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疼痛管理,劳动和交付

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影响区域镇痛的劳动

WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。 教育补助金由妇女提供健康和教育中心( WHEC ) 。

大多数妇女经历重大疼痛在第一次劳动,这就是为什么产科医生花费大量的时间辅导妇女了解自己的疼痛控制选项。硬膜外镇痛吸引病人和医生,因为它是最有效的疼痛控制的方法可用,是比较安全的,而且只有温和影响的过程中劳动。尽管其受欢迎程度和安全性,镇痛并非没有副作用。最常见的是孕产妇发烧,影响子宫基底语气和胎心率(胎心率)异常。疼痛管理时应当提供的是医学上表示。后胎心率异常分娩镇痛是每天面临的挑战产科医生和麻醉师和关心病人谁希望有疼痛缓解分娩过程中。我们中的许多人常常鼓励劳动病人选择硬膜外镇痛谁尝试暂缓接收,只要有可能,或至少直到宫颈扩张达到4至5厘米。功能失调性劳动,胎儿错位,和胎儿都可能是更多的痛苦与劳动力和较高的剖宫产率。或可能是这一区域镇痛直接或间接影响的进展和结果的劳动?

本文件的目的是要了解潜在的孕产妇和新生儿的发病率和死亡率硬膜外有关产妇发烧,子宫语气和胎心率异常的区域镇痛分娩。各种药物镇痛方法分娩和分娩,区域镇痛技术-脊髓,硬膜外,合并脊髓硬膜外-是最灵活,有效和最令人沮丧的中枢神经系统,使11个工作日,参加女子并提醒新生儿。

区域镇痛:

在产科病人,区域镇痛指部分完成丧失痛觉低于胸8至的T10水平。此外,不同程度的运动封锁可能存在,这取决于剂(1).脊髓硬膜外和局部麻醉剂可能放松骨盆肌肉,从而导致不正常的胎儿后裔和轮换或损害腹部肌肉功能和降低产妇驱逐努力。管理在许多小时,药物的浓度与重大电机封锁。更近的区域镇痛研究低浓度布比卡因复合芬太尼。的做法,低浓度的流行,更认识到,高浓度可提高阴道分娩的工具或增加一些剖宫产分娩。

硬膜外:它提供了最有效的形式缓解疼痛和所使用的大多数妇女在美国。在大多数的产科病人,其主要标志是硬膜外镇痛病人的愿望,缓解疼痛。医学指征镇痛分娩可能包括预期困难插管,历史的恶性高热,选择形式的心血管和呼吸系统疾病,预防或治疗的自主亢进在分娩高脊髓损伤。导管放置在硬膜外腔,从而使持续硬膜外输注的局部麻醉剂或麻醉品。这种方法的优点是,可滴定药物的过程中所需要的劳动力。妇女随机分为传统高剂量硬膜外镇痛( 0.25 %布比卡因)更有可能有器乐阴道分娩的女性相比随机低剂量( 0.1 %布比卡因芬太尼)硬膜外维修技术,但剖宫产率交割没有什么不同的群体(2).现代硬膜外准备,结合了低剂量的局部麻醉剂,如布比卡因,左旋布比卡因或罗哌卡因,与阿片受体激动剂是首选,因为它们减少电机封锁和导致上升自发性阴道分娩(3).

脊柱:单杆脊髓镇痛提供了极好的缓解疼痛的程序的限期,如剖宫产,第二阶段的劳动力,迅速取得进展劳动和产后输卵管结扎手术。长期代理麻醉经常使用,有或没有阿片激动剂。期间的麻醉约30-250分钟,这取决于所用药物(4).然而,由于它无法延长的行动,单发脊髓镇痛是有限的使用管理的劳动。

合并脊髓硬膜外:它提供了快速开始脊髓镇痛结合的能力,使用硬膜外导管延长期限镇痛与持续输注的劳动力,转化为麻醉剖宫产,或提供后剖宫产疼痛控制。这种方法的产科镇痛日益普及,特别是随着针通过针的技术,不再需要一个以上的皮肤穿刺。此外,使用较新的"非创伤性"脊髓针头与大幅下跌的风险脊髓头痛(5). 。脊髓部分合并脊髓硬膜外可能是注射麻醉加少量进行了局部麻醉。失败的脊椎部分发生率为4 % ,合并脊髓硬膜外,但块可以补充与硬膜外导管(6).

