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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Gestion de la douleur pendant le travail et la naissance

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Analgésie et anesthésie

Cotisation des départements de l'obstétrique et la Gynécologie et l'Anesthesiology du centre de centre médical de rue Elizabeth (Boston) et de santé et d'éducation des femmes (WHEC).

L'analgésie et l'anesthésie de conditions sont parfois confondues dans l'utilisation comparatrice. L'analgésie obstétrique est la perte ou la réglementation de la perception de douleur pendant le travail. Elle peut être locale et affecter seulement une petite zone du corps ; régional et affectez une plus grande partie ; ou systémique. L'analgésie est réalisée par l'utilisation de l'hypnose (suggestion), du médicament systémique, des agents régionaux, ou des agents d'inhalation. L'anesthésie est toute la perte de perception sensorielle, et peut inclure la perte de conscience. Elle est induite par de divers agents et techniques. En obstétrique, l'anesthésie régionale est accomplie avec des techniques anesthésiques locales (épidural, spinal) et l'anesthésie générale avec le médicament systémique et l'intubation endotrachéale. La mortalité maternelle concernant l'anesthésie a réduit 10 fois depuis les années 50, en grande partie dues à une appréciation augmentée des risques maternels spéciaux liés à l'anesthésie. Dans le meilleur des cas, les livraisons obstétriques aujourd'hui devraient être conduites seulement dans les hôpitaux où l'équipement et le personnel particulièrement qualifié sont disponibles.

Le but de ce document est d'aider des obstétriciens et des gynécologues à comprendre les méthodes disponibles de soulagement de douleur pour faciliter la communication avec leurs collègues dans le domaine de l'anesthésie optimisant, de ce fait, le soin patient. Il est utile en diminuant la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales. Résultats de travail en douleur grave pour beaucoup de femmes. La gestion de douleur devrait être fournie chaque fois qu'on l'indique médicalement. L'utilisation des techniques et des médicaments de fournir le soulagement de douleur en obstétrique exige et l'arrangement expert de leurs effets pour assurer la sécurité de la mère et du foetus.

Anatomie de douleur :

Les contractions utérines et la dilatation cervicale ont comme conséquence la douleur viscérale (T-10 par L-1). Pendant que le travail progresse, l'origine généalogiquee de la tête foetale et de la pression suivante sur le sol, le vagin, et le perineum pelviens produisent de la douleur somatique transmise par le nerf pudendal (S2-4). L'évolution de la douleur dans la première étape du travail a été initialement décrite en tant qu'impliquer les segments spinaux T11 et T12 (Cleland J). La recherche suivante a déterminé que les segments T10-L1 sont impliqués (Bonica, 1972). Le malaise est associé à l'ischémie de l'utérus pendant la contraction aussi bien que la dilatation et à l'effacement du cervix (1). Les voies sensorielles qui donnent des impulsions nociceptive de la première étape du travail incluent le plexus utérin, la chaîne sympathique thoracique lombaire et inférieure, et les segments T10-L1 spinaux. La douleur dans la deuxième étape du travail assurément est produite par le distention du vagin et du perineum. Des voies sensorielles de ces zones sont données par des succursales du nerf pudendal par l'intermédiaire du nerf dorsal du clitoris, des nerfs labiaux, et des nerfs hemorrhodial inférieurs. Ce sont les succursales sensorielles principales au perineum et sont transportées le long des racines S2, S3, S4 de nerf.

Dystocia, qui est habituellement douloureux, peut être dû à la disproportion feto-pelvienne ; contractions utérines tetanic, prolongées, ou dysrhythmic ; infection d'intrapartum ; ou beaucoup d'autre causes. Des avances de partie essentielle dans la qualité et la sécurité de l'anesthésie obstétrique ont été faites dans les dernières 3 décennies. Des techniques périmées telles que "le sommeil crépusculaire" et l'anesthésie de masque ont été identifiées en tant qu'inefficace ou peu sûr et remplacées par l'infusion épidurale des mélanges d'anesthésie de narcotic/local, analgésique patient-contrôlé pendant le travail, et postopératoirement. Quand l'anesthésie générale exigée est équipée en utilisant les médicaments d'court-action d'effets foetaux bien connus, et une attention particulière est concentré sur la gestion de voie aérienne.

