Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Боль управления в ходе работ и доставки

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Анестезия: осложнения и управления

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников. Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

Во время беременности, есть крупные изменения в почти каждой системе материнской органа. Эти изменения инициированы гормонов корпус желтого тела и плаценты. Механическое воздействие расширения матки и сжатии окружающих структуры играют все более важную роль во втором и третьем триместрах. Это измененное состояние физиологического были соответствующие последствия для анестезиолога уход за беременной женщины. Любое лекарство, которое достигает плода подвергается метаболизму и выделения. В этой связи, плод имеет преимущество над новорожденным, поскольку оно может выделять наркотики обратно к матери после того, градиент концентрации свободных наркотиков через плаценту была обращена вспять. Большинство препаратов, в том числе анестетики агентов, легко проникает через плаценту. Несколько факторов, влияющих на плацентарной перемещение наркотических средств, в том числе физико-химические характеристики самого лекарственного препарата, материнской концентрации препарата в плазме, свойства плаценты, и гемодинамики событий в фето-материнской единицы. Беременность связана с физиологическим изменениям, которые могут повлиять материнской фармакокинетики и обезболивающим действием наркотиков. Эти изменения могут быть прогрессивными в ходе беременности и зачастую трудно предсказать. Созревания плаценты может влиять на скорость передачи наркотиков для плода, так как толщина эпителия трофобластическая уменьшается с 25 до 2 мм на перспективу. Поглощения и биотрансформация анестезии наркотиков в плаценте уменьшится сумма перевода для плода.

Цель этого документа заключается в обсуждении осложнения анестезии во время родов. Правильно проведенные акушерской анальгезии и анестезии, в дополнение к облегчению боли и тревоги, могут извлечь пользу матери. Ограничено плаценты поглощение наркотиков, и нет никаких свидетельств того, что этот орган усваивает любых агентов широко используется в анестезии. Идея, что хирургический наркоз, хотя считается необходимым для пациента, может иметь пагубные последствия для роста и развития плода человека привели к большим расследования, как экстракорпоральное и в экспериментальных животных. Потому что при однократном воздействии на обезболивающих агентов кажется, вряд ли приведет к аномалиями плода, выбор агента должно быть основано на конкретной хирургические требования.

Резюме физиологические изменения беременности:

Увеличение минералокортикоидный активности во время беременности производит удержание натрия и повышенным содержанием воды тело. Таким образом, объем плазмы и общего объема крови начинают увеличиваться в ранних сроках беременности, в результате чего окончательный увеличении от 40 до 50% и от 25 до 40%, соответственно, на перспективу. Резюме физиологических изменений беременности в сроке приведен ниже (1):

Переменный Изменение Сумма
Общий объем крови Увеличивать 25-40%
Объем плазмы Увеличивать 40-50%
Фибриноген Увеличивать 50%
Сыворотка активности холинэстеразы Снижение 20-30%
Сердечный выброс Увеличивать 30-50%
Минутная вентиляция Увеличивать 50%
Альвеолярной вентиляции Увеличивать 70%
Функциональная остаточная емкость Снижение 20%
Потребление кислорода Увеличивать 20%
Артериальная двуокиси углерода напряженность Снижение 10 мм рт
Артериальная напряжения кислорода Увеличивать 10 мм рт
Минимальная альвеолярная концентрация Снижение 32-40%

