Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Боль управления в ходе работ и доставки

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Сброс Боли Во время Родов: Всестороннее Просмотрение

Др. Бюавани Сюанкар КодалиM
Профессор Сподвижницы
Школа Harvard Медицинская
Brigham и стационар женщин
Boston, Ma (США)

Др. Карл Фриндричю
Собрат
Школа Harvard Медицинская
Brigham и стационар женщин
Boston, Ma (США)

Методы сброса боли предложенные к выжидательным матям увеличили значительно с первой половины 20тю столетия. Оно удачен что в этой эре, сбросом боли во время работы и поставкой будут принятая часть процесса birthing. Американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG), в их мнении комитета # 118, суммирует сброс боли во время родов следующим образом: "трудные результаты в строгой боли для много женщин. Не будет другого обстоятельства где учтено приемлемо для персоны испытать строгую боль, согласно к безопасной интервенции, пока под внимательностью врача. Материнским запросом будет достаточно объяснение для сброса боли во время работы." Following будет направляющим выступом и к pharmacologic и nonpharmacologic методам управления боли для практикующий врача с целью держать женщин безопасным и удобным во время работы. Оно вклюает кратко описание имеющихся практик, мнение сказанных практик основанных на имеющемся исследовании, и справки для того чтобы найти больше информации на администрации этих по-разному методов управления боли.

Первые бол-svobodno роды используя регионарную наркотизацию были сообщены в июле 1900. Since then, твердое и преданное принятие окончательного решения анестезиологов и профессиональных обществ such as общество obstetric наркотизации и Perinatology (МЫЛА) в прошлом столетии водило к большущим выдвижениям в регионарную наркотизацию. Это водило к наличию безопасной бол-svobodno поставки к спрашивать выжидательных матей. Больше чем 2 миллиона мати использовали эпидуральное analgesia для того чтобы поставить их младенцев в годе 2000. Над 70% из супоросых женщин на стационаре Brigham & Womens, boston выбирает эпидуральное analgesia для родов. В Соединенных Штатах, национальная средняя польза эпидурального analgesia в годе 1992 была около 51%. Американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG) также верит что "различных фармакологических методов используемых для сброса боли во время работы и поставки, поясничным эпидуральным блоком будет самыми эффективными и наименьшим антиколлектором, позволяющ для сигнала тревога, участвуя мать."

Физиология трудной боли:

Работа каждой женщины уникально. Количество боли опытно зависит на много по-разному факторов, которые вклюают:

  • Размер младенца
  • Положение младенца
  • Размеры pelvis
  • Прочность сужения
  • Опыт и ожиданности мати ранее
  • Много пока понятых вопросов

Для посещения деталей: www.brighamandwomens.org/painfreebirthing/painofchildbirth.asp

Методы сброса боли:

1. Нон-non-pharmacologic методы сброса боли (non- medicated):

Будут примеры где мать может пожелать не использовать лекарства или регионарная наркотизация для родов или эти варианты не могут быть имеющимися в некоторых частях мира. В этих ситуациях будут имеющиеся методы были найдены, что много трудясь матей помогают in dealing with боль работы. Включенно скоро описание каждого метода и соединения для больше детальныа сведения на вопросе. В усилии обеспечить взгляды основанные на хорошем исследовании мы суммировали информацию на following методах nonpharmacologic сброса боли.

Трудно предсказать мати how much боли будут иметь до тех пор пока они не пойти через работу. Некоторые женщины имеют tolerable, controllable уровни боли, пока другие могут помочь от некоторой формы сброса боли. Много нон-mediqinskix методов существуют могут помочь с болью во время работы, включая дышая методы релаксации, теплых ливней, массажа, supportive тщательного ухода, изменений положения (стоящ, сидящ, гуляющ, трясти), и использования трудного шарика назвать несколько.

