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Anesthésie Épidurale et Spinale : Arrangement les faits

La Santé des Femmes et La Cotisation Centrale d'Éducation. Nous espérons que vous, le lecteur, tirerez bénéfice de ce colloque sur la gestion de douleur pendant le travail et la livraison, et nous espérons qu'elle améliorera votre arrangement.

L'anesthésie épidurale et spinale (anesthésie régionale) est devenue plus populaire récemment, parce qu'ils sont bien convenus pour faire souffrir la gestion pendant le travail. Elle offre la forme la plus effective de soulagement de douleur et est employée par la plupart des femmes aux Etats-Unis. Il n'y a aucune indication absolue pour l'anesthésie épidurale. Cependant, il y a des situations cliniques dans lesquelles préférence patiente, physiologie patiente, ou l'anesthésie épidurale de marques chirurgicales de procédure la technique du choix. Ainsi, l'anesthésie épidurale est une partie indispensable de pratique anesthésique moderne, et chaque anesthésiste devrait être à même d'exécuter cette procédure. La compétence dans l'anesthésie épidurale exige un arrangement complet de l'anatomie de l'épine et du cordon médullaire. L'anesthésie épidurale peut être employée pour s'étendre l'analgésie sur la période postopératoire ou pour fournir l'analgésie aux patients non-chirurgicaux. L'anesthésie spinale et épidurale chacune ont des avantages et des inconvénients qui peuvent faire un ou l'autre meilleur de technique convenu à un patient ou à une procédure particulier.

Le but de ce document est de comprendre des indications, des contres-indication, des techniques et des domaines de la future recherche dans l'anesthésie régionale (anesthésie épidurale et spinale). Dans les patients obstétriques, l'analgésie régionale se rapporte à un partiel pour remplir la perte de sensation de douleur en dessous du T8 au niveau T10. En outre, un degré variable de blocus de moteur peut être présent, selon les agents utilisés. L'épine se compose de 33 vertèbres (7 cervicaux, 12 thoraciques, 5 le lumbar, 5 ont fixé sacré, et 4 ont fixé coccygien). Les corps vertébraux sont stabilisés par cinq ligaments qui augmentent dans la taille entre les vertèbres cervicales et lombaires. Dans la plupart des patients obstétriques, l'indication primaire pour l'analgésie épidurale est le désir du patient pour le soulagement de douleur. La société américaine des anesthésistes (asa) et l'université américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) recommandent que les débiteurs de tierce personne ne devraient pas refuser le remboursement pour l'analgésie régionale et l'anesthésie à cause d'une absence d'autres indications médicales.

Anatomie de l'espace épidural :

L'espace épidural est l'espace qui se trouve entre les meninges spinaux et les côtés du canal vertébral. Il est lié cranially par le magnum de foramen, caudally par le ligament sacrococcygeal couvrant le hiatus sacré, anteriorly par le ligament longitudinal postérieur, latéralement par les pedicles vertébraux, et posteriorly par le flavum de ligamentum et lamina vertébral. L'espace épidural n'est pas un espace fermé mais communique avec l'espace paravertebral par les foramina intervertébraux. L'espace épidural est le plus peu profond anteriorly où le dura peut dans quelques endroits fixent avec le ligament longitudinal postérieur. L'espace est le plus profond posteriorly, bien que la profondeur change parce que l'espace est par intermittence effacé par le contact entre le flavum de question et de ligamentum de dura ou le lamina vertébral. Entrez en contact entre le mater de dura et les pedicles interrompez également l'espace épidural latéralement. Ainsi, l'espace épidural se compose de série de compartiments discontinus qui deviennent continus quand l'espace potentiel séparant les compartiments est ouvert par l'injection d'air ou de liquide (1).

Les meninges spinaux se composent de trois membranes protectrices (mater de dura, mater arachnoïdien, et mater de pia) qui sont continues avec les meninges crâniens. Le mater de dura est le tissus méningitique extérieur et le plus épais. La surface intérieure du mater de dura aboute le mater arachnoïdien. Il y a l'espace potentiel entre ces deux membranes appelées l'espace secondaire-dural. De temps en temps, du médicament destiné à l'espace épidural ou à l'espace sous-arachnoïdien est injecté dans l'espace secondaire-dural. On a estimé que l'injection Secondaire-dural se produit dans 0.82% à 10% d'injections épidurales destinées. Le mater arachnoïdien est une membrane sensible et avascular composée de couches de recouvrement de cellules aplaties avec des fibres de tissus connectif fonctionnant entre les couches cellulaires. Le mater spinal de pia est adhérent au cordon médullaire et se compose de couche mince des cellules de tissus connectif entremêlées avec du collagène. Le mater de pia provoque également les ligaments dentelés, qui sont légèrement des bandes de tissus connectif s'étendant du côté du cordon médullaire par le mater arachnoïdien au mater de dura. Ces ligaments servent à suspendre le cordon médullaire dans les meninges.

