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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Gestion de la douleur pendant le travail et la naissance

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L'anesthésie obstétricale: Complications and Management

WHEC Bulletin de pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Women's Health and Education Center (WHEC).

Pendant la grossesse, il ya des modifications importantes dans presque tous les organes maternels. Ces changements sont initiés par les hormones sécrétées par le corps jaune et le placenta. Les effets mécaniques de l'utérus, l'agrandissement et la compression des structures de voisinage jouent un rôle croissant au cours des deuxième et troisième places. Cet état physiologique altéré eu des implications pertinentes pour l'anesthésiste accompagnement du patient enceinte. Tout médicament qui atteint le foetus subit un métabolisme et d'excrétion. À cet égard, le fœtus a un avantage sur le nouveau-né, en ce qu'il peut excréter le médicament à la mère une fois que le gradient de concentration du médicament libre à travers le placenta a été inversée. La plupart des médicaments, notamment des agents anesthésiques, facilement traverser le placenta. Plusieurs facteurs influencent le transfert placentaire de la drogue, y compris les caractéristiques physico-chimiques de la drogue elle-même, les concentrations du médicament dans le plasma maternel, les propriétés du placenta, et des manifestations hémodynamiques au sein de l'unité foeto-maternelle. La grossesse est associée à des changements physiologiques qui influencent mai pharmacocinétique de la mère et l'action des médicaments anesthésiques. Ces changements mai être progressive au cours de la gestation et sont souvent difficiles à prédire. La maturation du placenta peuvent affecter le taux de transfert de médicaments pour le fœtus, comme l'épaisseur de l'épithélium trophoblastique diminue de 25 à 2 mm à terme. Absorption et la biotransformation des médicaments anesthésiques par le placenta qui réduirait le montant transféré pour le fœtus.

Le but de ce document est de discuter des complications anesthésiques pendant le travail et l'accouchement. Bien menée l'analgésie et l'anesthésie obstétricale, en plus de soulager la douleur et l'anxiété, mai bénéficier la mère. L'absorption de drogues placentaire est limité, et il n'y a aucune preuve suggérant que cet organisme métabolise l'un des agents couramment utilisés dans l'anesthésie obstétricale. L'idée que l'anesthésie chirurgicale, bien que jugé nécessaire pour le patient, pourrait avoir des effets préjudiciables sur la croissance et le développement du fœtus humain a conduit à une grande enquête, à la fois in vitro et chez l'animal expérimental. Parce qu'une seule exposition à des agents anesthésiques semble peu probable d'aboutir à des anomalies fœtales, la sélection de l'agent doit être fondée sur des exigences spécifiques chirurgicale.

Résumé des changements physiologiques de la grossesse:

Augmentation de l'activité minéralocorticoïde pendant la grossesse produit une rétention sodée et une augmentation du contenu d'eau. Ainsi, le volume plasmatique et le volume sanguin total de commencer à augmenter en début de gestation, résultant en une augmentation finale de 40 à 50% et de 25 à 40%, respectivement, à terme. Le résumé des changements physiologiques de la grossesse à terme est répertorié ci-dessous (1):

Variable Changer Montant
Du volume sanguin total Augmenter 25-40%
Volume du plasma Augmenter 40-50%
Fibrinogène Augmenter 50%
Activité de la cholinestérase sérique Diminution 20-30%
Le débit cardiaque Augmenter 30-50%
Ventilation-minute Augmenter 50%
Ventilation alvéolaire Augmenter 70%
Capacité résiduelle fonctionnelle Diminution 20%
Consommation d'oxygène Augmenter 20%
Tension artérielle de dioxyde de carbone Diminution 10 mm Hg
Tension artérielle en oxygène Augmenter 10 mm Hg
Concentration alvéolaire minimale Diminution 32-40%