  • Гипнотизировали рождение®
    Гипнотизировали рождениебыло введено в й9тю столетии используя методы для отпуска и релаксации страха. "женщины пытают сбросить всю тревожность и достигнуть свободную, limp, положение ветоши ослабленное куклой.... после этого тело может сделать оно было конструировано для того чтобы сделать во время рождениа, без сужения и приводя к дискомфорта"

    Для посещения деталей: www.painfreebirthing.com/hypnotherapy.htm or www.hypnobirthing.com

  • Lamaze
    Lamaze будет другим методом используемым некоторыми женщинами. Женщины Др. Грантлеы Дичк Читать ободренные для того чтобы дать рожденио естественно путем уменьшение страха (и боли) родов череззнание и релаксацию. Др. Ламазе выдвинуло несколько просто стратегии для того чтобы облегчить нормальное рожденио и помочь женщин дать рожденио без лекарства. Psychoprohylaxis, метод Lamaze родов, состоит непрерывной трудной поддержки (monitrice) и пользы репертуара релаксации и дышая стратегий. Lamaze верило контролируемому тому, подготовленные дышая тренировки было эффективно в преграждать воспринятие женщин боли сужений.

    Для посещения деталей: www.painfreebirthing.com/lamaze.htm or www.lamaze-childbirth.com

  • Купать
    Находка много трудясь женщин купая уменшения боль работы. Они используют ванны на леты в установках рождениа вне-$$$-STAQIONARA для обоих работа и рожденио. Много стационаров или обеспечивают обслуживание ванны или позволяют семей принести в купать оборудование.

    Для посещения деталей: www.painfreebirthing.com/bathing.htm

  • Иглоукалывание
    Иглоукалывание было использовано для тысяч лет для помощи с управлением боли, наркоманией, nausea/vomiting и много другого purported пользы. Не было very many хороших изучений to date эффективности иглоукалывания относительно управления боли в работе. В теории больше чем 365 пунктов вдоль 12 ' меридианов (курсов энергии) тела. Перерывы подачи энергии (хирургии, трудных etc.) вдоль меридианов ломает вверх сработанность тела производящ ощупывания боли или uneasiness.

    Для посещения деталей: www.painfreebirthing.com/acupuncture.htm

  • TENS
    TENS будут применение очень малого электрического течения к коже для того чтобы уменьшить воспринятие боли в другом месте в теле. 10 были использованы для хирургических и хронических пациентов боли. Течение предотвращает сигналы боли от достижения мозга, как раз как строб не препятствуя что-нибыдь пройти. В теории, котор это может стимулирует продукцию тела более высоких уровней endorphins (естественных painkillers).

    Для посещения деталей: www.painfreebirthing.com/tens.htm

  • Накожные Стерильные Впрыски Воды
    Отчет о 30-70% много изучений трудясь женщин имеет значительно боли внизу спины. Это было подуманы, что находит в части должной к положению occiput posterior много младенцев в канале рождениа мати. Были сообщены, что уменьшают впрыски малого количества стерильной воды как раз под кожей на более низкой задней части этот боли в спине. Подуманы, что будет механизм сбросом боли через отвечение или отпуском endorphins (естественных painkillers) much like иглоукалывание. Это может также быть полезно для женщин пожелайте к задерживает эпидуральное размещение или сбрасывает боль в самом начале работа.

2. Фармакология методы (medicated методы родов мучат сброс):

  • Внутривенные Лекарства
    Будут имеющиеся лекарства даются внутривенно или внутримышечно к уменшению количество трудной боли. Эти лекарства обычно приказаны obstetricians /midwives, и часто даны нюнями. Opioids будет самыми эффективными лекарствами для сброса боли. Они имеют длиннюю историю пользы в obstetrics для сброса боли работы и поставки. Хотя будут огромное количество имеющегося сегодня narcotics, только несколько общ использованы для родов: meperidine (Demerol), морфин, fentanyl, butorphanol (Stadol), и nalbuphine (Nubain). Эти лекарства нормальн не обеспечивают вполне analgesia. Количество сброса боли меняет, но они могут принять "край" с боли и сделать трудное tolerable. Подавляющее большинство женщин не имеют регионарный анестетик для работы opt для одного из этих лекарств. Не будет проблемы с получать такие лекарства перед получать эпидуральный или хребтовый анестетик.

    Если лекарства приказанные obstetrician не достаточно для того чтобы обеспечить удовлетворительный сброс боли, то анестезиолог может аранжировать администрацию лекарств через внутривенный насос вливания. Здесь, женщины обеспечены с кнопкой которую можно активировать когда они желают сброс боли. Запрограммирован насос поставляет количество комплекта лекарства в вашу систему и вызван ''терпеливейшим controlled analgesia' ' (PCA). Женщины могут контролировать поставленное количество лекарства боли до determined пункта безопасности. Анестезиолог и нюна будут контролировать внутривенные будучи administered лекарства.