Общепринятая осложнения анестезии

При использовании местных анестетиков, выведение препарата вернуться к матери плоду может произойти, даже если общая концентрация в плазме матери может превышать что у плода, поскольку там меньше связывается с белками плазмы плода. Существует только один препарат, 2-chloroprocaine что метаболизируется в кровь плода настолько быстро, чтобы избежать даже в ацидоз, существенное накопление у плода. В обоих доношенных и недоношенных новорожденных, печень содержит ферменты, необходимые для биотрансформации амида местные анестетики (2). Длительное полувыведения у новорожденных по сравнению со взрослым было отмечено для других амида местных анестетиков. Остается вопрос плода и новорожденного являются более чувствительными, чем взрослые, угнетающим и токсических эффектов лекарств. Лабораторные исследования показали, что новорожденные, по сути, более чувствительны к успокоительный эффект опиатов. Бупивакаина были причастны как возможную причину неонатальная желтуха из-за его высокое сродство к мембранах эритроцитов плода может привести к снижению фильтруемости и деформируемости, что делает их более склонными к гемолиза. Однако более позднее исследование не смогло доказать, увеличилось производство билирубина у новорожденных, чьи матери получили бупивакаин для эпидуральной анестезии во время родов (3). Наконец, нервно-поведенческие исследования показали, тонкие изменения в новорожденного неврологические и адаптивные функции. В случае наиболее анестезии агентов, эти изменения являются незначительными и преходящими, длится только 24 до 48 часов.

После пункция твердой мозговой оболочки Головная боль (PDPH):

В силу пола, беременные женщины подвергаются большему риску развития пост-дурального головная боль пункция (PDPH). Кроме того, после родов, сокращение эпидуральной давление увеличивает риск спинномозговой жидкости, утечки через дурального открытия. Частота PDPH связана с диаметром прокол твердой мозговой оболочки, начиная от более 70% после использования 16 калибра иглы до менее чем 1% с меньшим 25 - до 26-калибровочного спинного иголки. Случаев головная боль уменьшается при использовании атравматический конической иглы (Whitacre или Sprotte), которые, как полагают отдельные дурального волокон, а не в форме ромба (Квинке) резки иглы (3) (4). Консервативное лечение показано при наличии умеренной до средней дискомфорт, и включает в себя постельный режим, гидратации и простых анальгетиков. Кофеин (500 мг внутривенно или 300 мг перорально) или теофиллина также были использованы при лечении PDPH. Сильная головная боль, которая не реагировать на консервативные меры лучше относиться с аутологичной крови патч. Использование асептического техники, от 10 до 15 мл крови пациента вводят в эпидуральную тесного пространства на сайт прокол твердой мозговой оболочки. Эта процедура может быть повторена по мере необходимости и связан с отличной ставки успех. Если эпидурального катетера в месте после родов, есть достаточно доказательств, подтверждающих эффективность инъекционного 15 до 20 мл аутологичной крови может быть вводят через катетер перед удалением.

PDPH должны управляться с консервативным кофеин, теофиллин, или мигрени у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (8). Если эти условия Fail, эпидуральная патч крови может быть рассмотрена. Там была озабоченность тем, что эпидуральная патч крови, особенно, если вирусная нагрузка высока, может ускорить неврологические симптомы заболевания. В более недавнем случае серия из шести пациентов с ВИЧ-инфекцией и PDPH требующий эпидуральный патч кровь, нет никаких доказательств ускорения симптомы ВИЧ (3).

Местная анестезия-индуцированной Приступы:

Непредусмотренные внутрисосудистых инъекций наркотиков или накопления после неоднократных эпидуральная инъекция может привести к высоким уровням сыворотки местной анестезией. Быстрое всасывание местных анестетиков с высокой сосудистой места инъекции могут возникать после парацервикальной и половая блоков. Реанимационное оборудование должны быть доступны всегда, когда проводится каких-либо серьезных анестезия. Внутривенный доступ, дыхательные техники, аварийно-наркотики, и всасывания оборудование должны быть сразу доступными. Чтобы избежать системной токсичности местных анестетиков агентов, строгое соблюдение рекомендованных доз, методов выявления неуместны иглы и катетеры, и дробное Администрация индукции дозы имеют важное значение. Несмотря на эти меры предосторожности, угрожающие жизни конвульсии и реже, сердечно-сосудистой недостаточности может произойти. Захват деятельность должна рассматриваться с внутривенным Тиопентал 50 до 100 мг или диазепам 5 до 10 мг; больших дозах может усилить местный анестетик вызванного инфаркта депрессию (3) (5). Материнская дыхательных путей должна быть обеспечена и кислородом поддерживаются. Если сердечно-сосудистой недостаточности происходит, родоразрешение путем кесарева сечения может быть необходимым для облегчения aortocaval сжатия и для обеспечения эффективности массажа сердца.