Commun Anesthetic Complications

Avec l'utilisation d'anesthésiques locaux, l'excrétion du médicament à la mère par Fetus mai se produire, même si la concentration plasmatique totale de la mère mai dépasser celle du fœtus, car il est plus faible liaison aux protéines dans le plasma du foetus. Il n'ya qu'un seul médicament, le 2-chloroprocaïne qui est métabolisé dans le sang du foetus si rapidement que, même en cas d'acidose, de l'accumulation importante chez le fœtus est évitée. Dans les deux la durée et le nouveau-né prématuré, le foie contient des enzymes essentiels à la biotransformation des anesthésiques locaux amides (2). Élimination longue demi-vie dans le nouveau-né par rapport à l'adulte ont été notés pour d'autres anesthésiques locaux amides. La question reste de savoir si le fœtus et nouveau-nés sont plus sensibles que les adultes aux dépressifs et les effets toxiques des médicaments. Les examens de laboratoire ont montré que le nouveau-né est, en fait, plus sensibles aux effets dépresseurs de la opioïdes. La bupivacaïne a été mis en cause comme une cause possible de l'ictère néonatal en raison de sa grande affinité pour les membranes foetales érythrocytaire mai conduire à une diminution de la filtrabilité et de la déformabilité, les rendant plus sensibles à l'hémolyse. Toutefois, une étude plus récente n'a pas démontré une production accrue de la bilirubine chez les nouveau-nés dont les mères ont reçu la bupivacaïne pour l'anesthésie épidurale pendant le travail et la livraison (3). Enfin, des études de neuro-comportementaux ont révélé des changements subtils dans neurologique du nouveau-né et de la fonction adaptative. Dans le cas de la plupart des agents anesthésiques, ces changements sont mineurs et temporaires, d'une durée de seulement de 24 à 48 heures.

Post-dural Puncture Headache (CPPD):

En vertu de leur sexe, les femmes enceintes courent un risque plus élevé de développer les céphalées post-ponction durale (CPPD). En outre, après l'accouchement, la pression réduite péridurale augmente le risque de fuite de liquide céphalo-rachidien par l'ouverture durale. La fréquence des PDPH est lié au diamètre de la ponction durale, allant au-delà de 70% après l'utilisation d'aiguilles de calibre 16 à moins de 1% avec une plus petite 25 - to 26-aiguilles de calibre épinière. L'incidence des céphalées est réduit avec l'utilisation d'un crayon atraumatique aiguilles point (Whitacre ou Sprotte), qui sont censées séparer les fibres durales plutôt que la forme de losange (Quincke) la coupe d'aiguilles (3) (4). Le traitement conservateur est indiqué en présence d'analgésiques une gêne légère à modérée, et comprend l'alitement, l'hydratation, et simple. La caféine (500 mg par voie intraveineuse ou 300 mg par voie orale) ou de la théophylline ont également été utilisés dans le traitement des CPPD. Maux de tête sévères qui ne répond pas aux mesures conservatrices est préférable de traiter avec le patch de sang autologue. En utilisant une technique aseptique, 10 à 15 mL de sang du patient est injecté dans le proche espace péridural au site de ponction durale. Cette procédure mai être répétée si nécessaire, et est associé à des taux de réussite excellent. Si un cathéter péridural est en place après l'accouchement, il ya suffisamment de preuves pour étayer l'efficacité de l'injection de 15 à 20 mL de sang autologue mai être injecté dans le cathéter avant l'enlèvement.

PDPH devrait être gérée prudemment avec de la caféine, la théophylline, ou sumatriptan chez les patients atteints par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et syndrome d'immunodéficience acquise (sida) (8). Si ces modalités échouent, une tache de sang péridurale mai être envisagée. On a craint qu'un patch sanguin épidural, surtout si la charge virale est élevée, mai accélérer les symptômes neurologiques de la maladie. Dans une série plus récente de cas de six patients infectés par le VIH et nécessitant PDPH blood patch épidural, il n'y avait aucune preuve de l'accélération des symptômes du VIH (3).

Anesthésique local crises induites par:

Une injection intravasculaire involontaire ou d'accumulation du médicament après l'injection péridurale répété peut entraîner des taux sériques élevés de l'anesthésique local. Absorption rapide de l'anesthésie locale à partir de sites d'injection très vascularisé mai également se produire après blocs paracervical et honteux. Matériel de réanimation doit toujours être disponible lorsque l'un quelconque bloc nerveux majeur est entrepris. L'accès intraveineux, l'équipement des voies respiratoires, les médicaments d'urgence et du matériel d'aspiration doit être immédiatement accessible. Pour éviter la toxicité systémique des anesthésiques locaux, le strict respect des doses recommandées, les méthodes pour détecter déplacé les aiguilles et cathéters, et l'administration fractionnée de la dose d'induction sont essentiels. Malgré ces précautions, la vie en danger et, plus rarement, des convulsions, un collapsus cardio-vasculaire mai se produire. L'activité de saisie doivent être traités par voie intraveineuse thiopental 50 à 100 mg ou le diazépam 5 à 10 mg; mai renforcer des doses plus élevées d'anesthésique local induite par une dépression du myocarde (3) (5). Les voies aériennes maternelle devrait être assurée et l'oxygénation maintenue. Si le collapsus cardiovasculaire ne se produit, la livraison césarienne mai être nécessaires pour soulager la compression aortocave et d'assurer l'efficacité du massage cardiaque.

