Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

إدارة الألم أثناء الولادة

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

السمنة والتخدير

نشرة WHEC الممارسة السريرية والمبادئ التوجيهية لإدارة الرعاية الصحية. المنح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).

في جميع أنحاء العالم وانتشار السمنة زيادة كبيرة خلال العقود القليلة الماضية. الاقتصادية والتكنولوجية ، واحداث تغييرات في نمط الحياة خلقت الرخيصة وفرة عالية من السعرات الحرارية الغذائية المطلوبة يقترن انخفاض النشاط البدني. بيانات من الحمل تقييم المخاطر نظام رصد عربات الأطفال) قد أظهرت أن معدل انتشار البدانة في مرحلة ما قبل الحمل بنسبة 69 ٪ خلال فترة 10 سنوات ، في الفترة من 13 ٪ في الفترة 1993-1994 إلى 22 ٪ في الفترة 2002-2003 (1). في هذا التقرير ، والسمنة وزيادة الأمهات في جميع فئات العمر والعرق والتعليم والتدخين ؛ برنامج التغذية التكميلية الخاصة للمرأة ، والأطفال الرضع ، والأطفال ، وانتساب ، والتكافؤ. معهد الطب والمجلس الوطني للقلب والرئة والدم التابع لمعاهد الصحة الوطنية وضعت مبادئ توجيهية لصحية تتراوح من زيادة الوزن أثناء الحمل. عربات الأطفال وأظهرت البيانات أن 1 من 3 نساء الوزن بما يتمشى مع التوصيات. السمنة المفرطة شرطا الدهون في الجسم مع الآثار الصحية الضارة ، بما في ذلك زيادة مخاطر ارتفاع ضغط الدم ، ومرض الشريان التاجي ، hyperlipidemia ، داء السكري ، وأمراض المرارة ، والأمراض التنكسية المشتركة ، وتوقف التنفس أثناء النوم المعرقل (أوسا) ، والضرر النفسي والاجتماعي والاقتصادي. بنات من النساء من السمنة نفسها قد تكون عرضة لتصبح والبدناء أكثر عرضة لذرية الذين يتشاطرون هذا الضعف.

والغرض من هذه الوثيقة هو استعراض pathophysiology السمنة والتحديات التي تفرضها العولمة لتخدير الولادة. الأم حدوث السمنة وما يرافقها من ظروف comorbid (السكري ، وأمراض القلب والأوعية الدموية) في تزايد مستمر بمعدل ينذر بالخطر ، كبرى على الصحة العامة. المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة وينبغي المشورة قبل العمل ، وتقديم المشورة لهم ما intrapartum استباق المضاعفات. ويشمل هذا أيضا التشاور التخدير ، وخاصة لتقييم الهوائية.

تعريف السمنة :

الأكثر شيوعا لتحديد وقياس السمنة مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم) ، التي تشير إلى الفرد الوزن بالكيلوغرام مقسوما على مربع طول حياته في مترا. البدانة بأنها غير عادي في نسبة عالية من الدهون حسب وزن الجسم ، بنك مسقط الدولي بوصفها أكبر من أو تساوي 30 كغ / م 2. البدانة الشديد بأنها مؤشر كتلة الجسم أكبر أو يساوي 40 كغ / م 2. سوبر المهووسين السمنة عند مؤشر كتلة الجسم أكبر من 55 كغ / م 2. زيادة الوزن يعني زيادة وزن الجسم فوق ذروة قياسية تتعلق عندما مؤشر كتلة الجسم ما بين 25 و 30 كغ / م 2. المثل من وزن الجسم (IBW) وزن المرتبطة أدنى معدل الوفيات نظرا لارتفاعها ، ونوع الجنس ، ويمكن تقديرها باستخدام مؤشر Broca : IBW (كلغ) = الطول (سم) -- خ ؛ فيها س للبالغين هي 100 ذكور و 105 للنساء بالغات. ومن المهم الإشارة إلى أن مؤشر كتلة الجسم يمكن أن يكون مضللا. على سبيل المثال ، وزن الرباعين والرياضيين المحترفين تميل إلى ارتفاع مؤشر كتلة الجسم لأنها عالية قوة العضلات لا الدهون الزائدة. وهؤلاء الأشخاص ليسوا عرضة لمشاكل صحية بسبب الأيضي الآثار الصحية المترتبة على البدانة الزائدة تأتي من الأنسجة الدهنية ، وليس بحجم جسد واحد. على الرغم من الحد من مؤشر كتلة الجسم لا يزال يستخدم اليوم لأنها تحسب بسهولة ، وهو أفضل وسيلة متاحة من قاعدة عريضة من منظور السياسة الصحية (2).