(a)Postérieur et (c) vues latérales de la colonne spinale humaine.L'encart (b) dépeint la variabilité dans le niveau vertébral auquel le cordon médullaire se termine.
(a) Postérieur et (c) vues latérales de la colonne spinale humaine. L'encart (b) dépeint la variabilité dans le niveau vertébral auquel le cordon médullaire se termine.

Détails de la colonne spinale lombaire et de l'espace épidural.Les veines épidurales sont en grande partie limitées à l'espace épidural antérieur et latéral.
Détails de la colonne spinale lombaire et de l'espace épidural. Les veines épidurales sont en grande partie limitées à l'espace épidural antérieur et latéral.

Techniques :

L'identification de différentes vertèbres est importante pour localiser correctement l'interspace désiré pour le blocus épidural et spinal. L'épine de C7 est le premier procédé spinous en avant produit tout en courant la main en bas de l'arrière du col. L'épine du T1 est le procédé spinous le plus en avant et suit immédiatement C7. La 12ème vertèbre thoracique peut être identifiée palpating la 12ème côte et en la traçant de nouveau à son attachement à T12. Une ligne tracée entre les crêtes iliaques croise le corps de L5 ou de l'interspace L4-5. L'insertion de Midline d'une aiguille épidurale est moindre pour avoir comme conséquence la piqûre méningitique fortuite. L'anesthésie spinale et épidurale devrait être exécutée seulement après que des moniteurs appropriés sont appliqués et dans un réglage où l'équipement pour la gestion de voie aérienne et la ressuscitation sont immédiatement disponibles. Avant de positionner le patient, tout l'équipement pour le bloc spinal devrait être opérationnel (par exemple les anesthésiques locaux mélangés et entraînés, les aiguilles débouché, la solution de préparation disponible). Des aiguilles spinales et épidurales sont appelées pour la conception de leurs pointes. Les aiguilles épidurales ont un plus grand diamètre que les aiguilles spinales pour faciliter l'injection du fluide ou de l'air en utilisant la "perte-de-résistance". Un cathéter est placé dans l'espace épidural, tenant compte de l'infusion épidurale continue des agents ou des narcotiques anesthésiques locaux. L'avantage de cette méthode est que le médicament peut être titré au-dessus du cours du travail comme nécessaire. En outre, des cathéters épiduraux placés pour l'analgésie de travail peuvent être utilisés pour la ligature tubal césarienne de la livraison ou de postpartum. Des préparations épidurales modernes qui combinent un anesthésique local de bas-dose, tel que le bupivacaïne, levobupivacaine, ou le ropivacaine, avec un agoniste d'opioid sont préférés parce qu'elles diminuent le blocus de moteur et ont comme conséquence une plus grande cadence de la livraison vaginale spontanée (2).

Une attention particulière à positionner de patient est critique à la piqûre spinale réussie. En utilisant les crêtes iliaques comme borne limite, les interspaces L2-L3, L3-L4 et L4-L5 sont identifiés et l'interspace désiré est choisi pour l'insertion d'aiguille. Interspaces au-dessus de L2-L3 sont évités pour diminuer le risque de frapper le cordon médullaire avec l'aiguille. La pénétration du mater de dura produit un "bruit" subtile qui le plus facilement est trouvé avec les aiguilles de crayon-remarque. L'anesthésie spinale en pas à pas fournit l'excellent soulagement de douleur pour des procédures de la durée limitée, telles que la livraison césarienne, de la deuxième étape du travail de travail, rapidement de progrès, et de la ligature tubal de postpartum. Un anesthésique local d'long-action souvent est utilisé, avec ou sans un agoniste d'opioid. La durée de l'anesthésie est approximativement 30-250 minutes selon les médicaments utilisés. Cependant, à cause de son incapacité de prolonger la durée de l'action, l'analgésie spinale en pas à pas est utile limité pour la gestion du travail.

