Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Боль управления в ходе работ и доставки

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Действие регионального анальгезия о труде

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Большинство женщин более значительным опытом в ходе своей первой рабочей силы, поэтому акушеры потратить значительное количество времени консультирования женщин, об их боли вариантов. Эпидуральная анальгезия является привлекательным для пациентов и врачей, поскольку он является наиболее эффективным методом контроля более доступны, является относительно безопасным, и только умеренное воздействие на ход работ. Несмотря на свою популярность и безопасность эпидурального обезболивания не обходится без побочных эффектов. Наиболее распространенными из которых являются матери лихорадка, последствия матки базальное сигнала и частота сердечных сокращений плода (FHR) аномалии. Боль управления должна быть обеспечена, когда это с медицинской точки указали. FHR аномалии после трудового анальгезия являются повседневной задачей для акушеров и анестезиологов, и забота о больных, которые желают иметь боли во время родов. Многие из нас часто поощряют рабочий пациентам выбирать эпидуральные анальгезия пытаться держаться поодаль получать его как можно дольше или, по крайней мере, до тех пор, пока дилатации шейки матки составляет от 4 до 5 см. Дисфункциональная труда плода неправильное положение плода, и macrosomia могут быть связаны с более болезненным труда и более высокой ставкой кесарева сечения. Или может быть, что региональная анальгезия, прямо или косвенно влияет на ход и результаты труда?

Цель этого документа заключается в том, чтобы понять возможности материнской и младенческой заболеваемости и смертности, связанных с эпидуральные материнской лихорадка, матки и тон сердцебиения плода аномалии региональной анальгезии во время родов. Из различных фармакологических методов обезболивания при родах и доставки, региональные методы обезболивания - спинальная, эпидуральная, и комбинированные спинальными эпидуральные - являются наиболее гибким, эффективным и менее удручающее на центральную нервную систему, позволяющую оповещения, участвующих женщина и оповещения новорожденных.

Региональные анальгезия:

В акушерских больных, региональных анальгезия относится к частичному к полной потере болевых ощущений ниже T8 к Т10 уровне. Кроме того, в той или иной степени моторной блокадой, может находиться в зависимости от используемых агентов (1). Эпидуральная и спинного местные анестетики мая расслабления мускулатуры таза, что ведет к аномальной плода происхождению и ротации или подрывающих брюшной мышцы функции и снижения материнской высылки усилий. Под управлением в течение многих часов, концентрация наркотиков связано со значительными моторной блокады. Более поздние исследования, региональная анальгезия имеют более низкие концентрации в сочетании с bupivacaine фентанила. Практика снижения концентрации догоняет по повышению осведомленности в том, что высокие концентрации могут увеличить инструментальные вагинальные поставки или увеличения количества родов кесарево сечение.

Эпидуральная: она предлагает наиболее эффективные формы боли и используется большинство женщин в Соединенных Штатах. В большинстве акушерских пациентов, основной показатель для эпидуральной анальгезии является желание пациента на боли. Медицинские показания для эпидурального обезболивания при родах может включать предполагаемые трудности при интубации, история злокачественной гипертермии, отдельные виды сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, а также профилактики и лечения вегетативных hyperreflexia в parturients с высоким поражением спинного мозга. А катетер находится в эпидурального пространства, что позволяет для непрерывной инфузии эпидуральные местного анестетика агентов или наркотиков. Преимущество этого метода заключается в том, что препарат может быть титрованная в ходе работ по мере необходимости. Женщины рандомизированных традиционной высокой дозы эпидурального анальгезия (с 0,25% bupivacaine), скорее всего, есть инструментальные вагинальные доставки, чем женщин, рандомизированных по низкой дозы (0,1% bupivacaine с фентанилом) эпидуральные обслуживание техники, хотя темпы кесарева сечения поставки ничем не отличаются между группами (2). Современные эпидуральные препараты, которые сочетают низкой дозы местного анестетика, например bupivacaine, levobupivacaine или ropivacaine с опиоидной агониста предпочтительнее, поскольку снижение моторной блокады и приведет к увеличению темпов спонтанного вагинальный доставка (3).

Спинного: Single-снимок позвоночника аналгезия обеспечивает отличную боли процедур на ограниченный срок, например, кесарево сечение доставки, второй этап работ, быстро продвигается работа, и в послеродовой период маточных труб. А долго действующий анестезирующий часто используется, с помощью или без опиоидными агонистами. Продолжительность анестезии составляет примерно 30-250 минут в зависимости от используемых препаратов (4). Однако из-за своей неспособности о продлении срока действия единого выстрела спинальными анальгезия имеет ограниченное применение для управления работами.