Techniques d'analgésie sans utilisation des médicaments :

Trois techniques psychologiques distinctes ont été développées en tant que des moyens de faciliter la naissance de processus et de lui faire une expérience émotive positive : "naissance normale", psychoprophylaxis, et hypnose. La prétendue naissance normale a été développée par Grantly Dick-Dick-Read dans le début des années 30 et popularisée dans sa naissance de livre sans crainte. Dick-A lu l'approche a souligné la réduction de tension pour induire la relaxation. En Russie dans les mi années 50, il est devenu évident que les psychoprophylaxis obstétriques étaient un produit de remplacement utile pour l'anesthésie mal administrée ou dangereusement conduite pour le travail et la livraison. Cette méthode plus tard induite en France par Lamaze. L'hypnose pour le soulagement de douleur a réalisé des jaillissements périodiques de la popularité depuis le 1800s tôt et dépend du pouvoir de la suggestion.

Il devrait être évident qu'aucune des techniques psychophysiques ne devrait être "obligatoire" sur un patient, même par un praticien habile. Le patient ne doit pas être incité pour estimer qu'il échouera s'il ne choisit pas de remplir son travail et livraison sans médicament analgésique. Il doit lui faire clairement dès le début qu'on s'attend à ce qu'il demande l'aide s'il se sent qu'il la veut ou a besoin. Toutes les choses considérées, des techniques psychophysiques devraient être regardées comme adjonctions à d'autres méthodes analgésiques plutôt qu'à produits de remplacement pour eux.

Psychoprophylaxis :

Une technique actuellement populaire "de préparation psychophysiologique" implique d'instruire le patient au sujet de ses fonctionnements de corps et physiologie de travail. Des attitudes positives et le besoin de bon soin médical sont soulignés. Le but de cette technique est d'utiliser peu si tous les médicaments pendant d'abord et les deuxièmes étapes du travail. Dans des circonstances optimales le besoin de médicaments narcotiques dans la première étape du travail est réduit ou éliminé tout à fait. Une fois combiné avec certaines "techniques régionales" analgésiques pour le soulagement du premier étage en retard de douleur et l'analgésie de second degré - elle approche l'idéal dans la gestion du soulagement de douleur pour l'expérience de naissance. Pour l'efficacité maximum, le mari devrait être instruit et inclus dans la gestion de la douleur des premières et deuxièmes étapes du travail. Sa seule présence rassure, et l'"entraîneur". Ces techniques peuvent de manière significative réduire l'inquiétude, la tension, et la crainte. Elles fournissent également à la parturiente un arrangement valable des changements physiologiques qui se produisent pendant le travail et la livraison (2).

L'efficacité de l'hypnose est partiellement due au bien connu, bien que les mécanismes incomplètement compris par lesquels procédés émotifs et autres centraux peuvent influencer les réponses totales d'une personne à l'expérience de douleur. La suggestion verbale et la stimulation somato-sensorielle peuvent aider à alléger le malaise lié à la première étape du travail. En outre, l'étape hypnotique peut fournir l'analgésie apparente et l'amnésie pour affliger, inquiétude-provoquant des expériences. En conclusion, les techniques hypnotiques peuvent sensiblement améliorer les perspectives et le comportement du patient en réduisant la crainte et l'appréhension. Cependant, il y a certaines remarques pratiques à considérer en vue de l'hypnose parce que le temps nécessaire déterminer un rapport approprié entre le médecin et le patient est souvent plus que peut être rendu disponible au cours d'une pratique médicale occupée.

Agents Analgésiques et Anesthésiques :

Le général commente et les précautions sont :

  • Si le patient est disposé psychologiquement pour son expérience, il aura besoin de moins de médicament. Prévoyez-et dissipez-la des craintes pendant la période prénatale et dans le travail tôt. Ne promettez jamais un travail indolore.
  • Individualisez le traitement de chaque patient, parce que chacun réagit différemment. Les réactions défavorables à tous les médicaments peuvent se produire.
  • Connaissez le médicament que vous avez l'intention d'administrer. Soyez au courant de ses limitations, dangers, et contres-indication aussi bien que ses avantages.
  • Tous les analgésiques donnés à la mère croiseront le placenta. Les médicaments systémiques produisent des niveaux maternels et foetaux plus élevés de sang que les médicaments régionalement administrés. Beaucoup de médicaments ont des effets de dépresseur de système nerveux central. Bien qu'ils puissent avoir les moyens l'effet désiré sur la mère, ils peuvent exercer un léger à l'effet déprimant grave sur le foetus ou nouveau-né.
  • Le médicament idéal aura un effet bénéfique optimal sur la mère et un effet déprimant minimal sur le foetus ou nouveau-né. Aucun des médicaments narcotiques et sédatifs actuellement utilisés utilisés en obstétrique n'a des effets maternels sélectifs.
  • L'administration régionale des anesthésiques locaux a accompli ce but largement parce que les niveaux maternels bas de sérum qui sont exposition produite le foetus à la masse insignifiante de médicament.

