Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Боль управления в ходе работ и доставки

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Обзор Акушерская анестезия профессиональной ответственности

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Акушерство несет ответственности высоких медицинских рисков. Материнской смертности и младенческой смерти или повреждения головного мозга являются наиболее распространенных претензий. В 2006 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ГСГА) обследование по профессиональной ответственности, показал, что 89% респондентов, был предъявлен иск в течение своей карьеры, в среднем на 2,6 претензии за акушером. Большинство претензий было связано с травмой новорожденных с 31%, связанные с травмой головного мозга новорожденного и 16%, связанных с мертворождаемости или неонатальной смерти. Почти 39% специалистов в области акушерства и гинекологии была профессиональной ответственности оплаты от их имени в период между 1996 и 2005 годов (1). Почти за два десятилетия, обзор обязательств, связанных с наркозом акушерской помощью Американского общества анестезиологов (ASA) Закрытые претензии данных было установлено, что, хотя награды истцов были выше в акушерской требований начиная с 1970-х и 1980-х годов, было больше претензий, за незначительные осложнения в акушерско сравнению с неприсоединения акушерской претензий. Наиболее распространенными осложнениями в акушерской претензии новорожденных смерти или повреждения головного мозга (29%) и материнской смертности (22%). За последние три десятилетия, имели место многочисленные изменения в практике анестезиологии в целом и в акушерской практике наркоз конкретно. Применение общей анестезии, особенно на выборные кесарева разделы снизилось, а использование эпидуральной анестезии для обезболивания труда возросла. Кроме того, наблюдается все более широкое признание, что лишь в меньшинстве случаев новорожденных энцефалопатия связаны с intrapartum гипоксии, большинство из которых не предотвратить с помощью мер по уходу работников.

Цель этого документа заключается в рассмотрении ответственности профиль изменения в течение последних двух десятилетий. Конкретно изучены являются вкладом новорожденных смерти и повреждения головного мозга по сравнению с материнской смертности и повреждения головного мозга к акушерской анестезии ответственности в 1990 году или позднее претензий. Этот обзор должен подтолкнуть нас к изучению и изменить нашу практику в целях сведения к минимуму ущерба, как пациент, и наша ответственность, когда мы не в вине. Только закрытые претензии анализ может помочь нам понять условия, при которых смертельных и не смертельных травм приводят к судебным разбирательствам.

Обзор повреждений и гражданской ответственности:

Новорожденные смерти или повреждения головного мозга уменьшился, однако она остается одной из ведущих причин акушерских наркоз нарушения требований с течением времени. Потенциально предотвратимых причин анестезирующий новорожденных травмы включены задержки в анестезии ухода и общения между бедными акушер и анестезиолог. В ASA закрытое Претензии Проект представляет собой структурированный оценки неблагоприятных анестезирующий результаты получены в закрытых претензиям 35 США профессиональной ответственности страховых компаний. Требования для зубных повреждений, не включенные в эту базу данных. В случае повреждения, которые причиняет вреда определяется на месте анестезиолог рецензента и получает утверждено Закрытое претензии комитета. Для целей анализа травматизма сгруппированы во временное / не отключить (балла = 0-5) в сравнении с постоянным / отключить (= 6-8 баллов) в противовес смерти (балл = 9). Адекватность анестезии обслуживание оценивается в зависимости от обстоятельств (стандартная), суб-стандартных, или невозможно судить на основе разумного и осмотрительной практикой во время проведения мероприятия, на месте проверки. А ранее опубликованные исследования надежности рецензента суждений быть приемлемыми (2).

В целом исследование наиболее распространенных травм, ведущих к акушерской претензий новорожденных смерти или повреждения головного мозга (21%) и материнской нерва травмы (21%). Претензии в отношении матери несовершеннолетнего травм (например, головные боли, боли в спине, боль во время операции, и эмоциональные переживания) и составляют значительную долю (28%) акушерской претензий (3). Претензии в отношении материнской смертности / повреждения мозга в результате более высокой частоты выплат по имени анестезиологи отражают увеличение вероятности один наркоз вклад в материнской вред по сравнению с новорожденным травмы. Кроме того, он отражает ASA политики о том, что анестезиолог в первую очередь отвечает за мать, и персонал, что, помимо хирургической команды должен взять на себя ответственность за реанимацию из депрессии новорожденного. Выплаты, произведенные от имени анестезиологи материнской смерти / мозга также связанных с решением нестандартных анестезия ухода, однако, результат отклонения могут иметь стыд это решение (2), (3).