硬膜外镇痛有关产妇热

主要的临床危险因素发展中国家发烧后硬膜外镇痛的时间接触硬膜外本身。其结果是,风险硬膜外热是主要限于nulliparous患者。大多数患者提供产后不久接受硬膜外镇痛,其结果是没有风险的显着升高发烧。事实上,随机试验表明只有4 %的multiparas的硬膜外镇痛发烧,与3 %的控制(7).提高产妇的年龄也使患者的危险硬膜外发烧。但是,尽管妇女谁开发硬膜外发烧明显老年人(平均25.5 ± 1.1比22.0 ± 0.9岁)这种差异不是临床上有用的咨询。同样,其他临床指标,如产妇温度硬膜外安置,白细胞计数,或B组链球菌运输不利于临床医师确定妇女谁日后发展硬膜外发烧。准确辅导个别病人对她的风险是复杂的大范围变化的风险发烧在不同人群中。率intrapartum热镇痛的产妇范围从13 %至33 % 。利率的上限这个范围内已发现的大型公立医院的主要是西班牙裔人口。相反,利率的下限频谱基本上都被观察到私立医院的主要白人人口。根据保守计算,硬膜外镇痛理论上与超过400000额外案件intrapartum发烧在美国每年。发烧的速度在低风险nulliparous人口不同而不同的患者群和期限镇痛- 5 %至9 % , 4小时, 8 %至18 %在6个小时, 11 %至24 % ,至8小时(8).

发烧的机制目前尚不清楚。理论包括体温和绒毛膜羊膜炎。最近的研究表明,非感染性炎症引起。调查人员相关硬膜外分娩镇痛的更高水平的白细胞介素-6 ,一个标记产妇炎症(9).虽然我们不理解的机制,这个瀑布的时间过程中的反应( 1小时内)表明,易感妇女是不同的妇女仍然afebrile谁,而且这些分歧存在时硬膜外安置。一些证据表明,妇女的倾向夸大对炎症反应的一个更有可能发展intrapartum发烧。妇女与肿瘤坏死因子( TNFα的) Δ308多态性,从而提高了各级的促炎性细胞因子,有风险增加intrapartum发烧( 24.4 % )与对照组相比率( 3.3 ; 95 %置信区间[传播] , 1.3 -7.1 ) 。此外,一定程度的炎症反应后产妇硬膜外镇痛,直接关系到一级的白细胞介素-6在母血事先安置硬膜外镇痛用于分娩疼痛(9).这是符合增加产妇的温度在1小时后导管位置。然而,最令人信服的证据的炎症是找到病因,治疗与预防皮质类固醇( 100毫克甲基四每4个小时)的时候,镇痛率降低产妇发烧了90 %以上(10).

之间的连接硬膜外镇痛和逐步增加产妇温度在1989年首次报道。随后的研究估计,平均温度增加了产妇的0.14 º F每小时。但是,这些初步的研究认为,所有的妇女回答镇痛均匀。更多最近的研究表明,情况并非如此。热疗似乎是一种不正常反应硬膜外镇痛的只发生在一个相对较小的子集的妇女。温度可迅速增加,平均每场0.33 º F每小时(11).没有任何公认的限制,温度升高后,产妇硬膜外镇痛和不幸的是,没有证据表明,热的程度可以用来区分安全硬膜外发烧和绒毛膜羊膜炎。此外,因为任何重大的温度升高,劳动力似乎是一种不正常反应,没有任何生物似是而非的理由,需要一个以上的高温测量的劳动,建立诊断intrapartum发烧。

产妇硬膜外后果相关的热:

硬膜外相关热是不是良性的。虽然没有风险增加新生儿败血症,有统计学显着增加新生儿败血症评价。硬膜外有关发烧结果在统计学风险的产妇抗生素治疗,并有统计学显着增加新生儿抗生素治疗(12).由于增加了硬膜外镇痛临床诊断绒毛膜羊膜炎,这并不令人感到惊讶地发现,妇女接受硬膜外镇痛谁更有可能得到intrapartum抗生素。此外,母亲谁制定intrapartum温度超过99.5 º F有一个2倍的风险增加剖宫产分娩( 95 %信赖区间,一月5号至3月4号) ,即使在控制长度的劳动。这样做的原因增加剖宫产率不能肯定;没有增加非放心胎儿测试一直观察产妇发烧。

胎儿/新生儿后果硬膜外相关热:

产妇发烧在长期结果在宫内胎儿暴露于高温,可与胎儿系统和中枢神经系统炎症。产妇口腔温度是最高度相关宫内温度,但低估了它的平均0.8 º角反过来,胎儿核心温度约为0.75 º ç高于胎儿皮肤/宫内温度。因此,广泛用于定义intrapartum发烧( 38.0 ℃ )通常是与胎儿气温39.5 º C或更高。增加脑温可能会直接毒害神经或可能会降低门槛缺氧损伤。在最近的一份研究报告,新生儿的危险性脑病的要么产妇发烧或胎儿中毒仅约1 % 。然而,当这两个产妇发烧和胎儿酸目前,新生儿的危险性为12.5 % (13).在长期临床绒毛膜羊膜炎相关的4倍多的风险增加新生儿缺氧缺血性脑病(即)和4至9倍的危险性脑瘫。虽然胎儿宫内暴露于高温和/或炎症以后硬膜外热有关,但没有直接证据镇痛对新生儿神经系统产生不利的结果。此外,没有证据表明执行剖宫产在制定intrapartum热保护新生儿和这种做法是不推荐。

预防和管理硬膜外相关热:

在这个时候没有有效和安全的方式来防止硬膜外热nulliparous患者。一些预防性战略已经尝试。对乙酰氨基酚, 650毫克,由于直肠每4个小时,不会影响利率的发烧或温度以下镇痛。同样,预防性抗生素对B组链球菌不降低利率以后intrapartum发烧。然而,甲泼尼龙( 100毫克四每4个小时)立即开始之前导管安置降低孕产妇死亡率发烧了90 %以上。此外,产妇在这个剂量的类固醇激素大大减少胎儿宫内暴露于炎症衡量脐血IL - 6水平(9) (13).预防性治疗产妇类固醇被认为是伴随着显着增加症状新生儿菌血症。由于这个安全问题,也没有建议产妇治疗,以防止胎儿暴露于高温和炎症。

对子宫基底声调和胎儿心率异常

虽然neuraxial技术(硬膜外,脊柱和合并脊髓硬膜外)提供最有效和最不发达国家抑制剂镇痛劳动,是否使用与风险增加剖宫产仍然有争议。几个随机前瞻性研究表明风险增加剖宫产与硬膜外镇痛,而另一些则没有表现出更多的风险与硬膜外镇痛或合并脊髓硬膜外镇痛(14).限制这些研究分析的高利率之间的交叉研究的人口,大量的偏见,以及少量的病人。较少争议的是因果硬膜外镇痛作用发挥劳动力的延长40-90分钟,并在大约2倍需要增加催产素增强。这些调查结果支持最前瞻性研究以及Meta分析。增加风险的第二阶段的劳动时间超过2个小时的妇女与硬膜外镇痛可能有助于较高的手术阴道分娩看到在大多数前瞻性研究,其中选修钳是不允许使用,产生了联合风险1.9 ( 95 %置信区间[传播] 1月4号至2月5号)钳分娩妇女谁收到镇痛。过度手术阴道分娩有牵连上升第三和第四度撕裂伤看到妇女与硬膜外镇痛。

