Преждевременное повреждение мембран: Диагноз и управление
Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия наобразование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC). Повреждение фетальных мембран может случаться в любое время во время стельности. Будет проблемой если fetus преждевременн (повреждение preterm мембран) или, в случае возмужалый fetus, то если увеличено периодо времени между повреждением мембран и onset работы. Преждевременное повреждение фетальных мембран (prom) одной из самых общих и самых состязательных проблем смотря на obstetric clinician. Фетальные мембраны и амниотическая жидкость они упаковывают имеют функции критически для нормальных фетального предохранения, роста, и развития. Жидкая окружающая среда позволяет польностью фетальное движение, увеличивающ нормальные развитие мышцы и рост. Кроме упаковывать амниотическую жидкость,мембраны также служят как важный барьер отделяя стерильный fetus и амниотическую жидкость от бактери-bacteria-laden влагалищного канала и предотвращая пролапс всех интра-amnioticeskix содержаний через cervix, который часто растягивает несколько до onset работы. Окончательно, мембраны также действуют как архив для субстратов для много критически биохимических процессов, включая хранение phosphoglycerolipids, которое выпускает прекурсоры для простагландинов. Таким образом, любое нарушение в герметичности амниотической полости могло потенциальн прервать или помешать с любой или всей из этих важных функций. Цель этого документа должна рассмотреть в настоящее время вникание преждевременного повреждения мембран (prom) и обеспечить директивы управления были утвержены соотвествующе дирижированным исход-osnovannym исследованием. Будет некоторая полемика над оптимальными подходами к клиническим оценке и обработке женщин с prom термине и preterm. Управление прикрепляет на петлях на знании времени gestational и оценке относительныйа риск рождениа preterm против инфекции, placentae abruptio, иаварии шнура которая смогла произойти с выжидательным управлением. Факторы риска, диагноз, и управление prom обсужены здесь. Дополнительные директивы on the basis of консенсус и заключения экспертизы также включенны. Определение и падение: Определением prom будет повреждение мембран перед onset работы. Мембраны повреждают происходит перед 37 неделями gestation названо prom preterm. Хотя prom термине приводит к от нормального физиологопсихологического процесса прогрессивной мембраны слабея, prom preterm может привести к от широкого массива патологических механизмов действуя индивидуально или в согласии (1). Поставкой Preterm происходит в приблизительно 12% из всех рождени в Соединенных Штатах и будет главныйа фактор способствуя к перинатальным заболеваемости и смертности. Несмотря на обширное исследование в этой области, тариф рождениа preterm увеличивает 38% с 1981. Преждевременное повреждение мембран (prom) будет усложнением в приблизительно 1/3 из рождени preterm. Оно типично связан с кратко латентностью между повреждением мембраны и поставкой, увеличенным потенциалом для перинатальной инфекции, и в обжатии фала utero. Из-за этого, и prom на и перед термине может вести к значительно перинатальным заболеваемости и смертности (2). Promпроисходит в 3% из стельностей и ответствен для 1/3 из рождени preterm. Время gestational и фетальное состояниена повреждении мембраны имеют значительно прикосновенности в этиологиии последствиях prom. Точная оценка времени gestational и знание материнских, фетальных, и неонатальных рисков необходимы для того чтобы присвоить оценку, консультировать, и внимательность пациентов с prom. Факторы этиологии и риска:Нормальные фетальные мембраны весьма сильны в самом началестельность, to the extent that они выдерживают повреждение от раньше всех акутовых нон-non-penetrating усилий. По мере того как термина причаливает, фетальные мембраныподвергаются к усилиям которые причиняют их стать прогрессивно ослабенными. Комбинация протягивать мембран при утробный рост и частое напряжение причиненное нормальными утробными сужениями и фетальными движениями может способствовать к слабеть мембраны. In addition, значительно биохимические изменения происходят в мембранах около термины, включая существенное уменшение всодержании коллагена. Таким образом, на термине prom может быть физиологопсихологическим вариантом rather than патологическим случаем. Понятый патогенез prom не хорошими. Будут множественные etiologies, механически и физиологическо которые вероятно делят окончательный общий pathway водя к повреждению мембраны. Факторы риска для prom подобны к фактордля работы preterm. История prom, генитальная инфекция тракта, кровотечение antepartum, и курить сигареты имеют определенную сильную ассоциацию с prom (3). - Ранее prom - Историей ранее prom будет значительно фактор риска для рецидивирования. Как пример, изучение прогноза Preterm, большое предполагаемое изучение дирижированное национальным наблюдаемым институтом здоровья ребенка и сети блоков микстуры людского развития Материнск-Fetal6no1, что женщины с историей prom имели тарифу 13.5% prom в затем стельности сравнили до 4.1% в женщинах без такой истории (4).