هيئة محيط مؤشرات مثل محيط الخصر ، والخصر إلى ارتفاع نسبة والخصر إلى الفخذ ويمكن التعرف على نمط نسبة البدانة (مثل السمنة الروبوت) ، وربط بين معدلات الوفيات وبقوة مع احتمال الاصابة بالبدانة والأمراض ذات الصلة. في الروبوت (وسط) ، والسمنة ، والأنسجة الدهنية ويقع معظمها في الجزء العلوي من الجسم (truncal التوزيع) ، ويترافق مع زيادة استهلاك الأوكسجين وزيادة حدوث أمراض القلب والأوعية الدموية. في gynecoid (الهامشية) والسمنة ، والأنسجة الدهنية ويقع معظمها في الوركين والأرداف والفخذين. هذه الدهون أقل نشاطا أيضي ذلك فإن أقل إحكاما المرتبطة أمراض القلب والأوعية الدموية. داخل دهون البطن يرتبط على نحو خاص لخطر أمراض القلب والأوعية الدموية وغادرت البطين الخلل الوظيفي. محيط الخصر بقوة ارتباط دهون البطن ومستقلة للتنبؤ لخطر المرض. ألف يتجاوز محيط الخصر 102 سم (40 بوصة) لدى الرجال و 89 سنتيمترا (35 بوصة) لدى النساء ويشير إلى زيادة في مخاطر زيادة الوزن والبدناء. ألف الخصر إلى الفخذ نسبة> 0.9 في النساء و> 1.0 في الرجال ويرتبط خطر أعلى معدلات الاعتلال والوفيات من أكثر القطاعات الهامشية في توزيع الدهون في الجسم (أقل من 0.75 في النساء و<0.85 في الرجال). انقاص الوزن يقلل من المخاطر المرتبطة البدانة عند الرجال أكثر عرضة من النساء لمستوى معين من البدانة. على الفور قبل منطوق فقدان الوزن لم تظهر perioperative الشاملة للحد من معدلات الاعتلال والوفيات.

Pathophysiology من السمنة :

الجهاز التنفسي : تراكم الدهون على الصدر والبطن والصدر النقصان جدار الرئة والامتثال. انخفض الرئة الامتثال يفسر جزئيا عن طريق زيادة حجم الدم الرئوي بسبب زيادة عامة في حجم الدم وزيادة حجم المطلوب غط الإضافية الدهون في الجسم. Polycythemia المزمنة hypoxemia من يساهم في زيادة إجمالي حجم الدم. زيادة مرونة المقاومة وانخفضت امتثال جدار الصدر وكذلك يقلل من إجمالي التنفس بينما مستلق الامتثال ، مما أدى إلى الضحلة وسرعة التنفس ، وزيادة العمل في التنفس ، ومحدودية القدرة القصوى التنفس الصناعي. عضلات التنفس الطبيعي أقل كفاءة في البدناء. انخفض الرئوي الامتثال يؤدي إلى انخفاض القدرة الوظيفية المتبقية (الثورى لفتح) ، والقدرة الحيوية (جيم) ، وبلغت قدرة الرئة (TLC). خفض مجلس الثورى لفتح هو في المقام الأول نتيجة لانخفاض حجم الاحتياطي زفيري (ERV) ولكن العلاقة بين مجلس الثورى لفتح وإغلاق القدرات (جيم) ، والصغيرة الحجم التي تبدأ الخطوط الجوية قريبة ، تتضرر. وبلغ حجم ما تبقى من القانون الجنائي هي دون تغيير. الثورى لفتح يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في أحجام الرئة جيم أدناه في أثناء المد والجزر والتهوية الطبيعية ، مما أدى إلى إغلاق الهوائية الصغيرة والتهوية وعدم التوافق بين رذاذ ، من اليمين إلى اليسار السحب ، وhypoxemia الشرايين. التخدير تتفاقم هذه الحالة بحيث تصل الى 50 ٪ تخفيض في مجلس الثورى لفتح يحدث في خدر المرضى البدناء مقارنة مع 20 ٪ في غير البدينات (3). زفيري القسري في ثانية واحدة حجم (FEV 1) واجبر القدرة الحيوية (مركز فيلكس فاليرا) وعادة ما تكون ضمن الحدود الطبيعية.