Комбинированные спинного Эпидуральная: он предлагает быстрое наступление анальгезии позвоночника в сочетании с возможностью использования эпидурального катетера для продления срока анальгезия с непрерывной инфузии по труду, чтобы перейти к анестезии для кесарева доставки, или предоставить после кесарева доставки боль контроля. Этот метод акушерской анальгезии растет в популярности, особенно с появлением иглу через иглу-методы, которые необходимо устранить для более чем одного прокола кожи. Кроме того, использование новых "атравматический" спинного иголки связано с резко сократился риск спинного головной (5). Спинного компонентом комбинированных спинальный эпидуральный может быть intrathecal наркотических плюс небольшая сумма в местной анестезии. Отказ от спинного компонента происходит по ставке 4%, при сочетании спинальный эпидуральный, но блок может быть дополнен с эпидурального катетера (6).

Эпидуральная анальгезия Похожие Материнская Лихорадка

Основным клиническим фактором риска для развития лихорадки после эпидуральной анальгезии является продолжительность воздействия на эпидуральные себя. В результате, риск эпидуральные лихорадка в основном ограничивается nulliparous пациентов. Большинство пациентов multiparous доставить в ближайшее время после получения эпидурального обезболивания, и, как следствие, не имеют существенного увеличения риска лихорадка. В самом деле, рандомизированных испытаний показали только 4% multiparas о эпидуральные анальгезия развиваться лихорадка, по сравнению с 3% в контрольной группе (7). Увеличение возраста матери, также подвергает пациентов риску для эпидуральные лихорадки. Но в то время как женщины, которые разрабатывают эпидуральные лихорадки значительно старше (средний 25,5 1,1 против 22,0 0,9 лет), это различие не является клинически полезной для консультаций. Точно так же других клинических показателей, таких как материнская температура в помещении эпидуральные, белых кровяных клеток, или стрептококк группы B перевозки не помогают клиницистам выявлять женщин, которые будут впоследствии разработать эпидуральные лихорадки. Аккуратно индивидуального консультирования пациентов по ее риск усугубляется большие различия в опасности лихорадки в различных популяциях. Ставки intrapartum лихорадки с эпидуральной анальгезии nulliparas в диапазоне от 13% до 33%. Цены на верхнем конце этого диапазона было отмечено в крупных государственных больницах в основном латиноамериканского населения. Напротив, цены на нижнем конце спектра были в основном наблюдаются в частных больницах с преимущественно кавказских народов. Исходя из консервативных расчетов, эпидуральная анальгезия теоретически, связанных с более чем 400000 дополнительных случаев intrapartum лихорадки в США ежегодно. Темпы лихорадка в низкой степенью риска nulliparous населения зависит от пациента населения и продолжительности эпидуральные анальгезия - от 5% до 9% на 4 часа, от 8% до 18% на 6 часов, а 11% до 24% на 8 Часы (8).

Механизм лихорадка не известна. Теория включает терморегуляции и chorioamnionitis. Более поздние исследования показывают, не инфекционного воспалительного причины. Следователи имеют коррелированной эпидуральные анальгезия в труда с более высоким уровнем интерлейкина-6, маркер воспаления матери (9). Хотя мы не понимаем механизм этого каскада, время ход реакции (в течение 1 часа) свидетельствует о том, что подвержены женщины отличаются от женщин, которые остаются afebrile, и что эти различия в настоящее время эпидуральные размещения. Несколько строк доказательства свидетельствуют о том, что женщины, имеющие склонность к преувеличенными воспалительной реакции в большей степени развивать intrapartum лихорадки. Женщины с фактором некроза опухолей (TNFα) Δ308 полиморфизм, который повышает уровни этого про-воспалительных цитокинов, имеют повышенный риск intrapartum лихорадка (24,4%) по сравнению с контрольной группой (RR 3.3; 95% доверительный интервал [CI], 1.3 -7.1). Кроме того, уровень материнской воспалительного ответа после эпидуральной анальгезии напрямую связана с уровнем интерлейкина-6 в сыворотке крови матери получили до размещения эпидуральные анальгезия труда более (9). Это соответствует увеличению материнской температуре в течение 1 часа после размещения катетера. Однако наиболее убедительные доказательства для подстрекательских этиологии является вывод о том, что обращение с профилактическими кортикостероидов (100 мг methylprednisolone IV каждые 4 часа) на момент эпидуральные анальгезия снижает уровень материнской лихорадка более чем на 90% (10).

