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疼痛管理,劳动和交付

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硬膜外& 脊髓麻醉: 了解事实

妇女的健康& 教育中心的贡献。我们希望, 您, 读者, 将受益于这个讨论会在痛苦管理在劳方和交付期间, 并且我们相信, 它将改进您的理解。

硬膜外& 脊髓麻醉(地方麻醉) 最近变得更加普遍, 因为他们很好适合使管理痛苦在劳方期间。它提供镇痛的最有效的形式和由多数妇女使用在美国。没有绝对征兆为硬膜外麻醉。但是, 有耐心特选、耐心生理, 或外科手术牌子硬膜外麻醉选择技术的临床情况。因而, 硬膜外麻醉是现代麻醉的实践的一不可缺少的部份, 并且每位anesthesiologist 应该是娴熟在执行这个做法。熟练在硬膜外麻醉要求对脊椎和脊髓的解剖学的详尽的理解。硬膜外麻醉可能使用扩大痛觉缺失入手术后期间或提供痛觉缺失对non-surgical 患者。脊髓和硬膜外麻醉每个有也许做一的好处和不利或另一技术更好适合与一个特殊患者或做法。

这个文件的目的将了解征兆、禁忌症候、未来研究技术和范围对地方麻醉的(硬膜外和脊髓麻醉) 。在产科患者, 地方痛觉缺失提到部份完成痛苦感觉损失在T8 之下对T10 水平。另外, 不同程度马达封锁也许是存在, 根据代理被使用。脊椎包括33 块椎骨(7 子宫颈, 12 胸部, 5 lumbar, 5 熔化了sacral, 并且4 熔化了尾骨) 。椎骨身体由增加在大小在子宫颈和腰部椎骨之间的五条韧带稳定。在多数产科患者, 主要征兆为硬膜外痛觉缺失是患者的欲望为镇痛。Anesthesiologists 的美国社会(ASA) 并且产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG) 推荐, 第三方付款人不应该否认退款为地方痛觉缺失和麻醉由于缺乏其它医疗征兆。

硬膜外空间解剖学:

硬膜外空间是放在脊髓meninges 和椎骨运河之间的边的空间。它由孔大酒瓶cranially 一定, 尾部由sacrococcygeal 韧带控制sacral 间隙, 先前由后部纵向韧带, 侧向地由椎骨pedicles, 和posteriorly 由ligamentum flavum 和椎骨lamina 。硬膜外空间不是闭合的空间而是联络与paravertebral 空间通过椎间的孔。硬膜外空间先前是最浅的dura 可以在一些地方熔化与后部纵向韧带的地方。空间posteriorly 是最深的, 虽然深度变化因为空间由联络断断续续地磨灭在dura 问题和ligamentum flavum 或椎骨lamina 之间。接触在dura mater 并且pedicles 之间侧向地并且中断硬膜外空间。因而, 硬膜外空间变得连续由一系列的不连续的隔间的组成当潜在的空间分离隔间通过空气或液体开放(1) 的射入。

脊髓meninges 包括是连续的以头盖骨meninges 的三个防护膜(dura mater 、蛛网状的mater, 和插入式放大器mater) 。dura mater是最外层和最厚实的脑膜的组织。dura mater 的内在表面紧靠蛛网状的mater 。有潜在的空间在这两个膜之间称sub-dural 空间。偶尔地, 药物意欲为或者硬膜外空间或蜘蛛网膜下的空间被注射入sub-dural 空间。Sub-dural 射入估计发生在0.82% 到10% 意欲的硬膜外射入中。蛛网状的mater 是一个精美, avascular 膜组成由被铺平的细胞重叠的层与结缔组织纤维运行在多孔的层数之间。脊髓插入式放大器mater 是依附的脊髓和由结缔组织细胞薄层组成被散置与胶原。插入式放大器mater 并且提升齿状韧带, 是稀薄结缔组织带延长从脊髓的边通过蛛网状的mater 对dura mater 。这些韧带用于暂停脊髓在meninges 之内。

(a)后部和(c) 人的脊髓专栏的侧向看法。插页(b) 描述可变性在脊髓终止的椎骨水平。
(a) 后部和(c) 人的脊髓专栏的侧向看法。插页(b) 描述可变性在脊髓终止的椎骨水平。

