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疼痛管理,劳动和交付

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产科麻醉在高风险情况

妇女的健康& 教育中心的贡献。我们希望表达我们的谢意对坚苦工作和致力帮助编写这项条款的各自的贡献者。

怀孕和交付被认为"高风险" 当由情况陪同不赞同对母亲的福利或未来的婴孩或两个。痛觉缺失管理在深刻和慢性胎儿困厄和在母亲复杂化譬如preeclampsia 、惊厥、高血压、心脏病、肾脏病、神经学混乱、肥胖病、滥用毒品和糖尿病由它影响。产科复杂化的镇痛药管理譬如胎盘previa 、绳子prolapse 、abruptio 胎盘、未成熟、多怀孕, 和后膛介绍也许增加风险对母亲或胎儿。总之, 高风险怀孕患者的麻醉的管理和健康母亲和胎儿的管理一样根据母亲和胎儿考虑。这些包括母亲心血管作用和oxygenation 维护, uteroplacental 优选的条件的血流, 和创作的维护和可能改善为一个婴儿的不痛, atraumatic 交付没有重大药品效应。

这个文件的目的将明白高风险患者的痛苦管理在劳方和交付期间。有较少室为错误因为许多这些作用也许减弱在麻醉的归纳之前。重大酸中毒是有倾向显现出在糖尿病母亲胎儿当由剖腹产交付以脊髓麻醉由简要的母亲低血压症复杂化。由于高风险怀孕患者也许接受了各种各样的药物, anesthesiologists 必须通晓潜在的互作用在这些药物并且麻醉剂之间使他们服麻醉剂计划执行。

深刻和慢性胎儿困厄:

深刻胎儿困厄通常发生intrapartum, 没有早先被怀疑的胎儿妥协。它也许由meconium 突然的出现, 心跳缓慢的发展, 或减速样式临床宣布由胎儿监视查出。与连续的心率监控仪器, 严厉减速也许被选定作为可变物或后。无论如何, 因为子宫灌注目前被关联以血压, 它也许假设, 一个母亲压力秋天大于20% 基础线心脏收缩的形象将导致对子宫灌注的坚固减少。由于这将加重任一深刻intrapartum 胎儿困厄, 低血压症应该被避免。虽然发生和程度低血压症在有同情心的封锁可能由详尽的评估, 可变预先输入, 和耐心安置之后减到最小, 它也许发生在最佳的情况。麻醉的选择在充满温和的胎儿困厄劳方期间通常是或静脉内镇定药和麻醉剂小药量或一个分装式硬膜外块。如果严厉胎儿困厄要求直接剖腹交付, 时间不能花费安置一个地方块。一般气管内麻醉必需在这情况使能困厄的胎儿的最迅速的交付。

一个严肃的问题在麻醉的管理发生当深刻intrapartum 困厄被叠加在慢性胎儿困厄。部下的慢性困厄也许是preeclampsia 、高血压、postmaturity, 或糖尿病。这些混乱全部减少胎儿储备。anesthesiologist 必须避免或缜密处理甚而温和的低血压症, 因为主要目标应该是维护子宫血流(1) 。可能的选择是没有痛觉缺失、最小的系统痛觉缺失, 或分装式硬膜外块。

Preeclampsia - 惊厥:

这综合症状(经常叫做怀孕毒血症) 由高血压、广义肿鼓, 和proteinuria 三人组合组成。这个疾病过程的主要病理性特征是广义动脉痉孪。因为怀孕加长, 有倾向往一个可变的转移从血管对血管外的隔间以总值hypovolemia - 竟管膨胀的细胞外可变的空间。最重大的电解质干扰是那些钠和氯化物。虽然钠和水被保留在细胞外空间, 钠和氯化物价值在血管内的隔间是低质的。这由清液电解质价值不反射由于hypovolemia 。动脉痉孪采取其通行费通过心血管系统。它估计, 死的几乎50% eclamptic 患者有焦点坏死心肌出血或区域。

地方麻醉更喜欢为妇女以preeclampsia 和惊厥- 两个为劳方和交付。对妇女的次要分析以严厉preeclampsia 在儿童健康和人的发展的母亲胎儿医学单位全国学院审判报告硬膜外麻醉低药量阿斯匹灵的网络未同剖腹交付、肺肿鼓, 或肾衰竭联系在一起的增加的率。而且, 一般麻醉比地方麻醉(2) 具有更多风险对孕妇。地方痛觉缺失在妇女以preeclampsia 同对系统卑鄙动脉压力的整体15-25% 联系在一起减少。虽然周边vasodilation 看以地方痛觉缺失也许是有用的在越来越少的严厉高血压, 并且如果严厉低血压症发生, 也许要求谨慎治疗与麻黄精。另外prehydration 与结晶状与intraoperative 流动性一小团被结合为低血压症导致600-800 机器语言的一个平均另外可变的挑战在妇女以preeclampsia 接受地方麻醉。