    Главный недостаток лекарств iv что эти лекарства делают трудясь женщин дремотным и сонным. In addition, может быть другие побочные эффекты включая тошноту, тошнить, уменьшитый дыхательный тариф, itching, constipation и мочевыделительное удерживание. Если женщины планируют к питанию груди, то первоначально усилия могут быть трудны.

    Влияние на младенце::
    Другой побочный эффект narcotics, они все крест семяноец и вписывает циркуляцию младенца. В результате этого, младенец может также показать некоторые влияния. В utero, тариф сердца младенца может изменить небольш в картине. Не deleterious должных знанных влияниями к этому изменению в картине тарифа сердца.

    Младенец имеет способность метаболизировать лекарства, но он делает настолько медленно чем мать. После поставки младенец может быть небольш сонн. Опять, маловероятно что младенец будет повлиян на неблагоприятно в результате малого количества лекарств боли, но важно осуществить что лекарство получает к младенцу. Вероятность видеть влияние лекарства мати в младенце может зависеть на дозировать лекарства по отношению к времени рождениа. Если младенец имеет подходящее время, то break down лекарство, только минимальное влияние может быть увидено. Большинств практикующий врачи чувствуют что безопасно для младенца когда narcotics даются к мати для того чтобы сбросить трудную боль.

    Для посещения деталей: www.brighamandwomens.org/painfreebirthing/systemic.asp

  • Регионарная Наркотизация
    Будут по-разному аспекты войлока боли матью на по-разному периодах в работе. Первая часть работы с утробным сужением и цервикальной дилатацией производит более висцеральную нон-lokalizovannuh боль переданную от хребтовых этапов T10-L1 к мозгу. Частой жалобой в этапе одном трудном будет боли внизу спины часто связываемый с положением occiput posterior фетальным. Второй этап работы от вполне цервикальной дилатации к поставке младенца производит более соматическую локализованную боль переданную хребтовыми этапами S2-4 к мозгу. Цель регионарной наркотизации должна administer лекарства сразу к csf (жидкости cerebro хребтовой) или окружающим нервам для того чтобы заблокировать переход этих ИМПОВ ульс боли пока позволяющ мати поддерживать более низкую оконечность едет на автомобиле и нажимающ способность.

    Для посещения деталей: www.painfreebirthing.com/methods2.htm

    Типы регионарной наркотизации для трудной и влагалищной поставки:

    1. Эпидурально
    2. Совмещенное хребтовое эпидуральное (CSE)

    Эпидурально:
    Эпидурально лекарство поставленное через малый гибкий связанный тесьмой катетер помещенный в эпидуральном космосе на interspace L3-4 и к задней части. Лекарства administered эпидуральным вклюают bupivicain, ropivicain вместе с fentanyl. Эти лекарства поставлены на постоянн тарифе насосом или administered в дозе болуса как необходимы. Эпидуральные анестетики позволяют женщине остать awake и бдительными но удобне во время сужений родов. По-разному лекарства и комбинации лекарств для эпидуральной наркотизации использованы на по-разному заведениях.

    Для деталей: www.painfreebirthing.com/epidproc.htm

Случается после эпидурального размещения?

Постоянно Зоркость

После эпидурального размещения, пациент находится под watchful глазами нюни работы и поставки и анестезиолога. Будет непрерывный контролировать тарифа сердца младенца. Существенные знаки будут записаны част. Частота утробных сужений также записана. Хотя одно отдыхает, или спит пока работа развивает, контролировать и зоркость продолжают беспрепятственное.

Epidurals влияют на кровяное давление?

Нюна и анестезиолог будут контролировать кровяное давление совсем через эпидуральную наркотизацию. Случайн, кровяное давление может уменьшить во время эпидуральной наркотизации. Анестезиолог исправит уменшения экспедитивно с лекарствами I.V для того чтобы нормализовать кровяное давление. Этот переходный процесс уменьшает в кровяном давлении должен не представить никакую проблему для младенца, по мере того как младенец находится под постоянн surveillance через фетальный монитор тарифа сердца.

