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Gerencia del Dolor en Trabajo y Entrega

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Anestesia obstétrica en situaciones del

Salud De las Mujeres Y Contribución De centro De la Educación. Deseamos expresar nuestra gratitud a los contribuidores individuales que trabajo duro y esmero ha ayudado a compilar este artículo.

El embarazo y la entrega se consideran "de riesgo elevado" cuando es acompañado por las condiciones desfavorables al bienestar de la madre o el bebé o los ambos del unborn. Ella afecta a la gerencia de Analgesia en señal de socorro fetal aguda y crónica y en complicaciones maternales tales como preeclampsia, eclampsia, hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, desorden neurológico, obesidad, abuso de la sustancia y diabetes. La gerencia analgésica de complicaciones obstétricas tales como previa de la placenta, prolapso de la cuerda, placentae del abruptio, precocidad, gestación múltiple, y presentación del trasero puede aumentar el riesgo a la madre o al feto. En general, basan a la gerencia anestésica del paciente embarazado de riesgo elevado en las mismas consideraciones maternales y fetales que la gerencia de madres y de fetos sanos. Éstos incluyen mantenimiento de la función y de la oxigenación cardiovasculares maternales, mantenimiento y posiblemente la mejoría del flujo uteroplacental de la sangre, y de la creación de las condiciones óptimas para una entrega sin dolor, atraumatic de un infante sin efecto de la droga importante.

El propósito de este documento es entender a la gerencia del dolor del paciente de riesgo elevado durante trabajo y entrega. Hay menos sitio para el error porque muchas de estas funciones se pueden comprometer antes de la inducción de la anestesia. La acidosis importante es propensa convertirse en los fetos de madres diabéticas cuando es entregada por la sección cesariana con la anestesia espinal complicada por la breve hipotensión maternal uniforme. Porque los pacientes embarazados de riesgo elevado pudieron haber recibido una variedad de drogas, los anesthesiologists deben ser familiares con interacciones potenciales entre estas drogas y las drogas anestésicas que planean administrar.

Señal de socorro fetal aguda y crónica:

La señal de socorro fetal aguda ocurre generalmente intrapartum, sin compromiso fetal previamente sospechado. Puede ser anunciada clínico por el aspecto repentino del meconium, el revelado del bradycardia, o un patrón de la desaceleración detectado por la supervisión fetal. Con el equipo de supervisión contínuo del ritmo cardíaco, una desaceleración severa se puede señalar como variable o tarde. En cualquier caso, porque la perfusión uterina se correlaciona actualmente con la presión arterial, puede ser asumido que una caída maternal mayor el de 20% de la presión de la figura sistólica de la línea de fondo producirá una reducción substancial en la perfusión uterina. Porque esto agravará cualquier señal de socorro fetal del intrapartum agudo, la hipotensión debe ser evitada. Aunque la incidencia y el grado de hipotensión después de que la obstrucción comprensiva se pueda disminuir por la evaluación cuidadosa, cargar flúido, y la colocación paciente, él pueden ocurrir incluso en las mejores circunstancias. La selección anestésica durante trabajo con señal de socorro fetal suave es generalmente una dosis pequeña del tranquilizante y del narcótico intravenosos o un bloque epidural segmentario. Si la señal de socorro fetal severa requiere entrega cesariana inmediata, el tiempo no se debe pasar poniendo un bloque regional. La anestesia endotracheal general se requiere en esta circunstancia para permitir la entrega más rápida del feto apenado.

Un problema serio en la gerencia anestésica ocurre cuando la señal de socorro aguda del intrapartum se sobrepone en señal de socorro fetal crónica. La señal de socorro crónica subyacente puede ser preeclampsia, hipertensión, postmaturity, o diabetes. Estos desórdenes todos reducen la reserva fetal. El anesthesiologist debe meticuloso evitar o manejar incluso la hipotensión suave, puesto que la puntería primaria debe ser mantenimiento del flujo uterino de la sangre (1). Las opciones probables no son ningún analgesia, analgesia systemic mínimo, o bloque epidural segmentario.

Preeclampsia - Eclampsia:

Este síndrome (a menudo llamado toxemia del embarazo) se compone de la tríada de hipertensión, de edema generalizado, y de proteinuria. La característica patológica primaria de este proceso de la enfermedad es espasmo arterial generalizado. Pues la gestación alarga, hay una tendencia hacia un movimiento flúido del vascular al compartimiento extravascular con hypovolemia resultante - a pesar de un espacio flúido extracelular ampliado. Las dispersiones más importantes del electrólito son las del sodio y del cloruro. Aunque el sodio y el agua se conservan en el espacio extracelular, los valores del sodio y del cloruro en el compartimiento intravascular son subnormales. Esto no es reflejada por valores del electrólito del suero debido a hypovolemia. El espasmo arterial toma su peaje vía el sistema cardiovascular. Se estima que los casi 50% de los pacientes eclámpticos que mueren tienen hemorragias o áreas del miocardio de la necrosis focal.

