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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Gestion de la douleur pendant le travail et la naissance

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Effets de l'analgésie régionale du travail

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

La plupart des femmes éprouvent une douleur importante au cours de leur premier travail c'est la raison pour laquelle les obstétriciens passer un temps considérable counseling des femmes sur leurs options de contrôle de la douleur. L'analgésie épidurale est intéressante pour les patients et les cliniciens parce qu'il est le plus efficace méthode de contrôle de la douleur, est relativement sécuritaire, et a modéré les effets sur le cours du travail. Malgré sa popularité et de la sécurité, l'analgésie épidurale n'est pas sans effets secondaires. Le plus souvent, qui sont de la fièvre maternelle, les effets sur l'utérus et de tonalité de base du rythme cardiaque foetal (FHR) anomalies. La gestion de la douleur devrait être fournie chaque fois que cela est médicalement indiqué. FHR anomalies après analgésie du travail sont un défi quotidien pour les obstétriciens et les anesthésistes et un sujet de préoccupation pour les patients qui désirent avoir le soulagement de la douleur pendant l'accouchement. Beaucoup d'entre nous travaillent souvent encourager les patients qui choisissent de l'analgésie épidurale pour essayer de retarder la recevoir le plus longtemps possible, ou tout au moins jusqu'à ce que la dilatation du col de l'utérus atteint 4 à 5 cm. Dysfunctional travail, malposition foetale, et la macrosomie mai tous être associés à plus pénible du travail et une augmentation de taux de césariennes. Ou pourrait-il que l'analgésie régionale, directement ou indirectement, influence le déroulement et les résultats du travail?

Le but de ce document est de comprendre le potentiel de la morbidité maternelle et néonatale et la mortalité liées épidurale de fièvre maternelle, de l'utérus et de ton rythme cardiaque fœtal anomalies régionales de l'analgésie pendant le travail. Parmi les différentes méthodes pharmacologiques de soulagement de la douleur durant le travail et l'accouchement, les techniques d'analgésie régionale - la colonne vertébrale, épidurale, et la colonne vertébrale épidurale combinée - sont les plus souples, efficaces et moins déprimant le système nerveux central, ce qui permet une alerte, participant femme nouveau-né et une alerte.

Analgésie régionale:

En obstétrique patients, l'analgésie régionale se réfère à une perte partielle ou complète de la douleur au-dessous de la sensation de T8 à T10 niveau. En outre, un degré variable de moteur mai blocus être présents, selon les agents utilisés (1). Epidural anesthésiques locaux et la moelle mai détendre la musculature pelvienne, ce qui conduit à des anomalies du foetus et de la rotation de descente ou de porter atteinte à la fonction musculaire abdominale maternelle et de réduire les efforts d'expulsion. Administrés pendant plusieurs heures, la concentration de la drogue est associée à d'importantes moteur blocus. Plus récemment, l'analgésie régionale études ont de plus faibles concentrations de bupivacaïne combiné avec le fentanyl. La pratique de la pêche est de plus faibles concentrations, avec une plus grande prise de conscience que de fortes concentrations peuvent augmenter les livraisons instrumental vaginal ou augmenter le nombre de césarienne.

Epidural: Il offre la forme la plus efficace de soulagement de la douleur et est utilisé par la plupart des femmes aux États-Unis. Dans la plupart des patients obstétriques, la première indication de l'analgésie péridurale est le désir du patient pour le soulagement de la douleur. Indications thérapeutiques de l'analgésie épidurale pendant le travail prévu mai notamment des difficultés à l'intubation, une histoire de l'hyperthermie maligne, certaines formes de maladies cardiovasculaires et respiratoires, et de la prévention ou le traitement de l'hyperréflexie autonome parturientes avec une lésion de la moelle épinière élevé. Un cathéter est placé dans l'espace épidural, ce qui permet de perfusion péridurale continue de l'anesthésique local des agents ou des stupéfiants. L'avantage de cette méthode est que des médicaments peut être ajustée au cours du travail en tant que de besoin. Randomisés pour femmes traditionnelles à haute dose de l'analgésie épidurale (avec la bupivacaïne 0,25%) étaient plus susceptibles d'avoir un accouchement instrumental que les femmes randomisées à faible dose (0,1% avec la bupivacaïne fentanyl) epidural techniques d'entretien, bien que le taux de césarienne était de livraison pas différente entre les groupes (2). Modern épidurale préparations qui combinent une faible dose d'anesthésique local, tels que la bupivacaïne, levobupivacaine, ou la ropivacaïne, avec un agoniste opioïde sont préférables car ils diminuent de moteur de blocus et d'entraîner une augmentation du taux d'accouchement par voie vaginale spontanée (3).