Agents parentéraux pour la douleur de travail :

Les divers agonistes d'opioid et agoniste-antagonistes d'opioid sont disponibles pour l'analgésie systémique. Ces agents peuvent être donnés dans les doses intermittentes sur la demande du patient ou par l'intermédiaire de l'administration patient-contrôlée. Les rapports récents suggèrent que l'effet analgésique des agents parentéraux utilisés dans le travail soit limité, et le mécanisme primaire de l'action est sédation lourde. Bien que l'analgésie régionale fournisse le soulagement supérieur de douleur, quelques femmes sont répondues du niveau de l'analgésie fourni par des narcotiques quand des assez grandes doses sont utilisées. Cependant, les patients exposés aux doses de cette grandeur sont au plus grand risque d'aspiration et d'arrestation respiratoire. L'utilisation des agents d'court-action, tels que l'administration patient-contrôlée du fentanyle, peut diminuer certains des risques néonatals posés par meperidine. La décision pour employer les agents parentéraux pour contrôler la douleur de travail devrait être prise en collaboration avec le patient après une discussion soigneuse des risques et des prestations (4).

Les agents parentéraux comparateur utilisés sont (3) : Abréviations ; IM (en intramusculaire), IV (en intraveineuse).

  1. Fentanyle - dose micro de 50-100 g (iv), fréquence 1 heure ; le début du soulagement de douleur a lieu en 1 minute et la demi vie néonatale est de 5.3 heures.
  2. Meperidine - 25-50 dose du magnésium (iv), fréquence toute les heure 1-2 ; le début du soulagement de douleur en 5 minutes et demi vie néonatale est de 13-22.4 heures. OU - dose du magnésium 50-100 (IM), fréquence toute les heure 2-4 ; début de soulagement de douleur en 30-45 minutes et demi vie néonatale 63 heures pour les métabolites actifs.
  3. Nalbuphine - dose du magnésium 10 (IV ou IM), toutes les 3 heures ; le début du soulagement de douleur en 2 ou 3 minutes (iv) et 15 minutes (IM) et demi vie néonatale est de 4.1 heures.
  4. Butorphanol - dose du magnésium 1-2 (IV ou IM), toutes les 4 heures ; début de soulagement de douleur en 1-2 minutes (iv) et 10-30 minutes (IM) et demi vie néonatale pour la dose d'IV non connue, parce que dose IM elle est semblable au nalbuphine dans les adultes.
  5. Morphine - magnésium 2-5 magnésium (iv) ou 10 (IM) toutes les 4 heures ; le début du soulagement de douleur en 5 minutes (iv) et 30-40 minutes (IM) et demi vie néonatale est de 7.1 heures.

En résumé, la cadence du transfert placentaire d'un médicament est régie principalement par (1) la solubilité de lipide, (2) degré d'ionisation de médicament, (3) écoulement placentaire de sang, (4) poids moléculaire, (5) métabolisme placentaire, et (6) attache de protéine.

Analgésie régionale :

Dans les patients obstétriques, l'analgésie régionale se rapporte à un partiel pour remplir la perte de sensation de douleur en dessous du T8 au niveau T10. En outre, un degré variable de blocus de moteur peut être présent, selon les agents utilisés. L'anesthésie régionale est réalisée par l'injection d'un anesthésique local autour des nerfs qui passent des segments spinaux aux nerfs périphériques responsables des innervations sensorielles d'une partie du corps. Plus récemment, des narcotiques ont été ajoutés à l'anesthésique local pour améliorer l'analgésie et pour réduire quelques effets secondaires des anesthésiques locaux. Les blocs régionaux de nerf utilisés en obstétrique incluent le suivant ; (1) bloc épidural épidural et caudal lombaire, (2) bloc (spinal) sous-arachnoïdien, et (3) bloc pudendal. Le bloc de Paracervical n'est plus considéré une technique sûre pour le patient obstétrique. Dans l'anesthésie passée et paracervical a été utilisé pour soulager la douleur de la première étape du travail. Beaucoup considèrent maintenant le bloc paracervical être contraindicated en obstétrique à cause des effets secondaires défavorables potentiels comme la bradycardie foetale et l'incidence suggérée est environ 20%-25%.