La anestesia regional se prefiere para las mujeres con el preeclampsia y el eclampsia - ambos para el trabajo y la entrega. Un análisis secundario de mujeres con preeclampsia severo en el instituto nacional de la salud de niño y de las unidades Maternal-Fetales del remedio del revelado humano que el ensayo de la red de la aspirina de la bajo-dosis divulgó anestesia epidural no fue asociado a un índice creciente de la entrega cesariana, del edema pulmonar, o de la falla renal. Por otra parte, la anestesia general lleva más riesgo a las mujeres embarazadas que la anestesia regional (2). El analgesia regional en mujeres con preeclampsia se asocia a una reducción total 15-25% en la presión arterial mala systemic. Aunque la vasodilatación periférica considerada con analgesia regional puede ser provechosa en disminuir la hipertensión severa, y si es severo ocurre la hipotensión, que puede requerir el tratamiento cauteloso con efedrina. Además el prehydration con el cristaloide combinado con los bolos flúidos intraoperative para la hipotensión da lugar a un desafío flúido adicional medio de 600-800 ml en mujeres con el preeclampsia que recibe anestesia regional.

La consumición coagulopathy puede requerir medidas correctivas tales como infusión de la sangre entera fresca, de los concentrados de la plaqueta, del plasma congelada fresca, y del crioprecipitado. La administración de la anestesia de conducción es contraindicated en pacientes con coagulopathy severo debido a el riesgo creciente de una hematoma epidural, conduciendo al daño neurológico permanente. En los pacientes volumen-agotados colocados con la dislocación uterina izquierda, la anestesia epidural no causa una reducción inaceptable en la presión arterial, y conduce a una mejoría importante en la perfusión placentaria (3). Para la sección cesariana, el nivel sensorial de la anestesia regional debe extender a T3-T4, haciendo terapia flúida adecuada y la dislocación uterina izquierda aún más vitales. La anestesia epidural se ha preferido a la anestesia espinal en mujeres preeclamptic debido a su inicio más lento de la acción y de la controlabilidad. El inicio rápido de la anestesia espinal se puede asociar a la hipotensión, particularmente en un paciente volumen-agotado.

La anestesia general en pacientes preeclamptic tiene sus peligros particulares. la inducción de la Ra'pido-secuencia de la anestesia y el intubation de la tráquea necesaria para evitar la aspiración son de vez en cuando difíciles porque una lengüeta, una epiglotis, o una faringe hinchada tuerce la anatomía. En pacientes con la coagulación deteriorada, laryngoscopy y el intubation de la tráquea puede provocar la sangría profusa. La hipertensión systemic y pulmonar marcada que ocurre en el intubation y el extubation realza el riesgo de la hemorragia cerebral y del edema pulmonar. El sulfato del magnesio puede prolongar los efectos de todos los relajantes del músculo con sus acciones en la ensambladura myoneural; por lo tanto los relajantes se deben administrar con la precaución (que usa el estimulador del nervio) para evitar la dosificación excesiva. La anestesia general puede ser necesaria en emergencias agudas, tales como placentae del abruptio, y en los pacientes que no resuelven los criterios para la anestesia epidural.

Hemorragia y descarga eléctrica:

Las emergencias obstétricas de Intrapartum exigen diagnosis y la terapia inmediatas para un resultado favorable para la madre y el feto. Los placentae del previa y del abruptio de la placenta son acompañados por hemorragia maternal seria. La gerencia obstétrica agresiva puede ser indicada. La amenaza primaria para la madre es la de la pérdida de la sangre, que reduce su volumen eficaz de la sangre que circula y su potencial de la oxigenación. Semejantemente, el principal peligro al feto es perfusión utero-placentaria disminuida secundaria al hypovolemia y a la hipotensión maternales. La tarifa perinatal de la mortalidad asociada a placentae del previa y del abruptio de la placenta se extiende a partir de la 15-20% en algunos estudios. Las tarifas totales de la morbosidad y de la mortalidad para el feto y la madre dependen de la edad del gestational y de la salud del feto, del grado de la hemorragia, y de la terapia dada. Las líneas intravenosas confiables se deben establecer temprano. Además, las recomendaciones para el tratamiento y el control de la descarga eléctrica deben ser formuladas.

