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Gestion de la douleur pendant le travail et la naissance

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Les échecs dans l'analgésie épidurale: Un examen de la Technique

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

L'objectif de l'analgésie épidurale est à la fourniture de contrôle de la douleur de la main d'œuvre avec la plus faible dose de médicaments analgésiques nécessaires pour minimiser le blocage moteur et de réduire simultanément les effets secondaires de l'analgésie épidurale au cours du travail. L'analgésie épidurale offre la forme la plus efficace de soulagement de la douleur et est utilisé par la plupart des femmes aux États-Unis. L'écrasante majorité des cathéters placés épidurale pour le travail de manière satisfaisante l'analgésie. Cependant, il existe des moments où le cathéter n'est pas à la bonne place dans l'espace épidural, l'anatomie du patient neuraxiale est problématique, ou d'un patient travail progresse plus rapidement que prévu par l'anesthésiologiste, et le bloc épidural ne pas mis en place à temps . Migration du cathéter est donné comme la cause principale d'arrêt après un bon bloc. Contrôlée par le patient fournit l'analgésie épidurale contrôle de la douleur semblable à celle de la norme de l'analgésie épidurale. La satisfaction des patients avec toutes les techniques épidurale est élevé et n'est pas significativement améliorée avec le patient contrôle l'analgésie épidurale. La décision quand à la place de l'analgésie épidurale doit être faite individuellement avec chaque patient, avec d'autres facteurs, comme la parité, pris en considération.

Le but de ce document est d'explorer les bases de l'analgésie neuraxiale travail, les causes de son échec, les anesthésiologistes et les stratégies employer pour sauver le mauvais fonctionnement des cathéters. Contractions utérines et de dilatation du col de l'utérus en douleur viscérale (T-10 à L-1). Comme le travail progresse, la descente de la tête du foetus et la pression sur le plancher pelvien, le vagin, le périnée et de générer de la douleur somatique transmis par le nerf honteux (S2-S4). Idéalement, les méthodes de soulagement de la douleur obstétricale améliorera les deux sources de la douleur chez le patient dans le travail. Les patients ayant des antécédents de chirurgie de retour, en particulier ceux qui ont eu la colonne vertébrale d'instrumentation et de fusion pour corriger une scoliose, ont augmenté les taux d'échec épidurale. Heureusement, chez les patients ayant des antécédents de chirurgie de retour, l'analgésie épidurale est souvent couronnée de succès.

Incidence de Epidural Failure:

Le taux de succès global de l'analgésie épidurale dans la population est d'environ 98% à 99%. L'examen le plus complet de l'obstétrique neuraxiale échecs dans une analyse rétrospective de 19.259 livraisons qui ont démontré un taux d'échec est de 12%. Sur les neuraxiale techniques, 46% sont devenus fonctionnels avec de simples manipulations. Globalement, 7,1% des patients recevant une analgésie neuraxiale ont remplacé leurs cathéters et 1,9% avaient de multiples remplacements. En fin de compte, 98,8% des patients ont rapporté une analgésie adéquate du travail (1). L'espace épidural est rempli de graisse, le tissu conjonctif, et un vaste plexus veineux. Il se comporte moins comme un drain Penrose effondrée en plus comme un récipient rempli de sable et de cailloux de différentes tailles, tels que les médicaments doivent traverser un labyrinthe d'obstacles pour atteindre les nerfs. Le labyrinthe anatomique mai résultat dans le placement initial de l'extrémité du cathéter dans un micro-environnement défavorable. Lors de la première perfusion péridurale de placement et de ne pas aboutir à un bon bloc, anesthésistes souvent effectuer deux manoeuvres de sauvetage de la sonde: le retrait partiel du cathéter de perfusion ou d'autres médicaments. Ces deux manoeuvres ont fait leurs preuves et sont employés de la péridurale si l'échec est d'un bloc unilatéral ou asymétrique qui ne s'étend pas à la sacro dermatomes (sacrée d'épargne).

