Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Акушерство

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Кровоточить После Рождение

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Цель этого документа должна рассмотреть этиологию, оценку, и управление кровотечения postpartum. Хотя много факторов риска были связаны с кровотечением postpartum, оно часто происходит без предупреждения. Внимание к улучшать системы стационара обязательно для внимательности женщин на риске для главного obstetric кровотечения важно в усилии уменьшить материнскаяа смертность от кровотечения. Творение терпеливейшей команды безопасности работает для того чтобы улучшить системы стационара для заботить для женщин на риске для главного obstetric кровотечения может помочь определить и управить эти ситуации и сохранить жизни. Развитие клинических pathways, директив и протоколов конструировало обеспечить предыдущий диагноз пациентов на риске для главного obstetric кровотечения и для streamlined внимательности в чрезвычайных положениях будьте необходим. Multidisciplinary терпеливейшая команда вклюает индивидуалов от разделения obstetric Anesthesiology, материнской фетальной микстуры, Neonatology, и крена крови также,как отделы сверла mock ухода, связи, и администрации и квартального журнала быстро команды реакции, помощь безопасности, котор нужно ответить к этим ситуациям эффективно.

Контрольный список для послеродовое кровотечение от вагинальных родов: (Посмотреть / Скачать PDF документ)

Кровотечение Postpartum (PPH) определено как потеря крови больше чем 500 ml после влагалищной поставки и больше чем 1.000 ml после кесаревой поставки. Американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG) определяет его как уменшение в гематокрите больше чем 10% от раньше к после поставке. Массивнейшее uncontrolled кровотечение после того как родами будут leading причина стельност-rodstvenno1 смерти в Соединенных Штатах и развивающих странах обоих. Сверх того, obstetric кровотечение может причинить удар, ренальный отказ, и синдром Sheehan's (некроз postpartum pituitary). Утробная атония, градусы сохраненного семяносца - включая семяноец accrete и свои варианты и генитальные lacerations тракта определяют большинств случаи кровотечение postpartum. Кровотечение после первых суток обозначено последним кровотечением postpartum.

Хотя PPH можно всегда предвидеть, cornerstones эффективной обработки остают быстро диагнозом и интервенцией. Наша цель здесь должна рассмотреть новые interventions, и revisit старые одни которые могут помочь в контролировать акутовое кровотечение.

Предраспологать Факторы:

  1. Кровоточить от Плацентарн-mesta
    • Утробная Атония
    • Некоторые вообще анестетики галоидировали углероды
    • Над вспучиванным uterus - большим fetus, близнецы, hydramnios
    • Следуя за увеличиваемая работа
    • Следовать за очень быстро поставкой
    • Следуя за окситоцин навел или увеличил работу
    • Высокая паритетность
    • Утробная атония в ранее стельности
    • Chorioamnionitis
    • Сохраненная плацентарная ткань
    • Анормално адэрентный семяноец - accrete, increta, percreta
  2. Trauma к генитальному тракту
    • Большой episiotomy, включая выдвижения
    • Lacerations perineum, vagina, или cervix
    • Поврежданный uterus
  3. Дефекты Свертывания

Клинические Характеристики:

Кровотечение Postpartum перед плацентарной поставкой вызвано third-stage кровотечением. Начинает ли кровотечение before or after плацентарная поставка, или на обоих временах, может быть никакое неожиданное массивнейшее кровотечение но довольно устоичивое кровотечение которое на любом, котор дали моменте времени кажется, что будет вмеру, но упорствует до тех пор пока серьезное hypovolemia не превратиться. Специально с кровотечением после плацентарной поставки, постоянн утечка может вести к преогромной потере крови. Влияния кровотечения зависят к значительному степени на non-pregnant томе крови, величине hypervolemia наведенного стельностью, и степени малокровия во время поставки. Предательской характеристикой кровотечения postpartum будет отказ ИМПА ульс и кровяного давления пройти больше чем вмеру изменения до тех пор пока не потерять большое количество крови. Иногда hypovolemia не смочь до очень поздно. Когда чрезмерно кровотечение даже заподозрено в женщине с строгой стельност-navedenno1 гипертензией, усилия должны быть сделаны немедленно для того чтобы определить те заключения клинических и лаборатории которые пробудили бы ядреную замену кристаллоида и крови.