Épidural Spinal Combiné :

L'anesthésie spinal-épidurale combinée (CSEA) est une technique utile par laquelle un bloc spinal et un cathéter épidural sont placés simultanément. Cette technique se développe dans la popularité parce qu'elle combine le début rapide, bloc dense d'anesthésie spinale avec la flexibilité accordée par un cathéter épidural. Il y a les aiguilles épidurales spéciales avec un lumen séparé pour adapter à une aiguille spinale disponible pour CSEA. Le composant spinal de CSEA peut être un narcotique intrathecal plus un peu d'un anesthésique local. Le défaut du composant spinal se produit à une cadence de 4% avec CSEA, mais le bloc peut être complété avec le cathéter épidural (3). Bien que CSEA indique la grande promesse, les études additionnelles et estimatives sont nécessaires pour identifier les risques et les limitations relatifs de la technique.

Contre-indication absolue à l'anesthésie régionale :

La contre-indication absolue à l'anesthésie spinale ou épidurale est refus patient. Cependant, plusieurs conditions préexistantes augmentent le risque relatif de ces techniques, et l'anesthésiste doit soigneusement peser les prestations prévues avant la marche à suivre. Quelques conditions qui augmentent les risques sont :

  • Hypovolemia ou choc augmente le risque d'hypotension.
  • Coagulopathy maternel ou la thrombocytopénie augmente le risque de hématome épidural. Des patients présentant des comptes de plaquette de µL 50.000-100.000/ peuvent être considérés les candidats potentiels pour l'anesthésie régionale.
  • Pelez l'infection au-dessus de l'emplacement du placement d'aiguille. Sepsis augmente le risque de méningite.
  • La maladie neurologique préexistante, en particulier les maladies qui cirent et s'affaiblissent (par exemple sclérose en plaques).
  • La pression intra-crânienne accrue augmente le risque de herniation de cerveau quand le CSF est perdu par l'aiguille, ou si un accroissement plus ultérieur de pression intra-crânienne suit l'injection de grands volumes de solution dans les espaces épiduraux ou sous-arachnoïdiens.

Complications :