腰部脊髓专栏和硬膜外空间的细节。硬膜外静脉主要被限于先前和侧向硬膜外空间。
腰部脊髓专栏和硬膜外空间的细节。硬膜外静脉主要被限于先前和侧向硬膜外空间。

技术:

辨认各自的椎骨是重要为正确地找出渴望的interspace 为硬膜外和脊髓封锁。C7 脊椎是第一突出的spinous 过程遇到当跑手在脖子的后面下。T1 脊椎是最突出的spinous 过程和立刻跟随C7 。第12 块胸部椎骨可能由palpating 第12 块肋骨和追踪辨认它回到其T12 的附件。线得出在肠骨冠之间横渡L5 或L4-5 interspace 身体。一根硬膜外针的Midline 插入是最少可能导致不愿意的脑膜的刺。脊髓和硬膜外麻醉应该执行在适当的显示器是应用和在设备为导气管管理和复活立刻是可利用的设置之后。在安置患者之前, 所有设备为脊髓块应该是即可用(即地方麻醉剂被混合和被画, 针开盖, prep 解答可利用) 。脊髓和硬膜外针被命名对于他们的要诀设计。硬膜外针比脊髓针有大直径促进流体或空气的射入当使用"损失抵抗" 。导尿管被安置在硬膜外空间, 考虑到地方麻醉的代理或麻醉剂的连续的硬膜外注入。这个方法好处是, 疗程可能被滴定在劳方中依照必要。另外, 硬膜外导尿管被安置为辛苦痛觉缺失可能被使用为剖腹交付或postpartum tubal 结扎术。结合低药量地方麻醉剂, 譬如bupivacaine, levobupivacaine 的现代硬膜外准备, 或ropivacaine, 与opioid 苦闷者更喜欢因为他们减少马达封锁和导致自发阴道交付(2) 的增加的率。

对患者安置的仔细的关注对成功的脊髓刺至关重要。使用肠骨冠作为地标, L2-L3 、L3-L4 和L4-L5 interspaces 被辨认并且渴望的interspace 被选择为针插入。Interspaces 在L2-L3 之上被避免减少击中脊髓风险与针。dura mater 的渗透导致最容易地被查出与铅笔点针的微妙的"流行音乐" 。单发脊髓麻醉为有限的期间, 譬如剖腹交付, 劳方, 迅速地进步劳方, 和postpartum tubal 结扎术第二阶段规程提供优秀镇痛。一种long-acting 地方麻醉剂经常被使用, 有或没有opioid 苦闷者。麻醉的期间是大约30-250 分钟根据药物被使用。但是, 由于其无能扩大行动的期间, 单发脊髓痛觉缺失有用有限的为劳方的管理。

联合的脊髓硬膜外:

联合的脊髓硬膜外麻醉(CSEA) 是一个脊髓块和一支硬膜外导尿管同时安置的一个有用的技术。这个技术增长在大众化因为它结合迅速起始, 脊髓麻醉密集的块以灵活性由一支硬膜外导尿管买得起。有特别硬膜外针以一分开的流明容纳一根脊髓针可利用为CSEA 。CSEA 脊髓组分也许是一intrathecal 麻醉的加上小量一种地方麻醉剂。脊髓组分的失败发生以率的4% 与CSEA, 但块可能用硬膜外导尿管(3) 被补充。虽然CSEA 显示巨大诺言, 另外, 预期研究是必要辨认技术的相对风险和局限。

绝对禁忌症候对地方麻醉:

绝对禁忌症候对脊髓或硬膜外麻醉是耐心拒绝。但是, 几个已存在情况增加这些技术相对风险, 并且anesthesiologist 必须仔细地斟酌期望的好处在进行之前。增加风险的一些情况是:

  • Hypovolemia 或震动增加低血压症风险。
  • 母亲coagulopathy 或thrombocytopenia 增加硬膜外hematoma 风险。有血小板计数病人50,000-100,000/ 22#.L 也许被认为潜在的候选人为地方麻醉。
  • 剥皮传染在针安置站点。Sepsis 增加脑膜炎风险。
  • 已存在神经学疾病, 特殊打蜡和减少的疾病(即多发性硬化症) 。
  • 增加的颅内的压力增加脑子herniation 风险当CSF 丢失通过针, 或如果在颅内的压力的进一步增加跟随解答的大容量的射入入硬膜外或蜘蛛网膜下的空间。

复杂化:

  • 腰疼- 虽然手术后腰疼发生在一般麻醉以后, 它是共同在硬膜外和脊髓麻醉以后。比较脊髓麻醉, 背部疼痛在硬膜外麻醉以后是更共同性(11% 对。30%) 和更长的期间。腰疼原因论不是清楚的, 虽然针精神创伤、地方麻醉的激怒, 和ligamentous 张力次要对肌肉放松被提供了作为解释。
  • 岗位dural 刺头疼(PDPH) - 这和25% 一样高是脊髓麻醉的共同的复杂化, 以被报告的发生在一些研究中。风险是较少在硬膜外麻醉, 但它发生在50% 年轻患者中在偶然脑膜的刺以后。PDPH 自发地通常解决在少量天对一个星期为多数患者。最初的治疗是适当地保守的如果这适应患者的需要。床休息和镇痛药是必要和保守的治疗中流砥柱。咖啡因并且被显示导致短期根据症状的安心。硬膜外血液补丁是一个选择为是无法或不愿意等候PDPH (4) 的自发决议的患者。
  • 听力丧失- 在听证敏锐的瞬变(1-3 天) 温和的减退(> 10 db) 是共同在有发生脊髓麻醉病人的大致40% 和3:1 女性以后: 男性优势(5) 。听力丧失机制在这些学习是不明的, 但明显女性优势、缺乏PDPH, 和在发生上的区别在prilocaine 和bupivacaine 之间建议CSF 泄漏不是起因。
  • 神经学伤害- 严重的神经学伤害是硬膜外和脊髓麻醉的罕见但广泛恐惧的复杂化。多个多系列报告发生在~0.03-0.1% 所有中央neuraxial 块中, 虽然在大多数这个系列块清楚地未被证明是引起的。地方麻醉剂打算供硬膜外和intrathecal 用途罐头使用是neurotoxic 在集中临床被使用。地方麻醉剂导致cauda 马综合症状在不清楚的机制; 但是, 证据建议, 地方麻醉剂导致毒性损伤由去极化神经元和增加细胞内钙含量。瞬变radicular 激怒(三) 被定义作为痛苦, dysesthesia, 或两个在腿或屁股在脊髓麻醉以后和被显示了对起因与lidocaine 比其它地方麻醉剂(6) 。
  • 脊髓Hematoma - 这是脊髓和硬膜外麻醉的罕见但潜在地毁灭的复杂化, 与发生估计是 <1 in 150,000. Patients most commonly present with numbness or lower extremity weakness, a fact that can make early detection difficult in patients receiving perioperative spinal local anesthetics for pain control. Early detection is critical since a delay of more than 8 hours in decompressing the spinal cord reduces the odds of good recovery. Coagulation defects are the principal risk factor for epidural hematoma.
  • 总脊髓- 它发生当地方麻醉剂传播足够高阻拦整个脊髓和偶尔地脑干在或脊髓或硬膜外麻醉期间。深刻低血压症和心跳缓慢共同次要对完全麻醉的块。呼吸拘捕也许发生。管理包括vasopressors 、颠茄碱, 和流体当有必要支持心血管系统、正氧气和受控透气。
  • 系统毒力- 中央神经系统(CNS) 并且心血管毒力也许发生在硬膜外麻醉期间。地方麻醉剂的充分静脉内测试药量和增加射入是最重要的方法防止CNS 和心血管毒力在硬膜外麻醉期间。

剖腹交付硬膜外痛觉缺失和风险:

几项回顾展研究显示了剖腹交付一种增加的风险在硬膜外痛觉缺失被执行在子宫颈膨胀4 cm 或5 之前cm 的nulliparous 妇女。此时看起来是可能的, 非常硬膜外痛觉缺失的早期的安置也许增加剖腹交付风险并且风险减少以被延迟的硬膜外安置。在斟酌这矛盾的数据以后, ACOG 工作小组在剖腹交付率推荐, 当可行, 产科实习者应该延迟硬膜外痛觉缺失的管理在nulliparous 妇女直到子宫颈膨胀到达4-5 cm 并且计时的其它痛觉缺失的形式被使用。但是, 4 cm 膨胀是任意切除因为被减少的风险以增加的子宫颈膨胀是连续流。所以, 决定何时安置硬膜外痛觉缺失应该用各名病人单独地被做出, 有其它因素, 譬如同等, 被考虑到。妇女在劳方不应该被要求到达4-5 cm 子宫颈膨胀在接受硬膜外痛觉缺失之前(7) 。

