Управление Preterm Трудное
Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).
Работой Preterm будет leading причина ранняя детская смертность в Соединенных Штатах и учитывает для около 11.5% из всех зарождений жизни. Она ответствена для 3 четвертей ранняя детская смертность и одной половины долгосрочных неврологических impairments в детях. Несмотря на многочисленн предложенные метода управления, падение рождениа preterm изменяло немногую над прошлыми 40 летами. Неопределенность упорствует о наилучшаяа стратегия на управляя работа preterm (1).
Цель этого документа должна обсудить различные методы предложенные, что управляла работой preterm и доказательством для их ролей в клинической практике. Информация конструирована для помощи практикующий врачей в принимать решениея о соотвествующей акушерской внимательности. Изменения in practice могут быть гарантированы основали на потребностях индивидуальных пациента, ресурсов, и ограничений уникально к заведению или типу практики.
Определение:
Preterm трудится вообще можно определять как регулярно сужения происходят перед 37 неделями gestation и связаны с изменениями в cervix. Причины работы preterm не хороше поняты, тягота рождени preterm ясне. Важно узнать что работой preterm не будет единственный механизм водя к рождениу preterm; многочисленн рождениа preterm предшествуются или повреждением мембран или другими медицинскими проблемами.
Предвестниковые Отметки:
Самопроизвольно работа preterm не имеет identifiable этиологию, а most likely результаты от взаимодействия множественных факторов и независимо pathways. Различные факторы нашли для того чтобы быть предвестниковы увеличенного вероятия работы preterm можно использовать для того чтобы расклассифицировать женщин как высокий или низкий риск. Самые важные упредители будут ранее поставкой preterm, бактериальным vaginosis, и cervix <2.5 cm in length. Other risk factors are: <18 or >40 лет времени; история злоупотреблением вещества; малокровие; Африканск-Amerikanski1 ethnicity; низкое socioeconomic состояние; низкое увеличение веса во время стельности; oligohydramnios или polyhydramnios; множественный gestation; кровоточить в 1-ом и 2-ом trimester; хроническая материнская болезнь (например мочеизнурение, гипертензия); фетальные congenital аномалии; цервикальная недостаточность; недостаточная пренатальная внимательность; утробные аномалии; скоро период взаимо--zacati4 (<1 year); uterine contractions; and emotional stressors (e.g. domestic violence, job loss, family illness). Women who have a prior preterm labor or 2 or more preterm risk factors are considered to be high-risk (6). For these individuals, determining the absence or presence of fetal fibronectin in cervical vaginal secretions between 22 and 34 weeks of gestation is an additional tool for preterm risk assessment.
Клиническая польза фетального испытания Fibronectin - Fibronectins будет большими внеклеточными протеинами матрицы. Тяжело glycosylated термин форма, фетальным fibronectin, присутствует в амниотической жидкости и плацентарных и фетальных мембранах. Assays для фетального fibronectin имеют 2 клинических применения. Первое должно предсказать риск работы preterm в симптоматических пациентах, с определять женщин с сужениями preterm которые пойдут дальше поставить преждевременно будут imprecise процесс. Вторая польза должна определить бессимптомных женщин, определенно тех которые high-risk (например ранее поставка preterm, в настоящее время множественный gestation), который most likely поставить preterm. Положительное испытание (> 50 ng/ml) предлагает около риск 20-40% поставки within 14 days для high-risk пациента. Для тех с отрицательным фетальным fibronectin, > 99% остают супоросыми 2 неделями более поздно (7). Рекомендации в случае положительного фетального испытания fibronectin являются следующими: посоветуйте пациенту остановить деятельность при работы и уменшения; обработайте положительную культуру мочи или генитальную инфекцию; контролируйте сужения; обслуживание > 4 сужения в час с nifedipine если outpatient; и курс податливости антнатальных стероидов если > 24 недели gestation.
Фетальное fibronectin будет также полезным упредителем рождениа preterm в бессимптомных пациентах на высоком риске работы preterm, вклюая в following ситуации: для женщин имели прежнее preterm, положительный фетальный результат fibronectin связан с около риском 10% поставки в бессимптомных пациентах с другими факторами риска для рождениа preterm. Однако, в случаях отрицательный фетальный результат fibronectin, > 99% из пациентов остают супоросым на конце периода 14-day. Фетальные результаты fibronectin наиболее наилучшим образом предвестниковы на затем период 2-3 неделей, и должны быть повторены если более длинние интервалы involved. В твиновском gestation, был показаны, что будет положительный фетальный результат fibronectin, цервикальная длина единственный упредитель рождениа preterm на > 28 неделях. В действительности, исследователи показывали что фетальное fibronectin испытывая выполненное даже лучшее в твиновских стельностях сравнило к singletons. Больше чем 50% из женщин с твиновским gestation имел положительное фетальное испытание fibronectin поставило преждевременно (8).