  • Mal de dos - bien que le mal de dos postopératoire se produise après l'anesthésie générale, il est plus comparateur après l'anesthésie épidurale et spinale. Comparé à l'anesthésie spinale, la douleur dorsale après l'anesthésie épidurale est davantage le terrain communal (11% contre. 30%) et d'une plus longue durée. L'étiologie du mal de dos n'est pas claire, bien que le trauma d'aiguille, l'irritation anesthésique locale, et la contrainte ligamentous secondaire à la relaxation de muscle aient été offerts comme explications.
  • Le mal de tête de piqûre de Goujon-dural (PDPH) - c'est une complication comparatrice de l'anesthésie spinale, avec l'incidence rapportée aussi haut que 25% dans quelques études. Le risque est moins dans l'anesthésie épidurale, mais il se produit dans jusqu'à 50% de jeunes patients après piqûre méningitique accidentelle. PDPH résout habituellement spontanément en peu de jours à une semaine pour la plupart des patients. Le traitement initial est convenablement conservateur si ceci satisfait les besoins du patient. Le reste et les analgésiques de lit est nécessaire et le soutien principal du traitement conservateur. La caféine a été également indiquée pour produire le soulagement symptomatique à court terme. La pièce rapportée épidurale de sang est une alternative pour les patients qui sont incapables ou peu disposés d'attendre la définition spontanée de PDPH (4).
  • Perte d'audition - (1-3 jours) une diminution légère passagère de l'acuité d'audition (> DB 10) est comparatrice après des patients spinaux d'anesthésie présentant une incidence approximativement de 40% et une femelle de 3:1 : prédominance masculine (5). Le mécanisme de la perte d'audition dans ces derniers étudie est peu clair, mais la prédominance femelle marquée, l'absence de PDPH, et la différence dans l'incidence entre le prilocaine et le bupivacaïne suggère que la fuite de CSF ne soit pas la cause.
  • Blessures neurologiques - les blessures neurologiques sérieuses sont une complication rare mais largement crainte de l'anesthésie épidurale et spinale. Les grandes séries multiples rapportent l'incidence dans ~0.03-0.1% de tous les blocs neuraxial centraux, bien que de la majeure partie de ces séries on ne se soit pas de manière dégagée avéré que le bloc soit causatif. L'anesthésique local destiné au bidon épidural et intrathecal d'utilisation eux-mêmes soit neurotoxic dans les concentrations utilisées cliniquement. Le mécanisme par lequel les anesthésiques locaux produisent le syndrome équin de cauda dans pas encore clair ; cependant, la preuve suggère que les anesthésiques locaux produisent les dégâts toxiques en dépolarisant des neurones et en augmentant des concentrations intracellulaires en calcium. L'irritation radicular passagère (TRI) est définie comme douleur, dysesthesia, ou tous les deux dans les pieds ou les fesses après l'anesthésie spinale et a été indiquée à la cause avec du lidocaïne que d'autres anesthésiques locaux (6).
  • Hématome spinal - c'est une complication rare mais potentiellement dévastatrice de l'anesthésie spinale et épidurale, avec une incidence estimée pour être <1 in 150,000. Patients most commonly present with numbness or lower extremity weakness, a fact that can make early detection difficult in patients receiving perioperative spinal local anesthetics for pain control. Early detection is critical since a delay of more than 8 hours in decompressing the spinal cord reduces the odds of good recovery. Coagulation defects are the principal risk factor for epidural hematoma.
  • Spinal total - il se produit quand l'anesthésique local écarte assez haut pour bloquer le cordon médullaire entier et de temps en temps la tige de cerveau pendant l'anesthésie spinale ou épidurale. L'hypotension et la bradycardie profondes sont secondaires comparateur au bloc anesthésique complet. L'arrestation respiratoire peut se produire. La gestion inclut les vasopressors, l'atropine, et les fluides selon les besoins pour soutenir le système cardiovasculaire, l'oxygène positif et la ventilation contrôlée.
  • Toxicité systémique - le système nerveux central (CNS) et la toxicité cardiovasculaire peuvent se produire pendant l'anesthésie épidurale. Une dose intraveineuse adéquate de test et une injection par accroissement des anesthésiques locaux sont les méthodes les plus importantes pour prévenir le CNS et la toxicité cardiovasculaire pendant l'anesthésie épidurale.

Analgésie et risque épiduraux de la livraison césarienne :

Plusieurs études rétrospectives ont indiqué un plus grand risque de la livraison césarienne dans les femmes nullipares dans qui l'analgésie épidurale a été administrée avant la dilatation cervicale de 4 centimètres ou de 5 centimètres. Actuellement elle semble être possible que le placement très tôt de l'analgésie épidurale puisse augmenter le risque de la livraison césarienne et que le risque diminue avec le placement épidural retardé. Après avoir pesé ces données contradictoires, les ACOG Chargent la force sur des cadences césariennes de la livraison ont recommandé que, quand les praticiens faisables et obstétriques devraient retarder l'administration de l'analgésie épidurale dans les femmes nullipares jusqu'à ce que la dilatation cervicale atteigne 4-5 centimètre et que d'autres formes d'analgésie soient utilisées qui chronomètrent. Cependant, 4 centimètres de dilatation sont une coupure arbitraire parce que le risque diminué avec la dilatation cervicale accrue est un continuum. Par conséquent, la décision de le moment où placer l'analgésie épidurale devrait être prise individuellement avec chaque patient, présentant d'autres facteurs, tels que la parité, prise en compte. Des femmes dans le travail ne devraient pas être requises d'atteindre 4-5 centimètre de dilatation cervicale avant de recevoir l'analgésie épidurale (7).

Preeclampsia et le choix de l'analgésie :

L'anesthésie régionale est préférée pour des femmes avec le preeclampsia et l'eclampsia ; tous les deux pour le travail et la livraison. L'anesthésie générale transporte plus de risque aux femmes enceintes que l'anesthésie régionale. L'analgésie régionale chez les femmes avec le preeclampsia est associée à une réduction 15-25% générale de pression artérielle moyenne systémique. Bien que la vasodilation périphérique vue avec l'analgésie régionale puisse être utile en diminuant l'hypertension grave, l'hypotension qui exige le traitement prudent avec de l'éphédrine peut se produire. En outre, le prehydration avec le cristalloïde a combiné avec les bols liquides intraoperative pour des résultats d'hypotension dans un défi liquide additionnel moyen de 600-800 ml chez les femmes avec le preeclampsia recevant l'analgésie régionale (8).