Preeclampsia 和analgesia/anesthesia 选择:

地方麻醉更喜欢为妇女以preeclampsia 和惊厥; 两个为劳方和交付。一般麻醉比地方麻醉具有更多风险对孕妇。地方痛觉缺失在妇女以preeclampsia 同对系统卑鄙动脉压力的整体15-25% 联系在一起减少。虽然周边vasodilation 看以地方痛觉缺失也许是有用的在越来越少的严厉高血压, 要求谨慎治疗与麻黄精的低血压症也许发生。另外, prehydration 与结晶状与intraoperative 流动性一小团结合了为低血压症结果在600-800 机器语言的一个平均另外可变的挑战在妇女以preeclampsia 接受地方痛觉缺失(8) 。

使母亲志向减到最小风险:

有充足的证据演讲母亲口头进水闸的最安全的水平在劳方期间。ASA 工作小组在产科麻醉推荐允许清楚的液体一个普通的进水闸在患者体验法线劳方。但是, 6-8 个小时的斋戒的期间为固体是更好的在选举剖腹交付之前。为选举和被表明的剖腹交付, 代理减少胃酸度应该被使用。柠檬酸钠与柠檬酸被显示中立化胃内容88.5% 妇女接受剖腹交付, 应该被执行当决定被做出执行剖腹交付。

总结:

硬膜外和脊髓麻醉每个有也许做一的好处和不利或另一技术更好适合与一个特殊患者或做法。受控研究比较外科麻醉的两个技术一致地发现脊髓麻醉花些较少时间执行, 导致好质量知觉马达块更加迅速的起始, 和同较少痛苦联系在一起在手术期间。尽管脊髓麻醉这些重要好处, 硬膜外麻醉提供好处, 也是。院长在他们之中是岗位dural 刺头疼更低的风险(PDPH), 较少低血压症如果epinephrine 不增加来地方麻醉剂, 能力延长或扩大块使用一支存在的导尿管, 并且使用一支硬膜外导尿管的选择提供手术后痛觉缺失。

地方痛觉缺失更喜欢在妇女以preeclampsia 除非禁忌症候对地方痛觉缺失是存在。给哺乳不看上去由麻醉选择影响; 因此, 选择应该根据其它考虑。辨认妇女以风险因素为未通过的插管法或麻醉的其它复杂化和提到他们为antepartum 麻醉咨询也许减少这种风险。避免呼吸消沉, 接近的监视为渐增麻醉剂剂量被给一耐心antepartum, intrapartum, 和postpartum 是根本。决定何时安置硬膜外痛觉缺失应该单独地被做出。

参考:

  1. 克里斯托弗M. Bernards 。硬膜外和脊髓麻醉。 临床麻醉第4 编辑。出版者: Lippincott 威廉斯&Wilkins, 费城; 2001 年。页689-690 。
  2. ACOG 实践公报。产科痛觉缺失和麻醉。第号36 日2002 年。
  3. 赌博的DR, Sharma SK, Ramin SM 等。联合的脊髓硬膜外痛觉缺失的一项被随机化的研究对静脉内meperidine 在劳方期间:剖腹交付率的冲击。 Anesthesiology 。 1998;89:1336-1344(平实I) 。
  4. Safa-Tisseront v, Thormann F, Malassine P 等。硬膜外血液补丁的有效率在岗位dural 刺头疼的管理。Anesthesiology 。2001;95:334-339 (水平II-2) 。
  5. Lumberg T, Pitkanen MT, Marttila T 等。听力丧失在连续或单发脊髓麻醉以后。Reg Anesth 。1997;22(6):539 。
  6. Bergeron L, Girard M, Drolet P 等。脊髓奴佛卡因以和没有epinephrine 和其联系对瞬变radicular 激怒。罐头J Aneasth 。1991;46(9):846 。
  7. 产科医生和妇产科医师美国学院。工作小组在剖腹交付率。剖腹交付的评估。华盛顿特区,: ACOG 2000 年(平实Iii)。
  8. 全国高血压教育规划工作团体的报告在高血压在怀孕。上午J Obstet Gynecol 。2000;183:S1-S22 (平实Iii) 。

发布时间: 30 September 2009

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