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Listado de Anestesia Obstétrica de responsabilidad profesional

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Obstetricia lleva alto riesgo de responsabilidad médica. La muerte materna y del recién nacido de muerte o daño cerebral son los más comunes las reclamaciones. En 2006, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) estudio sobre la responsabilidad profesional mostró que el 89% de los encuestados habían sido demandadas durante su carrera, con una media de 2,6 reclamaciones por obstetra. La mayoría de las reclamaciones estaban relacionadas con lesiones del recién nacido, con el 31% asociado con la lesión cerebral del recién nacido y el 16% relacionados con la muerte fetal o muerte neonatal. Casi el 39% de los especialistas en obstetricia y ginecología de responsabilidad profesional tuvo un pago realizado en su nombre entre 1996 y 2005 (1). En casi dos décadas, una revisión de la responsabilidad asociada con el uso de anestesia obstétrica de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) Cerrado reivindicación encuentra la base de datos que, a pesar de los premios a la parte demandante fueron superiores en las reclamaciones de obstetricia de la década de 1970 y 1980, hubo más solicitudes de complicaciones menores obstétrica en comparación a los no-obstétrica reclamaciones. Las complicaciones más frecuentes en los recién nacidos obstétrica reclamaciones fueron la muerte o daño cerebral (29%) y la muerte materna (22%). Durante los últimos tres decenios, se han producido numerosos cambios en la práctica de la anestesiología, en general, y en la práctica de la anestesia obstétrica específicamente. El uso de anestesia general, en particular para cesáreas electivas ha disminuido, y el uso de la anestesia epidural para analgesia del trabajo ha aumentado. Además, ha aumentado el reconocimiento de que sólo una minoría de los casos de recién nacidos están relacionados con la encefalopatía hipoxia intraparto, la mayoría de las cuales no son prevenibles por acciones de la atención-dadores.

El propósito de este documento es responsabilidad de revisar el perfil de los cambios en los últimos dos decenios. En concreto se exploró la contribución de los recién nacidos de muerte y daño cerebral en comparación con la mortalidad materna y daños en el cerebro a la anestesia obstétrica de la responsabilidad en las reclamaciones de 1990 o más tarde. Esta revisión debe incitarnos a examinar y cambiar nuestras prácticas, tanto del paciente para reducir al mínimo el daño y nuestra responsabilidad cuando no estamos en falta. Sólo cerrado reclamación análisis nos puede ayudar a comprender las condiciones en las que mortales y lesiones no mortales conducir a litigios.

Descripción de las lesiones y la responsabilidad:

Recién nacido de muerte o daño cerebral ha disminuido, pero sigue siendo una de las principales causas de la anestesia obstétrica negligencia reclamaciones en el tiempo. Potencialmente prevenibles anestésico causas de las lesiones del recién nacido incluye los retrasos en la atención de la anestesia y la mala comunicación entre el anestesiólogo y el obstetra. La ASA Cerrado de Reclamaciones es un proyecto estructurado de evaluación de los efectos anestésicos de los resultados obtenidos cerrado los expedientes de las reclamaciones de los 35 Estados Unidos las compañías de seguros de responsabilidad profesional. Las reclamaciones por daños dentales no están incluidos en esta base de datos. Los daños que provoca el caso de lesiones se determina por el anestesiólogo en el lugar crítico y se confirmó por el Comité de Reclamos Cerrado. A efectos de análisis, se agrupan en las lesiones de carácter temporal y no incapacitante (puntuación = 0-5) versus permanente / deshabilitar (puntuación = 6-8) frente a la muerte (puntuación = 9). Adecuación de la anestesia es valorado como el cuidado apropiado (estándar), sub-estándar, o imposible de juzgar sobre la base de la práctica razonable o prudente en el momento del suceso por el revisor en el sitio. Un estudio publicado previamente encontró fiabilidad revisor de las sentencias a ser aceptable (2).