Цель идеально эпидуральной наркотизации
Анестезиологи направляют обеспечить хороший сброс боли без препятствуя одних способность двинуть ноги или нажать младенца вне во время родов. In other words , пациент будет болью свободно но сможет двинуть ноги во время эпидурального analgesia. Относительно строительство новых объектов ' гулять эпидуральный '(см. раздел на "гулять эпидуральный"), который позволяет пациенту стоять вверх и гулять во время работы. Хотя одно может чувствовать, что сильным достаточно стояло вверх и двигало вокруг, некоторые политики стационара не могут позволить для того чтобы погулять как только эпидурально in place.

Зависящ на one's требованиях для местных наркозных лекарств через эпидуральное, случайн одно может иметь переходную слабость ног затрудняя способность двинуть ноги, которые должны разрешить излишек время. Анестезиолог с помощью работы и нюни поставки контролировал бы требования местных наркозных лекарств через эпидуральную трассу.

Совмещенное Хребтовое Эпидуральное (CSE):
Часто в multiparous женщинах или матях поздно в работе мы считаем его полезным установить совмещенное хребтовое эпидуральное для того чтобы обеспечить более немедленно сброс боли для быстро или последних трудясь женщин. Этот метод идентичен к эпидуральному размещению с following исключениями. Как только эпидуральный космос расположен иглой. Вторая игла administers местный анестетик с наркотическим в intrathecal космос через эпидуральную иглу искателя. Эпидуральный катетер после этого помещен как обычная и эпидуральный насос начат. Преимущества CSE вклюают немедленно сброс боли с почти полной прочностью мышц подбрюшных и лимба.

Совмещенные хребтовые эпидуральные методы (CSE) могут совместить преимущества каждого метода. Определенные преимущества CSE над эпидуральным являются следующими:

  • Быстро onset
  • Глубокомысленное подавление боли
  • Минимальная потеря способности двинуть ноги
  • Незначительное количество лекарств идя к другим системам
  • тела, включая младенца
  • Высокий тариф соответствия от выжидательной мати

Для деталей: www.brighamandwomens.org/painfreebirthing/cse.asp

Част спрашиваемые вопросы:

Как сброс боли влияет на работу?

Эпидуральное analgesia минимально удлиняет работу и не увеличивает риск кесаревой поставки

  • Пациенты получая эпидуральное analgesia имеют более длинние работы после того как они сравниваны к женщинам получая метод I.V сброса боли родов. Многочисленн изучения показывали что разница приблизительно один час на среднем. Однако, это может быть высоки переменно в зависимости от вашей трудной картины.
  • Эпидуральное analgesia не увеличивает риск кесаревой поставки. Хаотизированные клинические пробы представляют мощное доказательство что не будет добавленного риска кесаревой поставки owing to эпидуральное analgesia.
  • Отношение между эпидуральными analgesia и поставками корнцанга сложно. Некоторые изучения показывали больше поставок корнцанга в пациентах с epidurals пока другие не имеют. Это может зависеть высоки на типе практики и предпочтениях вашего собственного obstetrician.
  • Терпеливейшее соответствие и неонатальный исход более лучшие после эпидурального чем метод I.V сброса боли родов.

Если вы хотел были бы знать больше деталей, то щелкните ниже:

ДЕТАЛИ

Когда оптимальное время administer эпидуральное, CSE, или хребтовое во время родов?

Решение для того чтобы получить эпидуральный анестетик находится между вами, вашим obstetrician/midwife, и вашим анестезиологом. Эпидуральное analgesia вообще дается когда вы начинали активно работу с регулярно тягостными утробными сужениями. Мы рекомендуем что если вы ровными минимально интересуемые в получать эпидуральное, то вы спрашиваете увидеть анестезиолога заранее. Это позволит анестезиологу получить ваш вполне истории болезни и выполнить физический exam. Само важно, вы можете обсудить ваши варианты сброса боли прежде чем вы находитесь в строгой боли. Говорить анестезиологу ваше предпочтение, или подписание формы согласия для наркотизации obligate вы получить эпидуральный анестетик. Вы можете более поздно решить что вы довольно имели естественные роды или другой метод сброса боли.
Много факторов обусловливают когда вы можете получить эпидуральное, включая положение младенца в канале рождениа, или будет ли это вашим первым младенцем или более последним ребенком. Некоторое obstetricians/midwives предпочитало бы, чтобы вы были растягиваны по крайней мере 4 сантиметра перед получать эпидуральное. Эти obstetricians/midwives верят что предыдущее эпидуральное может замедлять вашу работу, но имеющиесяа данные на этой теме состязательн. Некоторые медицинские условия, однако, могут благоволить к более предыдущему commencement эпидурального analgesia. Как только obstetrician/midwife дает his/her позволение для вас получить эпидуральный анестетик, анестезиолог установит эпидуральное. Если вы не видели анестезиолога заранее, то будут получены сокращенная история и физическое, и согласие для процедуры.