نظام القلب والأوعية الدموية : المجموع هو زيادة حجم الدم في بدينا ، ولكن نقطة وبلغ حجم التداول إلى أساس الوزن ، فإنه في أقل من غير البدناء (50 مل / كغ مقارنة مع 70 مل / كغ). أكثر من هذا الحجم اضافية لتوزيع الدهون في الجهاز. حشوي الكلوي وزيادة تدفقات الدم. القلب مع زيادة الانتاج وزيادة الوزن بنسبة تزيد على 20 الى 30 مل / كغ من زيادة الدهون في الجسم بسبب البطين عن توسع وزيادة في حجم الجلطة. ينتج عن ذلك من زيادة التشديد على ترك جدار البطين يؤدي الى تضخم وخفض الامتثال ، والإضرار ترك ملء البطين (diastolic الخلل الوظيفي) مع ترك البطين ارتفاع الضغط وdiastolic واستسقاء في الرئة ، ولكن عندما غادر لا سماكة جدار البطين لمواكبة توسع ، systolic الخلل الوظيفي (البدانة في عضلة القلب) مع نتائج biventricular فشل في نهاية المطاف (4). كثير من المرضى يعانون من السمنة المفرطة خفيفة الى معتدلة من ارتفاع ضغط الدم ، مع وجود 3 -- 4 مم زئبق زيادة systolic و2 مم زئبق diastolic زيادة في ضغط الدم الشرياني لكل 10 كيلوغراما من وزنه المكتسبة. المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة Normotensive خفض المقاومة الوعائية الجهازية (SVR) ، والتي ترتفع مع بداية ارتفاع ضغط الدم. على التوسع في حجم الدم يسبب زيادة في القلب مع انخفاض الناتج SVR تحسب لنفس مستوى ضغط الدم الشرياني.

الجهاز المعدي المعوي : حجم معوي وزيادة الحموضة ، وتغير وظيفة الكبد ، والمخدرات الأيض تتأثر سلبا السمنة. معظم المرضى الذين يعانون من السمنة بشكل سقيم صام عرض الانتخابية لاجراء جراحة في المعدة وأحجام تزيد عن 25 ملليمترا ، ودرجة الحموضة في المعدة السائل أقل من 2.5 (المقبولة عموما وحجم ودرجة الحموضة مؤشرا خطرا كبيرا لالتهاب رئوي وينبغي أن تتم بطريقة عادية والطموح). غريبة وغير متكافئ البيوكيماوية شذوذات الكبد التي ترتبط السمنة تشمل تسلل الدهنية (ارتفاع معدل انتشار غير الكحولية الدهنية وأمراض الكبد ، والالتهاب ، وتنخر الاتصال ، وتليف الكبد. الدهنية تسلل مدة يعكس نوعا درجة السمنة. الشاذ وظائف الكبد وينظر في ما يصل إلى ثلث عدد المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ليس لديها دليل على ما يصاحبها من أمراض الكبد ، والتي زادت من alanine aminotransferase (بديل) هو أكثر ما. نقص في الوزن يؤدي إلى تحسن مستدام في انزيمات الكبد يتناسب مباشرة مدى تقليل الوزن (5).