В связи между эпидуральной анальгезии и постепенное увеличение материнской температура была впервые сообщил в 1989 году. Последующие исследования, оценивается в среднем увеличение материнской температура 0.14 F / час. Однако эти первоначальные исследования предположили, что все женщины ответили на эпидуральные анальгезия равномерно. Более поздние исследования показывают, что это не так. Гипертермия, как представляется, является ненормальной ответ на эпидуральные анальгезия, что происходит лишь в сравнительно небольшом подмножестве женщин. Повышение температуры может быть быстрым, в среднем 0.33 F / час (11). Существует не признал предел температуры материнской высот после эпидурального обезболивания и, к сожалению, нет никаких свидетельств того, что степень лихорадка может быть использован для безопасного различать эпидуральные лихорадкой и chorioamnionitis. Кроме того, в силу каких-либо значительных высот температура в трудовой, как представляется, является ненормальной ответа нет биологически правдоподобной причины для того, чтобы требовать более высокой температуре измерения труда установить диагноз intrapartum лихорадки.

Материнская последствий эпидурального связанной лихорадки:

Эпидуральная, связанных лихорадка не является доброкачественной. Хотя не существует повышенный риск неонатального сепсиса, имеется статистически значимое увеличение в неонатальный сепсис оценок. Эпидуральная, связанных лихорадка приводит к статистически значимый риск материнской лечения антибиотиками и статистически значимое увеличение новорожденных лечения антибиотиками (12). После эпидуральной анальгезии повышает клинический диагноз chorioamnionitis, это не вызывает удивления, узнав, что женщины, которые получают эпидуральные анальгезия, скорее всего, были даны intrapartum антибиотиков. Кроме того, матерям, разработку intrapartum температуре свыше 99.5 F имеют в два раза увеличить риск кесарева сечения доставки (95% CI, 1.5-3.4), даже после контроля по длине рабочей силы. Причина такого повышенного кесарева ставка не уверен, никакого увеличения не связанных с обнадеживающими плода испытаний было отмечено в nulliparas с лихорадкой.

Плода / Неонатальная Последствия Эпидуральная связанной лихорадки:

Материнская лихорадка в перспективе приводит к внутриутробного плода воздействия гипертермии и могут быть связаны с системными плода и центральной нервной системы, воспаления. Материнская устной температура является наиболее высокой корреляцией с внутриутробной температуре, но оно недооценивает в среднем на 0,8 C. В свою очередь, плод основного температура составляет примерно 0,75 С выше, чем плода кожа / внутриутробной температуры. Таким образом, широко используется определение intrapartum лихорадка (38,0 C), как правило, связанные с плодом температуре 39,5 С или выше. Повышение температуры мозга может быть непосредственно нейротоксического или может понизить порог для гипоксической травмы. В недавнем исследовании, риск неонатальной энцефалопатии либо матери или плода лихорадка ацидоза только составлял примерно 1%. Тем не менее, когда обе матери и плода лихорадка ацидоза присутствовали, риск неонатальной энцефалопатии было 12,5% (13). Клинические chorioamnionitis на срок связан с более чем в четыре раза увеличить риск неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии (IE), а четыре-девять раз больше риск церебрального паралича. Хотя плода внутриутробного воздействия гипертермии и / или воспаление после эпидуральные лихорадка, касающихся, нет прямых доказательств эпидуральные анальгезия неблагоприятных новорожденных неврологических результатов. Кроме того, нет никаких доказательств того, что выполнение кесарева доставки в постановке intrapartum лихорадки защищает новорожденных и эта практика не рекомендуется.

Профилактика и лечение Эпидуральная связанной лихорадки:

На данный момент нет Существуют эффективные и безопасные способы профилактики эпидуральные лихорадка в nulliparous пациентов. Ряд профилактических стратегий было покушение. Ацетаминофен, 650 мг, учитывая ректально каждые 4 часа, не оказывает никакого влияния на темпы лихорадки или температуры следующие эпидурального обезболивания. Кроме того, антибиотики для профилактики стрептококк группы В не снижают ставки последующих intrapartum лихорадки. Вместе с тем, methylprednisolone (100 мг IV каждые 4 часа) началась сразу до катетер размещения снижает уровень материнской лихорадка более чем на 90%. Кроме того, материнская стероидов на этом значительно снизить дозу облучения для внутриутробного плода, как воспаление измеряется пуповинной крови интерлейкина-6 (9) (13). Предприятия обращения с материнской кортикостероидов видно будет сопровождаться значительным увеличением симптоматичной новорожденных бактериемия. В связи с этим обеспокоенность по безопасности, нет матери рекомендовано лечение для предотвращения плода воздействия гипертермии и воспаления.