Anatomie et neuraxiale Epidural Technique:

L'espace épidural est un espace potentiel dans la profonde Neuraxis (antérieure) à la ligamentum flavum et shallow (postérieure) à la dure-mère. Anesthésiologistes utilisent une perte de résistance technique pour déterminer le moment où la pointe d'une aiguille creuse épidurale est en place juste avant l'épaisseur ligamentum flavum et dans l'espace épidural. Lorsque la pointe de l'aiguille épidurale se trouve à l'intérieur d'un ligament, l'injection d'air ou de sérum physiologique est difficile. Dès l'entrée dans l'espace épidural, cette résistance à l'injection est perdu. Un cathéter est ensuite fileté de 3 à 5 cm dans l'espace épidural. Après la sonde est sur le site dans l'espace épidural, épidurale, les médicaments sont injectés et lentement absorbée par les racines du nerf de la faible thoracique, lombaire et sacrée colonne vertébrale, de fournir une analgésie pendant environ 20 minutes (2). Chez les patients subissant une césarienne sous anesthésie épidurale, contrôlée par le patient l'analgésie épidurale pendant les premières 24 heures après la chirurgie, est un choix raisonnable. Cette stratégie réduit au minimum la dose d'opioïdes administrés par les mères et des mères par rapport à la sédation opiacés administrés par voie intraveineuse (administration contrôlée par le patient) et utilise le cathéter préexistant. Bien que contrôlée par le patient l'analgésie épidurale en utilisant une combinaison d'opiacés et de l'anesthésie locale permet de réduire la dose cumulative d'opiacés, il se traduit par une augmentation moteur faiblesse, mai qui entravent la mobilisation des patients (3). Même de faibles concentrations d'une anesthésie locale en important moteur de faiblesse et peut rendre difficile déambulation dans jusqu'à 43% des patients. Il faudrait envisager de supprimer les cathéter après 24 heures afin de réduire les effets secondaires, tels que la rétention urinaire, le prurit et les risques d'infection, ainsi que de minimiser les coûts. n

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Epidural Catheter Placement dans l'espace
Epidural Catheter Placement dans l'espace
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Dans la colonne vertébrale épidurale combinée technique (CST), après l'aiguille épidurale est bien sur le site, une petite aiguille de la colonne vertébrale mesurée est passé dans l'alésage de l'aiguille épidurale, par l'intermédiaire de la dure-mère, et dans l'espace intrathécal. Flux de spina cérébrale fluid (CSF) en arrière à travers la moelle aiguille confirme son emplacement. Après la drogue est déposé dans CSF, l'aiguille de la colonne vertébrale est enlevé, et un cathéter est enfilée à travers une aiguille épidurale dans l'espace épidural (2). Le intrathécale de drogues constitue une apparition plus rapide de l'analgésie épidurale que d'un seul - généralement dans les 5 minutes. L'utilisation des plus récents "atraumatiques" aiguilles de la colonne vertébrale est associée à un risque diminué de manière spectaculaire de la colonne vertébrale des maux de tête. La composante de la moelle épinière épidurale combinée (CSE) mai un intrathécaux stupéfiants en plus d'une petite quantité d'anesthésique local. Défaillance de la moelle épinière se composant à un taux de 4% avec le CST, mais le bloc peut être complété avec le cathéter (11). n

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Combined Spinal Epidural (CSE) Technique
Combined Spinal Epidural (CSE) Technique
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Les deux opiacés et les anesthésiques locaux sont généralement utilisés dans l'analgésie neuraxiale travail. Le fentanyl est l'opiacé de choix en raison de ses excellents résultats dans lipophilie immédiate des récepteurs mu-opioïdes dans le agonisme Neuraxis central et un minimum d'effets secondaires. La bupivacaïne est l'anesthésique local de choix, parce que, en comparaison avec d'autres anesthésiques locaux, de préférence, il blocs moteur sur les nerfs sensoriels, la préservation de l'abdomen inférieur et la force musculaire. De volume et de concentration doivent être pris en compte dans epidural administration, alors que la drogue baricity (densité par rapport à la LCR) au sein de la CCA et de l'ensemble de dose (en milligrammes de drogue) doivent être pris en considération dans l'espace intrathécal. La dose nécessaire à l'épidurale versus l'espace intrathécal diffère d'environ un facteur de 10. Un cathéter placé dans inconsciemment l'espace intrathécal pourrait entraîner une surdose massive, entraînant potentiellement une "colonne vertébrale". Lorsque cela se produit, la détresse respiratoire, l'hypotension, et de détresse fœtale peut s'ensuivre. Par conséquent, les anesthésiologistes prendre soin et le temps de traitement, même si les femmes sont une douleur importante. En conséquence, les parturientes mai progresser rapidement par le travail ou même de fournir avant le début de l'analgésie efficace.

