Эпидуральная & Хребтовая Наркотизация: Понимать факты
Здоровье Женщин & Вклад Образования Разбивочный. Мы надеемся что вы, читатель, поможете от этого симпозиума на управлении боли во время работы и поставки, и мы доверяем что она улучшит ваше вникание.
Эпидуральная & хребтовая наркотизация (регионарная наркотизация) была более популярной недавн, потому что они наилучшим образом одеты для того чтобы замучить управление во время работы. Она предлагает самую эффективную форму сброса боли и использована большинств женщинами в Соединенных Штатах. Не будут совершенно индикаций для эпидуральной наркотизации. Однако, будут клинические ситуации в которых терпеливейшее предпочтение, терпеливейшая физиология, или наркотизация хирургических моделей процедуры эпидуральная метод выбора. Таким образом, эпидуральной наркотизацией будет непременная часть самомоднейшей наркозной практики, и каждый анестезиолог должен быть adept на выполнять эту процедуру. Выработанность в эпидуральной наркотизации требует тщательного вникания анатомирования позвоночника и спинного мозга. Эпидуральную наркотизацию можно использовать для того чтобы расширить analgesia в послеоперационный период или снабдить analgesia нон-xirurgiceskie пациенты. Хребтовая и эпидуральная наркотизация каждое имеет преимущества и недостатки могут сделать одно или другое лучшее метода одетое к определенным пациенту или процедуре.
Цель этого документа должна понять индикации, contraindications, методы и зоны будущего исследования в регионарной наркотизации (эпидуральной и хребтовой наркотизации). В obstetric пациентах, регионарное analgesia ссылается к частично к вполне потере шумихи боли под T8 к уровню T10. In addition, меняя степень блокады мотора может присутствовать, в зависимости от используемых веществ. Позвоночник состоит 33 позвонков (7 цервикальное, 12 торакальное, 5 lumbar, 5 сплавили sacral, и 4 сплавили coccygeal). Vertebral тела стабилизированы 5 лигаментами увеличивают в размере между цервикальными и поясничными позвонками. В большинств obstetric пациентах, главным образом индикацией для эпидурального analgesia будет желание пациента для сброса боли. Американское общество анестезиологов (asa) и американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG) рекомендуют что third-party плательщики не должны отказать рамбурсирование для регионарного analgesia и наркотизацию из-за отсутствия других медицинских индикаций.
Анатомирование эпидурального космоса:
Эпидуральным космосом будет космос лежит между хребтовыми meninges и сторонами vertebral канала. Он прыгнут cranially foramen magnum, caudally sacrococcygeal лигаментом покрывая sacral hiatus, anteriorly posterior продольным лигаментом, боково vertebral pedicles, и posteriorly как flavum ligamentum так и vertebral lamina. Эпидуральным космосом не будет закрытый космос а связывает с paravertebral космосом by way of межпозвоночное foramina. Эпидуральный космос самый отмелый anteriorly где dura может в некоторых местах сплавляет с posterior продольным лигаментом. Космос самое глубокое posteriorly, хотя глубина меняет потому что космос периодическ obliterated контактом между flavum дела и ligamentum dura или vertebral lamina. Контактируйте между mater dura и pedicles также прервите эпидуральный космос боково. Таким образом, эпидуральный космос составлен серии прерывных отсеков которые будут непрерывными когда потенциальный космос отделяя отсеки раскрын вверх впрыской воздуха или жидкости (1).
