Flags

El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Gerencia del Dolor en Trabajo y Entrega

Mostrar este artículoCompartir este artículo

Anestesia Obstétrica: Complicaciones y Gestión

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC).

Durante el embarazo, hay alteraciones importantes en el sistema de casi todos los órganos maternos. Estos cambios son iniciados por las hormonas secretadas por el cuerpo lúteo y la placenta. Los efectos mecánicos del útero aumentado de tamaño y compresión de estructuras adyacentes juegan un papel cada vez mayor en el segundo y tercer trimestres. Este estado fisiológico alterado tiene consecuencias relevantes para el anestesiólogo el cuidado de la paciente embarazada. Cualquier droga que llega al feto sufre un metabolismo y excreción. En este sentido, el feto tiene una ventaja sobre el recién nacido, en la que la que puede eliminar la droga de nuevo a la madre una vez que el gradiente de concentración del fármaco libre a través de la placenta se ha invertido. La mayoría de las drogas, incluidos los agentes anestésicos, atraviesan fácilmente la placenta. Varios factores influyen en la transferencia placentaria de drogas, incluyendo las características fisicoquímicas de la droga en sí, las concentraciones de la droga derivada de la maternidad en el plasma, las propiedades de la placenta, hemodinámicas y eventos dentro de la unidad feto-maternas. El embarazo está asociado con los cambios fisiológicos que pueden influir en la farmacocinética de la madre y la acción de los fármacos anestésicos. Estos cambios pueden realizarse de forma progresiva durante el curso de la gestación y son a menudo difíciles de predecir. La maduración de la placenta puede afectar a la velocidad de transferencia de drogas para el feto, como el grosor de las disminuciones epitelio trofoblástico de 25 a 2 mm en el largo plazo. La captación y la biotransformación de los fármacos anestésicos por la placenta se reduciría la cantidad transferida para el feto.

El propósito de este documento es discutir las complicaciones de la anestesia durante el parto y el parto. Bueno analgesia y anestesia obstétrica a cabo, además de aliviar el dolor y la ansiedad, pueden beneficiar a la madre. La captación de drogas de la placenta es limitado, y no hay indicios de que este órgano metaboliza cualquiera de los agentes comúnmente utilizados en anestesia obstétrica. La idea de que la anestesia quirúrgica, aunque se estima necesario para el paciente, podría tener efectos negativos sobre el crecimiento y desarrollo del feto humano ha dado lugar a una gran cantidad de investigación, tanto in vitro y en animales de experimentación. Debido a que una sola exposición a los agentes anestésicos, parece poco probable dar lugar a anomalías fetales, la selección del agente debe basarse en los requisitos específicos de cirugía.

Resumen de los cambios fisiológicos del embarazo:

Aumento de la actividad de mineralocorticoides durante el embarazo produce retención de sodio y mayor contenido de agua corporal. Así, el volumen de plasma y el volumen total de sangre empieza a aumentar en la gestación temprana, resultando en un aumento final de 40 a 50% y de 25 a 40%, respectivamente, a largo plazo. El resumen de los cambios fisiológicos del embarazo a término se enumeran a continuación (1):

Variable Cambiar Cantidad
Volumen total de sangre Aumentar 25-40%
El volumen de plasma Aumentar 40-50%
Fibrinógeno Aumentar 50%
La actividad de la colinesterasa sérica Disminución 20-30%
El gasto cardíaco Aumentar 30-50%
La ventilación minuto Aumentar 50%
La ventilación alveolar Aumentar 70%
La capacidad residual funcional Disminución 20%
El consumo de oxígeno Aumentar 20%
La tensión arterial de dióxido de carbono Disminución 10 mm Hg
La tensión arterial de oxígeno Aumentar 10 mm Hg
La concentración alveolar mínima Disminución 32-40%