Материнской смертности и повреждения головного мозга:

Наиболее распространенными анестезирующий причинами материнской смерти или постоянной мозга в претензиях, включенных трудной интубации, материнской кровоизлияния и высокий neuraxial блока, в соответствии с анестезирующий причин смерти в опубликованных докладах (4). Неспособность ликвидировать последствия тяжелой болезнью матери (массивные кровоизлияния, эмболия, preeclampsia, гипертензивных внутричерепное кровоизлияние, и chorioamnionitis) привело к 39% случаев материнской смертности и / или постоянное повреждение мозга исков. Показатель материнской смерти, а также судебных разбирательств, в таких ситуациях, вероятнее всего, не удалось бы избежать, нужно быть готовым к выявлению риска и лечить больных этими заболеваниями. Наиболее распространенными анестезирующий причинами материнской смерти / мозга в претензии, связанные с общим наркозом в отчеты, связанные с трудной интубации и материнской кровоизлияния. Эти претензии участвовали несколько попыток интубации, ведущие к прогрессивному трудности с вентиляцией. Материнская кровоизлияние было связано с тем, что анестезиолог в ногу с потерей крови, несмотря на все усилия в этих докладах (N = 10) и с неадекватной заменой жидкости, в которой она должна иметь возможность оживить кровотечения во время хирургических (N = 1) . Причины материнской кровоизлияния включены subcapsular печени кровотечение в preeclampsia пациенту, плаценте previa (N = 2), плацента обрастать / плаценты percreta (N = 2), и разрыв матки (N = 1).

Наиболее распространенными анестезирующий причиной материнской смерти / повреждения головного мозга в региональной анестезии претензий в связи с высоким neuraxial блока (N = 15). Были нет претензий, связанных с внутрисосудистых инъекций местные анестетики, в соответствии с изменениями в клиническую практику в середине 1980-х годов при выходе 0,75% bupivacaine в акушерстве и более широкое использование тестовых доз фракционированной администрации и местных анестетиков (5). Использование тестовой дозы и дополнительных дозировочных эпидурального катетеры Рекомендуется для раннего обнаружения аварийного intrathecal впрыска и предотвращения высоких neuraxial блока. Тем не менее, задержки в признании лечении сердечно-дыхательной крах вторичных на высоком блоке, а также неадекватность реанимационного оборудования и впредь приводить к материнской травмы. Еще более предупреждает инкрементные дозирования epidurals может помочь в раннем обнаружении аварийного впрыска intrathecal и предотвратить высокую блока. В случае высокой neuraxial блок, все сотрудники должны быть знакомы с расположением код карточки оснащены ассигновала оборудования и лекарств. Все эпидуральные тележки должны включать авиагрузовая оборудования и препаратов экстренной помощи, чтобы немедленно реанимации.

Смерть новорожденных и повреждения головного мозга:

Анестезиолог воздействия новорожденных вреда претензий возникает, потому что анестезиолог выступает как "богатство" (особенно в том случае, когда недостаточно, акушер). Несмотря на то, анестезиологи может называться по иску, в исследовании было установлено, что анестезиолог ответственности (например, платежи) за смерти новорожденного / мозга была ограничена, наиболее вероятно, потому, что акушер в первую очередь отвечают за благополучие плода. Акушерская не анестезирующий, причины являются более общими для peripartum гипоксической мозговой травмы (6). Поэтому работать с акушерами снизить заболеваемость этой смерти новорожденных и повреждения головного мозга, возможно, является наилучшим способом уменьшить анестезиолог ответственности. В ходе исследования было установлено, что анестезирующий события были редки; помимо интраоперационной катастрофы (например, трудно интубацию, высокий блок, тяжелая гипотония), более половины из наркоза, связанных с событиями связаны с анестезией, что задержка в результате анестезии техники. Решение о начале кесарева доставка интервал для экстренного кесарева сечения в течение 30 минут является международным стандартом для плода компромисс (7). Несмотря на то, что научных доказательств в поддержку стандарта является слабой, невыполнение этой задачи время может стать частью решения существенной помощи. В наркоз команда должна гарантировать, что пациент готов для хирургического разреза в течение 30 минут после решения для кесарева сечения, при превышении тщательное документирование причиной задержки в медицинском отчете имеет существенное значение.

