?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Акушерство - Взять На Себя Нелегкое Рождение
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Акушерство

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Взять На Себя Нелегкое Рождение

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Dystocia плеча наиболее часто определено как поставка требует дополнительных obstetric маневров после отказа нежно ухудшающейся тракции на фетальной головке произвести эффект поставка плеч. Будет наиболее часто непрогнозируемой и unpreventable obstetric аварийной ситуацией. Отказ плеч поставить самопроизвольно устанавливает и супоросую женщину и fetus на риске для ушиба. Dystocia плеча причинено impaction anterior фетального плеча за материнским symphysis pubis. Оно также может произойти от impaction posterior фетального плеча на sacral promontory. Сообщенное падение колебается от 0.6% до 1.4% среди влагалищных поставок fetuses в представлении вершины. Несколько маневров для того чтобы выпустить плотно сжатые плеча были начаты, и они described below.

Цель этой главы должна обеспечить clinicians с информацией относительно управления поставок на риске для или после того как я осложнена dystocia плеча.

Материнские Усложнения:

Сообщены, что будет тариф кровотечения postpartum около 11% и тарифом из lacerations четверт-gradusa о 3.8%. Эти усложнения строгле и могут быть опасны, если "героикоромантические" маневры выполнены во время катастрофического dystocia плеча. Маневр Zavanelli и symphysiotomy связаны с значительно материнскими заболеваемостью и смертностью.

Неонатальные Усложнения:

Brachial ушибы плекса и трещиноватости clavicle и humerus связаны с dystocia плеча. Сообщенное падение brachial ушибов плекса следуя за поставкой осложненной dystocia плеча меняет широко от 4% к 40%. Удачно, большинств решение случаев без постоянной инвалидности; that is , менее чем 10% из всех случаев результат dystocia плеча в упорнейшем brachial ушибе плекса. Некоторые строгие случаи dystocia плеча могут привести к в гипоксическ-iwemicnyx энцефалопатии и даже смерти.

Brachial Ушиб Плекса: ушиб к brachial плексу может быть локализован к верхней или нижней части плекса. Он обычно приводит к от ухудшающейся тракции на brachial плексе во время поставки anterior плеча. Palsy Erb приводит к от ушиба к хребтовым нервам C5-6 и иногда C7. Он состоит парализованности мышц плеча и рукоятки resulting in вися верхняя рукоятка может быть продленна на локте. Запутанность более низких хребтовых нервов (t1 C7-) всегда вклюает ушиб верхних нервов и результатов в palsy включая руку, которая может причинить уродство когт-ruki.

Трещиноватость Clavicular: такие трещиноватости, хотя время от времени после того как я связаны с dystocia плеча, часто происходят без всех клинических случаев для того чтобы заподозрить их. Исследователи заключали что изолированные сломанные clavicles неизбежны, непрогнозируемы, и of no клинические последствия.

Упредители плеча Dystocia:

Идеально стратегией управления для dystocia плеча будет предохранение. Хотя фетальное macrosomia и материнское мочеизнурение увеличивают риск dystocia плеча, существенная пропорция случаев происходит среди женщин которые не имеют мочеизнурение и среди младенцев с рождениом утяжеляют меньш тучность чем 4.000 G материнская связана с macrosomia, и таким образом, брюзглые женщины на риске для dystocia плеча. Другие условия antepartum связали с dystocia плеча вклюают: multiparity; gestation postterm; ранее история dystocia плеча. Associated факторы intrapartum вклюают трудную индукцию, эпидуральную наркотизацию, и оперативную влагалищную поставку (корнцанг и vacuum-assisted поставка).

Не порекомендована политика запланированной кесаревой поставки для заподозренных macrosomic fetuses (> 4.000) в женщинах не имеют мочеизнурение. Ultrasonography не будет точным упредителем macrosomia. Furthermore, большинств macrosomic младенцы не испытывают это усложнение. Следовательно, если все fetuses заподозренные быть macrosomic прошли кесареву поставку, то кесарев тариф поставки увеличил бы несоразмерно when compared with уменьшение в тарифе dystocia плеча. Хотя диагноз фетального macrosomia imprecise, prophylactic кесарева поставка может быть рассмотрена для заподозренного фетального macrosomia с оцененными фетальными весами greater than 5.000 г в женщинах без мочеизнурения и greater than 4.500 г в женщинах с мочеизнурением.