Común de complicaciones anestésicas

Con el uso de anestésicos locales, la excreción de la droga de nuevo a la madre por el feto se puede producir, a pesar de la concentración plasmática total en la madre podrá ser superior que en el feto porque no es menor la unión a proteínas en el plasma fetal. Sólo hay un medicamento, 2-cloroprocaína que se metaboliza en la sangre fetal con tanta rapidez que se evite incluso en la acidosis, la acumulación sustancial en el feto. En tanto el plazo y los recién nacidos prematuros, el hígado contiene enzimas esenciales para la biotransformación de los anestésicos locales amida (2). Semivida de eliminación prolongada vida en el recién nacido en comparación con los adultos se han observado para otros anestésicos locales. La pregunta sigue siendo si el feto y el recién nacido son más sensibles que los adultos a los antidepresivos y los efectos tóxicos de las drogas. Las investigaciones de laboratorio han demostrado que el recién nacido es, de hecho, más sensibles a los efectos depresores de los opiáceos. Bupivacaína ha sido implicado como una posible causa de la ictericia neonatal debido a su alta afinidad por las membranas fetales de eritrocitos puede dar lugar a una disminución de la filtrabilidad y deformabilidad, haciéndolos más propensos a la hemólisis. Sin embargo, un estudio más reciente no ha demostrado aumento de la producción de bilirrubina en recién nacidos cuyas madres recibieron bupivacaína en la anestesia epidural durante el parto y el parto (3). Por último, neuro-estudios de comportamiento han revelado que los cambios sutiles en la función neurológica del recién nacido y de adaptación. En el caso de la mayoría de los agentes anestésicos, estos cambios son leves y transitorios, que dura sólo 24 a 48 horas.

Post-punción dural Dolor de cabeza (CPD):

En virtud de género, las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD). Además, después del parto, la epidural reduce la presión aumenta el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo a través de la apertura dural. La frecuencia de la CPPD está relacionado con el diámetro de la punción dural, que van desde más de 70% después del uso de agujas de calibre 16 a menos del 1% con el menor 25 - a 26-agujas de medida espinal. La incidencia de cefalea se reduce con el uso de lápiz atraumática agujas de punto (Whitacre o Sprotte), que se cree que separar las fibras de la duramadre, más que la forma de diamante (Quincke) cortar las agujas (3) (4). El tratamiento conservador está indicado en la presencia de los analgésicos de un malestar leve a moderada, e incluye el reposo en cama, hidratación, y simple. La cafeína (500 mg por vía intravenosa o 300 mg por vía oral) o teofilina también se han utilizado en el tratamiento de la CPPD. Dolor de cabeza severo que no responde al tratamiento conservador es el mejor tratamiento con el parche de sangre autóloga. Usando una técnica aséptica, de 10 a 15 mL de sangre del paciente se inyecta en el espacio epidural, cerca al sitio de la punción dural. Este procedimiento puede repetirse según sea necesario y se asocia con tasas de éxito excelentes. Si un catéter epidural en el lugar después del parto, no hay pruebas suficientes que apoyen la eficacia de consumidores de 15 a 20 mL de sangre autóloga se puede inyectar a través del catéter antes de retirarla.

CPD deben ser gestionados de forma conservadora con la cafeína, la teofilina, o sumatriptán en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (8). Si estas modalidades no, un parche de sangre epidural puede ser considerado. Ha habido preocupación de que un parche de sangre epidural, especialmente si la carga viral es alta, puede acelerar los síntomas neurológicos de la enfermedad. En una serie de casos más recientes de seis pacientes con infección por el VIH y el CPD que requieren parche de sangre epidural, que no había pruebas de la aceleración de los síntomas del VIH (3).

Anestésico local convulsiones inducidas por:

La inyección intravascular no intencionada o de la acumulación del fármaco después de la inyección epidural repetida puede resultar en niveles séricos elevados de anestésico local. Rápida absorción de anestésico local en los sitios altamente vascular de la inyección también puede ocurrir después de los bloques paracervical y pudendo. Un equipo de reanimación debe estar siempre disponible cuando se emprenda cualquier bloqueo de los nervios principales. El acceso intravenoso, equipo de la vía aérea, medicamentos de emergencia, y equipo de aspiración debe ser inmediatamente accesible. Para evitar la toxicidad sistémica de agentes anestésicos locales, la adhesión estricta a las dosis recomendadas, los métodos para detectar el fuera de lugar las agujas y catéteres, y la administración fraccionada de la dosis de inducción son esenciales. A pesar de estas precauciones, en peligro la vida convulsiones y más raramente, puede producirse un colapso cardiovascular. La actividad convulsiva que deben ser tratados con tiopental mg por vía intravenosa 50 a 100 o el diazepam 5 a 10 mg, dosis más grandes pueden mejorar anestesia local inducida por la depresión del miocardio (3) (5). La vía aérea materna debe ser garantizada y la oxigenación de mantenerse. Si se produce un colapso cardiovascular, el parto por cesárea puede ser necesaria para aliviar la compresión aorto-cava y para garantizar la eficacia del masaje cardíaco.