Измерение Sonographic цервикальной длины: Несколько групп оценивали цервикальную длину на 16-24 неделях в женщинах с прежними рождениами preterm и нашли что цервикальный шортинг чем й0тю перцентиль (меньш чем 25 миллиметров на 20-24 неделях, меньш чем 30 миллиметров на 16-20 неделях) приводит к в значительно увеличении в риске рождени preterm перед 35 неделями. Женщины с возвратными рождениами preterm имеют более скоро, более растягивать, более мягкие cervixes, с более высокими счетами bishop на физическом рассмотрении, когда оцененный remote от поставки. Изучения предлагают что, для женщин с прежними самопроизвольно рождениами preterm, оценка цервикальной длины серийно (каждые 2 недели) между 16 и 24 неделями gestation может помочь в идентификации тех на увеличенном риске на возвратное рожденио preterm (9). Те женщины с цервикальной длиной чем перцентилемth 10 (меньш чем 25 миллиметров на 16-24 неделях) на увеличенном риске. По возможности преимущество cerclage в таких женщинах с прежними рождениами preterm и цервикальными длинами более менее чем 25 миллиметров между 16 и 24 неделями быть подтверженным большой пробой multicenter, которая underway.
Комбинация клинических и биологических отметок: Она позволяет для более точного прогноза возвратных рождени preterm. Больше отметок присутствуют высокими риск (10). Чортичотропин-vypuskat6 инкреть (CRH) показан к подъему в материнской плазме во время стельности и в low-risk женщинах было найден в втором trimester, котор нужно повыситься в женщин destined для того чтобы поставить preterm. В женщинах с прежними рождениами preterm и цервикальными длинами меньш чем 25 миллиметров на 22-24 неделях, 35% поставили перед 37 неделями. В женщинах с прежними рождениами preterm с положительным фетальным fibronectin, 48% поставило перед 37 неделями. Среди женщин как с цервикальными длинами меньш чем 25 миллиметров так и с положительным фетальным fibronectin, 60% поставили перед 37 неделями и 50% поставленных перед 32 неделями. Хотя направляло к некоторое движение к развитию проверочного теста множественн-otmetki для прогноза рождениа preterm включил бы клинические характеристики также,как сыворотка, ultrasonography, and/or фетальное fibronectin испытывая, более дальнеишая работа необходима.
Управление:
Нон-Non-pharmacologic Обработка: Эффективность этих interventions неуверена. Она вклюает остальные кровати, воздержание от общения и оргазма, и оводнение или устно или парентрально. Она также использована совместно с фармакологической обработкой.
Снадобья Tocolytic для обработки работы Preterm: Снадобья Tocolytic блокируют myometrial сужения. Оно можно administered или парентрально или устно. Много веществ были использованы, включая этанол, сульфат магния, блокаторы канала кальция, антагонистов окситоцина, nonsteroidal antiinflammatory снадобья (NSAIDs), и агонисты betamimetic. Снадобья Tocolytic могут увеличивать gestation на 2-7 дней если нужно, то которые могут снабдить время для администрации стероидов и материнского перехода средство с неонатальным блоком интенсивнейшей внимательности.
Не будет ясного first-line tocolytic снадобья. Выбор снадобья должен быть индивидуализирован и основан на материнском состоянии, побочных эффектах потенциального снадобья, и времени gestational. Совмещать tocolytic снадобья потенциальн увеличивает материнскую заболеваемость и должен быть использован с предосторежением.
Contraindications для tocolysis вклюает строгое preeclampsia, плацентарный abruption, внутриутробную инфекцию, летальные congenital или хромосомные ненормальности, предварительный цервикальный dilatation, и доказательство фетального компромисса или плацентарной недостаточности.