Analgésie Locale d'Infiltration :

L'infiltration locale de tissus des solutions diluées des agents anesthésiques donne généralement des résultats satisfaisants parce que la cible est les fibres fines de nerf. Ceci est comparateur utilisé à l'emplacement d'episiotomy. Les dangers de la toxicité systémique sont vus quand de grandes zones sont anesthésiées ou quand la re-injection est exigée. Il est dans de bons habitudes, donc, de calculer à l'avance les milligrammes du médicament en volume de solution qui peut être exigé pour maintenir tout le dosage en dessous de la dose toxique admise. L'infiltration dedans ou s'approchent d'un domaine de l'inflammation est contraindicated. Des injections dans ces zones peuvent être suivies de l'absorption systémique rapide du médicament dû au plus grand vascularity des tissus enflamés. D'ailleurs, l'injection peut présenter ou aggraver l'infection.

Épidural :

L'analgésie épidurale offre la forme la plus effective de soulagement de douleur et est employée par la plupart des femmes aux Etats-Unis. Dans la plupart des patients obstétriques, l'indication primaire pour l'analgésie épidurale est le désir du patient pour le soulagement de douleur. L'avantage de cette méthode est que le médicament peut être titré au-dessus du cours du travail comme nécessaire. En outre, des cathéters épiduraux placés pour l'analgésie de travail peuvent être utilisés pour la ligature tubal césarienne de la livraison ou de postpartum. Des préparations épidurales modernes qui combinent un anesthésique local de bas-dose, tel que le bupivacaïne, levobupivacaine, ou le ropivacaine, avec un agoniste d'opioid sont préférés parce qu'elles diminuent le blocus de moteur et ont comme conséquence une plus grande cadence de la livraison vaginale spontanée. Quelques femmes qui reçoivent l'analgésie épidurale peuvent être des candidates pour l'ambulation (5).

La complication comparatrice de l'anesthésie épidurale sont : hypotension, fièvre > 100.40 (femmes finies de cadence excessive traitées avec des narcotiques), mal de tête de piqûre de goujon-dural, decelerations foetaux passagers de coeur, pruritis (avec l'opioid supplémentaire seulement) et soulagement insatisfaisant de douleur.

Spinal :

L'analgésie spinale en pas à pas fournit l'excellent soulagement de douleur pour des procédures de la durée limitée, telles que la livraison césarienne, de la deuxième étape du travail de travail, rapidement de progrès, et de la ligature tubal de postpartum. Un anesthésique local d'long-action souvent est utilisé, avec ou sans et agoniste d'opioid. La durée de l'anesthésie est approximativement 30-250 minutes selon les médicaments utilisés. Cependant, à cause de son incapacité de prolonger la durée de l'action, l'analgésie spinale en pas à pas est utile limité pour la gestion du travail. Les avantages de l'anesthésie spinale sont qu'aucune hypoxie foetale ne suit à moins que l'hypotension se produise, perte de sang est minimale et les restes de mère conscients pour n'être témoin de la livraison, d'aucun anesthésique d'inhalation ou de médicaments analgésiques sont exigés. La technique n'est pas difficile et la bonne relaxation du sol pelvien et du canal de naissance inférieur est réalisée. L'anesthésie immédiate est réalisée dans un délai de 5-10 minutes et il y a peu de défauts qu'avec l'anesthésie épidurale. Les complications sont moins et faciles à traiter. L'hypotension est rare avec les doses utilisées. Le mal de tête spinal se produit dans 1-2% des patients, cependant, et la livraison effective plus souvent est exigée parce qu'on élimine des efforts expulsive volontaires. Le défaut respiratoire peut se produire si l'anesthésique monte dans le cordon médullaire dû à l'injection rapide ou à la tension par le patient.