- Генитальная инфекция - будет одиночным самым общим identifiable фактором риска для prom. 3 линии epidemiologic доказательства сильно поддерживают эту ассоциацию: 22#(a) женщины с prom significantly more вероятн чем женщины с неповрежденными мембранами для того чтобы иметь патогенические микроорганизмы в амниотической жидкости, 22#(b) женщины с prom имеют значительно более высокий тариф histologic chorioamnionitis чем те которые поставляют preterm безprom, и 22#(c) частота prom значительно более высока в женщинах с некоторыми более низкими генитальными инфекциями тракта (например, бактериальное vaginosis) чем в uninfected женщинах. Много из микроорганизмов колонизируют более низкий генитальный тракт имеют емкость произвести фосфолипазы, которые могут простимулировать продукцию простагландинов и таким образом вести к onset утробных сужений. In addition, реакция хозяина иммунная к бактериальному нашествию endocervix and/or фетальных мембран водит к продукции множественных воспалительных посредников которые могут причинить локализованный слабеть фетальных мембран и результата в prom. Генетическая регулировка реакции хозяина иммунной и воспалительной к инфекциям связала с prom. Кровотечение Antepartum - в больше чем одном trimester увеличивает риск prom 3 до 7 створка (5). Prom также связан с увеличенными рисками placentae abruptio и пролапсом фала.
- Курить сигареты - риск prom среди курильщиц увеличен 2 к four-fold сравненному к non-smokers. Риск упорствует even after регулировка для других знанных факторов риска для prom, включая инфекцию.
- Другие факторы - случайн, другие etiologies можно определить. Преждевременный prom more commonlyувиден в установке polyhydramnios или неправомочного cervix, или после таких процедур как цервикальные cerclage или amniocentesis. Множественный gestation, placentae abruptio, hydramnios, питательный дефицит, ранее цервикальные деятельности или lacerations обычно показаны к коррелату с увеличенным риском prom. Никакое отношение не было показано между prom и материнскийа возраст, паритетностью, материнскими весом или увеличением веса, trauma, или meconium.
Клинические выраженности и диагноз: Классицистическим клиническим представлением prom будет неожиданный "gush" ясной или бледной желтой жидкости от vagina. Однако, много женщин описывают периодическ или постоянн протекать малого количества жидкости или как раз шумихи влажности внутри vagina или на perineum. Клиническая история вызывающая мысли prom должна быть подтвержены, что инспекционным осмотром или лабораторня исследование исключила другие причины влажности, such as мочевыделительное incontinence, влагалищной разрядки, и потоотделения. Самым лучшим методом подтверждать диагноз prom будет непосредствення наблюдение амниотической жидкости приходя из цервикального канала или складывая вместе в влагалищном fornix. Если амниотическая жидкость не немедленно видима, то женщина можно спросить, что нажала на ее fundus, Valsalva, или кашлье для того чтобы спровоцировать утечку амниотической жидкости от цервикального os. Рассмотрениецифров следует избежать потому что оно может уменьшить период латентности (ie, приурочить от повреждения мембран к поставке)и увеличить риск внутриутробной инфекции (6). Испытания Nitrazine и папоротника - если диагноз не очевиден после инспекционного осмотра, то диагноз может быть подтвержен путем испытывать pH влагалищной жидкости, которая легко выполнена с бумагой nitrazine. Амниотическая жидкость имеет ряд pH 7.0 к 7.7 сравненных к нормальн кислотному влагалищному pH 3.8 к 4.2. Ложн-otriqatel6nye и ложн-polojitel6nye результаты испытаний происходят в up to 5% из случаев. Ложные отрицательные результаты испытаний могут произойти когда протекать периодическ или амниотическая жидкость разбавлена другими влагалищными жидкостями. Ложные позитивныйа результат могут бытьдолжны к присутсвию алкалических жидкостей в vagina, suchas кровь, seminal жидкости, мыле, или некоторых инфекциях. Вторичным проверка соответствия техническим условиям будет присутсвие arborization (ferning). Жидкость от posterior влагалищного fornix вытерта тампоном на стеклянное скольжение и позволена высушить на по крайней мере 10 минут. Амниотическая жидкость производит чувствительную ferning картину, in contrast to