En un gran estudio de las lesiones más comunes a las reclamaciones obstétrica son la muerte del recién nacido o daño cerebral (21%) y lesión del nervio materna (21%). Reclamaciones por lesiones menores materna (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor durante la cirugía, y la angustia), formado por una gran proporción (28%) de las reclamaciones de obstetricia (3). Las reclamaciones por muerte materna / daño cerebral como resultado una mayor frecuencia de los pagos en nombre de los anestesiólogos reflejan un aumento de la probabilidad de una contribución a la anestesia lesiones maternas en comparación con las lesiones del recién nacido. Además, refleja que la política ASA anestesiólogo es el principal responsable de la madre y que el personal que no sea el equipo quirúrgico debe asumir la responsabilidad para la reanimación del recién nacido deprimido. Los pagos efectuados en nombre de los anestesiólogos de la muerte materna / daño cerebral se asocia también con la sentencia del inferior anestesia atención, sin embargo, resultado sesgo puede haber confundido la presente sentencia (2), (3).

Muertes maternas y Brain Damage:

El más común de anestesia causas de muerte materna o daño permanente al cerebro de las reclamaciones incluidas intubación difícil, hemorragia materna, y bloqueos neuroaxiales bloque alto, en consonancia con anestésico causas de muerte en los informes publicados (4). Incapacidad para revertir los efectos de la enfermedad materna grave (hemorragia masiva, embolia, la pre-eclampsia, hemorragia intracraneal hipertensiva y corioamnionitis) llevó a 39% de las defunciones maternas y / o daño cerebral permanente pleitos. La muerte materna, y el litigio, en estas situaciones, muy probablemente no hubieran podido evitarse, hay que estar preparados para identificar pacientes de alto riesgo y el tratamiento de estas enfermedades. El más común de anestesia causas de muerte materna / daño cerebral en las reclamaciones relacionadas con la anestesia general en los informes están relacionados con la intubación difícil y hemorragia materna. Estas reclamaciones que participan múltiples intentos de intubación para ventilación con dificultad progresiva. Hemorragia materna se ha asociado con la incapacidad del anestesiólogo para mantenerse al día con la pérdida de sangre a pesar de mejores esfuerzos en estos informes (n = 10) y con insuficiente reposición de líquidos en los que debería haber sido posible resucitar durante el sangrado quirúrgico (n = 1) . Las causas de hemorragia materna incluyen hemorragia subcapsular hepática en un paciente la preeclampsia, placenta previa (n = 2), la placenta accrete / placenta percreta (n = 2) y ruptura uterina (n = 1).

El anestésico más común causa de muerte materna / daño cerebral en anestesia regional reclamaciones se debieron a bloqueos neuroaxiales bloque alto (n = 15). No hubo reclamaciones relacionadas con la inyección intravascular de anestésicos locales, en consonancia con los cambios en la práctica clínica a mediados de los años 1980 con la retirada de bupivacaína 0,75% en la obstetricia y la mayor utilización de las dosis de ensayo y la administración fraccionada de anestésicos locales (5). El uso de una dosis de prueba y la tendencia al incremento de dosis de catéteres epidurales se recomienda para la detección precoz de la inyección intratecal accidental y la prevención de la alta bloqueos neuroaxiales bloque. Sin embargo, los retrasos en el tratamiento del reconocimiento de la cardio-respiratoria secundaria a un colapso de bloques de alta así como la falta de equipo de reanimación dando lugar a lesiones maternas. Advierte aún más gradual de la dosis epidural puede ayudar en la detección temprana de una inyección intratecal accidental y evitar un alto bloque. En el caso de un alto bloqueos neuroaxiales bloque, todo el personal debe estar familiarizado con la ubicación del código de la cesta equipados con el equipo apropiado y las drogas. Todos los carros de anestesia epidural vía aérea debe incluir equipos y medicamentos de emergencia para permitir la reanimación inmediata.

