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疼痛管理,劳动和交付

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概况产科麻醉专业责任

WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。 教育补助金由妇女提供的健康和教育中心( WHEC ) 。

妇产科进行高风险的医疗责任。产妇死亡和新生儿死亡或脑损伤是最常见的要求。 2006年美国妇产科学院(组委会)职业责任调查表明, 89 %的受访者已被起诉,在他们的任职期间,平均每2.6索赔产科医生。大多数索赔涉及新生儿损伤, 31 %与新生儿脑损伤和16 %的死胎或新生儿死亡。有近39 %的专家在妇产科有专业责任付款的名义从1996年和2005年( 1 ) 。近20年来,审查责任与产科麻醉使用美国麻醉医师学会( ASA )的非公开索赔数据库发现,虽然赔偿原告高产科索赔70年代和80年代,有更多的未成年人索赔并发症产科相比非产科索赔。最常见的并发症产科索赔是新生儿死亡或脑损伤( 29 % )和产妇死亡率( 22 % ) 。在过去30年中,也出现了许多变化的实践中麻醉一般在实践中具体产科麻醉。采用全身麻醉,特别是对选任剖腹产下降,以及利用硬膜外麻醉分娩镇痛有所增加。此外,人们越来越认识到,只有少数例新生儿脑病有关intrapartum缺氧,其中大部分是不可预防的行动的照顾者。

本文件的目的是审查责任剖面变化在过去二十年里。具体探讨的贡献是新生儿死亡和脑损伤相比,产妇死亡和脑损伤产科麻醉责任在1990年或更高要求。这一审查应促使我们审视和改变我们的做法,以尽量减少病人的伤害,我们的责任,当我们没有过失。只有公开宣称的分析可以帮助我们了解在何种条件下致命和非致命的伤害导致的诉讼。

概况损伤与赔偿责任:

新生儿死亡或脑损伤已经下降,但它仍然是一个首要原因产科麻醉医疗事故索赔随着时间的推移。潜在的可预防的原因新生儿麻醉损伤延误麻醉护理和穷国之间的沟通产科医生和麻醉师。阿司匹林公开索赔的项目是一个结构性的不利麻醉评价结果从封闭索赔档案35美国职业责任保险的公司。牙科损害索赔不包括在这个数据库。所造成的破坏性事件造成的伤害是由现场麻醉师审查员和得到确认的非公开索赔委员会。 ,以便进行分析,受伤分为临时/非禁用(评分= 0-5 )和永久/禁用(评分= 6-8 )和死亡(评分= 9 ) 。适宜的麻醉护理评为适当的(标准) ,低于标准的,或无法判断的基础上,合理的或谨慎的做法的时候,事件的现场评论。先前公布的研究发现,可靠性审查员判决是可以接受的( 2 )

在一个大型研究最常见的损伤,导致产科索赔新生儿死亡或脑损伤( 21 % )和产妇的神经损伤( 21 % ) 。索赔产妇轻伤(如头痛,背痛,疼痛在手术时,和精神痛苦)提出了一个很大比例( 28 % )的产科索赔( 3 ) 。索赔产妇死亡/脑损伤导致了较高频率的付款代表麻醉师反映的可能性增加了麻醉贡献产妇损伤相比,新生儿损伤。此外,它反映了石油公司政策,麻醉师主要负责母亲和人员以外的外科手术小组应承担责任复苏的不景气新生。付款的名义所作的麻醉师为产妇死亡/脑损伤也与判定不合格的麻醉处理,但结果可能有偏见,混淆这一判决( 2 )( 3 )

产妇死亡和脑损伤:

最常见的原因麻醉的产妇死亡或永久性脑损伤的索赔困难插管,产妇出血,高neuraxial座符合麻醉死亡原因发表的报告( 4 ) 。无法扭转的影响,严重的产妇疾病(大量出血,栓塞,先兆子痫,高血压脑出血,并绒毛膜羊膜炎)导致39 %的产妇死亡和/或永久性脑损伤的诉讼。产妇死亡率,和诉讼,在这种情况下最有可能无法避免,人们必须做好准备,以确定高风险患者和治疗这些疾病。最常见的麻醉的产妇死亡原因/脑损伤的索赔与全身麻醉的报告中涉及到困难插管和产妇出血。这些索赔涉及多个插管企图导致逐步困难通风。产妇出血一直无法联系的麻醉师跟上失血尽管作出了最大努力在这些报告中( n = 10 )和不足补液它应该有可能恢复在手术出血( 1例) 。产妇出血的原因包括肝包膜下出血的先兆子痫患者胎盘( 2例) ,胎盘附着/胎盘percreta ( 2例) ,和子宫破裂( 1例) 。