Lesión del nervio:

Secuelas neurológicas de bloqueo neuroaxial central, aunque poco frecuentes, han sido reportados. La presión ejercida por una aguja o catéter en las raíces nerviosas espinales produce un dolor inmediato y requiere de reposicionamiento. Infecciones tales como absceso epidural o meningitis son frecuentes y pueden ser una manifestación de la sepsis sistémica. El hematoma epidural también puede ocurrir, por lo general en asociación con defectos de la coagulación. La irritación de la raíz nerviosa puede tener una recuperación prolongada, que dura semanas o meses. La lesión de nervios periféricos como resultado de la instrumentación, la posición de litotomía, o la compresión de la cabeza fetal puede ocurrir incluso en la ausencia o la técnica neuroaxial (6).

Total de la anestesia espinal:

Alta o total de la anestesia espinal es una complicación rara de la inyección intratecal que ocurre después de la dispersión cefálica excesiva de anestésico local en el espacio subaracnoideo. La administración intratecal no intencional de la anestesia epidural como resultado de la punción dural o migración del catéter puede resultar también en esta complicación. Desplazamiento uterino izquierdo, la colocación en la posición de Trendelenburg, y continuó la administración de líquidos y vasopresores puede ser necesario para lograr la estabilidad hemodinámica (5). La intubación rápida en el control de la vía aérea es esencial, y endotraqueal puede ser necesario para asegurar la oxigenación sin aspiración.

Hipotensión:

La anestesia regional puede estar asociado con hipotensión. El riesgo de hipotensión es menor en mujeres que están en trabajo de parto en comparación con las mujeres no trabajadoras. La madre antes de hidratación hasta 20 ml / kg de solución de Ringer lactato antes del inicio de la anestesia regional y la evitación de la compresión aorto-cava después de la inducción puede disminuir la incidencia de hipotensión (5). Se ha demostrado que para la prevención eficaz de la hipotensión, el aumento del volumen de sangre de precarga debe ser suficiente para dar lugar a un aumento significativo del gasto cardíaco. Esto fue posible sólo con la administración de almidón, de 0,5 a 1 L. No obstante, existe controversia respecto a la eficacia de la sobrecarga de volumen en la prevención de la hipotensión. Si la hipotensión se produce a pesar de pre-hidratación, las medidas terapéuticas incluyen el aumento de los desplazamientos del útero, la infusión rápida de líquidos por vía intravenosa, la titulación de efedrina por vía intravenosa (5 a 10 mg) o fenilefrina (20 a 50 mg), la administración de oxígeno, y la colocación de la paciente en posición de Trendelenburg. La vigilancia continua y la gestión activa de la hipotensión puede prevenir secuelas graves en la madre y el recién nacido.

Fiebre materna:

El principal factor de riesgo clínico para el desarrollo de fiebre después de la analgesia epidural es la duración de la exposición a la anestesia epidural en sí. Como resultado, el riesgo de fiebre epidural se limita en gran medida a los pacientes nulíparas. La mayoría de los pacientes multíparas entregar poco después de recibir la analgesia epidural, y como consecuencia no tienen un riesgo significativamente mayor de la fiebre. De hecho, los ensayos aleatorios han demostrado sólo el 4% de las multíparas en la analgesia epidural fiebre, frente al 3% en los controles. El mecanismo para la fiebre no se conoce. Las teorías incluyen la termorregulación y la corioamnionitis. Las investigaciones más recientes sugieren una causa no infecciosa inflamatoria. Los investigadores han correlacionado la analgesia epidural en el trabajo con mayores niveles de interleuquina-6, un marcador de inflamación derivada de la maternidad. Aunque no entender el mecanismo de esta cascada, el curso temporal de la respuesta (a menos de 1 hora) sugiere que las mujeres susceptibles son diferentes de las mujeres que se quedan sin fiebre, y que estas diferencias están presentes en el momento de la colocación de anestesia epidural. Varias líneas de evidencia sugieren que las mujeres con una propensión hacia una respuesta inflamatoria exagerada son más propensos a desarrollar fiebre intraparto (6).