Recién nacido de muerte y daño cerebral:

Anestesiólogo la exposición a reclamaciones por lesiones del recién nacido puede ocurrir porque el anestesiólogo sirve de "bolsillo profundo" (especialmente en el caso de un insuficiente obstetra). Aunque los anestesiólogos podrán identificarse por su nombre en un juicio, el estudio encontró que el anestesiólogo de responsabilidad (por ejemplo, los pagos) para la muerte del recién nacido / daños en el cerebro es limitada, más probable es que la obstetra es el principal responsable de bienestar fetal. Obstétrica, no anestesia, las causas son más comunes de lesión cerebral hipóxica periparto (6). Por lo tanto, trabajar con los obstetras para reducir la incidencia de este recién nacido de muerte y daño cerebral es probablemente la mejor manera de reducir la responsabilidad del anestesista. El estudio encontró que el anestésico eventos raros, que no sea una catástrofe intraoperatoria (por ejemplo, la dificultad de intubación, de bloques de alta, hipotensión grave); más de la mitad de los eventos relacionados con la anestesia que participan una anestesia demora se debió a que la técnica de la anestesia. La decisión de inicio de la cesárea para el intervalo de cesárea de emergencia dentro de los 30 minutos es la norma internacional de compromiso fetal (7). Aunque la evidencia científica que apoye la norma es deficiente, la falta de tiempo alcanzar esa meta puede ser parte de la sentencia de la considerable atención. El equipo de anestesia, por lo tanto, debe asegurarse que el paciente está listo para la incisión quirúrgica en los 30 minutos de la decisión de cesárea, en caso de superarse, documentación exhaustiva de los motivos de retraso en el expediente médico es esencial.

Recién nacido se puede mejorar los resultados mediante una mejor comunicación entre el obstetra y el anestesiólogo, en particular sobre la urgencia de la cesárea. En muchos comentarios, más de un tercio de la anestesia relacionados con la muerte del recién nacido y el daño cerebral había una mala comunicación entre el obstetra y el anestesiólogo. En 2004 una Comisión Mixta Centinela Alerta Evento (8), la principal causa evitable de muerte neonatal y daño cerebral en 47 casos fue la mala comunicación entre los proveedores de atención. En muchas prácticas, los anestesiólogos se encuentran en convocatoria de obstetricia de la casa. Esta práctica puede ser aceptable en casos de bajo riesgo, sin embargo, en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, los pacientes que desean un parto vaginal después de cesárea que se encuentran en mayor riesgo de ruptura uterina), un retraso en el tiempo para llegar al hospital puede resultar fatal a la madre y el bebé. Falta de comunicación de la urgencia de una cesárea compuestos mayo esta cuestión y dar lugar a una inadecuada elección de la técnica de la anestesia. Énfasis en la mejora de la comunicación entre todos los proveedores de cuidado de los pacientes, especialmente aquellos de alto riesgo, puede ayudar a evitar malos resultados.

Lesión del nervio materna:

La lesión del nervio es el más común de lesiones asociadas con la anestesia obstétrica reclamaciones refleja el aumento de la responsabilidad por lesión del nervio con anestesia regional. Aunque un bloque regional puede haber causado la lesión del nervio en casi dos tercios de las reclamaciones por lesiones del nervio en la mayoría de los estudios, como resultado de lesión del nervio causas obstétricas (por ejemplo, el embarazo, el parto vaginal, posición fetal, la posición materna durante la segunda etapa del trabajo) es más probable que como resultado de lesión del nervio anestesia regional (9). Un buen conocimiento de neuro-anatomía junto con especialistas examen neurológico y las investigaciones apropiadas, tales como electromiografía, puede ayudar en el diagnóstico de lesiones nerviosas. Incapacitantes graves lesiones de la médula espinal en la paraplejia como resultado se observó en el 11% de reclamaciones por lesiones nerviosas, con las causas coherentes con los descritos en la literatura. Lesiones nerviosas (n = 89) fue la principal lesiones maternas obstétricas en las reclamaciones de 1990 o más tarde, la mayoría de los cuales era temporal o no incapacitante (80%). Todas menos una lesión del nervio se asoció con anestesia regional, y la lesión del nervio es más comúnmente asociado con parto vaginal que con la cesárea (10). La mayoría de los casos de lesión del nervio (63%) podría haber sido causado por la administración de anestesia regional como evaluado por el anestesiólogo en el lugar crítico, pero no específico suceso que dé lugar a lesiones nerviosas pueden ser identificados en 18 reclamaciones (20%), en este estudio, y 12 (13%) estuvieron relacionadas con la condición del paciente o el parto. De una radiculopatía lumbar o sacra raíz representaban la mayoría de las lesiones. Lesión de la médula espinal en la paraplejia como resultado lesiones nerviosas en 10 reclamaciones (11%). Cuando se conoce, la etiología de lesiones de la médula espinal se hematoma epidural (n = 4, sólo 1 de los cuales había una coagulopatía), absceso epidural (n = 4), de inyección directa en el cordón (n = 2) y el síndrome de la arteria espinal anterior (n = 1). La mayoría de las reclamaciones por lesiones del nervio se consideró que han recibido la atención apropiada, y el pago fue hecho por los proveedores de la anestesia en menos de un tercio de las reclamaciones por lesión del nervio (10).