Хребтовые meninges состоят 3 защитных мембран (mater dura, паутинного mater, и mater pia) которые непрерывны с черепными meninges. Mater dura будет outermost и самая толщиная менингиальная ткань. Внутренняя поверхность mater dura упирает паутинное mater. Будет потенциальное пространство между эти 2 вызванной мембраны sub-dural-dural космосом. Случайн, снадобье предназначило для или эпидурального космоса или подпаутинный космос впрыснут в sub-dural-dural космос. Была оценены, что происходит sub-dural-dural впрыска в 0.82% к 10% предназначенных эпидуральных впрысок. Паутинным mater будет чувствительная, avascular мембрана составленная перекрывая слоев сплющенных клеток при волокна соединительной ткани между клетчатыми слоями. Хребтовое mater pia адэрентно к спинному мозгу и составлено thin layer клеток соединительной ткани interspersed с коллагеном. Mater pia также дает подъем к dentate лигаментам, которые будут тонко полосами соединительной ткани удлиняя от стороны спинного мозга через паутинное mater к mater dura. Эти лигаменты служят suspend спинной мозг внутри meninges.
22#(A) Posterior и 22#(C) боковые
взгляды людской хребтовой колонки. Inset 22#(B)
показывает изменчивость в vertebral уровне на спинной мозг
прекращает.
Детали поясничной хребтовой колонки и эпидурального космоса.
Эпидуральные вены больш ограничены к anterior и
боковому эпидуральному космосу.
Методы:
Определять индивидуальные позвонки важн для правильно обнаруживать местонахождение заданное interspace для эпидуральной и хребтовой блокады. Позвоночник C7 будет первым видно spinous столкнутым процессом пока бегущ рука вниз с затылка. Позвоночник t1 будет видно spinous процессом и немедленно следует за C7. Й2тю торакальный позвонок может быть определен путем palpating й2тю нервюра и трассировать ее back to свое приложение к T12. Линия нарисованная между подвздошными гребенями пересекает тело L5 или interspace L4-5. Ввод Midline эпидуральной иглы наименьшие правоподобными для того чтобы привести к в unintended менингиальном проколе. Хребтовая и эпидуральная наркотизация должна быть выполнена only after соотвествующие мониторы приложены и в установке где оборудование для управления авиалинии и реаниматология немедленно имеющиеся. Перед располагать пациента, все оборудование для хребтового блока должно быть ready for use (например местные нарисованные анестетики смешанные и, иглы uncapped, имеющееся разрешение подготовки). Хребтовые и эпидуральные иглы названы для конструкции их концов. Эпидуральные иглы имеют более большой диаметр чем хребтовые иглы для того чтобы облегчить впрыску жидкости или воздуха при использовании "потер-$$$-SOPROTIVLENI4". Катетер помещен в эпидуральном космосе, позволяющ для непрерывного эпидурального вливания местных наркозных веществ или narcotics. Преимущество этого метода что лекарство можно титровать над курсом работы как необходимо. In addition, эпидуральные катетеры помещенные для трудного analgesia можно использовать для кесаревой перешнуровки поставки или postpartum tubal. Предпочесны самомоднейшие эпидуральные подготовки совмещают анестетик низк-dozy местный, such as бупивакаин, levobupivacaine, или ropivacaine, с агонистом opioid потому что они уменьшают блокаду мотора и приводят к в увеличенном тарифе самопроизвольно влагалищной поставки (2).
Тщательное внимание к располагать пациента критически к успешно хребтовому проколу. Использующ подвздошные гребени как наземный ориентир, interspaces L2-L3, L3-L4 и L4-L5 определите и заданное interspace выбрано для ввода иглы. Interspaces над L2-L3 избегается для того чтобы уменьшить риск ударять спинной мозг с иглой. Проникание mater dura производит subtle "шипучку" само легко обнаружена с иглами карандаш-punkta. Single-shot хребтовая наркотизация обеспечивает превосходный сброс боли для процедур лимитированной продолжительности, such as кесарева поставка, второго этапа работы работы, быстро развивать, и перешнуровки postpartum tubal. Длинн-de1stvu4 местный анестетик часто использован, с или без агонистом opioid. Продолжительность наркотизации приблизительно 30-250 минут в зависимости от используемых снадобиь. Однако, из-за своей невозможности продлить продолжительность действия, single-shot хребтовое analgesia лимитированной пользы для управления работы.