Réduire au minimum le risque d'aspiration maternelle :

Il y a de preuve suffisante pour adresser le niveau le plus sûr de la prise orale maternelle pendant le travail. L'asa Chargent la force sur l'anesthésie obstétrique recommande de permettre une prise modeste des liquides dégagés dans les patients éprouvant le travail de normale. Cependant, la période de jeûne de 6-8 heures pour des solides est préférable avant la livraison césarienne élective. Pour la livraison césarienne élective et indiquée, des agents pour diminuer l'acidité gastrique devraient être utilisés. Le citrate sodique avec de l'acide citrique a été indiqué pour neutraliser les teneurs gastriques de 88.5% de femmes subissant la livraison césarienne et devrait être administré quand la décision est prise pour exécuter la livraison césarienne.

Sommaire :

L'anesthésie épidurale et spinale chacune ont des avantages et des inconvénients qui peuvent faire un ou l'autre meilleur de technique convenu à un patient ou à une procédure particulier. Les études contrôlées comparant les deux techniques pour l'anesthésie chirurgicale ont conforme constaté que l'anesthésie spinale prend moins de temps d'exécuter, produit un début plus rapide de bloc de sensoriel-moteur de meilleur-qualité, et est associées à moins de douleur pendant la chirurgie. En dépit de ces avantages importants de l'anesthésie spinale, l'anesthésie épidurale offre des avantages, aussi. Le chef parmi eux sont le risque inférieur du mal de tête de piqûre de goujon-dural (PDPH), moins d'hypotension si l'epinephrine n'est pas ajouté à l'anesthésique local, l'habileté de prolonger ou prolonger le bloc à l'aide d'un cathéter laissé dans un organe, et l'option d'utiliser un cathéter épidural pour fournir l'analgésie postopératoire.

L'analgésie régionale est préférée chez les femmes en présence du preeclampsia à moins qu'une contre-indication à l'analgésie régionale soit. L'allaitement au sein ne semble pas être affecté par le choix de l'anesthésie ; donc, le choix devrait être basé sur d'autres considérations. L'identification des femmes avec des facteurs de risque pour l'intubation échouée ou d'autres complications de l'anesthésie et se reporter les pour la consultation d'anesthésie d'antepartum peuvent réduire ce risque. Pour éviter la dépression respiratoire, fin surveillant pour le dosage cumulatif de narcotiques donné à un antepartum patient, intrapartum, et postpartum il est essentiel. La décision de le moment où placer l'analgésie épidurale devrait être prise individuellement.

Références :

  1. Christopher M. Bernards. Anesthésie épidurale et spinale. 4ème édition d'anesthésie clinique. Éditeurs : Lippincott Williams et Wilkins, Philadelphie ; 2001. pp 689-690.
  2. Bulletin de Pratique en matière d'ACOG. Analgésie et anesthésie obstétriques. Numéro 36, 2002.
  3. DR de jeu, Sharma SK, Ramin SM et autres. Une étude randomisée d'analgésie spinal-épidurale combinée contre le meperidine intraveineux pendant le travail : impact de cadence césarienne de la livraison. Anesthesiology. 1998;89:1336-1344 (I) De niveau.
  4. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P et autres. Efficacité de pièce rapportée épidurale de sang dans la gestion du mal de tête de piqûre de goujon-dural. Anesthesiology. 2001;95:334-339 (niveau II-2).
  5. Lumberg T, la TA de Pitkanen, Marttila T et autres. Perte d'audition après l'anesthésie spinale continue ou en pas à pas. Repérage Anesth. 1997;22(6):539.
  6. Bergeron L, Girard M, Drolet P et autres. Procaïne spinale avec et sans epinephrine et son rapport à l'irritation radicular passagère. Bidon J Aneasth. 1991;46(9):846.
  7. Université américaine des obstétriciens et des gynécologues. Chargez la force sur des cadences césariennes de la livraison. Évaluation de la livraison césarienne. Washington, C.C : ACOG, 2000 (Iii) De niveau.
  8. Rapport du groupe de travail national de régime d'éducation d'hypertension sur l'hypertension dans la grossesse. AM J Obstet Gynecol. 2000;183:S1-S22 (Iii) De niveau.

Publié: 8 October 2009

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