En este momento no hay maneras efectivas y seguras para prevenir la fiebre epidural en pacientes nulíparas. Varias estrategias de profilaxis se ha intentado. El acetaminofén, 650 mg, administrada por vía rectal cada 4 horas, no tiene ningún efecto sobre las tasas de fiebre o temperatura después de la analgesia epidural. Del mismo modo, la profilaxis con antibióticos para estreptococo del grupo B no se reduce la tasa de fiebre intraparto posterior. Sin embargo, metilprednisolona (100 mg IV cada 4 horas) comenzó inmediatamente antes de la colocación del catéter reduce la tasa de fiebre materna en más del 90%. Además, los esteroides materna a esta dosis reduce significativamente la exposición intrauterina del feto a la inflamación, medida por la sangre del cordón interleucina-6. El tratamiento profiláctico con corticosteroides materna se ve que es acompañado por un aumento significativo de la bacteriemia neonatal sintomática. Debido a este problema de seguridad, no hay tratamiento de las embarazadas se recomienda para prevenir la exposición fetal a la hipertermia y la inflamación.

Anestesia Obstétrica las tasas de partos por cesárea:

Las técnicas de analgesia neuroaxial (epidural, espinal, y combinado espinal-epidural) son los más eficaces y menos tratamientos antidepresivos para el dolor de la mano de obra (2). Los primeros estudios generado preocupación de que los beneficios de la analgesia neuroaxial puede ser compensado por un incremento asociado en el riesgo de parto por cesárea. Estudios recientes, sin embargo, han determinado que cuando se compara con la analgesia sistémica con opiáceos por vía intravenosa, el inicio de la analgesia neuroaxial temprana no aumenta el riesgo de parto por cesárea (9). Por otra parte, algunos estudios demostraron una asociación aún mayor entre la analgesia epidural y la cesárea en mujeres que recibieron la anestesia epidural recibir antes de llegar a la dilatación cervical de 5 cm. En 2002, una evaluación de la operación cesárea, patrocinado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de los (ACOG) llegó a la conclusión: no hay pruebas que sugieren que de hecho hay una asociación entre el uso de la analgesia epidural para el alivio del dolor durante el parto y el riesgo de parto por cesárea. Desde el último dictamen del Comité de la analgesia y el parto por cesárea, los estudios adicionales han abordado la cuestión de la analgesia neuroaxial y su asociación con el parto por cesárea. Tres recientes meta-análisis sistemático y de forma independiente revisó la literatura anterior y concluyeron que la analgesia epidural no aumenta las tasas de parto por cesárea (odds ratio: 1.00-1.04; intervalo de confianza 95%, 0,17-1,48). Además, tres de los últimos ensayos controlados aleatorios que claramente no demostraron ninguna diferencia en la tasa de partos por cesárea entre las mujeres que habían recibido anestesia epidural y las mujeres que sólo habían recibido la analgesia intravenosa. Además, un estudio aleatorizado que comparó la anestesia epidural hace temprano en la mano de obra en comparación con la anestesia epidural en el trabajo hecho después demostró que no hubo diferencia en la incidencia de parto por cesárea (17,8% versus 20,7%). El uso de la analgesia intratecal y la concentración del anestésico local utilizado en la anestesia epidural también tiene un impacto sobre la tasa de partos por cesárea (7).

Por lo tanto, ACOG reafirma la opinión publicado conjuntamente con la American Society of Anesthesiologists, en la que se articuló la siguiente declaración: "Trabajo causa dolor muy intenso para muchas mujeres. No hay otra circunstancia en que se considera aceptable para un individuo a experimentar graves no tratados dolor, susceptibles de intervención segura, mientras que bajo cuidado de un médico. En ausencia de una contraindicación médica, la solicitud de la maternidad es una indicación médica suficiente para aliviar el dolor durante el parto. El miedo a la cesárea innecesarias no debe influir en el método de alivio del dolor que las mujeres puede elegir durante el parto ". ACOG reconoce que muchas técnicas disponibles para la analgesia en los pacientes trabajadoras. Ninguna de las técnicas parece estar asociado con un mayor riesgo de parto por cesárea. La elección de la técnica, el agente, y la dosis se basa en muchos factores, incluyendo la preferencia del paciente, el estado médico y las contraindicaciones (10) (11) (12).