Она почти никогда слишком последняя для того чтобы получить эпидуральное если головка младенца не быть видима (увенчивающ). Even if вы первоначально попытали естественные роды и никогда не увидели анестезиолога, вы можете передумать later on если вы находите работу для того чтобы быть весьма тягостны. Будет нашей рекомендацией что вы присутствуете на типах образования родов и слушаете к лекции о имеющихся формах сброса боли. Важно что вы держите открытый разум и гибко повсеместно в пренатальные период сам и работа. По-разному работа опыта людей по-разному, и был гибка обеспечивает максимальное преимущество для вас и вашего младенца.

Недавнее мнение американского коллежа obstetricians и gynecologists: Дата вопроса, 2002 -го февраль:
Противоречивые данные различном отчете о изучений with regard to уровень риска кесаревой поставки для nulliparous женщин (женщин с первой стельностью) получают эпидуральное analgesia перед 5 сантиметрами цервикального dilatation. В результате некоторые заведения требуют что трудясь женщины достигают 4-5 сантиметр из dilatation перед получать эпидуральное analgesia. Оно мутноват начинали ли эти заведения местные протоколы чувствительно к потребностям пациентов. Трудными результатами в строгой боли для много женщин, и там будут никакое другое обстоятельство где учтено приемлемо для персоны испытать untreated строгую боль, согласно к безопасной интервенции. Поэтому, американский коллеж obstetricians и gynecologists желает вновь подтвердить мнение опубликованное jointly with американское общество анестезиологов которые пока под внимательностью врача, в отсутствии медицинского contraindication, материнский запрос будут достаточно медицинской индикацией для сброса боли во время работы. Решения относительно analgesia должны быть скоординированы среди obstetricians, анестезиолога, пациента, и личныйа состав частей обеспечения и обслуживания.

Как сброс боли влияет на младенца?

Делает эпидуральной температура повышенная причиной?

Побочные эффекты medicated методов:
Анестезиолог принимает специальные меры предосторожности для того чтобы предотвратить усложнения. Хотя побочные эффекты редки, они случайн вклюают following. Некоторые из побочных эффектов могут быть специфически к обстоятельствам вашего представления. Поэтому вы должны обсудить их с вашими анестезиологами.

Знобить:: Знобить может произойти и будет общяя реакция. Иногда оно случается во время работы и поставки, even if вы не получали никакие наркозные лекарства. Держащ вас теплая часто помощь оно subside.

Уменьшитое кровяное давление: Вы получите внутривенные жидкости и ваше кровяное давление быть осторожным будет проконтролировано и обработано. Уменшения в кровяном давлении экспедитивно исправлены.

Слабый itching во время работы:: Это будет результат narcotics используемых в лекарствах epidural/spinal. Если itching буду bothersome, то ваш анестезиолог может обработать его с лекарствами. Большинств женщины находят itching, котор нужно быть слабы.

Местная наркозная реакция:: Пока местные наркозные реакции редки, они могут быть серьезны. Будьте уверена сказать вашему анестезиологу если вы всегда имели любую аллергическую реакцию к местным наркозным лекарствам.

Дышая проблемы:: На редких случаях, наркозное лекарство может повлиять на мышцы комода и сделать ее более трудной вздохнуть. Кислород можно дать для того чтобы сбросить это и помочь дышать.

Впрыска в вены:: Вены расположенные в эпидуральном космосе будут swollen во время стельности. Будет риск что наркозное лекарство смогло быть впрыснуто в одно из их. Для того чтобы помочь избежать необыкновенных реакций запруживая от этого, ваш анестезиолог сперва administer доза испытания лекарства и вы можете быть спрошены если вы замечаете любой dizziness, funny вкус, цепенение ушей, dizziness или быстро удар сердца.