Nerve injury:

Séquelles neurologiques de blocus neuraxiale central, bien que rares, ont été rapportés. La pression exercée par une aiguille ou un cathéter sur les racines nerveuses rachidiennes produit immédiat de la douleur et exige un repositionnement. Infections telles que abcès épidural ou de méningite sont rares et mai être une manifestation de septicémie systémique. Hématome épidural peut également se produire, habituellement en association avec des anomalies de la coagulation. Irritation de la racine nerveuse mai ont une reprise de longue durée, qui durent des semaines ou des mois. Lésions du nerf périphérique à la suite de l'instrumentation, position gynécologique, ou compression de la tête fœtale mai se produire même en l'absence ou de la technique neuraxiale (6).

Total Spinal Anesthesia:

Élevée ou une rachianesthésie totale est une complication rare de l'injection intrathécale qui survient après la propagation céphalique excessive d'anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien. Administration intrathécale accidentelle de médicaments péridurale à la suite de la ponction durale ou migration du cathéter mai également se traduire par cette complication. Gauche déplacement utérin, du placement dans la position de Trendelenburg, et a continué l'administration de liquides et de vasopresseurs mai être nécessaire pour atteindre la stabilité hémodynamique (5). Intubation contrôle rapide des voies aériennes est essentielle, et endotrachéale mai être nécessaires pour assurer l'oxygénation sans aspiration.

Hypotension:

L'anesthésie régionale mai être associés à une hypotension. Le risque d'hypotension est plus faible chez les femmes qui sont dans le travail par rapport aux femmes non laborieuses. Maternelle pré-hydratation jusqu'à 20 mL / kg de solution de lactate de Ringer avant le début de l'anesthésie régionale et l'évitement de la compression aortocave après l'induction mai diminuer l'incidence de l'hypotension (5). Il a été démontré que, pour une prévention efficace de l'hypotension, l'augmentation du volume sanguin de précharge doit être suffisante pour entraîner une augmentation significative du débit cardiaque. Cela a été possible seulement avec l'administration de la hetastarch, de 0,5 à 1 L. Néanmoins, il existe une controverse concernant l'efficacité de chargement en volume dans la prévention de l'hypotension. Si une hypotension se produit malgré les pré-hydratation, les mesures thérapeutiques comprennent l'intensification des déplacements de l'utérus, perfusion rapide de liquides par voie intraveineuse, le titrage de l'éphédrine par voie intraveineuse (de 5 à 10 mg) ou la phényléphrine (20 à 50 mg), l'administration d'oxygène, et l'emplacement des patient en position de Trendelenburg. Une vigilance continue et la gestion active de l'hypotension peuvent prévenir des séquelles graves chez la mère et nouveau-né.

Fièvre maternelle:

Le principal facteur de risque clinique pour le développement de la fièvre après une analgésie péridurale est la durée d'exposition à la péridurale elle-même. En conséquence, le risque de fièvre péridurale est largement confinée aux patients nullipares. La plupart des patients multipares livrer peu après avoir reçu une analgésie péridurale, et par conséquent ne dispose pas d'une augmentation significative du risque de fièvre. En fait, les essais randomisés ont montré que 4% des multipares sur l'analgésie péridurale de la fièvre, contre 3% chez les témoins. Le mécanisme de la fièvre n'est pas connue. Théories incluent la thermorégulation et chorioamniotite. Des recherches plus récentes suggèrent une cause non inflammatoires infectieuses. Les enquêteurs ont une analgésie péridurale corrélées dans le travail avec des niveaux plus élevés de l'interleukine-6, un marqueur de l'inflammation maternelle. Bien que nous ne comprenons pas le mécanisme de cette cascade, le cours du temps de la réponse (à moins de 1 heure) suggère que les femmes à risque sont différents des femmes qui restent fébriles, et que ces différences sont présentes au moment du placement de péridurale. Plusieurs arguments suggèrent que les femmes ayant une propension à une réponse inflammatoire excessive sont plus susceptibles de développer une fièvre per-partum (6).