الكلوي ونظام الغدد الصماء : ضعيف الجلوكوز التسامح في سقيم البدناء ينعكس في ارتفاع معدل انتشار مرض البول السكري من النوع الثاني نتيجة المقاومة الطرفية الأنسجة الدهنية للأنسولين. البدانة مرتبطة كبيبي شديدة الترشيح كما يدل على زيادة تدفق البلازما الكلى (الجبهة) وزيادة معدل الترشيح كبيبي (GFR). الوزن المفرط يزيد من resorption الأنبوبي الكلوي ويعوق natriuresis من خلال تفعيل ومتعاطفة مع النظام rennin - angiotensin وكذلك للضغط المادي الكلى. لفترات طويلة مع السمنة ، قد تكون هناك خسارة nephron الوظيفة ، مع مزيد من الإضرار natriuresis وكذلك الزيادة في ضغط الشرايين. المرتبطة بالسمنة المفرطة كبيبي الترشيح بعد انخفاض الوزن ، مما يقلل من حالات علنية glomerulopathy (6).

الهوائية : السمنة تشريحي التغيرات التي تؤثر على مجرى الهواء مفتوحا وتشمل الحد من حركة atlantoaxial مشتركة وعنق الرحم والصدر والعمود الفقري عن طريق العليا والمنخفضة الدهون منصات عنق الرحم ؛ المفرط تطوي الأنسجة في الفم والبلعوم ؛ قصيرة سميكة العنق ؛ suprasternal ، presternal ، وعنق الرحم لاحق الدهون وكثيف جدا submental الدهون منصة. كل هذه العوامل تساهم في احتمال صعوبة إدارة الهوائية. حتى مع وجود هذه التغيرات التشريحية ومرضية ، فإن حجم مؤشر كتلة الجسم لا يبدو أن له نفوذ كبير على صعوبة laryngoscopy. هذه الصعوبة يرتبط على نحو أفضل مع زيادة العمر ، والجنس من الذكور ، temperomandibular المشتركة (TMJ) ، علم الأمراض ، Mallampati فئات 3 و 4 ، تاريخ المعرقل توقف التنفس أثناء النوم (أوسا) ، والشاذ الأسنان العليا (7).

محددات المداواة لمكافحة المخدرات في الوريد والوزن الزائد من المرضى :

حجم المقصورة المركزية التي توزع الأدوية الأولى لم يتغير في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، ولكن مضمون مطلق هيئة مياه والجسم النحيل والأنسجة الدهنية الدمار زيادة ، ومحبة للدهون والتي تؤثر على توزيع المخدرات القطبية. حجم التوزيع (الخامس دال) في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة يتأثر خفض مجموع هيئة المياه ، وزيادة إجمالي الدهون في الجسم ، وزيادة كتلة الجسم النحيل (LBM) ، وغيرت من البروتين ملزمة ، وزيادة حجم الدم ، وأمراض القلب وزيادة الانتاج ، وزيادة تركيز الدم الدهنية الحرة والأحماض ثلاثي الغليسريد ، الكولسترول ، وألفا - 1 - حمض glycoprotein ، lipophilicity من المخدرات ، وorganomegaly. زيادة توزيع المخدرات يطيل القضاء نصف العمر حتى عندما لم يتغير التخليص أو زيادتها.

وكلاء الوريد محددة (8) :