Causes de l'analgésie épidurale Failure:

En général, une distribution continue et même de l'anesthésique local dans l'espace épidural baignade les racines nerveuses du travail mène à la réussite de l'analgésie. Les causes de l'échec d'analgésie neuraxiale travail de citer le manque d'aiguille épidurale placement initial, sous-optimale au site du cathéter dans l'espace épidural à fileter, à la migration du cathéter dans l'espace épidural au cours du travail, problématique neuraxiale l'anatomie de la parturiente, imprévisible ou d'un travail rapide. D'autres considérations que épidurale mai contribuer à l'échec: le type de cathéter utilisé (multi-orifice unique orifice vs vs nouveaux seul orifice, soft à bout, les fils renforcés cathéters) (4), la distance de la sonde est enfilé dans l'espace épidural , l'expérience de la personne mettant l'épidurale, si une CSE technique est effectué, et les différences dans les attentes du patient. Un examen est discutable de savoir si l'air ou de sérum physiologique est utilisé pour la perte de la résistance technique (5). L'anesthésiologiste mai ou mai de ne pas détecter la mauvaise position de l'aiguille épidurale au moment du placement. En dehors de l'espace épidural, l'aiguille de mai dans le sous-cutanée ou d'autres tissus paravertébral, passé la dure-mère et dans l'espace intrathécal, dans le sous-espace (entre la durée et arachnoïdienne), ou dans une veine épidurale. Un intrathécale ou intraveineuse placement sera annoncée par le flux de LCR ou de sang de la plate-forme de l'aiguille. Cette mai se produit pas toujours, cependant, et donc le niveau de soins est l'aspiration de la sonde après qu'elle est fileté et la lenteur de la posologie du médicament divisée en petites parties aliquotes. Au cours de l'administration de chaque dose de péridurale, l'anesthésiste surveille les signes d'une dense de façon inappropriée ou de haut niveau de l'anesthésie (intrathécale placement) ou de symptômes de toxicité systémique anesthésique local (intravasculaire placement).

Placement sous-cutanée: Une fausse perte de résistance, dans laquelle la pointe de l'aiguille épidurale se trouve dans le tissu sous-cutané, est la cause probable de la plus complète épidurale échecs (c'est-à-dire, pas de bloc) (5). Anesthésique local et de la faible concentration des opiacés dans epidural infusions fournir peu ou pas d'analgésie pour la parturiente quand déposés dans les tissus sous-cutanés. Un tel échec est généralement détectée en moins de 30 minutes après le placement initial en l'absence de niveau de blocus sensoriels peuvent être détectés dans les jambes ou les bas de l'abdomen et le patient reste dans la douleur. Toutefois, dans certains cas, le rapport de mai parturiente analgésique de secours que l'anesthésiologiste mai attribut de façon inappropriée à la réussite d'un épidurale. Cette mai retarder le remplacement de l'épidurale égaré et mai se produire si les concentrations transitoirement baisse (par exemple, de la pré-épidurale fluide de chargement ou de l'arrêt de l'ocytocine au cours de placement), si l'absorption systémique des opiacés causes des effets analgésiques, ou même si le placement a un placebo effet pour la parturiente. Certains anesthésiologistes effectuer un moteur de recherche personnalisé afin de s'assurer que l'aiguille se trouve dans l'espace épidural. En plaçant une aiguille au travers de la colonne vertébrale épidurale aiguille et d'obtenir des CCA au moment du placement, ils assurent eux-mêmes que la dure-mère et de l'espace intrathécal est juste au-delà de la pointe de l'aiguille épidurale, qui doit être, par conséquent, dans l'espace épidural. À ce moment, anesthésiologiste mai injecter intrathécale de médicaments comme un opiacé et / ou anesthésie locale. Les partisans de cette technique avant le fait que, après une mise épidurales CSE technique se sont avérées plus efficaces que les épidurales (1). Les opposants mai cite des preuves anecdotiques de la moelle épinière une dose de masque mal placé cathéter qui échoue à la suite bolusing césarienne d'urgence, au risque d'une anesthésie générale inattendue. Une autre méthode consiste à effectuer une ponction durale sans administration de médicaments, uniquement pour confirmer la bonne position de l'aiguille épidurale. Mis à part la confirmation que l'aiguille se trouve dans l'espace épidural, une meilleure diffusion de la sacrée bloc résultats, probablement à cause de la drogue en passant par le trou dans le dural CSF (5). L'inconvénient de la technique comprend théoriquement plus de risques de post-ponction durale des céphalées, des infections, et la dépression respiratoire. En général, il est de notre recommandation, la confirmation CSE technique chez les patients qui sont obèses ou en perte de résistance qui n'est pas clair.