Повреждения нерва:

Неврологические осложнения центральной нейроаксиальной блокаде, хотя и редко, не поступало. Давление, оказываемое на иглу или катетер на корешки спинномозговых нервов дает незамедлительные боль и требует переориентации. Инфекций, таких как эпидурального абсцесса или менингита являются редкими и может быть проявлением системного сепсиса. Эпидуральная гематома может также возникать, обычно в связи с дефектами коагуляции. Раздражение нервного корешка может иметь длительное восстановление, прочный недели или месяц. Периферийное повреждений нервов в результате приборостроения литотомия позиции, или сжатии головы плода может возникнуть даже в отсутствие или нейроаксиальной техники (6).

Всего спинальной анестезии:

Высокий или общая спинальная анестезия является редкое осложнение интратекального инъекция, которая возникает после чрезмерных cephalad распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Непреднамеренные интратекального администрация эпидуральной лекарства как результат прокол твердой мозговой оболочки или катетера миграция также может привести в этом сложность. Левая матки перемещение, размещение в положение Тренделенбурга, и продолжал жидкости и вазопрессоров администрации может быть необходимым для достижения гемодинамической стабильности (5). Быстрый контроль дыхательных путей имеет важное значение, и интубация трахеи могут быть необходимы для обеспечения кислородом без стремлений.

Гипотензия:

Региональная анестезия может быть связано с гипотонией. Риск гипотония ниже у тех женщин, которые находятся в рабочей силы по сравнению с не-трудового женщин. Материнская предварительной гидратации до 20 мл / кг раствора Рингера lactated перед началом региональной анестезии и избежания aortocaval сжатия после индукции может снизить частоту возникновения гипотонии (5). Было показано, что для эффективной профилактики гипотензии, увеличение объема крови от предварительного натяжения должно быть достаточным, чтобы привести к значительному увеличению сердечного выброса. Это было возможно только с администрацией hetastarch от 0,5 до 1 л Тем не менее, существует спор в отношении эффективности объемом загрузки в профилактику гипотонии. Если имеет место гипотония, несмотря на предварительные гидратации, терапевтические меры включают повышение перемещения матки, быстрое внутривенное вливание жидкостей, титрование внутривенно эфедрин (от 5 до 10 мг) или фенилэфрина (от 20 до 50 мкг), кислород управления и размещения Пациент в положении Тренделенбурга. Постоянной бдительности и активного управления гипотония может предотвратить серьезные последствия как матери и новорожденного.

Материнская Лихорадка:

Первичные клинические фактор риска развития лихорадки после эпидуральной анестезии продолжительности воздействия эпидурального себя. В результате, риск эпидуральной лихорадки в основном сводится к нерожавших пациентов. Большинство многорожавших пациенты доставить вскоре после получения эпидуральной анестезии, и, как следствие, не имеют к значительному увеличению риска заболевания лихорадкой. В самом деле, рандомизированных испытаний показали, только 4% от multiparas на эпидуральная анестезия разработать лихорадки, по сравнению с 3% в контрольной группе. Механизм лихорадки не известно. Теориям относятся терморегуляции и хориоамнионит. Более поздние исследования показывают, неинфекционные воспалительные причины. Следователи коррелируется эпидуральная анестезия труда с более высоким уровнем интерлейкина-6, маркера для материнской воспаление. Хотя мы не понимаем механизм этого каскада, конечно время отклика (в течение 1 часа) полагает, что подвержены женщины отличаются от женщин, которые остаются без лихорадки, и что эти различия в настоящее время эпидуральной размещения. Несколько линий доказательства предполагают, что женщины со склонностью к преувеличенной воспалительная реакция скорее разработать родах лихорадки (6).