толщиная и широкая картина arborization высушенной цервикальной слизи. Слизь Well-estrogenized цервикальнаяили фингерпринт на скольжении микроскопа могут причинить ложн-polojitel6noe испытание папоротника; ложные недостатки могут быть должны к недостаточной амниотической жидкости напробирке или тяжелому загрязнению с влагалищными разрядкой или кровью. Ultrasonography - рассмотрение ультразвуком может быть значения в диагнозе prom. от 50% до 70% женщин с prom имеют низкий амниотический жидкий том на первоначально ultrasonography (7). Однако, слабое уменьшение амниотического жидкого тома трудно для того чтобы диагностировать и имеет много etiologies. С другой стороны, находить anhydroamnios или строгие oligohydramnios совмещенные с характерной историей высоки вызывающи мысли повреждения мембран, хотя ренальный agenesis, обструктивная uropathy, или строгая утеро-plaqentarna4недостаточность также могут причинить маркированные уменьшения в амниотическом жидком томе. Инстилляция кармина индига - в equivocal случаях, инстилляцию кармина индига в амниотическую полость можно рассматриватьи обычно водит к окончательному диагнозу. Под наведением ультразвука, 1 mL кармина индига в 9 mL стерильное saline впрыснут transabdominally в амниотическую жидкость и тампон помещен в vagina. Половин часов более поздно, тампон извлекается и расмотрится для голубой пятнать, который показал утечку амниотической жидкости. AmniSure - будет быстро испытанием скольжения использует immunochromatographic методы для того чтобы обнаружить даже итоги трассировки плацентарного протеина альфаы microglobulin-1 в влагалищной жидкости. Испытание сделано provider healthcare с точки зрения внимательности использующ набор. Стерильная пробирка введена в vagina на одна минута, после этого помещенный в vial содержа растворитель на одна минута, и после этого прокладка испытания AmniSure окунута в vial. Результат испытаний показан присутсвием один или два миллиона линии в пределах следующих от 5 до 10 минут (одной видимой линией намеревается отрицательныйа результат для амниотической жидкости, 2 видимых линии будет позитивныйа результат, никакие видимые линии в инвалидном результате).Испытание было одобрено FDA. В изучении 203 пациентов заподозренных поврежданных мембран, чувствительность и характерность приспособления AmniSure были от 98.9% до 100% соответственно (8). Управление:Управление осложненных стельностей PROM основано на рассмотрении нескольких факторов, которые определены на представлении: время gestational; наличие неонатальной интенсивнейшей внимательности; присутсвие или отсутствие инфекции maternal/fetal; присутсвие или отсутствие работы; фетальное представление; фетальная картина тарифа сердца (FHR) трассируя; вероятие фетальной зрелости легкя; цервикальное состояние (визуально, цифрово, осмотр если индукция не запланировать или пациент находятся в работе). Первоначально оценка: Показана если внутриутробная инфекция, placentae abruptio, repetitive фетальные decelerations тарифа сердца (FHR), или высокий риск пролапса шнура присутствуют или заподозрена экспедитивная поставка женщин с prom. В каждом из этих условий, фетальный well-being может ухудшить с выжидательным управлением и не будут терапевтических interventions имеющихсяза исключением поставки. В отсутствии индикации для немедленнаяадоставка, пробирки для диагноза trachomatis Chlamydia и трипперов Neisseria могут быть получены от cervix, если соотвествующе. Потребность для стрептококков профилактирования б группы intrapartum должна быть обусловленаесли prom preterm происходит. В пациентах при prom preterm, электронный фетальный контролировать тарифа сердца и утробная деятельность контролируя предложение возможность определить оккультное обжатие фала и оценить для бессимптомных сужений. Биофизические счеты испытания профиля 6 или не познее сутки поставки также были продемонстрированы к коррелатус положительными амниотическими жидкими культурами и перинатальной инфекцией. Важно вспомнить что тариф сердца испытывая на меньш чем 32 неделях gestation не может произвести реактивный результат в неполовозрелом а в противном случае здоровом fetus. Однако, как только реактивный результат был достиган, затем нон-reaktivnoe испытание должно быть рассмотрено подозрительным. Утечка