消耗量coagulopathy 也许要求改正措施譬如新整体血液、小片集中、新鲜的冻结的血浆, 和cryoprecipitate 的注入。传导麻醉的管理contraindicated 在患者与严厉coagulopathy 由于一硬膜外hematoma 的增加的风险, 导致永久神经学损伤。在容量被耗尽的患者被安置以左子宫位移, 硬膜外麻醉不导致对血压的不能接受的减少, 和导致在胎盘灌注的重大改善(3) 。为剖腹产, 地方麻醉的知觉水平必须延伸到T3-T4, 使充分可变的疗法和左子宫位移更加重要。硬膜外麻醉更喜欢对脊髓麻醉在preeclamptic 妇女由于行动和可调性其更加缓慢的起始。脊髓麻醉迅速起始也许同低血压症联系在一起, 特别在一名容量被耗尽的患者。

一般麻醉在preeclamptic 患者有其特殊危险。麻醉的迅速序列气管的归纳和插管法必要避免志向偶尔地是困难的因为一圆鼓的舌头、会厌, 或咽变形解剖学。在有被削弱的凝固病人, 气管的喉镜检查和插管法也许挑衅大方灵菌。明显系统和肺高血压发生在插管法和extubation 提高大脑出血和肺肿鼓风险。镁sulfate 也许延长所有肌肉弛缓剂的作用通过其对myoneural 连接点的行动; 因此弛缓剂应该小心地被执行(使用神经刺激品) 避免结束剂量。一般麻醉也许是必要的在深刻紧急状态, 譬如abruptio 胎盘, 和在不符合标准为硬膜外麻醉的患者。

出血和震动:

Intrapartum 产科紧急状态要求直接诊断和疗法为一个有利结果为母亲和胎儿。胎盘previa 和abruptio 胎盘由严肃的母亲出血伴随。进取的产科管理也许被表明。对母亲的主要威胁是那失血, 减少她有效的流通的血液容量和她的oxygenation 潜力。同样, 首要危险与胎儿是被减少的utero 胎盘灌注次要对母亲hypovolemia 和低血压症。出生时期前后的死亡率与相关胎盘previa 和abruptio 胎盘范围从15-20% 在一些研究中。整体病态和死亡率为胎儿和母亲取决于胎儿gestational 年龄和健康, 程度出血, 和疗法被给。可靠的静脉内线应该及早建立。另外, 对震动治疗和控制的推荐必须被公式化。

anesthesiologist 也许被介入在麻醉母亲复活和供应。这也许包括蔓延性监视(动脉并且一支中央多血脉性的导尿管通常是充分的) 并且血液容量替换的创立, 更好地通过14- 或16 测量cannulae 。改正凝结的反常性, 血液组分譬如冻血浆, cryoprecipitate, 和小片集中也许必需。anesthesiologist 并且执行提供适当的麻醉的传统角色为剖腹产或, 偶尔地, 子宫切除。硬膜外麻醉应该被考虑, 但一般麻醉被表明在未管制的出血和凝固反常性面前(4) 。和平常一样, 它应该由充分denitrogenation 在之前。在hypovolemic 患者, 归纳也许被完成与ketamine, 静脉注射0.5-1.0 mg/kg 。在所有产科患者, 适当的防备措施应该被采取防止胃内容的志向。这些包括麻醉的清楚的抗酸剂和迅速序列归纳的管理以cricoid 压力的应用直到气管插管法。

心脏病:

心脏病在怀孕期间发生在0.4-4.1% 患者中和是母亲必死的主导的非产科起因, 用死亡率范围从0.4% 在患者之中在类I 或II 纽约心脏协会的功能分类到6.8% 在那些之中在类III 和IV 。以下损害形成最巨大的风险为母亲; 肺高血压, 特别以Eisenmenger 的综合症状, 僧帽形的狭窄以atrial 心室纤维颤动, Fallot, Marfan 的主动脉的综合症状和coarctation 四联剧。心脏病代偿失调和死亡最共同地发生在最大血液动力学的重音之时, 即, 在怀孕第三三个月, 在劳方和交付期间, 和特别在直接postpartum 期间。在劳方期间, 心输出量增加在antepartum 水平之上。在收缩之间这增量是大约15% 在早期第一阶段, 大约30% 在晚第一阶段期间, 大约45% 在第二阶段期间, 和在交付30-50% 以后。以各收缩, 大约200 机器语言血液被紧压在子宫体外面入一般循环。最巨大的变动发生在胎盘的交付之后, 当心输出量增加到平均80% 在antepartum 价值之上, 并且在一些患者它也许增加尽量150% 。这些变化在心输出量上可能被地方麻醉的管理减少。在患者被处理以连续的尾部麻醉, 心输出量增加只24% 在antepartum 控制价值之上在第二阶段期间和59% 在直接postpartum 。