El anesthesiologist puede estar implicado en la resucitación y la disposición maternales de la anestesia. Esto puede incluir el establecimiento de la supervisión invasora (un arterial y un catéter venoso central es generalmente adecuado) y del reemplazo del volumen de la sangre, preferiblemente con 14- o los cannulae 16-gauge. Para corregir anormalidades de coagulación, los componentes de la sangre tales como plasma congelada, el crioprecipitado, y los concentrados de la plaqueta pueden ser requeridos. El anesthesiologist también realiza el papel tradicional de proporcionar la anestesia apropiada para una sección cesariana o, de vez en cuando, una histerectomia. La anestesia epidural debe ser considerada, pero la anestesia general se indica en la presencia de las anormalidades incontroladas de la hemorragia y de la coagulación (4). Como de costumbre, debe ser precedida por el denitrogenation adecuado. En pacientes hypovolemic, la inducción se puede lograr con el ketamine, intravenoso 0.5-1.0 mg/kg. En todos los pacientes obstétricos, las precauciones apropiadas se deben tomar para prevenir la aspiración del contenido gástrico. Éstos incluyen la administración de una inducción sin obstrucción del antiacido y de la ra'pido-secuencia de la anestesia con la aplicación de la presión cricoid hasta el intubation traqueal.

Enfermedad cardíaca:

La enfermedad cardíaca durante embarazo ocurre en 0.4-4.1% de pacientes y es la causa no-obste'trica principal de la mortalidad maternal, con una tarifa de la mortalidad extendiéndose a partir de la 0.4% entre pacientes en clase I o II de la clasificación funcional de Nueva York de la asociación del corazón a 6.8% entre ésos en clases III y IV. Las lesiones siguientes plantean el riesgo más grande para la madre; hipertensión pulmonar, particularmente con el síndrome de Eisenmenger, stenosis mitral con la fibrilación atrial, tetralogía del síndrome de Fallot, de Marfan y del coarctation de la aorta. La descompensación y la muerte cardiacas ocurren lo más común posible a la hora de la tensión hemodynamic máxima, es decir, en el tercer trimestre del embarazo, durante trabajo y entrega, y particularmente durante el período inmediato del postpartum. Durante trabajo, el volumen cardiaco aumenta encima de niveles del antepartum. Entre las contracciones este aumento es el aproximadamente 15% en la primera etapa temprana, el aproximadamente 30% durante la última primera etapa, el aproximadamente 45% durante la segunda etapa, y después de la entrega 30-50%. Con cada contracción, aproximadamente 200 ml de sangre se exprimen fuera del útero en la circulación general. El cambio más grande ocurre inmediatamente después de la entrega de la placenta, cuando el volumen cardiaco aumenta a un promedio de valores antedichos del antepartum del 80%, y de algunos pacientes puede aumentar cerca tanto como 150%. Estos cambios en volumen cardiaco se pueden reducir por la administración de la anestesia regional. De los pacientes manejados con anestesia caudal contínua, el volumen cardiaco aumenta valores antedichos del control del antepartum del solamente 24% durante la segunda etapa y el 59% en postpartum inmediato.

Hasta 1960, la fiebre reumática era responsable del casi 90% de la enfermedad cardíaca encontrada en mujeres embarazadas. El stenosis mitral es la lesión valvular única o predominante en la mayoría de los parturients con enfermedad cardíaca reumática. El defecto primario es obstrucción al flujo diastólico de la sangre del atrio izquierdo al ventrículo izquierdo. Esto llega a ser hemodynamically importante cuando se disminuye el orificio de la válvula o el índice de la sangre atraviesa el orificio estrecho se aumenta suficientemente para levantar la presión atrial izquierda y, por lo tanto, la presión en las venas pulmonares y tubos capilares. Ventajas particulares epidural contínuas de las ofertas de bloque al paciente cardiaco embarazado. Elimina no solamente dolor y taquicardia a través del trabajo y de la entrega pero previene el aumento progresivo en volumen cardiaco y el volumen de movimiento que ocurre normalmente en el parto. Si la anestesia general se juzga necesaria para la sección cesariana, se recomienda la técnica o'xido-halogenada thiopental-nitrosa estándar del relajante del aneste'sico-mu'sculo. En casos del stenosis mitral severo, se prefiere el etomidate 0.2-0.3 mg/kg, o una inducción más lenta con el halothane o el fentanyl intravenoso. La ventaja de la inducción narcótica de la alto-dosis se debe pesar contra el riesgo de la depresión neonatal transitoria. En pacientes con stenosis aórtico y evidencia severos del compromiso ventricular izquierdo, los agentes halogenados se deben evitar (5).

