Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Акушерство

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Аномально уплотнить отбортовка о плаценте

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Падение accreta семяносца увеличивало створку 10 в прошлых 50 летах и теперь происходит с частотой 1 в 2.500 поставок. Женщины имели 2 или более кесарева поставки с anterior или центральным previa семяносца иметь почти риск 40% начинать accreta семяносца. Анормално адэрентный семяноец, хотя неупотребительное состояние, принимает значительное значение клинически из-за заболеваемости и время от времени смертности от строгого кровотечения, утробного прокалывания, и инфекции. Падение accreta семяносца, increta и percreta увеличивали из-за увеличенного кесарева тарифа поставки.

Этот документ отражает вытекать клинические и научные выдвижения на этот вопрос. Если диагноз или сильное подозрение сформированы перед поставкой, то пациент должен быть консультирован о вероятии hysterectomy и переливания крови.

Определения:

Семяноец Accreta термине использован для того чтобы описать любое плацентарное вживление в будет анормално твердое придерживание к утробной стене. Как последствие частично или полного отсутствия basalis deciduas и неидеального развития fibrinoid наслоите, плацентарные villi прикрепитесь к myometrium. В семяносце Increta, оно вторгается myometrium и в семяносце Percreta, оно прорезывает через myometrium. Анормалное придерживание может включить все из семядоль (полного accreta семяносца), несколько к нескольким семядоль (частично accreta семяносца), или одиночные семядоли (фокусное accreta семяносца). Гистологический диагноз accreta можно сделать от семяносца одного, всего uterus или curettings с myometrium обязательно.

Этиологические Факторы:

Анормалное плацентарное придерживание найдено когда decidual образование неполноценно. Факторы риска для accreta семяносца вклюают:

  • Previa семяносца с или без ранее утробной хирургией
  • Прежнее myomectomy
  • Прежняя кесарева поставка: 2 или более кесарева поставки
  • Синдром Asherman's
  • Leiomyomata Submucous
  • Материнскийа возраст, старо чем 35 лет
  • Multiparity: gravida 6 или больше

In the presence of любое из этих условий, obstetric provider внимательности должен иметь высокое клиническое подозрение для accreta семяносца и принимать соотвествующие меры предосторожности.

Клинический курс и диагноз:

Кровотечение Antepartum общее, но в большом большинстве случаев, прежде чем поставкой будет последствие сосуществуя previa семяносца. Нашествие Myometrial плацентарными villi на месте ранее шрама кесаревого сечения может вести к утробному повреждению перед работой. Массивнейшая юемо-brhwina может также произойти. В женщинах стельности идут термин, однако, работа most likely будет нормальна в отсутствии associated previa семяносца или involved утробного шрама. В самом начале стельность, материнский уровень al6fay-fetoprotein сыворотки может быть увеличен. Возможность существует что increta семяносца могло быть диагностировано в antepartum. Ultrasonography может быть полезно для того чтобы сделать диагноз в периоде antepartum. Отсутсвие обычного суб-plaqentarnogo sonolucent космоса или юыпо-hypo-echoic ретро-plaqentarno1 зоны, может быть отсутствующим in the presence of increta семяносца. Mounting evidence предлагает что изучения doppler воображения и цвета магнитного резонанса также могут быть полезны для того чтобы определить анормално имплантированный семяноец (1). В это время никакой диагностический метод не дает clinicians обеспечение 100% или управлять внутри или rule out присутсвие accreta семяносца.

Ultrasonography:

Sonographic характеристики вызывающие мысли accreta семяносца являются следующими: скачками сформированные плацентарные лакуны (васкулярные космосы) внутри семяноец, утончать myometrium overlying семяноец, потеря retroplacental "ясного космоса", выступание семяносца в пузырь, увеличили vascularity утробной поверхности стыка сероса-puzyr4, и на крови ultrasonography doppler турбулентной flow through лакуны (3). Много изучений находили на 15-20 неделях gestation, того, котор присутсвие лакун в семяносце будет самый предвестниковый sonographic знак accreta семяносца, с чувствительностью 79% и положительным предугадываемым значением 92%. Эти лакуны могут дать семяносцу возникновение "moth-eaten" или Швейцарц-syra ". Obliteration retroplacental "ясного космоса", который находить больше всего общ думало быть связанным с accreta семяносца будет чувствительностью только 57% и ложным отрицательным тарифом 48.4%. После 20 неделей gestation, чувствительность этих заключений увеличивает с значениями 93% и 80% для лакун и obliteration retroplacental ясного космоса, соответственно. Чомсточк et al также нашли что sonographic возникновение явно выпячивать в пузырь может произойти в случаях accreta семяносца без increta или percreta. Сила и цвет doppler часто использованы для диагноза accreta семяносца, демонстрировать турбулентный flow through плацентарные лакуны. Однако, в большинстве случаев эта модальность воображения значительно не улучшает диагноз над тем достиганный sonography grayscale самостоятельно. Таким образом, в большинстве клинических ситуаций, doppler не должен быть главным образом методом используемым для того чтобы диагностировать accreta семяносца (4).

Ultrasonography

Воображение Магнитного Резонанса (MRI):

Хотя большинств изучения предложили разумно диагностическую точность MRI для accreta семяносца, оно кажется что MRI более чувствительно чем ultrasonography на диагностируя accreta семяносца (5). Ultrasonography готово имеющееся в большинств центрах, тогда как MRI дорог и относительно труднопоступно. Поэтому, в настоящее время, sonography будет главным образом модальностью воображения для диагностируя accreta семяносца. Однако, когда будет posterior accreta семяносца, ultrasonography может быть более менее чем подходяще, и MRI может быть главно к ultrasonography для этой специфически индикации.