Совмещенное Хребтовое Эпидуральное:
Совмещенной хребтов-3pidural6no1 наркотизацией (CSEA) будет полезный метод хребтовый блок и эпидуральный катетер помещены одновременно. Этот метод растет в славолюбии потому что он совмещает быстро onset, плотном блоке хребтовой наркотизации при гибкость позволянная эпидуральным катетером. Будут специальные эпидуральные иглы с отдельно люменом для того чтобы приспособить хребтовую иглу имеющююся для CSEA. Хребтовый компонент CSEA может быть intrathecal наркотическими плюс малое количество местного анестетика. Отказ хребтового компонента происходит на тарифе 4% с CSEA, но блок можно дополнить с эпидуральным катетером (3). Хотя CSEA показывает большой посыл, дополнительные, предполагаемые изучения обязательно для того чтобы определить относительныйа риск и ограничения метода.
Совершенно Contraindication к регионарной наркотизации:
Совершенно contraindication к хребтовой или эпидуральной наркотизации будет терпеливейшим неоказанием. Однако, несколько pre-existing условий увеличивают относительныйа риск этих методов, и анестезиолог должен тщательно весить предпологаемые преимущества перед продолжать. Некоторые условия увеличивают риски являются следующими:
- Hypovolemia или удар увеличивают риск гипотензии.
- Материнское coagulopathy или тромбоцитопения увеличивают риск эпидурального hematoma. Пациенты с отсчетами бляшки µL 50.000-100.000/ могут быть рассмотрены потенциальными выбранными для регионарной наркотизации.
- Снимите кожу с инфекции над местом размещения иглы. Sepsis увеличивает риск менингита.
- Pre-existing неврологическое заболевание, определенно заболевания которые вощиют и wane (например множественный склероз).
- Увеличенное внутричерепное давление увеличивает риск herniation мозга когда csf потерян через иглу, или если дальнейшее увеличение в внутричерепном давлении следует за впрыской больших томов разрешения в эпидуральные или подпаутинные космосы.
Усложнения:
- Backache - хотя послеоперационный backache происходит после вообще наркотизации, он более общий после эпидуральной и хребтовой наркотизации. Я сравнен с хребтовой наркотизацией, боли в спине после эпидуральной наркотизации будет больше общее (11% против. 30%) и из более долгой продолжительности. Этиология backache не ясна, хотя trauma иглы, местное наркозное раздражение, и ligamentous напряжение вторичное к релаксации мышцы были предложены как объяснения.
- Headache прокола Stolba-dural (PDPH) - будет общим усложнением хребтовой наркотизации, с сообщенным падением как высоко как 25% в некоторых изучениях. Риск в эпидуральной наркотизации, но он происходит в up to 50% из молодых пациентов после случайно менингиального прокола. PDPH обычно разрешает самопроизвольно в немногих днях к неделе для большинств пациентов. Первоначально обработка соотвествующе консервативна если это отвечает потребностямы пациента. Остальными и аналгетиками кровати будут обязательно и mainstay консервативной обработки. Был показаны, что производит кофеин также недолгосрочный симптоматический сброс. Эпидуральная заплата крови будет алтернативой для пациентов неспособно или неохотно подождать самопроизвольно разрешения PDPH (4).
- Потеря слуха - переходное (1-3 дней) слабое уменшение в остроконечности слуха (> db 10) общее после хребтовых пациентов наркотизации с падением грубо 40% и женщины 3:1: мыжское преобладание (5). Механизм потери слуха в этих изучает мутноват, но маркированное женское преобладание, отсутствие PDPH, и разница в падении между prilocaine и бупивакаином предлагают что утечкой csf не будет причина.