Spinal: Single-shot spinaux analgésie offre d'excellentes procédures pour le soulagement de la douleur d'une durée limitée, comme la césarienne, le deuxième stade du travail, le travail progresse rapidement, et le post-partum la ligature des trompes. Un anesthésique à longue durée d'action est souvent utilisée, avec ou sans un agoniste opioïde. La durée de l'anesthésie est d'environ 30-250 minutes, selon les médicaments utilisés (4). Toutefois, en raison de son incapacité à prolonger la durée de l'action, un seul coup la colonne vertébrale de l'analgésie est d'une utilité limitée pour la gestion de la main-d'oeuvre.

Combined Spinal Epidural: Il offre la rapide apparition de la colonne vertébrale analgésie combinée avec la possibilité d'utiliser le cathéter pour prolonger la durée de l'analgésie avec une perfusion continue de la main-d'œuvre, de se convertir à l'anesthésie de la césarienne, ou de fournir des post-césarienne douleur contrôle. Cette méthode d'analgésie obstétricales est de plus en plus en popularité, surtout avec l'avènement de l'aiguille à travers l'aiguille des techniques qui éliminent le besoin de plus d'une peau crevaison. En outre, l'utilisation de nouveaux "atraumatiques" aiguilles de la colonne vertébrale est associée à un risque diminué de manière spectaculaire de la colonne vertébrale de tête (5). La composante de la moelle épinière épidurale combinée mai intrathécaux être un stupéfiant en plus d'une petite quantité d'anesthésique local. Défaillance de la moelle épinière se composant à une vitesse de 4% à la colonne vertébrale épidurale combinée, mais le bloc peut être complété par le cathéter (6).

Epidural Analgesia connexes maternelle Fever

Le principal facteur de risque clinique pour le développement d'une fièvre après l'analgésie épidurale est la durée de l'exposition elle-même à l'épidurale. En conséquence, le risque de fièvre épidurale est largement confiné aux nullipares patients. La plupart des patients multipares livrer peu après avoir reçu l'analgésie épidurale, et en conséquence ne pas avoir une augmentation significative du risque de fièvre. En fait, les essais randomisés ont démontré que seulement 4% de l'analgésie épidurale sur multiparas de fièvre, contre 3% dans les contrôles (7). L'augmentation de l'âge maternel met aussi les patients à risque de fièvre épidurale. Mais, tandis que les femmes qui développent une fièvre épidurale sont nettement plus âgés (moyenne de 25,5 ± 1,1 vs 22,0 ± 0,9 ans) cette différence n'est pas cliniquement utile pour le counseling. De même, d'autres indicateurs cliniques tels que la maternité température à epidural placement, de leucocytes, ou streptocoque du groupe B de transport ne sont pas d'aider les cliniciens d'identifier les femmes qui seront par la suite développer épidurale fièvre. Précision des conseils d'une personne sur son patient des risques est compliqué par de grandes variations dans le risque de peste dans les différentes populations. Les taux de intrapartum fièvre avec l'analgésie épidurale en nulliparas gamme de 13% à 33%. Tarifs à l'extrémité supérieure de cette gamme ont été observés dans les grands hôpitaux publics, avec principalement les populations d'origine hispanique. Inversement, les taux à l'extrémité inférieure du spectre ont été largement observé dans les hôpitaux privés avec principalement les populations du Caucase. Sur la base de calculs, l'analgésie épidurale est théoriquement associé à plus de 400.000 nouveaux cas d'intrapartum fièvres aux États-Unis chaque année. Le taux de fièvre chez un faible risque varie selon la population nullipares population de patients et par la durée de l'analgésie épidurale - entre 5% et de 9 heures à 4%, 8% à 18% à 6 heures, et 11% à 24% à 8 heure (8).