Intrathecal Placement: Si l'aiguille épidurale pénètre la dure-mère et pénètre dans l'espace intrathécal et la mauvaise position est reconnue par la libre circulation de PPC de l'aiguille, le cathéter mai être enfilé dans la moelle épinière et de l'espace mai encore être utilisé sans danger pour la main-d'oeuvre ou de l'analgésie l'anesthésie chirurgicale. Ces cathéters épinière ne sont généralement pas utilisées intentionnellement à cause d'un risque élevé (> 50%), d'un post-ponction durale de tête, ainsi que théoriquement un risque accru d'infection.

Sous-Placement: Rarement, les cathéters peut être sur le site dans le sous-espace. Il s'agit d'un espace potentiel entre la dure-mère et la pie-arachnoïdien membrane. Si un cathéter est enfilé sur cet emplacement et une grande dose de médicaments destinés à l'espace épidural est introduit ici, un très disparates et potentiellement dangereux peuvent se produire bloc qui risque d'aboutir à l'insuffisance d'analgésie, ainsi que les signes et les symptômes d'une haute colonne vertébrale . Parce que personne ne sera aspiré CSF et le début du bloc est lent, il est souvent difficile à détecter. Des recherches récentes ont suggéré que ce phénomène de mai se produire plus fréquemment que les régions suspectes (6).

Intravascular Placement: Le cathéter peut également être enfilé dans une veine. Cela se produit dans 5% à 7% des placements (1). Intravascular placement est plus fréquente chez les parturientes que dans les autres femmes enceintes parce que la veine cave inférieure de compression par l'élargissement de l'utérus dans les résultats de la dilatation des veines de garantie dans l'espace épidural. Intravenous produit anesthésique local peu ou pas d'analgésie. Plus important encore, cependant, elle peut aboutir à la toxicité systémique. Cela se manifeste par la stimulation cérébrale (acouphènes, goût métallique, agitation et convulsions) cérébrale ainsi que la dépression (perte de connaissance), toxicité cardiovasculaire (bradycardie, vasodilatation et hypotension, et la fibrillation ventriculaire), et de l'utérus et la vasoconstriction hypertonus. Hemodynamic respiration et le soutien sont les piliers du traitement, mais de récents progrès dans l'avortement un arrêt cardiaque avec une émulsion de lipides sont prometteurs de thérapie (7).

Asymmetric Block: Il peut soit être complètement unilatérale ou que les fenêtres peuvent se manifester dans un autre bloc, dans lequel un ou plusieurs dermatomes sont épargnés. Malgré apparemment bon placement, d'environ 5% à 8% des blocs mai épidurale analgésie incomplète de fournir ce type (1). Bien que la cause de tout échec est généralement inconnue, on pense généralement que ce soit une barrière anatomique à la libre circulation de l'anesthésique local ou défavorable de positionnement de l'extrémité du cathéter est responsable de l'asymétrie de bloc. Multiples et de nombreuses études sur l'évaluation de l'anatomie épidurale ont été effectuées, y compris l'injection épidurale cadavérique espaces avec de la résine, cadavérique epiduroscopy, la tomodensitométrie, et la dissection anatomique avec cryomicrotome section. La présence d'une dorsale médiane de la bande de tissu conjonctif (DMCTB) chez certaines personnes a également été décrit, mais est généralement d'être rares et incomplètes, lorsqu'elle se présente. Cette DMCTB a été attribuée à un artefact de la façon dont l'espace épidural a été étudié (8). Radiologic études ont montré que lorsqu'un cathéter est enfilé au-delà de la pointe de l'aiguille dans l'espace épidural, il reste rarement sur la ligne médiane, et elle mai également être caudally plutôt que de la meilleure direction crânienne. Anesthésiologistes compenser en fournissant un grand volume d'une solution diluée d'un anesthésique local et d'opioïdes afin d'assurer la diffusion de médicaments pour les deux côtés de l'espace épidural, ainsi que de haut en bas de la colonne vertébrale. En outre, des études montrent que lorsque les cathéters sont enfilés pas plus de 5 cm dans l'espace épidural, le nombre insuffisant de blocs se produisent. C'est peut-être parce que ces cathéters sont moins susceptibles d'être à côté du site, ou, pis encore, à sortir de l'espace épidural dans le cadre d'une racine nerveuse. Lorsque ces événements se produisent, la diffusion de l'anesthésique local se limiter à mai, soit un côté ou d'un dermatome (8). Cela donne des raisons de retirer une partie cathéter asymétrique produisant un bloc.