Tendencias en la Anestesia Obstétrica de responsabilidad profesional:

El análisis de los datos recogidos en el proyecto de Reclamaciones ASA Cerrado (10) tiene una serie de limitaciones. La base de datos no contiene todas las reivindicaciones de los eventos adversos anestésico, y que carece denominador datos sobre el número de anestésico realizado anualmente. El hallazgo de una disminución de la proporción de las reclamaciones por muerte materna y el aumento de la proporción de lesiones nerviosas en el 1990 o más tarde en comparación con las reivindicaciones anteriores declaraciones pueden reflejar los cambios en las prácticas de anestesia en las últimas tres décadas (7), (8), (9). Las encuestas han mostrado una disminución constante en el uso de anestesia general para la elección secciones, junto con un aumento en el uso de la anestesia epidural para analgesia del trabajo. Además, la disminución de la proporción de las reclamaciones por muerte materna en los espejos de la base de datos de las reclamaciones privadas en general y puede reflejar los cambios en las drogas, la capacitación, haciendo hincapié en la seguridad, los cambios en las estrategias jurídicas, u otros eventos. Descensos en los eventos respiratorios en el 1990 o más tarde obstétrica reclamaciones son probablemente asociado con el uso del sistema respiratorio en los monitores modernos de anestesia la práctica, la disminución en el uso de anestesia general en la práctica obstétrica, y la mayor conciencia del riesgo de aspiración de contenido gástrico en la paciente obstétrica. Aunque las reclamaciones por muerte del recién nacido y lesiones cerebrales siguen siendo una frecuente (21%) demanda contra el anestesista, la reducción de estas reclamaciones a través del tiempo es probablemente relacionadas con el reconocimiento a partir de mediados del decenio de 1980 que la mayoría de los casos de lesión cerebral del recién nacido no están relacionados con asfixia (1), (2). La evidencia actual sugiere que la mayoría de los casos de daño cerebral del recién nacido se deben a factores prenatales, y sólo una minoría se relacionan con la hipoxia intraparto, la mayoría de las cuales no son prevenibles. Aumentar la conciencia pública de estos factores prenatal puede reducir aún más los anestesiólogos la responsabilidad por estas reclamaciones en el futuro.

La reivindicación de cierre del proyecto (11) han analizado el personal disponible anestesia obstétrica negligencia reclamaciones de 1990 a 2003 (n = 426) y frente a estas reclamaciones previas reclamaciones obstétrica-1990 (n = 190). En ambos períodos de tiempo, las reclamaciones obstétrica constituye 12-13% de todas las reclamaciones perioperativos. La tasa de cesárea en los Estados Unidos ha aumentado desde 1990, sin embargo, en comparación con las reivindicaciones anteriores a 1990, una fracción más pequeña de las recientes reclamaciones implican cesárea (58% vs 67%). En comparación con las reivindicaciones anteriores a 1990, la muerte materna y neonatal / daños en el cerebro disminuyó y materna lesiones nerviosas cada vez más frecuentes. Anestesia supuesta demora fue en 11 casos de muerte neonatal / daño cerebral. El tiempo de la demora promedio de 40 ± 22 minutos (rango, 10 - 70 minutos). Incapacidad para revertir los efectos de la enfermedad materna grave (hemorragia masiva, embolia, la pre-eclampsia, hemorragia intracraneal hipertensiva y corioamnionitis) llevó a 39% (27 de 69) de la muerte materna / daño cerebral permanente pleitos. La proporción de las reclamaciones de los deficientes cuidados disminuido (22% vs 39%), el pago se hizo con menos frecuencia (42% vs 58%), y la mediana de disminución de pago ($ 222.000 frente a $ 455.000). Todos los casos de intubación difícil (n = 7) ocurrieron antes de 1999, en numerosos estudios.