المخدرات الجرعات تعليقات
Propofol التوجيهي : IBW
الصيانة : TBW
والخامس تطهير منهجي في مد الدولة المستقرة جيدا TBW. النسب المرتفعة للدهون الزائدة وغيرها من الأجهزة perfused جيدة. ارتفاع استخراج الكبد واقتران يتصل TBW.
Thiopental TBW زيادة الخامس د. زيادة حجم الدم ، والقلب والناتج ، وكتلة العضلات. زيادة جرعة المطلقة. مدة العمل لفترات طويلة.
Midazolam TBW سنترال الخامس مد تمشيا مع الزيادة في وزن الجسم. زيادة جرعة المطلقة. لفترات طويلة بسبب تخدير تحميل جرعات أعلى من اللازم لتحقيق ما يكفي من تركيزات مصل.
Succinylcholine TBW البلازما cholinesterase النشاط بما يتناسب والزيادة في وزن الجسم. زيادة جرعة المطلقة.
Vecuronium IBW الانتعاش قد تتأجل اذا TBW تعطى وفقا لذلك بسبب زيادة حجم التوزيع وضعف الكبد إزالتها.
Rocuronium IBW أسرع وبدء العمل لمدة أطول. والصيدلانية وpharmacodynamics البدناء لم تغير في المواضيع.
Atracurium
Cisatracurium
TBW تطهير مطلقة ، والخامس دال ، والقضاء على نصف العمر لا تتغير. دون تغيير الجرعة لكل وحدة وزن الجسم دون إطالة بسبب الانتعاش جهاز القضاء المستقل.
الفنتانيل
Sufentanil
TBW
التوجيهي : TBW
الصيانة : IBW
زيادة مد الخامس والقضاء على نصف الوقت الذي يرتبط بشكل إيجابي مع درجة السمنة. كما يوزع على نطاق واسع في زيادة كتلة الجسم كما هو الحال في الأنسجة العجاف. الجرعة يجب أن حساب مجموع كتلة الجسم. الفنتانيل الجرعات على أساس مستمد pharmacokinetic الجماعي يرتبط على نحو أفضل مع إزالتها.
الريميفنتانيل IBW تطهير منهجي والخامس مد تصحيح كيلوغرام من TBW -- أصغر في البدناء. الصيدلانية ومتشابهة في البدينات وغير البدينات المرضى. والعمر وكتلة الجسم النحيل وينبغي النظر عن الجرعات.

الوزن المثالي (IBW) ، المجموع في وزن (TBW) ؛ حجم التوزيع (الخامس دال)

Preoperative الاعتبارات :

ينبغي تركيز الاهتمام على المسائل الخاصة لمرضى يعانون من السمنة المفرطة بما في ذلك تقييم للنظم القلب والجهاز التنفسي والشعب الهوائية. مخدر التجارب السابقة على النحو الذي فصله المريض والسجلات السابقة مخدر مفيدة عن مصادر المعلومات. المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة وينبغي تقييم منهجي لارتفاع ضغط الدم والرئة وارتفاع ضغط الدم وعلامات حق و / أو عدم ترك البطين ، وانسداد صمامات القلب. علامات فشل القلب مثل ارتفاع الضغط الوريدي وداجي (جبهة التحرير الشعبية) ، واضاف يبدو القلب ، الرئتين الخشخشة ، hepatomegaly والهامشية في كل الوذمة قد يكون من الصعب اكتشاف لإخفاء السمنة الزائدة من قبل. وهو رسم القلب قد تظهر علامات الحق مثل تضخم البطين طويل القامة precordial ر موجات الانحراف محور الحق ، والحق في البطين السلالة. كلما ارتفع ضغط الشريان الرئوي الأكثر حساسية لرسم القلب. المرضى الذين يعانون من اجرائهم عمليات تحويل للمعدة قد يكون على المدى الطويل الأيضية والتغذية شذوذ. وتشمل أوجه القصور عام فيتامين ب 12 ، والحديد والكالسيوم والفولات. الفيتامينات ونقص التغذية يمكن أن يؤدي إلى شكل جماعي بعد عملية polyneuropathy ، المعروف باسم postgastric خفض حدة جراحة (APGARS) العصبي ، متعددة من الاضطرابات الغذائية متعددة تتميز التقيؤ بعد عملية طويلة الأمد ، hyporeflexia ، وضعف العضلات. APGARS العصبي يسبب anesthesiologists ينبغي إيلاء اهتمام وثيق لرصد الجرعات ومنع وكلاء الاعصاب. المنحل بالكهرباء وتجلط الدم وينبغي التحقق من مؤشرات قبل الجراحة ، وخصوصا في ضعف أو متوافقة مع المرضى المصابين بأمراض حادة بسبب النقص المزمن في فيتامين ك يمكن أن يؤدي إلى تخثر شذوذ. إدارة فيتامين ك التناظرية أو البلازما جديدة قد تكون ضرورية.

المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة من قبل المحامي والعمل ، وتقديم المشورة لهم ما intrapartum استباق المضاعفات. ويشمل هذا أيضا التشاور التخدير ، وخاصة لتقييم مجرى الهواء مفتوحا وpreoperative الأدوية. تنظر إضافية تتوفر منتجات الدم ، فإن جزءا كبيرا من مائدة اضافية للأفراد ، والجراحة احتياطية إذا لزم الأمر. لا تتوافر بيانات كافية لتحديد أفضل جراحي لالقيصرية في البدناء حامل ، لأن هذا قد يتوقف على نوع وفئة (على سبيل المثال ، وسط) من السمنة المفرطة. إذا شق يوضع فوق panniculus adiposus ، الذي يعني في بعض الأحيان فوق السرة ، والبدناء جدا امرأة محققين مؤخرا تقييما Mobious ضام القيصرية أثناء الولادة من البدناء gravidas في تجربة عشوائية ، والتي كشفت ضام مرتبطا لا فرق في تعمل وقتا ، لكن تحسن التصور والارتياح جراح (9).

Preoperative الأدوية والوقائية :

المريض الأدوية المعتادة ينبغي أن تستمر حتى وقت الجراحة مع احتمال استثناء للانسولين والشفوية hypoglycemics. المهم هو الوقاية بالمضادات الحيوية بسبب زيادة في معدل الإصابات في الجرح البدناء. Anxiolysis والوقاية ضد كل من التهاب رئوي والتطلع جلطة (الاصابة بجلطات الاوردة العميقة) ينبغي أن تعالج في مرحلة ما قبل التقييم المنطوق. بنزوديازيبينات شفوية موثوقة لanxiolysis وتخدير. الحقن midazolam كما يمكن معاير في جرعات صغيرة لanxiolysis خلال الفترة preoperative على الفور. الصيدلانية تدخل حاء 2 - المستقبلة الخصوم ، وعدم antacids الجسيمات ، أو مثبطات مضخة البروتون ستخفض حجم المعدة ، الحموضة ، أو كليهما ، مما يقلل من خطر وشدة التطلع التهاب رئوي. بدانة مفرطة مرضية مستقلة يشكل عامل خطر للموت المفاجئ من انسداد رئوي حاد بعد عملية (المؤسسة). الهيبارين تحت الجلد 5000 ةيلود ةدحو تدار قبل الجراحة وتتكرر كل 8 إلى 12 ساعة حتى المريض تماما المحمول يقلل من خطر الاصابة بجلطات الاوردة العميقة. محيط الرقبة تم تحديد أكبر للتنبؤ مشاكل الانتباه في المرضى الذين يعانون من السمنة بشكل سقيم. احتمال حدوث مشاكل الأنابيب حوالي 5 ٪ مع 40 سم محيط العنق مقارنة مع 35 ٪ في احتمال 60 سم محيط العنق. أكبر محيط العنق يرتبط مع الذكور ، وارتفاع درجة Mallampati ، الصف 3 وجهات النظر في laryngoscopy ، وأوسا.

Intraoperative الاعتبارات :

المواقع : المصممة خصيصا جداول التشغيل العادية أو اثنين الجداول قد تكون لازمة لسلامة التخدير والجراحة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. جداول التشغيل العادية أن يكون الحد الأقصى للوزن حد ما يقرب من 205 كيلوغراما ، ولكن قادرة على تشغيل الجداول عقد ما يصل إلى 455 كيلوغراما ، مع القليل من اضافية لاستيعاب العرض مقاس اضافية متاحة. المحركات التي تعمل بالكهرباء أو جداول تسهل المناورة في مختلف مواقع مواتية جراحيا. ضخم من المرضى يعانون من السمنة المفرطة الى طاولة العمليات في مزيج مرن مع الفاصوليا يساعد على الاحتفاظ بها حقيبة تسقط من طاولة العمليات. عناية خاصة وينبغي أن تدفع لحماية المناطق بسبب ضغط من الضغوط العصبية والقروح عام الإصابات في هذه المجموعة. Brachial الضفيرة العصبية والسفلى اصابات متكررة. مستلق المواقع أسباب إعاقة التنفس الصناعي ، وتدني cava العرق وaortic ضغط في المرضى البدناء. الثورى لفتح ، وانخفض كذلك يتم بث الأوكسجين مع مستلق المواقع. Trendelenburg المواقع وتفاقم الثورى لفتح وينبغي تجنبها إذا أمكن ذلك. ببساطة تغيير المرضى البدناء من يجلس على موقف سلبي يمكن أن تسبب زيادة كبيرة في استهلاك الأوكسجين ، والناتج القلب ، وضغط الشريان الرئوي. رئيس القمة عكس الموقف يوفر Trendelenburg آمنة apnea أطول فترة إدخال التخدير.