Sacral Sparing: Même avec un volume important de diluer l'anesthésique local et avec une longueur de cathéter dans l'espace épidural, analgésie mai cela serait encore insuffisant. Généralement, les anesthésiologistes épidurales lieu dans le centre-espaces entre les 3-L2, L3-4 ou L4-5 vertèbres. Pour la première étape du travail, la douleur viscérale et est largement assurée par les T10 grâce à L1 racines nerveuses qui innervent le col de l'utérus, de l'utérus, et partie supérieure du vagin. Pour le deuxième stade du travail, la douleur somatique et est transporté par le S2-S4 racines nerveuses, qui innervent le périnée. Non seulement la douleur de la deuxième étape du travail plus intense, mais les racines nerveuses sont plus loin de la pointe du cathéter, de diamètre plus large, plus épais et entouré par la dure-mère, et donc plus difficile pour l'anesthésique local de pénétrer. En outre, epidural infusions ont tendance à traverser la hausse au sein de l'espace épidural plus facilement qu'à la baisse. Par conséquent, l'anesthésique local de même un bien placés cathéter mai ne parviennent pas à se baigner et de pénétrer de manière adéquate les racines nerveuses sacrées et fournir des secours pour la douleur plus intense de la deuxième étape du travail. Ce phénomène n'épargne sacrale conduit certains à préférer un anesthésiologistes CSE technique lorsque la livraison est imminente. L'anesthésique local intrathécal directement baigne le sacré dans les racines nerveuses et de la cauda equine opiacés directement lie les récepteurs mu-opioïdes gelatinosa de la substance dans la moelle épinière. Le début des opérations de secours est plus rapide et la couverture est supérieure sacrée (9).

Migration du cathéter: une analgésie péridurale qui fonctionne bien mai au départ de ne pas continuer à bien travailler tout au long du travail et l'accouchement. La position du cathéter épidural n'est pas statique, et de cathéters mai migrer hors de l'espace épidural (résultant de la cessation de l'analgésie), latéralement (d'où un blocage unilatéral), ou même par voie intrathécale ou intravasculaire (résultant de la toxicité). La migration d'un cathéter épidural n'est pas rare, dans de nombreuses série rétrospective, 6,8% des patients avec des blocs de départ adéquat développé analgésie insuffisante (1).

Avant la chirurgie et chronique Back Back Pain: les patients ayant des antécédents de lombalgie chronique ont des taux plus élevés de l'échec. Chez les patients atteints de douleurs dorsales ou unilatérale sciatique, le nerf racines se bloquent de 10 à 70 minutes plus tard que le côté controlatéral, prétendument parce que l'anesthésie locale a de la difficulté à diffuser dans la région blessée. De même, hernie discale mai cause des cicatrices et des adhérences épidurale qui ralentissent la diffusion de l'anesthésique local passé la blessure ou d'inhiber totalement (10). Uncorrected scoliose peut conduire à des difficultés à trouver l'espace épidural, une mauvaise diffusion de l'anesthésique local, et une augmentation de la ponction durale et d'autres complications. Les patients ayant des antécédents de chirurgie de retour, en particulier ceux qui ont eu la colonne vertébrale d'instrumentation et de fusion pour corriger une scoliose, ont également des taux plus élevés de défaillance épidurale. Chez les patients qui ont eu la chirurgie corrective de scoliose, l'espace épidural mai impossibles à trouver en raison de l'instrumentation, du matériel de greffe osseuse ou de tissu cicatriciel dans le domaine de la fusion et de changements dégénératifs dans le domaine au-dessous de la fusion. Si epidural placement est possible, inégale diffusion de l'anesthésique local se produire à partir de mai intraopératoire traumatismes à la ligamentum flavum conduisant à la formation de cicatrices et d'effacement de l'espace épidural. Ces patients ont également mai ont un taux élevé de ponction durale involontaire avec l'impossibilité d'effectuer un patch de sang par peur de répéter la ponction durale ou d'une infection de la colonne vertébrale de leur matériel. Certains anesthésiologistes envisager l'analgésie épidurale est relativement contre-indiqué chez les patients. Le succès a été rapporté dans 91% des patients qui avaient déjà fait opérer au dos, comparativement à 98,7% des patients qui n'avaient pas d'une série de 1381 patients non enceintes (8). Les auteurs ont attribué ce résultat à l'utilisation systématique de grands volumes de l'anesthésie épidurale, de compétences et de l'exploitant.