В настоящее время не существует эффективных и безопасных способов профилактики эпидурального лихорадка в нерожавших пациентов. Несколько профилактические стратегии были попытки. Парацетамол 650 мг, учитывая ректально каждые 4 часа, не влияет на темпы лихорадки или температуры после эпидуральной анестезии. Аналогичным образом, антибиотикопрофилактика для стрептококков группы В не снижают скорость последующих родах лихорадки. Однако, метилпреднизолон (100 мг в / в каждые 4 часа) начал непосредственно перед катетера снижает уровень материнской лихорадки более чем на 90%. Кроме того, материнская стероидов в этой дозе значительно сократить внутриматочного воздействия плода воспаление как измеряется пуповинной крови интерлейкина-6 уровней. Профилактическое лечение с материнской кортикостероидов видно будет сопровождаться значительным увеличением симптоматическое неонатальный бактериемии. В связи с этим озабоченность безопасностью, нет материнской рекомендовано лечение для предотвращения внутриутробного развития плода к гипертермии и воспаления.

Акушерский наркоз и кесарево Цена доставки:

Нейроаксиальной методы обезболивания (эпидуральной, позвоночника, спинного и комбинированные-эпидуральной) являются наиболее эффективными и наименее успокоительный для лечения болей труда (2). Ранние исследования возникновению беспокойства, что выгоды от нейроаксиальной обезболивания, может быть компенсировано связанное с этим увеличение риска кесарева сечения. Последние исследования, однако, было установлено, что по сравнению с внутривенной опиоидной анальгезии системный, начало ранней нейроаксиальной обезболивания не увеличивает риск кесарева сечения (9). Кроме того, некоторые исследования показали еще большую связь между эпидуральной анестезии и родоразрешение путем кесарева сечения у женщин, которые получают их получили Epidurals до достижения шейки дилатация 5 см. В 2002 году оценка кесарева сечения под эгидой Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) сделал следующий вывод: существуют значительные доказательства того, что есть на самом деле связь между использованием эпидуральной анестезии для уменьшения боли во время родов и риск родоразрешение путем кесарева сечения. С последним мнением Комитета по обезболивания и кесарева сечения, дополнительных исследований рассматривался вопрос о нейроаксиальной обезболивания и ее связь с родоразрешение путем кесарева сечения. Три последних мета-анализов систематически и независимый анализ предыдущей литературе, и все пришли к выводу, что эпидуральная анестезия не приводит к увеличению темпов кесарева сечения (отношение шансов 1,00-1,04; 95% доверительный интервал, 0.17-1.48). Кроме того, три последних рандомизированных контролируемых исследований ясно показали никакой разницы в скорости кесарева сечения между женщинами, которые получили Epidurals и женщин, которые получили лишь внутривенное обезболивание. Кроме того, рандомизированное испытание на сравнение Epidurals сделали в начале труда по сравнению с эпидуральной анестезии сделано позднее в труда показал никакой разницы в частоте кесарева сечения (17,8% против 20,7%). Использование интратекального обезболивания и концентрацией местных анестетиков, используемых в эпидуральной также не повлияет на скорость кесарева сечения (7).

Таким образом, ГСГА подтверждает мнение он опубликовал совместно с Американским обществом анестезиологов, в которой была сформулирована следующим заявлением: "Труд причиняет сильную боль для многих женщин. Существует никакие другие обстоятельства, при которых он считается приемлемым для индивидуального испытывать серьезные необработанной боль, поддаются безопасное вмешательство, в то время под присмотром врачей. В случае отсутствия медицинского противопоказания, материнской запрос достаточных медицинских показаний для снижения боли во время родов. страха доставку ненужного кесарева не должно влиять на методы обезболивания, что женщины можно выбрать во время родов ". ACOG признает, что многие методы доступны для обезболивания в трудовом пациентов. Ни одна из техник-видимому, связано с повышенным риском кесарева сечения. Выбор техники, агентом и доза зависит от многих факторов, в том числе предпочтений пациентов, медицинского статуса, а также противопоказания (10) (11) (12).

Легочной эмболии:

Риск вдыхания содержимого желудка повышается у беременных женщин, как уже говорилось, в частности, если трудность встречается создания дыхательных путей. Меры по снижению риска аспирации включает всестороннюю оценку дыхательных путей, профилактический прием Non-частиц антацидов, и предпочитают использовать регионарной анестезии. Иногда общий наркоз может быть неизбежным в акушерской практике анестезии, и, следовательно, проснись интубации могут быть указаны в женщин, у которых, как ожидается дыхательные пути трудности.