Embolia pulmonar:

El riesgo de inhalación de contenido gástrico es mayor en las mujeres embarazadas, como se comentó anteriormente, sobre todo si se encuentran dificultades que se establece la vía aérea. Las medidas para disminuir los riesgos de la aspiración de incluir una evaluación integral de las vías respiratorias, la administración profiláctica de las partículas de los antiácidos, y preferencia de uso de la anestesia regional. En ocasiones, la anestesia general puede ser inevitable en la práctica, la anestesia obstétrica, y por lo tanto, la intubación despierto puede estar indicado en mujeres en las que se prevén dificultades de las vías respiratorias.

Mortalidad materna:

Un estudio de las muertes relacionadas con la anestesia en los Estados Unidos entre 1979 y 1990 reveló que la tasa de letalidad con anestesia general fue 16,7 veces mayor que con la anestesia regional. La mayoría de las muertes relacionadas con la anestesia son el resultado de un paro cardíaco debido a la hipoxemia cuando las dificultades de asegurar la vía aérea se han encontrado (3). Inducida por el embarazo cambios anatómicos y fisiológicos, como la reducción de la capacidad residual funcional (CRF), el mayor consumo de oxígeno, y el edema orofaríngeo, pueden exponer al paciente a riesgos graves de desaturación durante los períodos de apnea y la hipoventilación.

Resumen:

A medida que aumenta el consumo de oxígeno durante el embarazo, la madre se adapta el sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas de un feto en crecimiento. El edema de las vías respiratorias pueden ser particularmente graves en las mujeres con preeclampsia, en pacientes colocan en posición de Trendelenburg durante períodos prolongados, o con el uso concomitante de agentes tocolíticos. La inducción de secuencia rápida de la anestesia, la aplicación de cricoids presión, y la intubación con un tubo endotraqueal son necesarios para todas las mujeres embarazadas que reciben anestesia general después del primer trimestre. La fuerza impulsora para la transferencia placentaria de drogas es el gradiente de concentración de fármaco libre entre la sangre materna y fetal. Para la cesárea, la elección de la anestesia depende de la urgencia del procedimiento, además de la condición de la madre y el niño. La tasa de mortalidad (mortalidad materna), con anestesia general es de 16,7 veces mayor que con la anestesia regional. En virtud de la edad y el género, así como la disminución de la presión epidural después del parto, las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD).

El embarazo y el parto son considerados de "alto riesgo" cuando se acompaña de condiciones desfavorables para el bienestar de la madre, el feto o ambos. La preeclampsia se clasifica como grave si se asocia con hipertensión servidor, proteinuria o daño de órganos diana. Hemorragia antes del parto se produce con más frecuencia en asociación con placenta previa. Las enfermedades del corazón durante el embarazo es una causa principal de obstetricia de la mortalidad materna. El abuso de sustancias con la cocaína tiene las mayores implicaciones para el manejo anestésico, ya que causa un estado de mayor simpatía. La asfixia fetal se desarrolla como resultado de la interferencia con la perfusión materna o fetal de la placenta. Hay una mayor incidencia de resultados obstétricos adversos, especialmente después de las operaciones no obstétricas durante el primer trimestre.

Referencias:

  1. Gordon M. Maternal physiology. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  2. Halpern SH, Muir H, Breen TW et al. A multi-center randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-1536
  3. Santos AC, Braveman FR, Finster M. Obstetric anesthesia In Clinical Anesthesia. 5th edition; editors: Barash PG, Cullen BF, Stoeling. Publishers: Lippincott Williams & Wilkins. 2006
  4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351(25):2581-2586
  5. Emmett RS, Cyna AM, Andrew M et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002251
  6. Cheney FW. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980's and 1990's. Anesthesiology 2004;101:143-148
  7. ACOG Committee Opinion. Analgesia and cesarean delivery rates. Number 339, June 2006
  8. Hughes SC, Dailey PA, Landers et al. Parturients infected with human immunodeficiency virus and regional anesthesia: Clinical and immunologic response. Anesthesiology 2002;97:320-329
  9. Liu EHC, Sia ATH. Rates of cesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systemic review. BMJ 2004;328:1410-1412
  10. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early vs late in labor. N Eng J Med 2005;352:655-665
  11. Mardirosoff C, Dumot K, Boulvain M et al. Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labor analgesia: a systemic review. BJOG 2002;109:274-281
  12. Abrao KC, Francisco RPV, Miyadahira S et al. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia. Obstet Gynecol 2009;113:41-47

Publicado: 8 October 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com