Новорожденные результаты могут быть улучшены за счет улучшения взаимодействия между акушером и анестезиолога, особенно в отношении срочности кесарево сечение. Во многих обзорах, более трети из наркоза, связанных смерти новорожденных и повреждения головного мозга не имеют связи между акушер и анестезиолог. В 2004 году Объединенная комиссия Sentinel Событие оповещения (8), ведущей предотвратимой причиной смерти новорожденных и повреждения головного мозга в 47 случаях было недопонимания между медицинских услуг. Во многих методов, анестезиологи на призыв акушерства из дома. Эта практика может быть приемлема в странах с низким уровнем риска случаях, однако, в странах с высоким уровнем риска больных (например, пациенты, желающие вагинальных родов после кесарева сечения, которые находятся на более высокий риск разрыва матки), задержка по времени добраться до больницы может оказаться смертельным для матери и ребенка. Неспособность общаться актуальность на кесарево сечение может усугублять этот вопрос, и в результате ненадлежащего выборе метода анестезии. Особое внимание на улучшение взаимодействия между всеми провайдерами уход для отдельных пациентов, особенно при высокой степени риска, могут помочь избежать низкие результаты.

Материнская нерва травматизма:

Нервные травмы являются наиболее распространенной травмой, связанной с акушерской анестезии претензий отражает возросшую ответственность за вред нерва с региональной анестезией. Несмотря на то, что региональный блок может быть причиной нервных травмы почти две трети от нервных травм претензий в большинстве исследований, нервные травмы в результате акушерских причин (например, беременность, вагинальные поставки, положение плода, материнской позиции в ходе второго этапа работ) является более вероятным, чем нервные травмы в результате региональной анестезии (9). Хорошее знание анатомии нейро-специалист вместе с неврологической экспертизы и надлежащее расследование, как, например, электромиография, может помочь в точной диагностике нервных травм. Серьезные отключить травмы спинного мозга в результате параплегия было отмечено в 11% нервных травм претензий со причин в соответствии с описанным в литературе. Нервно-паралитические травмы (N = 89) был ведущим материнской травмы в акушерской претензии от 1990 года или позднее, большинство из которых носит временный характер или не отключить (80%). Все, кроме одного нерва травма была связана с региональной анестезией, и нерв травма была более широко, связанных с доставкой, чем вагинальный с кесарево сечение (10). В большинстве случаев нервные травмы (63%) может быть нанесен со стороны администрации региональной анестезии, как оценка на месте анестезиолог рецензента, но никаких конкретных событий, ведущих к травмой нерва могут быть определены в 18 претензий (20%), в этом исследование, и 12 (13%) были связаны с состоянием больного или доставки. Radiculopathy в поясничных или сакральные корни составляют большинство раненых. Спинного мозга в результате параплегия в 10 нерва травмы претензий (11%). Если известно, что этиология за травмы спинного мозга была эпидуральная гематома (N = 4, только 1 из которых был коагулопатия), эпидуральный абсцесс (N = 4), прямой впрыск в мозг (N = 2) и передней спинальной артерии синдром (N = 1). Большинство нерва травмы претензии были признаны получили надлежащий уход, и платеж был произведен в анестезии провайдеров в менее чем одной трети от претензий на нервные травмы (10).

Тенденции в Акушерская анестезия профессиональной ответственности:

Анализ данных, собранных из ASA закрытое Претензии проекта (10) имеет ряд ограничений. Эта база данных не содержит требований о всех неблагоприятных анестезирующий событий, и он не знаменателю данные о количестве анестезирующий выполняться ежегодно. Нахождение уменьшение доли требований к материнской смертности и увеличение доли нерва травмы в 1990 году или позже претензий по сравнению с ранее претензии могут отражать изменения в практике конкретно анестезией в течение последних трех десятилетий (7), (8), (9). Обследования показывают неуклонное снижение в использовании общей анестезии на выборные разделах, наряду с увеличением использования эпидуральной анестезии для обезболивания труда. Кроме того, сокращение доли претензий материнской смерти этих зеркал в закрытой базе данных претензий на свободе, и она может отражать изменения в лекарства, подготовку кадров, упор на безопасность, изменения в правовые стратегии, или другие события. Уменьшение дыхательной событий в 1990 году или позже акушерской требования, вероятно, связанных с использованием дыхательных мониторов в современной практике обезболивание, уменьшение использования общего обезболивания в акушерской практике, а также повышение информированности об опасности аспирации содержимого желудка в акушерско пациента. Хотя претензий к смерти новорожденных и повреждения головного мозга прежнему часто (21%) иск анестезиологи, уменьшение в этих претензий со временем, вероятно, связано с признанием, начиная с середины 1980-х годов, что в большинстве случаев травмы головного мозга новорожденного, не связанных с асфикции рождения (1), (2). Текущие данные свидетельствуют о том, в большинстве случаев повреждения мозга новорожденных обусловлены дородовых фактора, и лишь меньшинство имеют отношение к intrapartum гипоксии, большинство из которых не предотвратить. Повышение осведомленности общественности о дородовых эти факторы могут еще больше сократить анестезиологов ответственность за этих претензий в будущем.