Anesthésie Générale :

Puisque l'anesthésie générale a comme conséquence une perte de conscience maternelle, elle doit être accompagnée de la gestion de voie aérienne par le personnel qualifié d'anesthésie. Le protoxyde d'azote peut être complété avec des hydrocarbures halogénés, tels que l'isoflurane, le desflurane, et le sevoflurane, aux concentrations basses. L'utilisation des agents intraveineux, tels que le sodium pentothal, suivis d'induction rapide de séquence est employée pour réduire au minimum le risque d'aspiration. Tous les agents anesthésiques inhalés croisent promptement le placenta et ont été associés à la dépression néonatale. Dans le meilleur des cas, le temps de l'induction-à-livraison devrait être réduit au minimum quand l'anesthésie générale est utilisée. L'exposition foetale de plus de 8 minutes peut être associée à la dépression néonatale accrue (6). La perte de réflexes de voie aérienne et l'aspiration sont des causes de la mortalité maternelle. Les agents halogénés sont les décontractants utérins efficaces une fois administrés dans des concentrations élevées d'inhalation. Cette propriété peut être utile pour la version podalic interne ou l'occlusion foetale (pendant la livraison vaginale ou césarienne). La relaxation accrue, cependant, est un souci à cause de son potentiel pour la perte croissante de sang pendant la livraison césarienne (7). Pour la livraison césarienne élective et indiquée, des agents pour diminuer l'acidité gastrique devraient être utilisés. Le citrate sodique avec de l'acide citrique a été indiqué pour neutraliser les teneurs gastriques de 88.5% de femmes subissant la livraison césarienne et devrait être administré quand la décision est prise pour exécuter la livraison césarienne. Une période de jeûne de 6-8 heures est préférable avant que l'anesthésie générale soit administrée pour réduire l'aspiration gastrique.

Sommaire :

Les complications de l'anesthésie demeurent une cause importante et souvent évitable de la mortalité grossesse-apparentée, comptabilité pour plus de 5% des décès maternelles. la mortalité maternelle Anesthésie-apparentée a diminué avec du temps et est actuellement estimée à 1.7 selon 1.000.000 naissances de phase. La plus grande sécurité de l'analgésie régionale a augmenté le risque relatif d'anesthésie générale ; on estime que la cadence de fatalité de cas de l'anesthésie générale pour la livraison césarienne est approximativement 32 selon 1.000.000 naissances de phase comparées à 1.9 selon 1.000.000 naissances de phase pour l'anesthésie régionale (8). L'analgésie régionale fournit un niveau supérieur de soulagement de douleur pendant le travail en comparaison avec les médicaments systémiques et devrait donc être à la disposition de toutes les femmes. Les médicaments parentéraux de douleur pour la douleur de travail diminuent la variabilité foetale de fréquence cardiaque et peuvent limiter l'habileté du l'obstétricien-gynécolog d'interpréter le traçage foetal de fréquence cardiaque. La considération devrait être donnée à d'autres médicaments dans le réglage de la variabilité foetale court- ou à long terme diminuée de fréquence cardiaque.

Références :

  1. Bonica JJ. Principes et pratique d'Analgésie et d'anesthésie obstétriques. Fa Davis, 1994.
  2. Université américaine des obstétriciens et des gynécologues. Soulagement de douleur pendant le travail. Opinion 231 Du Comité d'ACOG. DC de Washington : 2000 (Iii) De niveau
  3. Bulletin de Pratique en matière d'ACOG. Analgésie et anesthésie obstétriques. Directives cliniques de gestion pour les obstétriciens et le gynécologue. Numéro 36, Juillet 2002.
  4. Howell CJ. Épidural contre l'analgésie non-épidurale pour le soulagement de douleur dans le travail. (Révision de Cochrane). Dans : La Bibliothèque De Cochrane, Édition 2, 2002. Oxford : Logiciel de Mise à jour (Méta-analyse).
  5. Université américaine des obstétriciens et des gynécologues. Chargez la force des cadences césariennes de la livraison. Évaluation de la livraison césarienne. DC de Washington : ACOG, 2000 (Iii) De niveau.
  6. Datta S, Ostheimer gw, Weiss JB et autres. Effet néonatal d'induction anesthésique prolongée pour la césarienne. Obstet Gynecol, 1981 ; 58:331-335.
  7. Cunningham FG, Gant NF, Levno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Analgésie et anesthésie. Dans : Obstétrique de Williams. 21ème ED. New York : McGraw-Colline, 2001:361-383 (Iii) De niveau.
  8. Panchal S, Arria AM, Labhetwar SA. Mortalité maternelle pendant l'admission d'hôpital pour la livraison : une analyse rétrospective en utilisant une base de données condition-maintenue. Anesth Analg. 2001;93:134-141 (niveau II-3).

Publié: 8 October 2009

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