- Неврологический ушиб - серьезным неврологическим ушибом будет редкое но широко опасанное усложнение эпидуральной и хребтовой наркотизации. Множественные большие серии сообщают падение в ~0.03-0.1% из всех центральных neuraxial блоков, хотя в большой части из этих серий не был доказаны, что был блок ясно каузативн. Местный анестетик предназначенный для эпидуральной и intrathecal чонсервной банкы сами пользы neurotoxic в концентрации используемой клинически. Механизм местные анестетики производят синдром cauda equine в пока ясной; однако, доказательство предлагает что местные анестетики производят токсическое повреждение путем деполяризовать невроны и увеличивать внутриклеточную концентрацию кальция. Переходное radicular раздражение (TRI) определено как боль, dysesthesia, или оба в ногах или батокс после хребтовой наркотизации и было показано к причине с lidocaine чем другие местные анестетики (6).
- Хребтовое Hematoma - будет редким но потенциальн опустошительным усложнением хребтовой и эпидуральной наркотизации, при падение оцененные, что было <1 in 150,000. Patients most commonly present with numbness or lower extremity weakness, a fact that can make early detection difficult in patients receiving perioperative spinal local anesthetics for pain control. Early detection is critical since a delay of more than 8 hours in decompressing the spinal cord reduces the odds of good recovery. Coagulation defects are the principal risk factor for epidural hematoma.
- Полное хребтовое - оно происходит когда местный анестетик распространяет достаточн высокий для того чтобы преградить весь спинной мозг и случайн стержень мозга во время или хребтовой или эпидуральной наркотизации. Глубокомысленные гипотензия и брадикардия общие вторичными к вполне наркозному блоку. Дыхательное арестование может произойти. Управление вклюает vasopressors, атропин, и жидкости по необходимости для того чтобы поддержать сердечнососудистую систему, добавочный кислород и controlled вентиляцию.
- Внутрирастительная токсичность - и центральная система (cns) и сердечнососудистая токсичность могут произойти во время эпидуральной наркотизации. Подходящей внутривенной дозой испытания и дифференциальной впрыской местных анестетиков будут самые важные методы для того чтобы предотвратить и cns и сердечнососудистую токсичность во время эпидуральной наркотизации.
Эпидуральные analgesia и риск кесаревой поставки:
Несколько ретроспективных исследований показывали увеличенный риск кесаревой поставки в nulliparous женщинах в эпидуральное analgesia было administered перед цервикальным dilatation 4 сантиметров или 5 сантиметров. В это время оно кажется, что будет по возможности что очень предыдущее размещение эпидурального analgesia может увеличить риск кесаревой поставки и что риск уменьшает с задержанным эпидуральным размещением. После весить это противоречивые данные, силы особого назначения ACOG на кесаревых тарифах поставки порекомендовал что, когда возможные, obstetric практикующий врачи должны задержать администрацию эпидурального analgesia в nulliparous женщинах до тех пор пока цервикальный dilatation не достигнуть 4-5 сантиметр, чтобы что были использованы другие формы analgesia которые приурочивают. Однако, 4 сантиметрами dilatation будет произвольное выключение потому что уменьшитым риском с увеличенным цервикальным dilatation будет континуум. Поэтому, решение когда установить эпидуральное analgesia должно быть сделано индивидуально с каждым пациентом, с другими факторами, such as паритетность, принятая в рассмотрение. Женщины в работе не должны быть потребованы, что достигли 4-5 сантиметр из цервикального dilatation перед получать эпидуральное analgesia (7).
Preeclampsia и выбор analgesia/anesthesia:
Регионарная наркотизация предпочесна для женщин с preeclampsia и eclampsia; оба для работы и поставки. Вообще наркотизация носит больше риска к супоросым женщинам чем делает регионарная наркотизация. Регионарное analgesia в женщинах с preeclampsia связано с общим уменьшением 15-25% в внутрирастительном среднем артериальном давлении. Хотя периферийный vasodilation увиденный с регионарным analgesia может быть полезн в уменьшать строгую гипертензию, гипотензия которая требует опасливой обработки с эфедрином может произойти. In addition, prehydration с кристаллоидом совместило с intraoperative жидкими болусами для результатов гипотензии в средней дополнительной жидкой возможности 600-800 mL в женщинах при preeclampsia получая регионарное analgesia (8).