Закрытое Претензия проекта (11) сотрудники проанализировали имеющиеся акушерской анестезии нарушения требований в период с 1990 по 2003 год (N = 426) и по сравнению с этим претензиям до 1990 года акушерской требований (N = 190). В обоих периодах времени, акушерской претензии составляют 12-13% всех perioperative претензий. В кесарева доставки ставки в США увеличился с 1990 года, однако по сравнению с до 1990 года утверждает, небольшой доле последних требований связано кесарева доставки (58% против 67%). По сравнению с до 1990 года утверждает, материнской и неонатальной смерти / мозга сократилась и материнская нерва травмы увеличились в частоте. Анестезия задержка якобы в 11 случаев смерти новорожденных / мозга. Время задержки в среднем 40 22 минут (диапазон 10 - 70 минут). Неспособность ликвидировать последствия тяжелой болезнью матери (массивные кровоизлияния, эмболия, preeclampsia, гипертензивных внутричерепное кровоизлияние, и chorioamnionitis) привело к 39% (27 из 69) случаев материнской смерти / постоянная мозга исков. Доля требований некачественные обслуживание сократились (22% против 39%), выплата была произведена реже (42% против 58%), а медиана платежей сократилась ($ 222000 против $ 455000). Все случаи трудно интубации (N = 7) произошли до 1999 года во многих исследованиях.

Похоже, что современные чрезвычайного авиагрузовая оборудования и использования сложной авиагрузовая алгоритм улучшились акушерской помощи анестезии. Влагалищное доставки во многих исследований было связано с ним гораздо больше исков, чем кесарево сечение поставки, 80% травм были временные или не отключить, и 19% участвуют бедренной или седалищного нерва травмы. Надлежащие в больницу оценки этих травм, возможно, помогали обороне против необоснованных судебных разбирательств.

Извлеченные уроки:

Есть много важных уроков можно извлечь из этого анализа. Сообщение обвинения. Более одной трети от наркоза, связанных случаев смерти новорожденных / мозга привлекать бедных связи между акушеров и анестезиологов. Несмотря на то, что акушер может сообщаться плохо, то анестезиолог также получает иск для последующих задержек. Плохое взаимодействие между акушерами, анестезия поставщиками, работа этаже медсестры, педиатры, больницы и банки крови, к сожалению, является общим и может привести к пациенту вреда. Аккуратность и полнота кол. Неразборчиво, неточные и неполные отчеты и бедными Английский навыки привести к выплат в случаях, когда нет возможности проведения анестезии вклад вреда. Очевидно, что 30-минутный правило не допустить судебного разбирательства в нескольких из этих случаев (1), (2), (11). Факторы, связанные с наркозом промедления включены необоснованно длительные попытки по созданию региональных анестезией и анестезиолог, не будучи в больнице. Анестезиологов, которые принимают звонки акушерской от дома, возможно, пожелают пересмотреть гарантии, которые они приняли для предотвращения задержек анестезия чрезвычайных кесарева доставки. Хотя вполне вероятно, что материнская смертность, а также в судебных процессах, нельзя было избежать в неспособности ликвидировать последствия тяжелой болезнью матери (материнская кровотечения, эмболия, preeclampsia, гипертензивных внутричерепное кровоизлияние, и chorioamnionitis), надо быть готовым к лечению этих заболеваний. Высокий риск пациенты должны иметь анестезия консультации во время беременности или до оперативно. Медицинское вмешательство, несомненно, спасает жизнь многим людям. Опасения по поводу возможного увеличения анестезирующий материнской смертности, должны храниться в перспективе с общей выгоды. Растущая сложность проблем, таких как материнская болезнь, ожирение, а также возраст материнства, тем не менее, увеличение проблем (10). Многодисциплинарная рабочая это все важно.