Le mécanisme de la fièvre n'est pas connue. Les théories de thermorégulation et chorioamnionitis. Des recherches plus récentes indiquent un non-infectieuses, inflammatoires cause. Les enquêteurs ont corrélé l'analgésie épidurale dans le travail avec des niveaux plus élevés de l'interleukine-6, un marqueur de l'inflammation de la mère (9). Bien que nous ne comprenons pas le mécanisme de cette cascade, la durée de la réponse (à moins de 1 heure) suggère que les femmes sont vulnérables de différentes femmes afebrile qui restent, et que ces différences sont présentes au moment de l'épidurale placement. Plusieurs éléments de preuve indiquent que les femmes avec une tendance vers une réponse inflammatoire excessive sont plus susceptibles de développer intrapartum fièvre. Les femmes avec le facteur de nécrose tumorale (TNFα) Δ308 polymorphisme, ce qui augmente les niveaux de cette cytokine pro-inflammatoire, ont un risque accru de intrapartum fièvre (24,4%) par rapport aux témoins (RR 3.3; 95% intervalle de confiance [IC], 1.3 -7,1). En outre, le niveau de la réponse inflammatoire maternelle après l'analgésie épidurale est directement liée au niveau d'interleukine-6 dans le sérum maternel obtenu avant le placement de l'analgésie épidurale pour le travail la douleur (9). Ceci est cohérent avec une augmentation de la température maternelle à 1 heure après le placement du cathéter. Toutefois, la plupart des preuves d'une étiologie inflammatoire est la constatation que le traitement prophylactique de corticoïdes (100 mg de méthylprednisolone IV toutes les 4 heures) au moment de l'analgésie épidurale réduit le taux de fièvre maternelle de plus de 90% (10).

Une connexion entre l'analgésie épidurale et d'une augmentation progressive de la température de la mère a été signalé pour la première fois en 1989. Des études subséquentes ont estimé une augmentation moyenne de la température maternelle de 0,14 º C par heure. Toutefois, ces premières études de supposer que toutes les femmes ont répondu à l'analgésie épidurale uniformément. Des études plus récentes donnent à penser que ce n'est pas le cas. Hyperthermia semble être une réponse anormale à l'analgésie épidurale qui ne se produit que dans un petit sous-groupe de femmes. Une augmentation de température peut être rapide, avec une moyenne de 0,33 º C par heure (11). Il n'y a pas de limite à la mère a reconnu l'élévation de la température après l'analgésie épidurale, et malheureusement, il n'y a pas de preuves qui indiquent que le degré de la fièvre peuvent être utilisés sans danger à la différence entre la peste et chorioamnionitis épidurale. En outre, parce que toute élévation de la température dans le travail semble être une réponse anormale, il n'ya pas de raison plausible biologiquement pour exiger plus d'une mesure de la température élevée dans le travail pour établir le diagnostic de la fièvre intrapartum.