Уменьшать риск материнской устремленности:
Будет достаточное количествоо фактов для того чтобы адресовать самый безопасный уровень материнского устно входа во время работы. Силы особого назначения asa на obstetric наркотизации рекомендует позволить скромный вход ясных жидкостей в пациентах испытывая работу нормального. Однако, голодая период 6-8 часов для твердых тел предпочтителен перед выборной кесаревой поставкой. И для выборной и показанной кесаревой поставки, вещества для того чтобы уменьшить гастрическую кислотность должны быть использованы. Был показаны, что нейтрализует гастрическое содержание 88.5% из женщин проходя кесареву поставку и должен быть administered цитрат натрия с лимонной кислотой когда решение сделано для того чтобы выполнить кесареву поставку.
Сводка:
Эпидуральная и хребтовая наркотизация каждое имеет преимущества и недостатки могут сделать одно или другое лучшее метода одетое к определенным пациенту или процедуре. Controlled изучения сравнивая оба метода для хирургической наркотизации последовательно находили что хребтовая наркотизация принимает меньше время выполнить, производят более быстро onset блока сензорн-motora лучш-kacestva, и связаны с меньше болью во время хирургии. Несмотря на эти важные преимущества хребтовой наркотизации, эпидуральная наркотизация предлагает преимущества, слишком. Вождь среди их будет более низким риском headache прокола stolba-dural (PDPH), меньше гипотензией если epinephrine не добавлено к местному анестетику, способности увеличивать или удлинять блок использующ indwelling катетер, и вариантом использования эпидурального катетера обеспечить послеоперационное analgesia.
Регионарное analgesia предпочесно в женщинах с preeclampsia если contraindication к регионарному analgesia не присутствовать. Не кажется, что повлиян на подавать груди выбором наркотизации; поэтому, выбор должен быть основан на другом рассмотрении. Определять женщин с факторами риска для вылтинной из строя интубации или других усложнений наркотизации и ссылаться они для консультации наркотизации antepartum могут уменьшить этот риск. Для избежания дыхательного нажатия, конец контролируя для кумулятивной дозировки narcotics, котор дали к терпеливейшему antepartum, intrapartum, и postpartum необходимы. Решение когда установить эпидуральное analgesia должно быть сделано индивидуально.
Справки:
- Христофор M Бернардс. Эпидуральная и хребтовая наркотизация. Вариант клинической наркотизации 4-ый. Издателя: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2001. pp. 689-690.
- Бюллетень Практики ACOG. Obstetric Analgesia и наркотизация. 36, 2002.
- Играя в азартные игры dr, Sharma SK, Рамин SM et al. Хаотизированное изучение совмещенного хребтов-3pidural6nogo analgesia против внутривенного meperidine во время работы: удар кесарева тарифа поставки. Anesthesiology. 1998;89:1336-1344 (Ровное I).
- Safa-Tisseront v, Thormann ф, Малассине П et al. Эффективность эпидуральной заплаты крови в управлении headache прокола stolba-dural. Anesthesiology. 2001;95:334-339 (уровень II-2).
- Lumberg т, M T Pitkanen, Марттила Т et al. Потеря слуха после непрерывной или single-shot хребтовой наркотизации. Reg Anesth. 1997;22(6):539.
- Bergeron л, Girard м, Дролет П et al. Хребтовый прокаин с и без epinephrine и своего отношения к переходному radicular раздражению. Чонсервная банка Ж Aneasth. 1991;46(9):846.
- Американский коллеж obstetricians и gynecologists. Силы особого назначения на кесаревых тарифах поставки. Оценка кесаревой поставки. Washington, Dc: ACOG, 2000 (Ровное III).
- Рапорт национальной рабочей группы программы образования высокого давления на высоком давлении в стельности. Am Ж Obstet Gynecol. 2000;183:S1-S22 (Ровное III).
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com