Эмболия амниотической жидкости является второй ведущей прямой причиной материнской смертности в Соединенных Штатах, способствует 17% от случая материнской смертности в недавнем населения на основе обследования (1), (2). Несмотря на то, эмболия амниотической жидкости, встречается редко, большинство матерей-прежнему умирают. Анестезиологов и акушерок часто иск в этих случаях, хотя и там были лишь 4 таких случаев в нынешнем закрыты претензии анализа. Мы должны участвовать в поиске путей для уменьшения смертности после эмболия амниотической жидкости. Повреждение нерва является одной из матерей травмы, ведущие к большому числу судебных исков. Вполне вероятно, что многие из нервных травм можно было бы на самом деле акушерской травмы нерва. Если послеродовый период пациент имеет значительный вред нерва, важно иметь иного постороннего врача выполнения и документирования тщательный неврологический экзамена. Травмы с dermatomal дистрибутивы имеют больше шансов быть связанным с анестезией, а травм в дистрибутивах периферических нервов имеют больше шансов быть акушерской нерва palsies. Восстановление этих нервных травм может занять месяцы (9). Какими бы ни были причины причинения вреда, соответствующие переходы должны быть сделаны по физической реабилитации и вспомогательных устройств, если это необходимо. Чтобы избежать травм спинного мозга в ходе региональных блоков, переход на спиртовой основе подготовки решение может уменьшить частоту эпидуральный абсцесс. Чтобы избежать intraneural инъекций, важно никогда не привнести в присутствии членов парестезии и иглы, чтобы избежать включения в верхних поясничных interspaces. Анестезия провайдеров всегда должно быть надлежащим образом подготовлен для лечения гипотензии или авиагрузовая чрезвычайных случаях, когда размещение epidurals в труде и доставку номеров. Неспособность обнаружить высокого спинного может нанести серьезный вред пациенту. Использование услуг лидокаин-тест дозы адреналина и обнаружения стремление помогают избежать высоких позвоночника, стремление синдрома и гипотонии.

Резюме:

Из-за большого числа переменных рассматривается в различных исследованиях, ложноположительный выводов может привести. Другие ограничения относятся только скромными между наблюдателем соглашения о целесообразности ухода. Несмотря на длительный срок давности для новорожденных травма может привести к неполному требований данных для новорожденных мозга, год от травм похож на матерей и новорожденных требований во многих исследованиях. Несмотря на эти недостатки в ASA Закрытая база данных о претензиях, в нем содержится полезная информация по большому числу редких побочных реакций и снимок ответственности в практике анестезиологии. Закрытое претензии анализы дополнить, но не заменить населения на основе обследования причин материнской смертности. Заболеваемость информации могут быть получены только от населения, на основе обследований. Однако, только закрытые претензии анализ может помочь нам понять условия, при которых смертельных и не смертельных травм приводят к судебным разбирательствам. Оба закрыты претензии анализов и обследований населения необходимы для оптимального ухода за акушерской пациента. Задержки в области диагностики и реанимации высоких neuraxial блока предотвратимых причин материнской смертности / мозга.

Благодарности:

Мы благодарим д-р Bhavani Шанкар Kodali, адъюнкт-профессор Гарвардской медицинской школы, участие анестезиолога в Бригам и Вименз, Бостон, штат Массачусетс (США) за помощь в подготовке обзора и бюллетень.

Литература:

  1. Barbieri RL. Professional liability payments in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2006;107:578-581
  2. Cheney FW, Posner KL, Lee LA et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology 2006;105:1081-1086
  3. Chervenak JL. Overview of professional liability. Clin Perinatol 2007;34:227-232
  4. Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS et al. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology 2007;106:1096-1104
  5. D'Angelo R. Anesthesia-related maternal mortality: a pat on the back or a call to arms? Anesthesiology 2007;106:1082-1084
  6. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK et al. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:72-75
  7. American Society of Anesthesiologists (ASA) Standards, Guidelines and Statements: Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics. Available at http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/ Accessed 20 April 2009
  8. The Joint Commission Sentinel Event Alert: Preventing infant death and injury during delivery. Issue 30, July 21, 2004. Available at http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_30.htm Accessed 25 May 2009
  9. Wlody D. Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 2003;46:667-678
  10. Moore PA, Cooper GM. Obstetric anesthetic deaths in context. Curr Opin Anesthesiol 2007;20(3):191-194
  11. Davies JM, Posner KL, Lee LA et al. Liability associated with obstetric anesthesia. Anesthesiology 2009;110:131-139
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com