Patente el arteriosus del ductus, defecto septal atrial, y el defecto septal ventricular es las anormalidades cardiovasculares congénitas más comunes. En todas estas condiciones, los canales que se comunican anómalos existen entre los compartimientos cardiacos o los grandes vasos. Tarde en la historia natural de estas enfermedades, la hipertensión pulmonar puede convertirse, causando una revocación de la desviación (síndrome de Eisenmenger). El embarazo se tolera mal porque la disminución del gestational de la resistencia vascular systemic da lugar a un aumento importante en la desviación derecho-a-izquierda. La tetralogía de Fallot es el defecto congénito cyanotic más común del corazón. La anestesia para los parturients con enfermedad cardíaca cyanotic debe proporcionar la relevación eficaz del dolor mientras que evita la hipotensión, lucha, o tosiendo, y eliminando los esfuerzos del rodamiento-hacia abajo, que podrían aumentar la desviación derecho-a-izquierda. Para el trabajo, los opioids intrathecal más bien que la anestesia epidural convencional pueden ser administrados. Los planos pálidos de la anestesia general están generalmente bien tolerados para la sección cesariana (6).

Entrega De Preterm:

El trabajo y la entrega de Preterm presentan un desafío importante al anesthesiologist porque la madre y el infante pueden estar en el riesgo. Los obstétricos intentan con frecuencia inhibir el trabajo del preterm para realzar madurez fetal del pulmón. La entrega delaying por 24-48 horas uniformes puede ser beneficiosa si los glucocorticoids se administran a la madre. Los recién nacidos prematuros son más vulnerables que los recién nacidos del término al efecto de las drogas usadas en analgesia y anestesia obstétricos. Para la entrega de trabajo y vaginal, el pozo anestesia epidural conducida es ventajoso en el abastecimiento de la buena relajación perineal. El anesthesiologist debe comprobar que el feto es ni hypoxic ni acidotic antes de la inducción del bloqueo epidural. La asfixia da lugar a una redistribución del volumen cardiaco fetal, que aumenta entrega del oxígeno a los órganos vitales tales como el cerebro, el corazón, y las glándulas suprarrenals. Estos cambios en el feto del preterm se pueden preservar mejor con bupivacaine o chloroprocaine que con la lidocaína (7). La sección cesariana entregan los recién nacidos de Preterm con la presentación del trasero generalmente. La anestesia general con la relajación uterina proporcionada por una droga halogenada, facilita la entrega de la cabeza despue's-que viene. Si se utiliza la anestesia regional, la nitroglicerina debe estar disponible para la relajación uterina.

Resumen:

La suficiencia de la circulación uteroplacental, así que el vital al bienestar del feto, es afectada fácilmente por las drogas y los procedimientos del anestésico. El pozo condujo analgesia obstétrico, además de relevar dolor y la ansiedad, puede beneficiar a la madre. Los métodos lo más con frecuencia posible elegidos para relevar el dolor del parto son psychoprophylaxis, medicación systemic, y analgesia regional. El analgesia de Inhalational, el analgesia espinal convencional, y el bloqueo paracervical se utilizan menos común. La anestesia general es raramente necesaria pero se puede indicar para la relajación uterina en algunas entregas complicadas.

Referencias:

  1. Universidad americana de obstétricos y de ginecólogos. Relevación del dolor durante trabajo. Opinión 231 Del Comité de ACOG. C.C. De Washington: 2000 (III Nivelado).
  2. Panchal S, Arria, Lbhsetwar Sa. Mortalidad maternal durante la admisión de hospital para la entrega: un análisis retrospectivo usando una base de datos estado-mantenida. Anseth Analg. 2001;93:134-141 (nivel II-3).
  3. SN de Hogg B, de Hauth JC, de Caritis et al. Seguridad de la anestesia epidural de trabajo para las mujeres con enfermedad hipertensa severa. J Obstet Gynecol. 1999;181:1099 - 1105.
  4. Pautas prácticas para la anestesia obstétrica: un informe por la sociedad americana del destacamento de fuerzas de los anesthesiologists en anestesia obstétrica. Anesthesiology. 1999;90:600-611.
  5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno Kj, Gilstrap Lc, Hauth JC, Wenstrom KD. Analgesia y anestesia. En: Obstetricia De Williams. 21ro ed. Nueva York: McGraw-Colina, 2005:361-383 (III Nivelado).
  6. Yang T, Breen TW, archer D et comparación del al. de 0.25 magnesio y de 0.1 morfina intrathecal del magnesio para el analgesia después de la sección cesariana. Lata J Anaesth. 1999;46:856-860.
  7. CA de Santos, EM de Yun, paladio del bobby et al. Los efectos del bupivacaine, de L nitro-L-arginine-meti'lico-e'ster y del phenylephrine en la adaptación cardiovascular a la asfixia en el cordero fetal del preterm. Anesth. 1997;84:1299-1305.
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