A cette époque il n'existe pas de moyens efficaces et sûrs pour prévenir la fièvre épidurale chez des patients nullipares. Plusieurs stratégies prophylactiques ont été tentées. Acétaminophène, 650 mg, administrée par voie rectale toutes les 4 heures, n'a aucun effet sur les taux de fièvre ou de température suite à l'analgésie péridurale. De même, la prophylaxie antibiotique pour le streptocoque du groupe B ne diminue pas le taux de la peste intrapartum ultérieures. Toutefois, la méthylprednisolone (100 mg IV toutes les 4 heures) a commencé immédiatement avant le positionnement du cathéter permet de réduire le taux de fièvre maternelle de plus de 90%. En outre, les stéroïdes maternelle à cette dose réduisent considérablement l'exposition à l'inflammation intra-utérine du fœtus, mesurée par l'interleukine-6 de sang de cordon niveaux. Le traitement prophylactique avec des corticostéroïdes maternelle est considérée comme étant accompagnée d'une augmentation significative de la bactériémie néonatale symptomatique. En raison de cette préoccupation de sécurité, il n'existe pas de traitement de la mère recommandé pour prévenir l'exposition du foetus à l'hyperthermie et l'inflammation.

Anesthésiologie obstétricale et tarifs de livraison césarienne:

Techniques d'analgésie neuraxiale (péridurale, rachidienne, et combiné épinière péridurale) sont les plus efficaces et les moins dépresseur traitements pour la douleur du travail (2). Les premières études ont suscité des préoccupations que les avantages de l'analgésie neuraxiale mai être compensée par une augmentation correspondante du risque d'accouchement par césarienne. Des études récentes ont cependant déterminé que par rapport à l'analgésie systémique par voie intraveineuse aux opiacés, l'ouverture d'une analgésie neuraxiale précoce n'augmente pas le risque d'accouchement par césarienne (9). En outre, certaines études démontré une association encore plus étroite entre l'analgésie péridurale et la césarienne chez les femmes qui reçoivent un reçu leur péridurale avant d'arriver à une dilatation cervicale de 5 cm. En 2002, une évaluation de l'accouchement par césarienne parrainé par le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) a conclu: il ya abondance de preuves suggérant qu'il existe en réalité une association entre l'utilisation de l'analgésie péridurale pour soulager la douleur pendant le travail et le risque de Césarienne. Depuis le dernier avis du Comité sur l'analgésie et la livraison césarienne, d'autres études ont abordé la question de l'analgésie neuraxiale et son association avec la césarienne. Trois méta-analyses récentes systématiquement et de manière indépendante en revue la littérature précédente, et ont tous conclu que l'analgésie épidurale n'augmente pas le taux d'accouchement par césarienne (odds ratio 1.00-1.04; intervalle de confiance 95%, 0.17-1.48). En outre, trois récentes études randomisées et contrôlées clairement démontré aucune différence dans le taux de césariennes entre les femmes qui avaient reçu la péridurale et les femmes qui avaient reçu seulement l'analgésie intraveineuse. En outre, un essai randomisé comparant la péridurale fait tôt dans le travail par rapport à la péridurale fait plus tard dans l'accouchement n'ont démontré aucune différence dans l'incidence de la césarienne (17,8% versus 20,7%). L'utilisation de l'analgésie intrathécale et la concentration de l'anesthésique local utilisé dans une épidurale ont également aucun impact sur le taux de césarienne (7).

Par conséquent, ACOG réaffirme l'avis qu'il a publié conjointement avec l'American Society of Anesthesiologists, dans lequel la déclaration suivante a été formulée: «Le travail provoque une douleur intense pour beaucoup de femmes. Il n'y a aucune autre circonstance où il est considéré comme acceptable pour un individu de connaître de graves non traitées la douleur, se prêtent à l'intervention de sécurité, alors sous les soins d'un médecin. En l'absence d'une contre-indication médicale, la demande maternelle est une indication médicale suffisante pour soulager la douleur pendant le travail. La peur de l'accouchement par césarienne inutile ne devrait pas influer sur la méthode de soulagement de la douleur que les femmes pouvez choisir au cours du travail ». ACOG reconnaît que de nombreuses techniques sont disponibles pour l'analgésie, en travaillant patients. Aucune des techniques semble être associée à un risque accru d'accouchement par césarienne. Le choix de la technique, l'agent, et la posologie est basée sur plusieurs facteurs, notamment la préférence du patient, l'état médical et contre-indications (10) (11) (12).

Embolie pulmonaire:

Le risque d'inhalation du contenu gastrique est augmenté chez les femmes enceintes, comme dit précédemment, en particulier les cas de difficulté à établir des voies aériennes. Les mesures pour diminuer les risques d'aspiration de comporter une évaluation complète des voies respiratoires, l'administration prophylactique de non particulaires antiacides et d'utilisation préférentielle de l'anesthésie régionale. Parfois, l'anesthésie générale mai-être inévitable dans la pratique l'anesthésie obstétricale, et donc, l'intubation vigile mai être indiqué chez les femmes chez qui les difficultés des voies respiratoires sont prévus.