Conséquences de la maternelle Epidural-Related Fever:

Epidural liées à la fièvre n'est pas bénigne. Bien qu'il n'existe pas de risque accru de septicémie néonatale, il ya une augmentation statistiquement significative de la septicémie néonatale évaluations. Epidural liées à la fièvre des résultats statistiquement significatifs à un risque de traitement antibiotique et une augmentation statistiquement significative de nouveau-nés d'un traitement antibiotique (12). Étant donné que l'analgésie épidurale augmente le diagnostic clinique de chorioamnionitis, il n'est pas surprenant de constater que les femmes qui reçoivent l'analgésie épidurale sont plus susceptibles d'avoir été donné intrapartum antibiotiques. En outre, les mères qui développent un intrapartum température de plus de 99,5 º F ont deux fois plus de risque de césarienne de livraison (95% CI, 1.5-3.4), même après ajustement pour la durée du travail. La raison de cette augmentation des taux de césarienne n'est pas certaine, aucune augmentation de la non-foetale rassurante tests ont été observées dans nulliparas avec de la fièvre.

Fetal / Neonatal Conséquences de Epidural liés Fever:

Fièvre maternelle à terme des résultats de l'exposition intra-utérine du fœtus à l'hyperthermie et peuvent être associés à des foetus systémique et l'inflammation du système nerveux central. Maternelle température buccale est le plus fortement corrélée avec la température intra-utérine, mais elle sous-estime en moyenne de 0,8 º C. À son tour, température à coeur du foetus est d'environ 0,75 º C plus élevée que la peau foetale / intra température. Par conséquent, largement utilisé la définition de intrapartum fièvre (38,0 ° C) est généralement associée à des températures de 39,5 fœtale º C ou plus. Augmentation de la température du cerveau est directement mai mai neurotoxiques ou abaisser le seuil de lésion hypoxique. Dans une étude récente, le risque d'encéphalopathie néonatale soit avec fièvre maternelle ou foetale acidose seul était d'environ 1%. Toutefois, lorsque la fièvre maternelle et fœtale acidose étaient présents, le risque d'encéphalopathie néonatale était de 12,5% (13). Clinique à chorioamnionitis terme est associé à un plus de quatre fois plus de risque d'encéphalopathie néonatale hypoxiques ischémiques (IE) et de quatre à neuf fois plus de risque de paralysie cérébrale. Bien que l'exposition fœtale à l'hyperthermie intra-utérin et / ou l'inflammation à la suite de la fièvre épidurale est relatif, il n'ya pas de preuve directe qui relie l'analgésie épidurale d'effets indésirables neurologiques néonatale résultats. En outre, il n'existe aucune preuve que d'effectuer une césarienne dans le cadre de la fièvre intrapartum protège le nouveau-né et cette pratique n'est pas recommandée.

Prévention et gestion des Epidural liés Fever:

À ce moment, il n'existe pas de moyens sûrs et efficaces pour prévenir la fièvre épidurale dans nullipares patients. Plusieurs stratégies prophylactiques ont été tentées. Acétaminophène, 650 mg, donnée rectale toutes les 4 heures, n'a pas d'effet sur les taux de la fièvre ou de la température suivant l'analgésie épidurale. De même, la prophylaxie antibiotique pour le streptocoque de groupe B ne diminue pas le taux de ultérieures intrapartum fièvre. Toutefois, la méthylprednisolone (100 mg IV toutes les 4 heures) a commencé immédiatement avant le placement du cathéter permet de réduire le taux de fièvre maternelle de plus de 90%. En outre, les stéroïdes maternelle à cette dose de réduire sensiblement l'exposition intra-utérine du fœtus à l'inflammation telles que mesurées par le sang de cordon niveaux d'interleukine-6 (9) (13). Le traitement prophylactique de corticoïdes maternelle est considérée d'être accompagné par une importante augmentation de la bactériémie néonatale symptomatique. Grâce à cette préoccupation pour la sécurité, il n'existe pas de traitement recommandé pour prévenir maternelle exposition fœtale à l'hyperthermie et de l'inflammation.