最常见的麻醉导致产妇死亡/脑损伤区域麻醉索赔是由于高neuraxial块( 15例) 。目前还没有有关的索赔内注射局部麻醉剂,符合临床实践的变化在1980年代中期随着0.75 %布比卡因在产科和增加使用试验剂量和分割管理的局部麻醉剂( 5 ) 。使用试验剂量和递增剂量硬膜外导管建议,以便及早发现意外鞘内注射和预防高neuraxial块。然而,拖延确认治疗心肺崩溃中学到高座以及不足复苏设备继续造成产妇损伤。更告诫递增剂量的epidurals可以帮助及早发现意外鞘内注射和防止高座。如果在一个高neuraxial块,所有工作人员应熟悉的位置代码车配备批设备和药品。所有硬膜外气道车应包括设备和应急药品,以便立即复苏。

新生儿死亡和脑损伤:

麻醉师接触新生儿伤害索赔,可能会发生,因为麻醉师充当"深口袋" (特别是在一个underinsured产科医生) 。虽然麻醉师的名称可能是在诉讼中,该研究发现,麻醉师责任(例如,支付)为新生儿死亡/脑损伤是有限的,最有可能的,因为产科医生主要负责胎儿福祉。产科,不麻醉,原因是较常见的围产期缺氧性脑损伤( 6 ) 。因此,与产科医生,以减少发病的新生儿死亡和脑损伤可能是最好的方式,以减少麻醉医师的法律责任。该研究发现,麻醉事件是罕见的;以外的术灾难(例如,困难插管,高座,严重低血压) ;一半以上的麻醉有关的事件涉及麻醉延迟所造成的麻醉技术。决定开始剖宫产间隔紧急剖宫产的30分钟内,是一个国际通行的胎儿妥协( 7 ) 。尽管科学证据支持这一标准的不足,未能达到这个目标的时间可能是部分判决的实质性服务。麻醉队因此应确保病人准备手术切口在30分钟内决定剖宫产;如果超过,彻底文件的原因延误医疗记录是必不可少的。

新生儿结果可能提高沟通产科医生和麻醉师,特别是关于紧急剖宫产。在许多评论,超过三分之一的麻醉有关的新生儿死亡和脑损伤的穷人之间的沟通产科医生和麻醉师。在2004年的一个联合委员会哨兵事件警报( 8 ) ,最主要的可预防导致新生儿死亡和脑损伤47例是服务提供者之间的沟通。在许多做法,麻醉师都在呼吁妇产科从家里。这种做法可以接受的低风险的情况下;但是,在高风险患者(如患者希望阴道分娩剖宫产术后谁是高风险的子宫破裂) ,延迟时间去医院可以致命对母亲和婴儿。没有沟通的紧迫性剖宫产可能大院这一问题,并导致不适当的选择麻醉方法。重点放在改善所有供应商之间的沟通照顾个别病人,尤其是那些处于高风险,因此可能有助于避免贫困的结果。

产妇神经损伤:

在神经损伤是最常见的损伤与产科麻醉索赔反映增加的责任神经损伤与区域麻醉。虽然一个区域封锁可能造成神经损伤的近三分之二的神经损伤索赔的大部分研究,神经损伤引起的产科原因(例如,怀孕,分娩,胎儿的位置,产妇的位置在第二阶段的劳动力)更有可能比神经损伤造成区域麻醉( 9 ) 。一个很好的了解神经解剖学与神经学专家检查和适当的调查,如肌电图,可以帮助准确的诊断神经损伤。严重致残脊髓损伤导致截瘫则在11 %的神经损伤索赔,原因符合中所描述的文献。神经损伤( 89例)是领先的产妇在分娩损伤索赔从1990年或稍后,其中大部分是暂时的还是非禁用( 80 % ) 。只有一个神经损伤是与区域麻醉和神经损伤是较为普遍参与的阴道分娩比剖宫产( 10 ) 。大多数情况下,神经损伤( 63 % )可能引起的行政区域麻醉作为评价现场麻醉师评论,但没有具体的事件,导致神经损伤可能是确定的18件索赔( 20 % ) ,在这研究, 12 ( 13 % )与病人或交付条件。根的腰或骶根占了伤害。脊髓损伤导致截瘫10神经损伤索赔( 11 % ) 。当已知的病因脊髓损伤是硬膜外血肿( 4例,只有1其中有凝血) ,硬膜外脓疡( 4例) ,直接注射到脊髓( 2例) ,与脊髓前动脉综合征( 1例) 。大多数神经损伤索赔被认为已收到适当的照顾,并支付是由麻醉提供不少于三分之一索赔神经损伤( 10 )

趋势产科麻醉专业责任:

收集的数据资料分析从石油公司公开索赔项目( 10 )有一些限制。该数据库不包含所有的不良债权麻醉事件,它缺乏标准的数据的数量,每年进行麻醉。发现了比例下降的索赔和产妇死亡的比例有所增加神经损伤在1990年或稍后索赔早些时候相比,索赔可能反映变化麻醉实践具体在过去30年( 7 )( 8 )( 9 ) 。该调查显示持续下降使用全身麻醉的选修科,连同增加使用硬膜外麻醉分娩镇痛。此外,减少的比例,要求这些产妇死亡的镜子中的封闭索赔数据库在逃,这可能反映变化的药物,培训,重点是安全,法律战略的变化,或其他活动。减少呼吸事件在1990年或稍后的产科索赔可能与使用呼吸监测系统在现代麻醉的做法,减少了使用全身麻醉在产科实践和提高认识的风险愿望胃内容在产科门诊。虽然索赔的新生儿死亡和脑损伤仍然经常( 21 % )索赔麻醉师,减少这些索赔中随着时间的推移可能与年初的承认在1980年代中期,大多数例新生儿脑损伤是不相关的出生窒息( 1 )( 2 ) 。现有证据表明多数情况下,新生儿脑损伤是由于产前因素,只有少数是有关intrapartum缺氧,其中大部分是不可预防的。提高公众对这些产前因素可能进一步降低麻醉责任对这些索赔的未来。

封闭索赔项目( 11 )工作人员的分析,提供产科麻醉医疗事故索赔1990年至03年( 426例) ,比较这些索赔1990年前的产科索赔例( 190 ) 。在这两个时间段,产科索赔构成12-13 %的所有围索赔。在剖宫产率在美国增加了1990年以来,然而,相比1990年前的债权,一个较小的部分最近索赔涉及剖宫产( 58 %比67 % ) 。相较于1990年前的债权,孕产妇和新生儿死亡/脑损伤减少和产妇神经损伤增加频率。麻醉拖延据称在11例新生儿死亡/脑损伤。的时间延迟平均为40 22分钟(范围, 10 - 70分钟) 。无法扭转的影响,严重的产妇疾病(大量出血,栓塞,先兆子痫,高血压脑出血,并绒毛膜羊膜炎)导致39 % ( 27 69 )的产妇死亡/永久性脑损伤的诉讼。债权的比例下降与劣质保健( 22 %比39 % ) ,支付了较少( 42 %比58 % ) ,而中等付款下降(二十二点二○万美元与四十五点五○○万美元) 。所有案件困难插管( 7例)发生在1999年前在许多的研究。

看来,现代的紧急气道设备和使用的困难气道算法改善产科麻醉护理。阴道分娩中的许多研究是与更多的诉讼比剖宫产, 80 %的伤害是暂时的还是非禁用, 19 %涉及股骨或坐骨神经损伤。适当的医院评价这些损伤可能计算机辅助抵御无理诉讼。

经验教训:

有许多重要的经验教训可以吸取这一分析。通信罪状。超过三分之一的麻醉相关的例新生儿死亡/脑损伤包括穷人之间的沟通产科医生和麻醉师。虽然产科医生可能传达不佳,还获得了麻醉师起诉随后拖延。穷人之间的交流产科医生,麻醉提供商,劳动力楼护士,儿科医生,医院血库不幸的是共同的,并可能导致病人的伤害。洁净和完整性计数。字迹不清,不准确和不完整的记录和英语能力差导致支付的案件中,没有任何可能性麻醉贡献损伤。显然,在30分钟的规则并不妨碍诉讼的其中几个案件( 1 )( 2 )( 11 ) 。麻醉相关因素包括不适当地长期拖延企图建立区域麻醉和麻醉师不是在医院。谁采取产科医师呼吁主页可能需要重新评估他们的安全保障,防止麻醉推迟紧急剖宫产。虽然可能是产妇死亡和诉讼,无法避免在无法扭转的影响,严重的产妇疾病(产妇出血,栓塞,先兆子痫,高血压脑出血,并绒毛膜羊膜炎) ,一个必须准备治疗这些疾病。高危患者应协商麻醉在怀孕期间或术前。医疗干预无疑节省了许多人的生命。担心可能会增加麻醉的产妇死亡率必须保持角度的整体利益。日益复杂的问题,如产妇疾病,肥胖症,以及越来越多的产妇年龄,然而,增加的挑战( 10 ) 。多学科工作是非常重要的。

羊水栓塞是第二个直接原因导致产妇死亡在美国,贡献17 %的产妇死亡的直接在最近的一次人口调查( 1 )( 2 ) 。虽然羊水栓塞是罕见的,大多数的母亲仍然死去。麻醉师以及产科医生经常起诉在这些案件中,虽然只有4这类案件在当前的封闭索赔分析。我们应该共同寻找各种方法来降低死亡率后羊水栓塞。神经损伤是一种伤害,导致产妇大量的诉讼。可能是许多神经损伤可实际上产科神经损伤。如果产后病人有很大损伤,重要的是有其他无关的医生和文件进行了彻底神经考试。受伤与皮节分布更可能是麻醉有关,和受伤的分布周围神经更可能是产科神经麻痹。回收这些神经损伤可以采取个月( 9 ) 。不管是什么原因的伤害,适当的转介应作出身体康复和辅助设备如果需要的话。为了避免在脊髓损伤的区域块,改用酒精为基础的解决方案可能会降低编写的频率硬膜外脓疡。为了避免intraneural注射,重要的是要永远注入的存在感觉和避免针插入上腰interspaces 。麻醉提供商应当始终充分准备治疗低血压或空运单紧急时,把epidurals劳动和产房。故障检测高脊髓会导致严重的病人的伤害。使用利多卡因,肾上腺素试验剂量和检测的愿望是有帮助的,以避免高脊,在吸入综合征和低血压。

摘要:

由于大量的变数审查各种研究,假阳性结果可能会导致。其他限制只包括适度间观察员一致认为适当的照顾。虽然较长的时效为新生儿损伤可能会导致不完整的索赔资料新生儿脑损伤,损伤的一年类似的孕产妇和新生儿索赔的许多研究。尽管存在这些缺陷,阿司匹林公开索赔数据库,它提供了有用的资料大量罕见的不良事件和快照责任的实践中麻醉。公开声称分析的补充,但不取代人口调查的原因,产妇死亡率。发病率的信息只能从人口调查。然而,只有封闭的索赔分析可以帮助我们了解在何种条件下致命和非致命的伤害导致的诉讼。既封闭索赔的分析和人口调查,需要优化照顾产科病人。延误诊断和复苏的高neuraxial块是可以预防的原因,产妇死亡率/脑损伤。

致谢:

我们感谢博士珀瓦尼桑卡尔Kodali ,副教授,哈佛医学院,出席麻醉布里格姆妇女医院,马萨诸塞州的波士顿(美国)的协助起草,审查和公告。

参考文献:

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  10. Moore PA, Cooper GM. Obstetric anesthetic deaths in context. Curr Opin Anesthesiol 2007;20(3):191-194
  11. Davies JM, Posner KL, Lee LA et al. Liability associated with obstetric anesthesia. Anesthesiology 2009;110:131-139

发布时间: 8 October 2009

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