Эффект от матки Basal сигнала и частоты пульса плода Аномалии

Хотя neuraxial методов (эпидуральные, позвоночника и спинного сочетании эпидуральные) обеспечивают наиболее эффективный и наименее депрессанты анальгезия труда, вопрос о целесообразности их использования, связанные с повышенным риском кесарева доставки остается спорным. Несколько перспективных рандомизированных исследований показали повышенный риск кесарева доставки с эпидуральной анальгезии, в то время как другие не проявили повышенный риск с эпидуральной анальгезии или комбинированный спинальный эпидуральный анальгезия (14). Ограничения на анализ этих исследований, высоких ставок между кроссовер исследования населения, существенные отклонения, а также небольшого числа пациентов. Менее спорным является причинная роль играет эпидуральная анальгезия в затягивании работ по 40-90 минут, а в приближенных два раза возросла потребность в увеличении окситоцина. Эти выводы подкрепляются наиболее перспективных исследований, а также мета-анализа. Увеличение риска в рамках второго этапа работ более чем на 2 часа у женщин с эпидуральной анальгезии вероятно, вносит свой вклад в высокий уровень оперативной доставки вагинальный видели в наиболее перспективных исследований, в которых выборные зажим использовать не разрешается, принесли комбинированного риска 1.9 ( 95% доверительный интервал [CI] 1.4-2.5) от щипцов доставка в женщин, которые получили эпидурального обезболивания. Чрезмерное постановляющая вагинальных родов, были причастны к увеличению темпов третьей и четвертой степени рваные видели у женщин с эпидуральной анальгезии.

Доклады, касающиеся последствий сроков эпидуральные анальгезия о ходе работ предлагают противоречивые результаты. Некоторые ретроспективные исследования показали повышенный риск кесарева доставки в nulliparous женщин, у которых была эпидуральная анальгезия управлением до шейки дилатации 4 см или 5 см. Еще одно ретроспективное исследование показало повышенный риск кесарева доставки с высшим станции эпидуральные размещения, - но не связанных с шейки дилатации - после использования логистической регрессии для контроля за потенциальными confounders (1). На этот раз, похоже, будет возможно, что очень рано размещения эпидуральные анальгезия может увеличить риск кесарева доставки, и что риск уменьшается с задержкой эпидуральные размещения. После взвешивания этом противоречивые данные, то американский колледж акушеров и гинекологов (ГСГА) Целевая группа по кесарево Доставка Цены рекомендуется, когда это возможно, акушерско-практиками следует незамедлительно администрации эпидурального обезболивания в nulliparous женщин до дилатации шейки матки достигает 4-5 см, и что другие формы анальгезия использовать это время. Тем не менее 4 см дилатации является произвольным, поскольку обрезание сократилось с повышенным риском рака шейки дилатации это континуум. Таким образом, решение о том, когда на месте эпидуральные анальгезия должна быть индивидуально с каждым пациентом, с другими факторами, такими, как равенство, принимаются во внимание. Женщины в процессе труда не следует требовать, чтобы достичь 4-5 см шейки дилатации до получения эпидурального обезболивания.

Частота сердечных сокращений плода (FHR) аномалии после трудового анальгезия являются повседневной задачей для акушеров и анестезиологов, и забота о больных, которые желают иметь боли во время родов. Несмотря на большой популяризация региональных анальгезия труда, причины и управление этими отклонениями остаются противоречивыми. Комбинированные спинальный эпидуральный анальгезия надолго из-за ее удобства для акушеров, анестезиологов, и пациентов. Хотя все в медицинской литературе в соглашение о том, что перинатальная результаты этих плодов не ухудшилось, более расследования необходимы для лучшего понимания воздействия региональных анальгезия о ходе работ и плода физиологии. Все более популярным в сочетании с техникой эпидуральные того опиоидами был принять участие в различных исследований с более высоким уровнем заболеваемости, не обнадеживает FHR обводки, и его возможные причины до сих пор нет научного подтверждения. Одна из гипотез, чтобы объяснить это, что для эффективного и быстрого появления боли, представленная метод может привести к дисбалансу в переходных материнской катехоламинов уровне, что приводит к гиперактивности матки. Эта гиперактивность может представить плода на стресс тест, в результате чего наблюдаются аномалии плода от сердечного ритма обводки (15). Комбинированные спинальный эпидуральный анальгезия было связано со значительно большей распространенности FHR аномалии, связанные с hypertonus матки по сравнению с эпидуральной анальгезии. Он также был документ о том, что быстрее, боли после анальгезия, тем выше вероятность матки hypertonus и FHR изменения (15).