Дифференцирование между кровоточить от утробной атонии и от lacerations предварительно сделано на состоянии uterus. Если кровотечение упорствует несмотря на фирму, то наилучшим образом-zaklhcenny1 контракт uterus, причина кровотечения само вероятно от lacerations. Яркая красная кровь также предлагает lacerations. Для того чтобы удостоверить в роли lacerations как причина кровотечения, тщательный осмотр vagina, cervix и uterus необходимы. Иногда кровоточить может быть причинен как атонией так и trauma, специально после главной оперативной поставки. Наркотизация должна быть подходящя предотвратить дискомфорт во время такого рассмотрения.

Управление кровотечения Трет-3tapa:

Некоторое кровотечение неизбежно во время third-stage в результат переходного частично разъединения семяносца. Если знаки плацентарного разъединения появлялись, то выражение семяносца должно быть попытано ручным fundal давлением. Спуск семяносца показан шнуром слабосучен. Если кровотечение продолжается, то ручное удаление семяносца необходимо.

Метод ручного удаления: подходящие analgesia и наркотизация необходимы. Безгнилостный хирургический метод должен быть использован. После схватывать fundus через подбрюшную стену с одной рукой, другая рука введена в vagina и а в uterus, вдоль фала. Как только семяноец достигается, свой допустимый предел обнаружен местонахождение и ulnar граница руки инсинуирована между ей и утробной стеной. После этого с задней частью руки in contact with uterus, семяноец слезается с своего утробного приложения движением подобным к тому используемого в отделять выходит книги. После своего вполне разъединения, семяноец должен быть схващен с всей рукой, которая после этого постепенно разделена. Мембраны извлекаются в то же самое время тщательно дразнить их от deciduas, использующ корнцанг кольца для того чтобы схватить их по необходимости. Некоторые clinicians предпочитают обтереть из утробной полости с губкой. Если это сделано, то повелительно что губка быть ым в uterus или vagina. (obstetrics william's варианта Source-21st)

Управление после поставки семяносца:

Fundus должно всегда быть palpated следуя за плацентарная поставка для того чтобы сделать уверенным что uterus наилучшим образом заключен контракт. If not твердый ядреный fundal массаж показан. Наиболее часто 20 у из окситоцина в 1000 ml лактированного ringer или нормального saline доказывают эффективное после того как они administered внутривенно на приблизительно 10 ml/minute (mU 200 из окситоцина в минуту) одновременно с эффективным утробным массажем. Окситоцин следует никогда не дать как undiluted доза болуса по мере того как серьезная гипотензия или сердечные аритмичности могут последовать за.

Кровоточить unresponsive к Oxytocics: продолжаемый кровоточить после того как множественная oxytocic администрация сможет быть от unrecognized генитальных lacerations тракта, вклюая in some cases утробного повреждения. Предложены, что начато following управление немедленно:

  1. Используйте bimanual утробное обжатие. Метод состоит просто массажа posterior аспекта uterus с подбрюшной рукой и массажа через vagina anterior утробного аспекта с другим кулачком. Эта процедура будет управлять большинств кровотечение.
  2. Получите помощь!
  3. Переливания крови (если необходимо). Тариф переливания крови во время кесаревого сечения колебается от 1% до 14%. Сэлвиджем крови Intraoperative (IBS) будет алтернатива к гомологичный переливания крови и свои сопровождающие рискам реакции инфекции и трансфузии. Но польза технологии saver клетки во время кесаревого сечения, intraoperative сэлвиджа эритроцита и autotransfusion, была ограничена теоретическими заботами о амниотических жидких эмболии и инфекции. IBS может быть lifesaving в дистанционных зонах с лимитированными обслуживаниями банка крови. Женщины на риске для intraoperative кровотечения (previa, знанного accreta, preoperative малокровия) который возражает к гомологичный переливания крови могут помочь от технологии IBS. Кровь собрана, после поставки младенца и удаления полностью фетальных продуктов и амниотической жидкости, с большим приспособлением всасывания bore. Приспособление saver клетки с фильтром расхода лейкоцита, после этого моет и фильтры suctioned жидкость и собранные красные клетки могут быть transfused. Этот процесс можно установить вверх в одиночную, непрерывную цепь так, что пациенты с вероисповедными возражениями (например заверителями jehovah's) будут мочь признавать терапию с этим приспособлением.
  4. Исследуйте утробную полость ручно для сохраненных плацентарных частей или lacerations. Если часть семяносца пропавша, то uterus должен быть исследован и часть извлекается или ручно или кюретажом.
  5. Тщательно проверите cervix и vagina после подходящей выдержки. Если любой laceration увиден, то он должен быть sutured для того чтобы контролировать кровотечение.
  6. Простагландины: производные 15-methyl простагландина F2Јalpha были одобрены в mid й980с едой и администрацией снадобья для обработки утробной атонии. Первоначально порекомендованная доза 250 mikro--g (0.25 магния), котор дали внутримышечно, и это повторено if necessary на от 15 до 90 мельчайших интервалах до максимума 8 доз. Аналог простагландина E1, misoprostol самые лучшие знанный для трудной индукции и медицинский выкидыш довольно эффективн обработать утробную атонию. Ректально или устно даются дозы 400 к 1000 mikro--g и оно быстро поглощено. Также безопасно для preeclamptic и гипертенсивных пациентов, имеющ никакое влияние на кровяном давлении. Misoprostol не связано с mi и bronchospasm и поэтому безопасно для астматических пациентов. Другими значительно преимуществами снадобья будут своей heat-stable подготовкой (она не требует никакой рефрижерации) и своей низкой ценой.
  7. Утробная упаковка: заботы скрынного кровотечения и утробной излишек вспучиваемости делали пользу этой процедуры очень редкой. In recent years, однако, несколько изменений этой процедуры allayed эти заботы. Тампонация воздушного шара использующ или катетер Foley (воздушный шар 30 ml) или пробку Sengstaken-Blakemore была показана к эффективно контролирует кровотечение postpartum, и может быть полезна в нескольких установок: утробная атония, сохраненная плацентарная ткань и accreta семяносца. Катетер Foley или пробка Sengstaken-Blakemore должны быть направлены через cervix в uterus и воздушный шар можно после этого надуть для того чтобы достигнуть заданной тампонации и может извлечься в от 12 до сутках.
  8. Хирургическое управление: если сохраненные плацентарные части заподозрены, то кюретаж сделан для того чтобы контролировать кровотечение. В случаях утробный пациент повреждения могл ремонт laceration или hysterectomy. Самой общей причиной утробного повреждения будет разъединение ранее кесарева шрама. Утробная атония if not под управлением любой процедурой могла иногда hysterectomy или внутренне подвздошная перешнуровка артерии.
  9. Angiographic embolization: этот метод стал популярным для управления несговорчивых puerperal hematomas. В смогите быть использовано главным образом или обычно когда hemostasis не получено хирургическими методами.

Медицинское управление кровотечения Postpartum (источника: No 76 Бюллетеня Практики ACOG, 2006) -го Октябрь


Снадобье

Dose/Route

     Частота

Комментарий

Окситоцин (Pitocin)

IV: 10-40 блоков в saline 1 литра нормальном или лактированном разрешении'ringer с.
IM: 10 блоков

Непрерывно

Избегите undiluted быстро вливания iv, которое причиняет гипотензию.

Methylergonovine (Methergine)

IM: 0.2 магния

Каждый час 2-4

Избегите если пациент гипертенсивен.

15-methyl PGF (Carboprost)
(Hemabate)

IM: 0.25 магния

Каждые 15-90 минут,
8 доз максимальных

Избегите в астматических пациентах; относительное contraindication если печеночно, ренальное и сердечное заболевание. Понос, лихорадка, тахикардия может произойти.

Dinoprostone
(Prostin Е2)

Суппозиторие: влагалищно или ректально; магний 20

Каждый 2 часа

Избегите если пациент гипотензивн. Лихорадка общяя. Я сохранила после того как я замерла, ее необходимо растаять к температуре комнаты.

Misoprostol
(Cytotec, PGE1)

800-1.000 mcg ректально

 

Смогите причинить тошноту и тошнить.


Аббревиатуры: IV, внутривенно; IM, внутримышечно; СТРАНИЦА, простагландин.

Заворот uterus:

Завершейте утробный заворот после того как поставкой младенца будет почти всегда последствие сильной тракции на фале прикрепленном к семяносцу имплантированное в fundus. Неполный утробный заворот может также произойти. Утробный заворот наиболее часто associated с немедленно жизнеопасным кровотечением, и без проворной обработки он может быть смертоносен. Задерживает в увеличениях обработки тариф смертности appreciably. Повелительно, чтобы несколько были предприняты немедленно и одновременно:

  1. Помощь, включая анестезиолога вызвана немедленно. Предпочтительн 2 внутривенных линии вливаний сделаны рабочей для жидкостей и переливания крови если нужно.
  2. Свеже перевернутый uterus с семяносцем уже отделился от его может часто быть заменен просто немедленно нажимать вверх на fundus с ладонью руки и перстов в направлении длинней оси vagina.
  3. Если семяноец все еще прикреплен, то он не извлекается до тех пор пока системы вливания не быть in place и наркотизация дается. После извлекать семяноец, ладонь руки помещена на центре fundus при перста расширенные для того чтобы определить допустимые пределы cervix. Давление после этого приложено с рукой для того чтобы нажать fundus вверх через cervix.
  4. Как только uterus восстановлен к своей нормальной конфигурации, остановлено вещество используемое для того чтобы обеспечить релаксацию и одновременно окситоцин начат для того чтобы заключить контракт uterus пока оператор поддерживает fundus в положении "нормально".
  5. Первоначально, bimanual обжатие поможет управлению более дальнеишего кровотечения до тех пор пока утробный тон не взять. После того как uterus наилучшим образом заключен контракт, оператор продолжается контролировать uterus transvaginally для любого доказательства затем заворота.
  6. Хирургическое вмешательство: большое часть из времени перевернутый, котор uterus можно заменить к своему положению "нормально" методами описанными выше. Если uterus не может быть reinverted влагалищной манипуляцией из-за плотного кольца сужения, laparotomy в императиве. Fundus после этого может одновременно быть нажато вверх from below и вытягивано от выше. Сутура тракции наилучшим образом помещенная в перевернутом fundus может быть помощи. Если кольцо сужения все еще запрещает, то переместите, оно быть осторожным надрезывает posteriorly для того чтобы подвергнуть действию fundus. Этот хирургический метод сперва был описан Фургоном Вугт и связывает в 1981. После замены fundus, отремонтированы наркозное вещество которое использовано для того чтобы ослабить myometrium остановлено, вливание окситоцина начато и утробный взрез.

Отдаленныа последствия PPH:

Часто, последствия PPH строгле из-за малокровия базиса материнского. Большие дозы утюга могут быть необходимы и injectable подготовки утюга вообще довольно эффективны. Erythropoietin (epo) будет инкретью сделанной секретным почкой регулирует дифференцирование и лежку эритроцит. В нормальном повышении уровня стельности, epo до 2 к 4 раз то увиденное в nonpregnant, nonanemic управлении и пике в третьем trimester. Польза рекомбинатного людского erythropoietin (rHuEPO) во время стельности была сообщена в женщинах с строгим малокровием должным к ренальному отказу, thalassemia, лейкову, и малокровию утюг-defiqita. RHuEPO полезно в: (1) управление antepartum строги малокровного пациента на риске для кровотечения, (2) управление antepartum nonanemic женщины на риске для кровотечения, котор нужно позволить для autologous переливания крови, (3) augmentation postpartum малокровия должный к кровотечению. Все пациенты на терапии rHuEPO требуют supplementation утюга.

Синдром Sheehan: строгое intrapartum или предыдущее кровотечение postpartum находятся на редких случаях последованных за pituitary отказом. Классический случай синдром Sheehan охарактеризован отказом молоковыведения, amenorrhoea, атрофии груди, потери pubic и подкрыльцовых волос, гипотиреоза, и адреналовой кортикальной недостаточности. Молоковыведение после поставки обычно, но всегда, исключает обширный pituitary некроз. Было оценены, что было падение синдрома Sheehan первоначально 1 в 10.000 поставок, и оно кажется, что будет даже более редкое сегодня в Соединенных Штатах. Применение испытаний гипоталамической и pituitary имеющейся функции теперь должно определить более слабые формы синдрома и определить их распространимость. Anterior pituitary некоторых женщин начинают hypopituitarism после того как puerperal кровотечение отвечает к различным выпуская инкретям, которое на самом меньшем подразумевает повредило гипоталамическую функцию.

Заключение:

Мы описывали разнообразие методов романа, в дополнение к нашему традиционному подходу, который может быть высоки успешно в управлять PPH. В зависимости от наличия ресурсов (наркотизации, радиологии, цены interventional) большой часть из этих подходов можно включать в по заведенному порядку практику с меньшим hardship в большинстве самомоднейших акушерских сюит. Вводить эти методы может помочь понизить материнские коэффициента смертности, уменьшить hysterectomies и переливания крови, и улучшить терпеливейшее соответствие.

Предложенное Чтение:

  1. World health organization
    Рекомендации who для предохранения кровотечения Postpartum
  2. Национальные институты здоровья (NIH)
    Фокус на деятельности при здоровья NICHD международной (части 2)
  3. USAID - материнское и здоровье ребенка
    Предотвращая Кровотечение Postpartum

Опубликован: 14 May 2013

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com