直到1960 年, 风湿性热病负责对几乎90% 心脏病遇到在孕妇。僧帽形的狭窄是单一或主要valvular 损害在多数生产以风湿性心脏病。主要瑕疵是阻碍对舒张血流从左心房对左心室。这变得hemodynamically 重大当阀门管口被减少或血液的率流经收缩的管口充足地被增加培养左atrial 压力和, 因而, 压力在肺静脉和血丝。连续的硬膜外块提议特殊好处对怀孕心脏病患者。它消灭痛苦和心动过速在劳方和交付过程中但不仅防止在心输出量和通常发生在生产的行程排量的进步增量。如果一般麻醉被视为必要为剖腹产, 标准thiopental 亚硝酸氧化物被卤化的麻醉剂肌肉弛缓剂技术被推荐。在严厉僧帽形的狭窄案件, etomidate 0.2-0.3 mg/kg, 或更加缓慢的归纳与halothane 或静脉内芬太奴更喜欢。高药量麻醉归纳的好处应该斟酌反对瞬变出生消沉风险。在有左心室妥协的严厉大动脉狭窄和证据病人, 被卤化的代理应该被避免(5) 。

给予专利ductus arteriosus, atrial 氏族的瑕疵, 并且心室氏族的瑕疵是更加共同的先天心血管反常性。在所有这些情况, 异常通信的渠道存在在心脏病分庭或伟大的船之间。后在这些疾病里的自然历史, 肺高血压也许显现出, 造成分流器(Eisenmenger 的综合症状的) 逆转。怀孕穷地被容忍因为在系统血管抵抗的gestational 减退导致在右到左分流器的重大增量。Fallot 四联剧是最共同的青紫的先天心脏瑕疵。麻醉为生产以青紫的心脏病应该提供有效的镇痛当避免低血压症, 奋斗, 或咳嗽, 和消灭轴承下来努力, 能增加右到左分流器。为劳方, intrathecal opioids 而不是常规硬膜外麻醉可能被执行。一般麻醉轻的飞机通常是好的被容忍为剖腹产(6) 。

Preterm 交付:

Preterm 劳方和交付提出一个重大挑战对anesthesiologist 因为母亲和婴儿也许是在危险中。产科医生频繁地设法禁止preterm 劳方提高胎儿肺成熟。耽搁的交付在24-48 个小时以前也许是有利的如果glucocorticoids 被执行对母亲。过早的新出生比条款新出生脆弱的对药物的作用被使用在产科痛觉缺失和麻醉。为辛苦和阴道交付, 井被举办的硬膜外麻醉是有利的在提供好perineal 放松。anesthesiologist 应该查明, 胎儿是不缺氧亦不acidotic 在硬膜外封锁的归纳之前。昏厥导致胎儿心输出量的再分配, 增加氧气交付对重要机构譬如脑子、心脏, 和肾上腺。这些变化在preterm 胎儿上也许更好被保存与bupivacaine 或chloroprocaine 比与lidocaine (7) 。Preterm 新出生以后膛介绍由剖腹产通常搭载。一般麻醉以子宫放松由一种被卤化的药物提供, 促进在以后来临头的交付。如果地方麻醉被使用, 硝化甘油应该取得到为子宫放松。

总结:

uteroplacental 循环的充足, 很重要对胎儿的福利, 由药物和麻醉剂规程容易地影响。井举办了产科痛觉缺失, 除解除痛苦之外并且忧虑, 也许有益于母亲。最频繁地选上的方法为免除痛苦生产是psychoprophylaxis 、系统疗程, 和地方痛觉缺失。Inhalational 痛觉缺失、常规脊髓痛觉缺失, 和paracervical 封锁较不常用。一般麻醉很少是必要的但也许被表明为子宫放松在一些复杂的交付。

参考:

  1. 产科医生和妇产科医师美国学院。镇痛在劳方期间。ACOG 委员会观点231 。华盛顿特区: 2000 年(平实Iii) 。
  2. Panchal S, Arria 上午, SA Lbhsetwar 。母亲必死在入院期间为交付: 回顾展分析使用一个州被维护的数据库。 Anseth Analg 。 2001;93:134-141 (水平II-3) 。
  3. Hogg B, Hauth JC, Caritis SN 等。辛苦硬膜外麻醉安全为妇女以严厉高血压疾病。 上午J Obstet Gynecol 。 1999;181:1099 - 1105 年。
  4. 实用指南为产科麻醉: 一个报告由Anesthesiologists 工作小组美国社会在产科麻醉。 Anesthesiology 。 1999;90:600-611 。
  5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD 。痛觉缺失和麻醉。在: 威廉斯产科学。第21 个编辑。纽约: McGraw 小山, 2005:361-383 (平实Iii) 。
  6. 杨T, Breen TW, 0.25 毫克Archer D 等比较和0.1 毫克intrathecal 吗啡为痛觉缺失在剖腹产以后。 罐头J Anaesth 。 1999;46:856-860 。
  7. Santos AC, Yun EM, Bobby PD 等。bupivacaine 、L 硝基L 氨基胍基戊酸甲醇酯类和phenylephrine 的作用在对昏厥的心血管适应在preterm 胎儿羊羔。 Anesth 。 1997;84:1299-1305 。

发布时间: 30 September 2009

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