Mortalité maternelle:

Une étude des décès liés à l'anesthésie dans les États-Unis entre 1979 et 1990 a révélé que le taux de létalité à l'anesthésie générale est de 16,7 fois supérieur à celui de l'anesthésie régionale. La plupart des décès liés à l'anesthésie étaient la conséquence d'un arrêt cardiaque due à une hypoxémie lorsque des difficultés protection des voies aériennes ont été rencontrées (3). Gravidique modifications anatomiques et physiologiques, tels que la capacité fonctionnelle réduite résiduel (FRC), l'augmentation de la consommation d'oxygène et un oedème oropharyngée, mai exposer le patient à des risques sérieux de désaturation pendant les périodes d'apnée et d'hypoventilation.

Résumé:

Avec l'augmentation de la consommation d'oxygène pendant la grossesse, l'adaptation du système cardio-vasculaire maternelle pour répondre aux besoins métaboliques d'un fœtus en croissance. L'œdème des voies aériennes mai être particulièrement graves chez les femmes avec prééclampsie, chez des patients placés en position de Trendelenburg pendant de longues périodes, ou avec l'utilisation concomitante d'agents tocolytiques. Une séquence d'induction rapide de l'anesthésie, l'application de cricoids pression, et l'intubation avec un tube endotrachéal à ballonnet sont nécessaires pour toutes les femmes enceintes bénéficiant d'une anesthésie générale après le premier trimestre. La force motrice pour le transfert de la drogue placentaire est le gradient de concentration de la substance libre entre le sang maternel et fœtal. Pour une césarienne, le choix de l'anesthésie dépend de l'urgence de la procédure, en plus de l'état de la mère et l'enfant. Le taux de létalité (mortalité maternelle) à l'anesthésie générale est de 16,7 fois supérieur à celui de l'anesthésie régionale. En vertu de l'âge et le sexe, ainsi que de réduire la pression épidurale après l'accouchement, les femmes enceintes courent un risque plus élevé de développer les céphalées post-ponction durale (CPPD).

La grossesse et l'accouchement sont considérés comme «à haut risque" lorsqu'ils sont accompagnés par des conditions défavorables pour le bien-être de la mère, le fœtus ou les deux. La prééclampsie est classé comme sévère si elle est associée à l'hypertension serveur, une protéinurie ou en fin de lésions organiques. Hémorragie ante-partum survient le plus souvent en association avec le placenta praevia. Les maladies du cœur pendant la grossesse est un leader non-cause obstétricale de la mortalité maternelle. La toxicomanie à la cocaïne a des conséquences importantes pour la gestion anesthésique car elle provoque un état sympathique accrue. L'asphyxie foetale se développe en raison de l'atteinte à la perfusion maternelle ou foetale du placenta. Il ya une incidence accrue des résultats négatifs obstétriques, en particulier après les opérations non obstétricale pendant le premier trimestre.

Références:

  1. Gordon M. Maternal physiology. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  2. Halpern SH, Muir H, Breen TW et al. A multi-center randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-1536
  3. Santos AC, Braveman FR, Finster M. Obstetric anesthesia In Clinical Anesthesia. 5th edition; editors: Barash PG, Cullen BF, Stoeling. Publishers: Lippincott Williams & Wilkins. 2006
  4. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351(25):2581-2586
  5. Emmett RS, Cyna AM, Andrew M et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002251
  6. Cheney FW. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980's and 1990's. Anesthesiology 2004;101:143-148
  7. ACOG Committee Opinion. Analgesia and cesarean delivery rates. Number 339, June 2006
  8. Hughes SC, Dailey PA, Landers et al. Parturients infected with human immunodeficiency virus and regional anesthesia: Clinical and immunologic response. Anesthesiology 2002;97:320-329
  9. Liu EHC, Sia ATH. Rates of cesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systemic review. BMJ 2004;328:1410-1412
  10. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early vs late in labor. N Eng J Med 2005;352:655-665
  11. Mardirosoff C, Dumot K, Boulvain M et al. Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labor analgesia: a systemic review. BJOG 2002;109:274-281
  12. Abrao KC, Francisco RPV, Miyadahira S et al. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia. Obstet Gynecol 2009;113:41-47

Publié: 8 October 2009

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