Управление:

Проблемы связали с поставкой семяносца и затем развития меняют appreciably, зависящ на месте вживления, глубины myometrial проникания, и количества включили семядоль, котор. С более обширной запутанностью, кровотечение будет профузным по мере того как поставка семяносца попытана. Правоподобно что фокусное accreta семяносца с вживлением в верхнем утробном этапе превращается очень более часто чем. Involved семядоля сорвана от семяносца и придерживается к месту вживления с увеличенным кровотечением. Это может быть один механизм для образования плацентарных polyps.

С полным accreta семяносца, может быть очень little or no кровотечение, по крайней мере до тех пор пока ручное плацентарное удаление не попытать. Время от времени, тракция на фале перевернет uterus. Обычные попытки на ручном удалении не преуспеют потому что плоскость расщепления между материнской плацентарной поверхностью и утробной стеной можно развить.

Во время переливания крови поставки, продукты крови и свертываясь факторы должны быть имеющимися. Технология saver клетки должна быть рассмотрена. Если сильное подозрение сформировано перед поставкой, то соотвествующее положение и время для поставки должны быть рассмотрены, что позволили доступ к подходящим хирургическим персоналу и оборудованию. Preoperative оценка наркотизации должна быть получена.

Профузное кровотечение может произойти пытая отделить семяноец. Самой безопасной обработкой в этом обстоятельстве будет проворный hysterectomy. Если clinician весьма уверенно в диагнозе, то он может быть расчетлив завершить поставку младенца и продолжить с hysterectomy пока семяноец остает прикрепленным. Профузное кровотечение после влагалищной поставки также может быть должно к accreta семяносца. В данном случае, селективное тазовое embolization сосуда может быть алтернативой к hysterectomy или эта процедура может уменьшить потерю крови before or after hysterectomy. (2)

Управление без hysterectomy:

Hysterectomy извлекает любую перспективность будущей плодородности и связан с значительной заболеваемостью и смертностью потенциала, включая то из хирургического ушиба, после того как он дал передернутые плоскости ткани и потребность работать в будет иногда кров-zapolnennym полем. Консервативное управление имеет лимитированную роль в тщательно выбранных пациентах желают будущую плодородность. Было предложено что задержанная хирургия водит к более менее васкулярному хирургическому полю и может иметь потенциальные блага когда будет запутанность пузыря (6). Женщины предложили консервативным управлением должны быть консультированы обширно исходы непрогнозируемы и там будет значительно риск серьезных усложнений включая смерть. В настоящее время, этому варианту можно порекомендовать как mainstay терапии. Пузырь будет часее включаемым внеутробным органом когда будет percreta семяносца. Управление пациента с запутанностью пузыря требует тщательного perioperative запланирования и должно включить urologist. Размещение Preoperative утробных stents может помочь в идентификации мочеточников, водя к уменьшенному риску повреждения или ушиба к этим структурам. Запутанность пузыря может требовать резекции пузыря и случайн мочеточников.

Methotrexate, folate антагонист, было предложено как консервативная обработка на accreta семяносца (7). Methotrexate действует главным образом против быстро разделять клетки и поэтому эффективным против trophoblast пролиферировать. Однако, другие спорили что, после поставки fetus, семяноец no longer не разделяет и поэтому methotrexate of no значение. Польза methotrexate не предотвратила задержанное кровотечение. Не будут больших изучений сравнивали methotrexate без methotrexate в обработке accreta семяносца. Поэтому, в настоящее время, не будет убеждая данных для или против пользы methotrexate для accreta.

Заключение:

Было сообщены, что приводит к accreta семяносца в тарифе смертности 7% также,как intraoperative и послеоперационная заболеваемость связанная с массивнейшие переливания крови, инфекцией, ureteral повреждением, и образованием фистулы. В прошлом самой общей формой "консервативного" управления было ручное удаление как много семяносца как по возможности и после этого паковать uterus. Тариф смертности был 25% с этим типом управления, таким образом проворный hysterectomy порекомендован в большом части из случаев. Недавн, был heightened интерес интерес в клиническ-patologicesko1 корреляции между плацентарными ненормальностями и неблагоприятными исходами стельности. Продолжаемые исследование и образование в этом поле должны быть ободрены.

Справки:

  1. Kirknen п, HL Helin-Martikainen, vanninen р, Partnen к, accreta семяносца: воображение gray-scale и сравнивать-uvelicennym воображением sonography doppler цвета и магнитных резонанса. Ультразвук 1998 Ж Clin; 26:90-94
  2. Resnik R Диагноз и управление accreta семяносца. ACOG Clin Rev 1999; 4 (2): 8-9
  3. Comstock Ch. Антнатальный диагноз accreta семяносца: просмотрение. Ультразвук Obstet Gynecol. 2005;26:89-96.
  4. Comstock ch, укрытия ш, Vettraino IM et al. Предыдущее sonographic возникновение accreta семяносца. Ультразвук Med Ж. 2003;22:19-23.
  5. Palacios JM, Bruno Ch. Воображение магнитного резонанса в 300 случаях accreta семяносца: хирургическая корреляция новых заключений. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:716-724.
  6. Oyelese Ы, Smulian JC. Previa семяносца, accreta семяносца и previa vasa. Obstet Gynecol. 2006;107:927-941.
  7. Mussalli gm, Shah ж, Берчк ДЖ et al. Accreta семяносца и терапия methotrexate: 3 отчета о случая. Ж Perinatol. 2000;20:331-334.

Опубликован: 7 August 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com