Резюме:

Intrapartum лихорадка является наиболее распространенным побочным эффектом эпидурального обезболивания. Риск заключается в значительной степени ограничен nulliparous пациентов. Материнская гипертермии в результаты плода воздействия гипертермии и воспаления, даже в случае отсутствия документально инфекции. Поскольку темпы эпидуральные, связанные с лихорадкой в nulliparas получающих эпидуральные анальгезия различается, пациенты должны быть консультирование с учетом конкретных рисков, в вашем учреждении. Если индивидуальный рисков нет, это обычное для адвокатов nulliparous больных, что, если они выберут эпидуральные анальгезия, их опасность лихорадки может составлять от 13% до 33%. Обсуждение материнской осложнений следует сосредоточить внимание на превышение антибиотиков для лечения лихорадки intrapartum неопределенных этиологии и повышенный риск кесарева если intrapartum лихорадка развивается. Обсуждения неонатальных осложнений intrapartum лихорадки следует сосредоточить внимание на увеличении риска неонатального сепсиса оценок. Эпидуральная анальгезия не было связано с повышенным риском неонатального сепсиса, и эта информация может помочь освободить родителей беспокойство. Имеющиеся данные не обеспечивает прямую связь между эпидуральные-индуцированной intrapartum лихорадкой и отрицательных новорожденных неврологических осложнений, и не должна использоваться для адвокат пациента в данный момент. Последствия облучения плода intrapartum для гипертермии и воспаления являются неопределенными.

Женщина просьбу боли в начале работ по запросу боли в начале рабочей силы может быть маркером неопознанным фактором риска (ы) для кесарева доставки. Во многих исследованиях ранних работ региональных анальгезия не увеличилось кесарева сечения по сравнению с системными опиоидной анальгезии. Это говорит о том, почему рано труда анальгезия была связана с более высокой ставкой кесарева сечения состоит в том, что более ранние труда является маркером для других факторов риска (ы) для кесарева сечения. Взятые вместе, свидетельствуют о том, что раннее начало регионального анальгезия в рабочий женщины, независимо от того или комбинированные эпидуральный спинальный эпидуральный, отрицательно не влияет способ доставки по сравнению с системными опиоидной анальгезии. Это означает, что женщины, которые предпочитают региональные анальгезия может быть она раньше. Они не нужно уделять системным опиоидной анальгезии, пока они не достигли произвольной шейки дилатации за страха, что рано регионального анальгезия увеличит риск кесарева сечения доставки.

Объявление: Женское здоровье и образовательный центр (WHEC) благодарность д-р Карен Cristine Абрау, кафедра акушерства и гинекологии, Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия за помощь в составлении бюллетеня практике. Эта информация предназначена для оказания помощи практикующим в принятии решений о том, акушерской и гинекологической помощи.

Литература:
  1. ACOG Practice Bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002
  2. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomized controlled trial. Lancet 2002;358:19-23
  3. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR et al. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005;103:645-653
  4. Yeh HM, Chen LK, Shyu MK et al. The addition of morphine prolongs fentanyl-bupivacaine spinal analgesia for the pain relief of labor pain. Anesth Analg 2001;92:665-668 (Level I)
  5. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP et al. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000;91:916-920 (Level I)
  6. Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M et al. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double placebo-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anesth Analg 2004;98:1153-1159
  7. Yancey MK, Zhang J, Schwarz J et al. Labor epidural analgesia and intrapartum maternal hyperthermia. Obstet Gynecol 2001;98:763-770
  8. Goetzl L, Rivers J, Zighelboim I et al. Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation. Obstet Gynecol 2007;109:687-690
  9. Simhan HN, Krohn MA, Zeevi A et al. Tumor necrosis factor-alpha promoter gene polymorphism -- 308 and chorioamnionitis. Obstet Gynecol 2003;102:162-166
  10. Goetzl L, Zighelboim I, Bandell M et al. Maternal corticosteroids to prevent intrauterine exposure to hyperthermia and inflammation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1031-1037
  11. Banerjee S, Cashman P, Yentis SM et al. Maternal temperature monitoring during labor: concordance and variability among monitoring sites. Obstet Gynecol 2004;103:287-293
  12. Goetzl L, Cohen A, Frigoletto F et al. Epidural analgesia associated with increased rate of antibiotic use in labor. Am J Perinatol 2003;23:457-461
  13. Impey LW, Greenwood CE, Black RS et al. The relationship between intrapartum maternal fever and neonatal acidosis as risk factors for neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2008;198:49.e1-e6
  14. Ohel G, Gonen R, Vaida S et al. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:600-605
  15. Abrao KC, Francisco RPV, Miyadahira S et al. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia. Obstet Gynecol 2009;113:41-47
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com