Parece que las vías respiratorias modernos equipos de emergencia y la utilización del algoritmo de la vía aérea difícil ha mejorado la atención obstétrica de anestesia. El parto vaginal en muchos estudios se asoció con muchas más demandas que por cesárea, el 80% de las lesiones eran de carácter temporal o no discapacitante, y el 19% participan femoral o lesión del nervio ciático. Adecuado en el hospital de evaluación de estas lesiones podrían haber contribuido a la defensa contra los litigios injustificados.

Lecciones aprendidas:

Hay muchas importantes lecciones se pueden extraer de este análisis. Comunicación cuenta. Más de un tercio de los casos relacionados con la anestesia de la muerte del recién nacido / daño cerebral implica una mala comunicación entre los obstetras y anestesistas. Mientras que el obstetra puede tener mal comunicada, el anestesiólogo también es demandado por la posterior demora. Mala comunicación entre los obstetras, los proveedores de la anestesia, la mano de obra piso enfermeras, pediatras, y los bancos de sangre hospitalarios, lamentablemente, es común y puede provocar daños al paciente. Pulcritud e integridad contar. Ilegibles, inexactos e incompletos y los pobres registros de Inglés a los pagos en los casos en que no hay posibilidad de una anestesia contribución a la lesión. Evidentemente, la regla de 30 minutos no impidió que los litigios en varios de estos casos (1), (2), (11). Factores asociados con la anestesia prolongada demora indebidamente incluidos los intentos de establecer anestesia regional y el anestesista no está en el hospital. Anestesiologistas obstétrica que se llama desde su casa puede querer volver a evaluar las garantías que han instituido para prevenir la anestesia retraso de emergencia por cesárea. Aunque es probable que la muerte materna, y el litigio, no podrían haberse evitado en la incapacidad para revertir los efectos de la enfermedad materna grave (hemorragia materna, la embolia, la pre-eclampsia, hemorragia intracraneal hipertensiva y corioamnionitis), uno debe estar preparado para tratar estas enfermedades. Pacientes de alto riesgo deben tener la consulta de anestesia durante el embarazo o antes de la intervención. Intervención médica, sin duda, guarda muchas vidas. Las preocupaciones sobre un posible aumento de la mortalidad materna anestésico debe mantenerse en perspectiva con los beneficios globales. La creciente complejidad de problemas tales como la enfermedad materna, la obesidad, y el aumento de la edad de la maternidad, sin embargo, aumenta los desafíos que presenta (10). De trabajo multidisciplinario es lo más importante.