Управление плеча Dystocia:

Уменьшение в интервале времени от поставки головки к поставке тела большой важности к выживанию. Порекомендована первоначально нежно попытка на тракции, помогать материнскими expulsive усилиями. Излишек ядреная тракция на головке или шеи, или чрезмерно вращение тела, могут причинить серьезное повреждение к младенцу. Некоторые защищали выполнять большой episiotomy, и подходящее analgesia некоторо идеально. Следующий шаг должен освободить рот и нос младенца. Завершающ эти шаги, разнообразие методов было описано для того чтобы освободить anterior плечо от своего плотно сжатого положения под материнским pubis symphysis: (источник: Obstetrics, 2йст Вариант William's)

  1. Вмеру надлобковое давление приложено ассистентом пока ухудшающаяся тракция приложена к фетальной головке.
  2. Маневр McRoberts состоит извлекать ноги от стремених и остро изгибать их на брюшке. Пока это не увеличивает тазовые размеры, тазовое cephalad вращения клонит освободить плотно сжатое anterior плечо.
  3. Древесины corkscrew маневр прогрессивно поворачивать posterior плечо 180 градусов в способе штопора, плотно сжатое плечо смогли быть выпущены.
  4. Поставка posterior плеча состоит тщательно подметать posterior рукоятку fetus через комод, последованную за поставкой рукоятки. Гердл плеча после этого вращан в один из вкосую диаметров pelvis с затем поставкой anterior плеча.
  5. Рубин (1964) порекомендовало 2 маневра: Во первых, фетальные плечи тряхнуты from side to side путем придавать усилие к брюшку. Если это не успешно, то тазовая рука достигает само легко доступное фетальное плечо, которое нажато к anterior поверхности комода. Это наиболее часто приводит к в увозе обоих плеч. Это в свою очередь производит более малые диаметр плеч-к-pleca и смещение anterior плеча от за pubis symphysis.
  6. Юиббард (1982) порекомендовало, чтобы давление было приложено к фетальным челюсти и шеи в направлении материнского rectum, при сильное fundal давление приложенное ассистентом по мере того как anterior плечо освобожено. Сильное fundal давление приложенное на неправильном времени может привести к в ровном более дальнейшем impaction anterior плеча.
  7. Маневр Zavanelli: cephalic замена в pelvis и после этого кесареву поставку. Первая часть маневра состоит возвращающ головку к occiput anterior или положению occiput posterior если головка вращала от любого положения. Второй шаг должен изогнуть головку и медленно нажать ее back into vagina, следуя за который кесаревой поставке выполняют. Terbutaline дается для того чтобы произвести утробную релаксацию. Фетальные ушибы, включая мертворождения и неонатальное повреждение повреждения мозга и утробных высоки с этим маневром.
  8. Нарочито трещиноватость clavicle путем отжимать anterior clavicle против ramus pubis можно сделать для того чтобы освободить impaction плеча. Трещиноватость излечивает быстро и не почти как серьезна как brachial ушиб, удушье, или смерть нерва.
  9. Cleidotomy состоит резать clavicle с ножницами или другими острыми аппаратурами, и обычно использовано на мертвом fetus.
  10. Symphysiotomy также было приложено успешно. Материнская заболеваемость была значительно должными к ушибу мочевыделительного тракта.

Тенденции в падении материнской и неонатальной заболеваемости:

Dystocia плеча будет высоки непрогнозируемым и больш unpreventable случаем с потенциальн серьезными последствиями для мати и neonate. Оно часто управляется неуместно, при субоптимальная будучи определянным внимательность в 66% из перинатальных смертей и 46% случаев brachial ушиб плекса отнесенный к dystocia плеча. Тренировка dystocia плеча была порекомендована как в Соединенных Штатах так и в соединенном королевстве, и недавнее доказательство предлагает что управление сымитированного dystocia плеча может быть улучшено практически тренировкой. Американская смешанная комиссия для accreditation организаций Healthcare не дает никакое наведение на частоту практически тренировки. В Великобритании, клиническая схема нерадивости для доверий произвольно mandated однолетняя тренировка dystocia плеча для всего штата. Самый важный аспект тренировки обеспечивает что первоначально тренировка эффективна. Вопрос остает будет оптимальным интервалом между встречами? Для тех будут первоначально сведущая, однолетняя тренировка будет вероятно подходящь, но для тех которые приобретают выработанность во время первоначально тренировки или с лечебным преподавательством, оно показалось бы, что расчетливым проверило правомочность каждые от 3 до 6 месяца до тех пор пока удерживание искусства не установить. Хотя факторы связанные с увеличенным риском dystocia плеча наилучшим образом узнаны, наша способность предсказать этот ограничиваемый остаток случаев, как делает надежный прогноз фетального веса.