Материнская смертность:

Изучение наркозно-смертей в Соединенных Штатах между 1979 и 1990 годов показали, что летальность при общей анестезии составлял 16,7 раза больше, чем с региональной анестезией. Большинство анестезии смертей, связанных были результате остановки сердца вследствие гипоксии, когда с трудностями в обеспечении дыхательные пути встречались (3). Вызванной беременностью анатомические и физиологические изменения, такие, как снижение функциональной остаточной емкости (FRC), увеличение потребления кислорода и ротоглотки отеки, могут подвергнуть пациента серьезные риски десатурация периоды апноэ и гиповентиляция.

Резюме:

Как увеличением потребления кислорода во время беременности, материнский адаптации сердечно-сосудистой системы для удовлетворения метаболических потребностей растущего плода. Airway отеки могут быть особенно серьезными у женщин с преэклампсией, у больных располагается в позиции Тренделенбурга течение длительных периодов времени, или с одновременным использованием токолитический агентов. Быстрой последовательности индукции анестезии, применение cricoids давления и интубация с манжетой эндотрахеальной трубки, необходимые для всех беременных женщин, получающих общим наркозом после первого триместра беременности. Движущей силой для передачи плацентарного препарата градиента концентрации свободных наркотиками между материнской и крови плода. Для кесарева сечения, выбор анестезии зависит от срочности данной процедуры, в дополнение к состоянием матери и ребенка. Коэффициент смертности (материнская смертность) с общей анестезии является 16,7 раза больше, чем с региональной анестезией. В силу возраста и пола, а также к снижению давления эпидуральной после родов, беременные женщины подвергаются большему риску развития пост-дурального головная боль пункция (PDPH).

Рассматриваются Беременность и роды "высокого риска" в сопровождении условия, неблагоприятные для благополучия матери, плода или обоих. Преэклампсия классифицируются как серьезные, если оно связано с сервером гипертония, протеинурия или конечных повреждение органов. Дородовое кровотечение происходит чаще всего в связи с предлежание плаценты. Сердечно-сосудистые заболевания во время беременности является одним из ведущих Non-акушерских причин материнской смертности. Злоупотребление психоактивными веществами с кокаином имеет наибольшее значение для обезболивания, поскольку это вызывает повышенный симпатической государства. Асфиксия плода развивается в результате вмешательства в матери или плода перфузии плаценты. Существует возрастающая частота неблагоприятных акушерских результатов, особенно после не-акушерских операций в течение первого триместра.

Список литературы:

  1. Gordon M. Maternal physiology. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  2. Halpern SH, Muir H, Breen TW et al. A multi-center randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-1536
  3. Santos AC, Braveman FR, Finster M. Obstetric anesthesia In Clinical Anesthesia. 5th edition; editors: Barash PG, Cullen BF, Stoeling. Publishers: Lippincott Williams & Wilkins. 2006
  4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351(25):2581-2586
  5. Emmett RS, Cyna AM, Andrew M et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002251
  6. Cheney FW. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980's and 1990's. Anesthesiology 2004;101:143-148
  7. ACOG Committee Opinion. Analgesia and cesarean delivery rates. Number 339, June 2006
  8. Hughes SC, Dailey PA, Landers et al. Parturients infected with human immunodeficiency virus and regional anesthesia: Clinical and immunologic response. Anesthesiology 2002;97:320-329
  9. Liu EHC, Sia ATH. Rates of cesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systemic review. BMJ 2004;328:1410-1412
  10. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early vs late in labor. N Eng J Med 2005;352:655-665
  11. Mardirosoff C, Dumot K, Boulvain M et al. Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labor analgesia: a systemic review. BJOG 2002;109:274-281
  12. Abrao KC, Francisco RPV, Miyadahira S et al. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia. Obstet Gynecol 2009;113:41-47

Опубликован: 8 October 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com