报告的影响方面的时机硬膜外镇痛对劳动的过程中提供了相互矛盾的结果。一些回顾性研究显示风险增加剖宫产的妇女在其中nulliparous硬膜外镇痛管理,扩张宫颈前4厘米或5厘米。另一种回顾性研究发现风险增加剖宫产较高站硬膜外位置-而不是与宫颈扩张-利用Logistic回归后,以控制潜在的混淆(1).在这个时候,它似乎是有可能很早就安置硬膜外镇痛可能的风险增加剖宫产的风险,并减少延迟硬膜外安置。权衡轻重后,这一矛盾的数据,美国妇产科学院(组委会)工作队的剖宫产率建议,在可行的情况下,应毫不拖延地产科从业人员的管理硬膜外镇痛nulliparous妇女宫颈扩张,直至达到4-5厘米,并其他形式的镇痛用的时间。然而, 4厘米的扩张是一个任意切断,因为降低风险增加宫颈扩张是一个统一体。因此,决定何时举行镇痛应单独与每个病人,与其他因素,如平等,考虑。妇女在劳动力不应要求达到4-5厘米的扩张宫颈前接受硬膜外镇痛。

胎心率(胎心率)异常后,分娩镇痛是每天面临的挑战产科医生和麻醉师和关心病人谁希望有疼痛缓解分娩过程中。尽管非常普及的区域镇痛用于分娩的原因和管理这些异常仍然存在争议。联合椎管内硬膜外镇痛来住宿,因为它方便,妇产科,麻醉科医师和病人。尽管所有的医学文献是一致的是,在这些结果围产期胎儿没有恶化,需要更多的调查,以便更好地了解影响区域镇痛对劳动力的进展及胎儿生理。日益流行的硬膜外联合技术增加阿片类药物已在各相关研究有较高的发病率不放心的胎心率追查,其可能的原因还没有科学的确认。一个假说来解释,那就是迅速有效地缓解疼痛发作所提供的方法可能会导致短暂的不平衡产妇儿茶酚胺水平,从而导致子宫动。这一动可提交给胎儿压力测试,结果发现异常的胎儿心率追查(15).联合椎管内硬膜外镇痛都伴随着更大的发病率有关的胎心率异常子宫压力过高与硬膜外镇痛。这是文件,也快镇痛后疼痛缓解,较高的概率子宫压力过高及胎心率的变化(15).

摘要:

Intrapartum发烧是最常见的副作用镇痛。风险是主要局限于nulliparous患者。产妇热疗结果胎儿暴露于高温和炎症,甚至在没有记载的感染。由于利率硬膜外相关热产妇接受硬膜外镇痛差别很大,应劝告患者的基础上的特定风险在您的机构。如果个性化的风险无法得到,这是习惯律师nulliparous患者,如果他们选择硬膜外镇痛,其风险可能会发烧至13 %和33 % 。探讨产妇并发症的重点应超过抗生素治疗intrapartum发烧的病因和不确定的风险增加剖宫产如有intrapartum热开发。讨论新生儿并发症intrapartum发烧应把重点放在增加风险新生儿败血症评价。硬膜外镇痛还没有相关的风险增加新生儿败血症,这个信息可能有助于减轻家长的焦虑。现有的证据不提供直接的联系硬膜外诱导intrapartum发烧和不良新生儿神经系统并发症,不应被用来律师患者在这个时候。造成的后果intrapartum胎儿暴露于高温和炎症是不确定的。

一个女人的要求,疼痛缓解劳动力年初要求止痛劳动年初可能是一个标志,一个身份不明的危险因素(县)的剖宫产。在许多研究区域镇痛分娩早期没有增加剖宫产率相比,系统性阿片镇痛。这表明为什么早期分娩镇痛已链接到较高的剖宫产率是早期产痛是一个标志,其他危险因素(县)剖宫产。两者合计,证据表明,早期区域镇痛的劳动妇女,无论是硬膜外或合并硬脊膜外,不产生不利影响的方式提供比较系统的阿片镇痛。这意味着,妇女更喜欢谁的区域镇痛可以有更快。他们不必考虑系统性阿片镇痛,直到他们达到了任意宫颈扩张担心,早期区域镇痛将增加风险剖宫产分娩。

鸣谢:妇女保健和教育中心( WHEC )感谢博士克伦邦Cristine Abrão ,妇产科,圣保罗大学,巴西圣保罗的协助编制实践公告。信息旨在帮助医生在适当的决策妇产科护理。

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发布时间: 30 September 2009

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