Консультировать относительно затем поставок с историей dystocia плеча:

История dystocia плеча связана при тариф рецидивирования колебаясь от 1% до 16.7%. Однако, поистине падение может остать неизвестным потому что врачи и пациенты часто выбирают не попытать пробу работы когда будет история осложненной поставки или поврежденного младенца. Потому что большинств затем поставки не будут осложнены dystocia плеча, преимущество всеобщей выборной кесаревой поставки спорно в пациентах которые имеют такую историю dystocia плеча. Другие факторы могут помочь в процессе принятия решений для режима поставки вклюают присытствыющий предварительный подчет фетального веса сравненный с прежним весом рождениа стельности, временем gestational, присутсвием материнской нетерпимости глюкозы, и суровостью прежнего неонатального ушиба. Обсуждение и просмотрение прежних случаев поставки должны быть предприняты с пациентом, предпочтительн перед периодом intrapartum. После обсуждения с пациентом, любой метод поставки соотвествующий. Он ясн что brachial ушиб плекса может произойти regardless of процедура или процедуры используемые к disimpact плечи.

Сводка рекомендаций:

Из-за rarity и срочности dystocia плеча, много стационаров в США имеют сверло Dystocia плеча, более лучше для того чтобы организовать управление аварийной ситуации плотно сжатого плеча. Сверлом будет комплект маневров выполненных последовательн как необходимо завершить влагалищную поставку. Измерения Ultrasonographic для того чтобы оценить macrosomia ограничивали точность. Запланированной кесаревой поставкой on the basis of заподозренное macrosomia в основном населении не будет разумно стратегия потому что число и цена дополнительных кесаревых поставок необходимы, что предотвратили один постоянный ушиб чрезмерно. Запланированной кесаревой поставкой может быть разумно стратегия для диабетических супоросых женщин при оцененные фетальные весы превышая 4.000 г.

Тракция совместила с fundal давлением была связана с высоким тарифом brachial ушибов и трещиноватостей плекса. Не будет доказательства что любой один маневр главн к другим в выпускать плотно сжатое плечо или уменьшении шанса ушиба. Однако, маневр McRoberts и надлобковое давление больше всего времени легко облегчают и имеют высокий тариф успеха без associated увеличения в риске ушиба к newborn.

Американский коллеж obstetricians и gynecologists рекомендует following шаги - их последовательность будет зависеть на опыте и предпочтении индивидуального оператора:

  • Призыв о помощи - мобилизуйте ассистентов, анестезиолога, и pediatrician. В это время, сделана первоначально нежно попытка на тракции. Стеките пузырь если он вспучивана.
  • Великодушно episiotomy (mediolateral или episioproctotomy) может дать комнату posteriorly.
  • Надлобковое давление использовано первоначально большинств практикующий врачами потому что оно имеет преимущество простоты. Только один ассистент необходим для того чтобы обеспечить надлобковое давление пока тракция нормального ухудшающаяся приложена к фетальной головке.
  • Маневр McRoberts требует 2 ассистентов. Каждый ассистент схватывает ногу и остро изгибает материнскую бедренную кость против брюшка.

Эти маневры разрешат большинств случаи dystocia плеча. Если они терпят неудачу, то тем ме менее following шаги могут быть попытаны: древесины cork-screw маневр, или поставка posterior рукоятки. Другие методы как преднамеренная трещиноватость clavicle и маневра Zavanelli вообще должны быть reserved в случаи в все другие маневры терпели неудачу.

Обсуждение и просмотрение прежних случаев поставки должны быть предприняты с пациентом, предпочтительн перед периодом intrapartum. После обсуждения с пациентом, метод пробы поставки или влагалищной поставки или выборного кесаревого сечения должен быть решен.

Suggested Reading:

Dangers of Shoulder Dystocia

  1. National Health Service Litigation Authority: Summary of substandard care in cases in brachial plexus injury. NHSLA Journal 2003;2 suppl:ix-xi
  2. Deering S, Poggi S, Macedonia C et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224-1228
  3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Towards Safer Childbirth. 1999
  4. ACOG Practice Bulletin. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002
  5. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D et al. Management of shoulder dystocia, skill retention 6 and 12 months after training. Obstet Gyecol 2007;110:1069-1074
  6. Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933-1935
  7. Irion O, Boulvain M. Induction of labor for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000938
  8. MacKenzie IZ, Shah M, Lean K et al. Management of shoulder dystocia; trends in incidence and maternal and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 2007;110:1059-1068

Опубликован: 7 August 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com