Résumé:

Anatomique, fonctionnelle, technique, et les variations aléatoires mai semblent conspirer contre les anesthésiologistes dans la tentative de fournir l'analgésie épidurale à la parturiente. Heureusement, grâce à une technique près de 99% des femmes peuvent s'attendre à une analgésie satisfaisante. D'importants volumes d'anesthésique dilué, la manipulation du cathéter, l'utilisation de la technique du CST, et la volonté de remplacer un mauvais fonctionnement du cathéter peut sauver la grande majorité des analgésiques imparfaite épidurale dans le travail. Les causes de l'échec d'analgésie neuraxiale travail de citer le manque d'aiguille épidurale placement initial, sous-optimale au site du cathéter dans l'espace épidural à fileter, à la migration du cathéter dans l'espace épidurale pendant le travail, problématique neuraxiale l'anatomie de la parturiente, imprévisible ou d'un travail rapide. Une fausse perte de résistance, dans laquelle la pointe de l'aiguille épidurale se trouve dans le tissu sous-cutané, est la cause probable de l'échec le plus complet épidurale. Intravascular placement du cathéter est plus fréquente chez les parturientes. Intravascular produit anesthésique local peu ou pas d'analgésie et peut entraîner une toxicité systémique.

La position du cathéter épidural n'est pas statique, et de cathéters mai migrer hors de l'espace épidural (résultant de la cessation de l'analgésie), latéralement (d'où un blocage unilatéral), ou même par voie intrathécale ou intravasculaire (résultant de la toxicité). Les patients ayant des antécédents de lombalgie chronique ou à l'arrière de chirurgie ont augmenté les taux d'échec épidurale. Combinez la colonne vertébrale épidurale (CSE) analgésie rapide offre le début de la colonne vertébrale analgésie combinée avec la possibilité d'utiliser le cathéter pour prolonger la durée de l'analgésie avec une perfusion continue de la main d'œuvre, de se convertir à l'anesthésie de la césarienne, ou pour fournir des post-césarienne la livraison de contrôle de la douleur (11). Cette méthode d'analgésie obstétricale est de plus en plus en popularité, surtout avec l'avènement de l'aiguille à travers les techniques de l'aiguille qui élimine le besoin de plus d'une peau crevaison.

Références:

  1. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth 2004;13:227-233
  2. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2003;348:319-332
  3. ACOG Practice Bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002
  4. Jaime F, Mandell GL, Vallejo MC et al. Uniport soft-tip, open-ended catheters versus multiport firm-tipped close-ended catheters for epidural labor analgesia: a quality assurance study. J Clin Anesth 2000;12:89-93
  5. Arendt K, Segal S. An effectiveness study of air versus saline is used for identification of the epidural space by loss of resistance. Anesth Analg 2008;106:A-1-A-221. Abstract A-104
  6. Collier CB. Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural block may present as a failed or inadequate block: radiographic evidence. Reg Anesth Pain Med 2004;29:45-51
  7. Corman SL, Skledar SJ. Use of lipid emulsion to reverse local anesthetic-induced toxicity. Ann Pharmacother 2007;41:1873-1877
  8. Arendt K, Segal S. Why epidural do not always work. Rev Obstet Gynecol 2008;1(2):49-55
  9. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR et al. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005;103:645-653
  10. Weinberg GL. Current concepts in resuscitation of patients with local anesthetic cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med 2002;27:568-575
  11. Abrao KC, Francisco RPV, Miyadahira S et al. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia. Obstet Gynecol 2009;113:41-47

Publié: 8 October 2009

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