Effet sur l'utérus Basal Tone and Fetal Heart Rate Abnormalities

Bien que les techniques neuraxiale (péridurale, la colonne vertébrale et la moelle épinière épidurale combinée) de fournir la plus efficace et la moins dépresseur analgésie de la main d'œuvre, la question de savoir si leur utilisation est associée à un risque accru de césarienne reste controversé. Plusieurs études prospectives randomisées ont montré un risque accru de césarienne à l'analgésie épidurale, tandis que d'autres n'ont montré aucune augmentation du risque de l'analgésie épidurale combinée moelle ou l'analgésie épidurale (14). Limitations à l'analyse de ces études de haut taux de liaison entre l'étude des populations, des préjugés, et un petit nombre de patients. Moins controversée est le rôle causal dans l'analgésie épidurale joue la prolongation du travail de 40-90 minutes, et dans l'environ deux fois plus besoin d'augmentation de l'ocytocine. Ces résultats sont appuyés par la plupart des études prospectives, ainsi que la méta-analyse. Une augmentation du risque d'un deuxième stade du travail de plus de 2 heures chez les femmes avec l'analgésie épidurale semble contribuer à la hausse des taux d'accouchement par voie vaginale dispositif vu dans la plupart des études prospectives, où l'utilisation de forceps choix n'a pas été autorisé, a donné un risque combiné de 1,9 ( 95% intervalle de confiance [IC] 1.4-2.5) du forceps dans les femmes qui ont reçu l'analgésie épidurale. Excessifs dispositif vaginal livraisons ont été impliqués dans l'augmentation du taux de troisième et quatrième degré lacérations vu de femmes à l'analgésie épidurale.

Rapports sur l'effet de la date de l'analgésie épidurale sur le cours du travail offre des résultats contradictoires. Plusieurs études rétrospectives ont montré une augmentation du risque de césarienne dans les femmes nullipares, en qui l'analgésie épidurale a été administré avant la dilatation du col de 4 cm ou 5 cm. Une autre étude rétrospective a trouvé une augmentation du risque de césarienne plus élevé avec la station à epidural placement -, mais non liées à la dilatation du col de l'utérus - après avoir utilisé la régression logistique pour le contrôle de potentiels de confusion (1). À ce moment, il semble possible que très tôt le placement de l'analgésie épidurale mai augmenter le risque de césarienne et que le risque diminue avec retard epidural placement. Après avoir évalué les données de ce conflit, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) Groupe de travail sur la césarienne Tarifs recommandé que, lorsque cela est possible, les praticiens devraient obstétriques retard de l'administration de l'analgésie épidurale en tant que femmes nullipares dilatation du col de l'utérus atteint 4-5 cm et que d'autres formes d'analgésie être utilisés que de temps. Toutefois, 4 cm de dilatation est arbitraire parce que la réduction des risques de coupure avec augmentation de la dilatation du col de l'utérus est un continuum. Par conséquent, la décision quand à la place de l'analgésie épidurale doit être faite individuellement avec chaque patient, avec d'autres facteurs, comme la parité, pris en considération. Les femmes dans le travail ne devrait pas être nécessaire pour atteindre 4-5 cm de dilatation du col de l'utérus avant de recevoir l'analgésie épidurale.

Fréquence cardiaque fœtale (FHR) anomalies après analgésie du travail sont un défi quotidien pour les obstétriciens et les anesthésistes et un sujet de préoccupation pour les patients qui désirent avoir le soulagement de la douleur pendant l'accouchement. Malgré une grande vulgarisation de l'analgésie régionale de la main d'œuvre, les causes et la gestion de ces anomalies restent controversées. L'analgésie épidurale combinée moelle épinière est venu de séjour en raison de sa commodité pour les obstétriciens, anesthésistes et les patients. Bien que toutes la documentation médicale est d'accord sur le fait que les résultats périnatals dans ces fœtus ne sont pas aggravées, plus d'enquêtes sont nécessaires pour mieux comprendre les effets de l'analgésie régionale sur le travail et les progrès physiologie foetale. Le combiné de plus en plus populaire epidural technique avec plus d'opioïdes a été associée dans plusieurs études avec une incidence plus élevée de non-rassurant FHR tracés, et ses causes possibles n'ont pas encore de confirmation scientifique. L'une des hypothèses pour l'expliquer est que la rapide et efficace de soulager la douleur par la méthode transitoire peut causer un déséquilibre dans le niveau de catécholamines maternelle, ce qui conduit à une hyperactivité utérine. Cette hyperactivité peut soumettre le foetus à une épreuve d'effort, ce qui a observé des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale tracés (15). L'analgésie épidurale combinée moelle épinière a été associé à une incidence significativement plus importante de FHR anomalies liées à l'utérus hypertonus comparativement à l'analgésie épidurale. Il est également plus rapide que le document de la douleur après l'analgésie, plus la probabilité de l'utérus et hypertonus FHR changements (15).