амниотической жидкости после amniocentesis:Когда утечка амниотической жидкости происходит после amniocentesis, исход более лучший чем после самопроизвольно prom preterm. В изучениях включая женщин имели amniocentesis втор-second-trimester для пренатального диагноза генетических разладов, риск prom был 1-2%, и приписиваемый риск потери стельности был 0.06%. В большинств пациентах, мембраны заново герметизируют с восстановлением нормального амниотического жидкого тома. Пре-jiznesposobnoe преждевременное повреждение мембран: Был сообщены, что будет фетальный коэффициента выживаемости затем к prom на 24-26 неделях gestation приблизительно 57%. Значительно материнские усложнения происходя после второго trimester и previable prom должны включить intaamniotic инфекцию, endometritis, placentae abruptio, сохраненный семяноец, и кровотечение postpartum. Материнское sepsis будет редким но серьезным усложнениемсообщенным в приблизительно 1% из случаев, и изолированные материнские смерти должные к инфекции были сообщены в этой установке. Исходы survivors prom preterm зависят навремени gestational, присутсвии инфекции, длине латентности, идругих материнских и фетальных усложнениях. Разнообразие условийсвязало с фетальным обжатием легкя или oligohydramnios или обамогут привести к в легочной гипоплазии. Сообщенные риски легочной гипоплазии после prom на 16-26 неделях gestation меняют от меньш чем 1% к 27%. Летальная легочная гипоплазия редк происходит с повреждением мембраны затем до 24 недели gestation, presumablyпотому что луночный рост подходящий поддержать посленатальное развитиеуже происходил. Предыдущее повреждение мембраны втор-second-trimester более длиной чем 14 дня будет главным образом определениями риска легочной гипоплазии. Увеличиваемые oligohydramnios также связаны с в деформацией utero, включая анормалный facies (ie, низк-ustanovil уши и epicanthal створки) и контрактуры лимба и другие располагая ненормальности (9). Управление преждевременного повреждения мембран хронологически (10): | Время Gestational | Управление | | Термина (37 неделей или больше)
| Продолжайте к поставке, обычно индукцией работы; Соберите порекомендованное профилактирование б streptococcal
| | Около термины (34 неделей к 36 завершитых неделей) | Такие же как для термины | | Preterm (32 недели к 33 завершитых недели) | Выжидательное управление, если фетальная легочная зрелость не документировать; Стрептококки порекомендованное профилактирование б группы; Кортикостероид - никакой консенсус, а некоторые специалисты не рекомендуют; Антибиотики порекомендовали увеличивать латентность если не будут contraindications | | Preterm (24 недели к 31 завершитой неделя) | Выжидательное управление; Стрептококки профилактирование б группы порекомендованы; порекомендованная польза кортикостероида Одиночн-kursa; Tocolytics - отсутствие консенсуса; Антибиотики порекомендовали увеличивать латентность если не будут contraindications | | Меньш чем 24 недели * | Терпеливейший консультировать; Выжидательные управление или индукция работы; Профилактирование б группы streptococcal не порекомендовано; Кортикостероиды не порекомендованы; Антибиотики, там будут неполныа данные на пользе в увеличивать латентность |
* Комбинация birth-weight, время gestational и секс обеспечивают самый лучший предварительный подчет шансов выживания и должны быть рассмотрены в индивидуальных случаях. Роль tocolysis для управления пациентов с prom preterm: Польза prophylactic tocolysis после того как будет показаны, что увеличивает prom preterm латентность in the short term, тогда как не была показаны, что увеличивает польза терапевтического tocolysis (ie, учреждая tocolysis only after сужения ensued) латентность. Польза tocolysis состязательна; будут неполноценныа данные на сделать доказательств-osnovannuh рекомендацию для или против их пользы. Tocolysis маловероятно для того чтобы быть эффективно в женщинах с предварительной работой. Много clinicians administer tocolytics на 48 часов к женщинам на меньш чем 32 неделях gestation с сужениями, но не в предварительной работе, просроченная поставка для того чтобы позволить администрацию антнатальных глюкокортикоидн. Много центров используют nifedipine (магний 10 устно каждые 6 часов на 48 часов) для tocolysis. Влияниеtocolysis для того чтобы позволить антибиотическую и антнатальную администрацию кортикостероида в пациенте с prom preterm имеет сужения имеет пока окончательн быть оцененным; поэтому, конкретнаяа рекомендация для или против администрации tocolysis можно сделать. Недавнее ретроспективное исследование сравнило увеличиваемую пользу tocolysis на более длиной чем 48 часов плюс антибиотики и стероиды при младенцы gestational age-matched обработанные для prom.