Embolia de líquido amniótico es el segundo lugar en causa directa de muerte materna en los Estados Unidos, contribuyendo el 17% de las muertes maternas directas en una reciente encuesta de población (1), (2). Aunque embolia de líquido amniótico es rara, la mayoría de las madres siguen muriendo. Anestesiólogos, así como los obstetras son frecuentemente objeto de demanda en estos casos, aunque sólo hubo 4 casos de ese tipo en la actual demanda de análisis cerrada. Hay que unirse en la búsqueda de formas de reducir la mortalidad después de la embolia de líquido amniótico. Daño en los nervios es una de las lesiones maternas a la gran cantidad de pleitos. Es probable que muchas de las lesiones de los nervios podría ser en realidad obstétrica de lesiones nerviosas. Si un paciente tiene un post importante lesión del nervio, es importante tener un médico de otro modo ajenos documento y realizar un minucioso examen neurológico. Lesiones con dermatomal distribuciones tienen más probabilidades de estar relacionados con la anestesia, y las lesiones en las distribuciones de los nervios periféricos son más propensos a ser obstétrica parálisis del nervio. La recuperación de estas lesiones del nervio puede tomar meses (9). Cualquiera que sea la causa de la lesión, las referencias apropiadas deberían adoptarse para la rehabilitación física y los dispositivos de apoyo si es necesario. Para evitar lesiones de la médula espinal en el bloque regional, el cambio a una preparación a base de alcohol solución puede reducir la frecuencia de absceso epidural. Para evitar la inyección intraneural, es importante no inyectar en la presencia de una parestesia y evitar la inserción de agujas en la parte superior lumbar interspaces. Proveedores de la anestesia siempre debe estar adecuadamente preparado para tratar la hipotensión o una vía aérea de emergencia al colocar la anestesia epidural en el trabajo de parto y parto habitaciones. El hecho de no detectar alto espinal puede causar graves daños paciente. El uso de lidocaína-epinefrina una dosis de prueba y detección por aspiración son útiles para evitar la alta espinal, el síndrome de aspiración e hipotensión.

Resumen:

Debido al gran número de variables examinadas en varios estudios, los resultados falsos positivos pueden resultar. Otras limitaciones incluyen sólo modesto acuerdo inter-observador en relación con la adecuación de la atención. Aunque a largo plazo de las lesiones para el recién nacido puede resultar en reclamaciones de datos incompletos para el daño cerebral del recién nacido, el año de las lesiones es similar en la madre y el recién nacido reclamaciones que en muchos estudios. A pesar de estas deficiencias en la base de datos de reclamaciones ASA cerrado, que proporciona información útil sobre un gran número de eventos adversos raros instantánea y de la responsabilidad en la práctica de la anestesiología. Cerrado reclamación análisis complementar pero no sustituir a las encuestas de población de las causas de la mortalidad materna. Incidencia de la información sólo puede obtenerse a partir de encuestas de población. Sin embargo, sólo cerró la reclamación análisis nos puede ayudar a comprender las condiciones en las que mortales y lesiones no mortales conducir a litigios. Ambos cerraron reclamación análisis basados en la población y las encuestas son necesarias para optimizar la atención obstétrica de la paciente. Retrasos en el diagnóstico y la reanimación de alto bloqueos neuroaxiales bloque causas evitables de muerte materna / daño cerebral.

Reconocimiento:

Damos las gracias al Dr. Bhavani Shankar Kodali, Profesor Asociado, Facultad de Medicina de Harvard, Asistirá Anestesiólogo del Brigham and Women's Hospital, Boston, MA (EE.UU.) para la asistencia en la preparación de la revisión y boletín.

Referencias:

  1. Barbieri RL. Professional liability payments in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2006;107:578-581
  2. Cheney FW, Posner KL, Lee LA et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology 2006;105:1081-1086
  3. Chervenak JL. Overview of professional liability. Clin Perinatol 2007;34:227-232
  4. Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS et al. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology 2007;106:1096-1104
  5. D'Angelo R. Anesthesia-related maternal mortality: a pat on the back or a call to arms? Anesthesiology 2007;106:1082-1084
  6. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK et al. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:72-75
  7. American Society of Anesthesiologists (ASA) Standards, Guidelines and Statements: Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics. Available at http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/ Accessed 20 April 2009
  8. The Joint Commission Sentinel Event Alert: Preventing infant death and injury during delivery. Issue 30, July 21, 2004. Available at http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_30.htm Accessed 25 May 2009
  9. Wlody D. Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 2003;46:667-678
  10. Moore PA, Cooper GM. Obstetric anesthetic deaths in context. Curr Opin Anesthesiol 2007;20(3):191-194
  11. Davies JM, Posner KL, Lee LA et al. Liability associated with obstetric anesthesia. Anesthesiology 2009;110:131-139
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