Résumé:

Intrapartum la fièvre est le plus courant des effets secondaires de l'analgésie épidurale. Le risque se limite essentiellement aux nullipares patients. Hyperthermie maternelle résultats dans l'exposition fœtale à l'hyperthermie et de l'inflammation, même en l'absence d'infection documentée. Étant donné que le taux de péridurale liées à la peste nulliparas recevant l'analgésie épidurale est très variable, les patients devraient être conseillés sur la base des risques spécifiques de votre établissement. Si individualisée des risques ne sont pas disponibles, il est d'usage de l'avocat nullipares patients que si elles choisissent l'analgésie épidurale, les risques de fièvre, peut-être entre 13% et 33%. Discussion des complications maternelles devraient se concentrer sur l'excédent de traitement antibiotique pour intrapartum étiologie incertaine de la fièvre et un risque accru de césarienne si tout intrapartum fièvre se développe. Discussions de complications néonatales de intrapartum fièvre devrait se concentrer sur l'augmentation du risque de septicémie néonatale évaluations. L'analgésie épidurale n'a pas été associée à un risque accru de septicémie néonatale, et cette information mai aider à soulager l'anxiété des parents. Les données actuelles ne donne pas de lien direct entre épidurale induite intrapartum la fièvre et les effets indésirables et les complications neurologiques du nouveau-né ne doit pas servir à conseiller les patients en ce moment. Les conséquences de l'exposition fœtale intrapartum à l'hyperthermie et de l'inflammation sont incertaines.

Une femme de la demande de soulagement de la douleur au début du travail pour demander le soulagement de la douleur au début du mois de mai est le travail d'un marqueur pour un facteur de risque identifié (s) pour la césarienne. Dans de nombreuses études au début du travail régionaux analgésie n'a pas augmenté le taux de césariennes par rapport à l'analgésie systémique des opiacés. Cela suggère la raison pour laquelle le début de l'analgésie du travail a été lié à un plus haut taux de césariennes est que les premières douleurs du travail est un marqueur d'autres facteurs de risque (s) pour la césarienne. Pris ensemble, donnent à penser que l'initiation précoce de l'analgésie régionale en travaillant les femmes, si la colonne vertébrale épidurale ou péridurale combinée, ne porte pas atteinte au mode de livraison par rapport à l'analgésie systémique des opiacés. Cela signifie que les femmes qui préfèrent l'analgésie régionale peut avoir plus tôt. Ils ne doivent pas être donné aux opiacés systémiques analgésie jusqu'à ce qu'ils aient atteint un arbitraire dilatation du col de l'utérus, de peur que les premiers régional analgésie augmente le risque de césarienne livraison.

Remerciements: Women's Health Centre et de l'éducation (WHEC) remercie le Dr Karen Cristine Abrão, département d'obstétrique et de gynécologie, Université de São Paulo, São Paulo, au Brésil, pour l'assistance dans la compilation de la pratique Bulletin. L'information est conçu pour aider les praticiens dans la prise de décisions appropriées sur les soins obstétriques et gynécologiques.

Références:

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  2. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomized controlled trial. Lancet 2002;358:19-23
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  5. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP et al. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000;91:916-920 (Level I)
  6. Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M et al. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double placebo-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anesth Analg 2004;98:1153-1159
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Publié: 8 October 2009

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