Исследователи заключили то chorioamnionitis и латентность greater than 1 недели достиганной увеличиваемойпользой tocolysis lessens преимущества выдвинутого времени gestational и уменьшитой заболеваемости pre-discharge неонатальной (11). Антнатальная администрация кортикостероидов к пациентам с prom preterm: Удар антнатальной администрации кортикостероида после тогокак prom preterm на неонатальных исходах будет оценен в нескольких клинических пробах. Национальные институты панели развития консенсуса здоровья порекомендовали одиночный курс антнатальных кортикостероидов для женщин с prom перед 32 неделями gestation в отсутствии интра-amnioticesko1 инфекции. Стельности обработали с антнатальными глюкокортикоидн имеют значительно уменьшения в неонатальных усложнениях сравненных к untreated стельностям: дыхательный синдром дистресса, intraventricular кровотечение, некротизируя энтероколит, и тамнаправляют к тенденцией к уменьшению в неонатальной смерти. Обработка не связана с увеличением в материнских или неонатальных инфекциях. Глюкокортикоидн даются как поздно как 34 недели gestation к женщинам с неповрежденными мембранами на риске для поставки preterm (12). Польза глюкокортикоидн после 32 неделей в женщинах с prom более состязательна, по мере того как обработка на этом времени gestational последовательно не приводила к в преимуществе. Большой часть из центров вообще administerкурс антнатальных глюкокортикоидн in such cases когда не будет документированной фетальной легочной незрелости и доказательства chorioamnionitis. Риск инфекции от пользыкортикостероида на 32-33 завершитых неделях gestation мутноват, но после того как я основан на имеющемся доказательстве; их польза была порекомендована некоторыми специалистами, определенно если легочная незрелость документирована. Изучения совместного использования кортикостероидов и prophylactic антибиотиков после того как prom preterm предложит значительно уменьшения в дыхательном синдроме дистресса (RDS), перинатальнаяа смертность, и других заболеваемостях без очевидного увеличения в перинатальных инфекциях после стероидной администрации. Администрация антибиотиков к пациентам с prom preterm:Рассуждение для антибиотического профилактирования что кажется, что будет инфекция и причиной и последствием prom, и отнесено к поставке preterm. Цель антибиотической терапии должна уменьшить частоту материнской и фетальной инфекции и задерживает onset работы preterm (ie, увеличивает латентность). Важность уменьшения инфекции понята изучениями предлагая отношение между chorioamnionitis, продолжительностью повреждения мембраны, и развитием церебрального palsy или нейро-otrabotocnogo ухудшения. Я основан на имеющиесяа сведения, порекомендованы, что во время выжидательного управления remote prom preterm от термины увеличивает стельность и уменьшает 7ый-суточн курс парентральной и устно терапии с ампициллином или amoxicillin иэритромицином заболеваемость заразных и gestational врем-zavisimuh неонатальную. Не кажется, что будет полезна, можется быть польза комбинации устно эритромицина и кислоты ampiqillina-clavulanic продленн-spektra в женщинах около термины вредной, и не порекомендована. Антибиотическая администрация для того чтобы увеличивать латентность должна быть distinguished от well-established протоколов сразу на предохранении инфекции б группы streptococcal в пациентах термине и preterm (13). Prophylactic антибиотический режим соотвествующе обработал бы инфекции б группы streptococcal во время выжидательного управления remote prom preterm от термины. Однако, женщины с prom и жизнеспособным fetus, которые будут знанными несущими стрептококков и тех б группы которые дают рожденио прежде чем состояние несущей можно определить, должны получить профилактирование intrapartum для того чтобы предотвратить вертикальну |