Общ используемые снадобья и их побочные эффекты (2):
|
Вещества Tocolytic |
Дозировка и администрация |
Contraindications |
Материнские Побочные эффекты |
Фетальные и неонатальные побочные эффекты |
Beta-mimetic |
Terbutaline, 0.25 магния subcutaneously каждые 20 MIN к H 3 (владение для ИМПА ульс > 120 beats/min) Доза Ritodrine первоначально 50-100 микро--micro-gm, увеличивает 50 micro-gm/min каждые 10 минут до тех пор пока сужения не перестать или побочные эффекты превращаются. Максимальная доза = 350 micro-gm/min |
Сердечные Аритмичности Плох controlled заболевание тиреоида; Плох controlled мочеизнурение |
Сердечные или cardiopulmonary аритмичности, легочный отек, миокардиальная ишемия, гипотензия, тахикардия Метаболически hyperglycemia, hyperinsulinemia, hypokalemia, antidiuresis, изменило функцию тиреоида, физиологический тремор, сердцебиения, нервозность, тошноту или тошнить, лихорадка, галлюцинации. |
Фетальная гипертрофия тахикардии, hyperinsulinemia, hyperglycemia, миокардиальных и септальных, миокардиальная ишемия. Неонатальная тахикардия, hypoglycemia, hypocalcemia, Hyperbilirubinemia, гипотензия, внутрисосудистое кровотечение. |
Сульфат магния |
4-6 болус г на 20 минут, после этого 2-3 g/h. |
Gravis Myasthenia |
Топящ, летаргия, headache, слабость мышцы, диплопия, сушит рот, легочный отек, сердечное арестование |
Летаргия, гипотония, дыхательное нажатие, обессоливание с увеличиваемой пользой |
Блокаторы канала кальция |
доза нагрузки магния 30, после этого магний 10-20 каждое 4-6 ю. |
Сердечное заболевание, предосторежение пользы с ренальным заболеванием, неонатальной гипотензией, избегает сопутствующей обстоятельств пользы с сульфатом магния |
Топящ, headache, dizziness, тошнота, переходная гипотензия |
Никакие заметили пока еще |
Иы АБС битор синтетазы простагландина |
Доза нагрузки индометацина магний 50 магния ректально или 50-100 устно, после этого магний 25-50 устно каждое 6 H x 48 ю. Доза нагрузки Ketorolac 60 магния IM, после этого 30 IM каждое 6 H x 48 ю. Sulindac, магний 200 устно каждое 12 H x 48 ю. |
Значительно ренальное или печеночное ухудшение Активно peptic заболевание гнойника Разлады свертывания или тромбоцитопения, НСАИД-cuvstvitel6na4 астма, другая чувствительность к NSAIDs |
Тошнота, heartburn |
Сужение arteriosus ductus, легочной гипертензии, реверзибельного уменшения в ренальной функции с oligohydramnios, intraventricular кровотечении, Hyperbilirubinemia, некротизируя entrocolitis. |
Источник: Hearne AE, Nagey DA. Терапевтические вещества в работе preterm: Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
Антнатальная Польза Кортикостероида:
Самой полезной интервенцией для пациентов в поистине работе preterm будет администрация кортикостероидов. Падение и суровость неонатального дыхательного синдрома дистресса, intraventricular кровотечения и некротизируя entrocolitis уменьшены пользой антнатальных кортикостероидов. Показывали, что уменьшает администрация betamethasone ранняя детская смертность (3). Все женщины на риске для поставки preterm между 24 неделями и 34 неделями gestation будут потенциальными выбранными для терапии кортикостероида. Обработка должна состоять или 2 доз betamethasone или 4 доз dexamethasone, обоих administered внутримышечно.
Прогестерон и предохранение работы preterm:
Основано на аккумулируя данных на предохранении preterm трудитесь при прогестерон, американский коллеж obstetricians и gynecologists сообщенные в 2003 что кажется, что обеспечивает эффективные середины уменьшить коэффициента рождаемости preterm в выбранной группе в составе женщины очень-высок-riska и поддержал supplementation прогестерона свою пользу в этой важной населенности (11). Вещества Progestational имеющиеся в устно, transvaginal (гель и суппозитория), и injectable образованиях. Кажется, что ограничивается efficacy устно трассы first-pass метаболизмом в печенке, где некоторое снадобье пристрелно для экскреции и некоторое преобразовано к недействительным метаболитам, остальная часть больш недействителен. Образования Transvaginal, которые поглощены в bloodstream и распределены сразу для того чтобы пристрелть ткани, также готово достигают биологических уровней плазмы. Для того чтобы адресовать отдаленныа последствия прогестерона, сеть NICHD's MFMU последовала за вверх на детей от пробы прогестерона для того чтобы обусловить была ли разница в достижении отработочных основных этапов работ и физическое здоровье между дет подвергло действию к прогестерону и те подвергли действию к плацебу путем использование времен и ставят счет и разницы в вопросника в отработочных основных этапах работ. Над 80% из детей от первоначально пробы оценил, и никакие разницы в достижении отработочных основных этапов работ или физическом здоровье не были определены между 2 группами. Потому что прогестерон для этой индикации не начать до 16 неделей, маловероятно иметь влияния на congenital malformations (12).