Упорнейшая боль в сбросе боли нескольк areas/no: Иногда анестетик не достигает область оставляя "пятно" все еще тягостно. Ваш анестезиолог может изменить ваше положение на кровати или разделить эпидуральный катетер для того чтобы сбросить боль. Случайн эпидуральный катетер может извлекаться и reinserted снова если вы не получаете подходящий сброс боли. Ваш анестезиолог будет работать с вами для того чтобы сделать вас удобным.

Paresthesias (ощупывание шумих нерва): : Переходное "ощупывание удара нерва sensations/electric" (ударяя вашу funny косточку) может произойти пока вводящ эпидуральный катетер как оно щетки против нервов в эпидуральный космос. Хотя эти шумихи общие во время эпидуральных впрысок, постоянное повреждение нерва весьма редко.

Боли в спине: Вы можете локализовать бол в спине от ввода иглы, который должен продолжать день или так. С другой стороны, вы можете испытать обобщенный боли в спине, который не обязательно приписиваемый к эпидуральному. Изучения показывали что мати имеют естественные поставки родов по мере того как вероятн к опыту обобщили боли в спине продолжая немного дней по мере того как те имеют epidurals. Он кажется что стельность сама может увеличить падение боли в спине из-за размягчать лигаментов resulting in заднее напряжение.

Headache: Может быть несколько причин почему вы можете получить headache после работы и поставки unrelated к эпидуральной наркотизации. Однако, хотя неупотребительно, headache может превратиться после эпидуральной процедуры по блока (<1%). this occurs as a result of a needle hole in the sac containing fluid (spinal fluid) during the epidural procedure. leakage of spinal fluid into the epidural space may result in headache. by holding as still as possible while the epidural needle is placed, you help to decrease the likelihood of a headache. usually the headache occurs in about 24 hours following the epidural block. typically, the headache occurs while you sit up and relieved by assuming lying down position. the head and neck discomfort sometimes lasting few days, often can be reduced or eliminated by simple measures such as lying flat, drinking fluids and taking pain tablets. occasionally, a patient may need additional treatment if the headache persists, or associated with other features such as nausea, difficulty in seeing light, or hearing noises.

Главным усложнением such as повреждение нерва, в эпидуральный или хребтовый космос, парализованностью, и инфекцией будутвесьма редкие случаи..

В виду того что эпидуральная наркотизация включает размещение иглы в заднюю часть, будет естественная тенденция предположить любая проблема нерва столб-postavki должна к эпидуральной наркотизации однако, большинство проблем нерва следуя за работой и поставка общ должна к impinging нервов moving младенцем вдоль канала рождениа, и редк к регионарной наркотизации. если вы испытываете любую слабость в ногах или других проблемах нерва, то ваш анестезиолог поможет оценить проблему и make sure вы иметь правильное прослеживание.

3. Наркотизация для кесаревой поставки:

Будут примеры когда влагалищная поставка не по возможности, в эти случаи кесарева, котор поставка может быть самый лучший вариант для мати или младенца. Кесарева поставка может быть сделана с регионарной или вообще наркотизацией в зависимости от специфически ситуации.

Регионарная наркотизация для кесаревой поставки

  • Pinal c
  • Эпидурально

Spinal/epidural
Вообще наркотизация
Послеоперационный сброс боли

Более дальнеишее чтение:

  1. История obstetric наркотизации. В Obstetric Наркотизации. Каштан D.H. Мосбы; 1999.
  2. Работа господина ЖЫ Simpson. Том II. Редактор: WG Simpson. Чернота adam и charles, 1871.
  3. Mrs. Лонгфеллош. Выбранные письма и журналы семьи Appleton Longfellow (1817-1861). Редактор: Wagenknecht, E Лонгманс, Зеленый цвет, 1956
  4. Eappen с, середины D Robbins, Nonpharmacological сброса боли для работы и поставка, внутренне Anesthesiol Clini. падение 2002; 40(4): 103-14, просмотрение
  5. P Simkin, сброс Nonpharmacologic боли во время работы: Систематические просмотрения 5 методов, gynecol am ж Obstet, 2002 томов 186, 5, S131-159.
  6. Datta S Роды и сброс боли. Следующая Декада, Inc.2001
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com