Антибиотики для обработки работы Preterm:
Было теоретизировано что инфекции или воспаление связаны с сужениями, и эта теория обеспечила рассуждение для изучений использующ антибиотики для того чтобы уменьшить риск рождениа preterm. Изучения показывали смешанные результаты, но больше всего доказательства имеет не сумейте показать преимущество от обработки с антибиотиками (4). Не порекомендован обрабатывать женщин в работе preterm с антибиотиками с единственная цель предотвращать поставку preterm.
Испытания могут помочь определить пациентов на риске для развивать к работе preterm:
Были предложены и оценены много испытаний для того чтобы определить женщин на риске рождениа preterm; однако, только были показаны, что имеют ultrasonography и фетальный испытывать fibronectin преимущество. Ultrasonography для того чтобы обусловить цервикальную длину, фетальный испытывать fibronectin или комбинацию обоих может быть полезно в обусловливать которые женщины на высоком риске для поставки preterm. Фетальный испытывать fibronectin может быть полезн в женщинах с симптомами работы preterm для того чтобы определить те при отрицательные значения и уменьшенный риск рождениа preterm, таким образом избегая ненужной интервенции (5).
Женщины с множественными gestations не имеют сужения preterm но никакое цервикальное изменение не требуют tocolytic терапии. Женщины с множественными gestations, которые испытывают работу preterm, могут помочь от недолгосрочного tocolysis для того чтобы позволить для стероидной администрации. Они имеют большой риск легочного отека после того как они подверши действию к beta-mimetics или сульфату магния.
Роль повторной акутовой tocolytic терапии в женщинах с рецидивируя симптомами работы preterm неизвестна. Я дала лимитированные преимущества первоначально курса обработки с tocolytic снадобьем и в настоящее время рекомендациями кортикостероидам administered только как одиночный курс, эффективность затем акутового tocolysis неуверена. Материнским переходом будет потенциальное рассуждение для курса затем обработки.
Сводка:
Не будут ясных "first-line" tocolytic снадобиь к работе preterm mange. Клинические обстоятельства и предпочтения врача должны продиктовать обработку. Не кажется, что увеличивают gestation и должныся быть антибиотики reserved для профилактирования б группы streptococcal в пациентах поставка imminent. Никакая обработка обслуживания с tocolytic не улучшает перинатальный исход; ни быть предпринято как всеобщаяа практика.
Цервикальное рассмотрение ультразвука и фетальный испытывать fibronectin имеют хорошее отрицательное предугадываемое значение; таким образом или подход или совмещенные оба могут быть полезны в обусловливать которые пациенты tocolysis. Amniocentesis может быть использован в женщинах в работе preterm для того чтобы определить фетальную зрелость легкя и intraamniotic инфекцию. Положите остальные в постель, оводнение, и не кажется, что улучшают тариф рождениа preterm и не должныся по заведенному порядку быть порекомендованы тазовые остальные.
References:
- ACOG Practice Bulletin No. 43 Management of preterm labor, May 2003.
- Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
- Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002: 100: 1020-37. (Level III)
- Creasy RK, Golbus MS, et al; Oral Ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gyncol 1980;137:212-9. (Level I)
- Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
- Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:402-412
- Honest H, Bachmann LM, Gupta JK et al. Accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systemic review. BMJ 2002;325:289-290
- Roman As, Koklanaris N, Roshan D et al. "Blind" vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105:285-289
- Yost NP, Owen J, Berghella V et al. Second-trimester cervical sonography: features other than cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004;103:457-462
- Goldberg RL, Iams JD, Mercer BM et al. The Preterm Prediction Study: toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:643-651
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 291. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2003;102:115-116
- Spong CY. Prediction and Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007;110:405-415
Опубликован: 7 August 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com