الرصد : رصد ضغط الشرايين الغازية قد يكون لالفائقة سقيم مريض يعانون من السمنة المفرطة ، وهذه لمرضى القلب والرئة والأمراض ، وتلك التي noninvasive مرضى ضغط الدم قد لا تناسب صفعة على الوجه الصحيح. قياسات ضغط الدم ويمكن أن تكون مرتفعة إذا زورا صفعة صغيرة جدا. الأصفاد التي تطوق مع أكياس لا تقل عن 75 ٪ من أعلى الذراع أو دائرة ، ويفضل ، الذراع كله ، يجب أن تستخدم. الساعد قياسات موحدة غلل المبالغة سواء systolic وdiastolic ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. الوريدية المركزية والشريان الرئوى ويمكن استخدام القسطرة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والرئة كبيرة أو واسعة النطاق في المرضى الذين يخضعون للجراحة السائل تحولات كبيرة حيث من المتوقع. القسطرة الوريدية المركزية وقد تكون هناك حاجة أيضا للحصول الوريد ، والتي يمكن للمشاكل في هذا المريض والسكان ، وعلى الرغم من ادراج بنود هامشية دائما تقريبا بنجاح (10).

التعريفي ، والأنابيب ، والصيانة : قبل بث الأوكسجين الكافي أمر حيوي في المرضى الذين يعانون من السمنة بسبب سرعة desaturation بعد فقدان الوعي بسبب زيادة استهلاك الأوكسجين وانخفاض الثورى لفتح. تطبيق ايجابية خلال الضغط التهوية قبل بث الأوكسجين atelectasis تشكيل النقصان ويحسن بث الأوكسجين في المرضى الذين يعانون من السمنة بشكل سقيم. أربعة القدرة الحيوية الأنفاس الأوكسجين بنسبة 100 ٪ في غضون 30 ثانية وقد اقترحت تفوق عادة أوصت 3 دقائق من 100 ٪ قبل بث الأوكسجين في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. أكبر جرعة من تجنيد عملاء قد يكون مطلوبا من قبل المرضى الذين يعانون من السمنة بسبب حجم الدم ، وكتلة العضلات والقلب الناتج تزيد تبعا لدرجة السمنة. زيادة جرعة succinylcholine أمر ضروري نظرا لزيادة في نشاط pseudocholinestrase. إذا كان من الصعب استخدام الأنابيب المتوقع ، مستيقظا الأنابيب باستخدام التخدير الموضعية أو الإقليمية هو توخي الحرص. مستيقظا خلال الأنابيب ، والأدوية المهدئة والمنومة ينبغي أن يخفض إلى أدنى حد ممكن. رفع رأسه بين laryngoscopy الموقف هو خطوة أبعد من التراص. ذلك إلى حد كبير أن يرفع من رأس مريض يعانون من السمنة المفرطة ، والجزء العلوي من الجسم ، والكتفين فوق صدره لدرجة أن الخط الأفقي وهمي يربط sterna تحقيقها مع meatus السمعية الخارجية على نحو أفضل وتحسين laryngoscopy الأنابيب. استمرار تدفق قصيرة تعمل وكيلا في الوريد ، مثل propofol ، أو أي من وكلاء inhalational أو الجمع يمكن استخدامها للحفاظ على التخدير. القضاء السريع على خصائص المسكن وأكسيد النيتروز جعل خيار جذاب للتخدير المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة في ، ولكن ارتفاع الطلب على الأوكسجين في هذا المريض عدد السكان في حدود استخدامها. قصر الأفيونيات يتصرف ، على أقل جرعة ممكنة ، إلى جانب انخفاض ذوبان استنشاق مخدر ، وتسهيل زيادة سرعة ظهور دون زيادة تعاطي الأفيونيات المتصلة آثار جانبية. الأنسجة الدهنية الزائدة قد تحجب رذاذ الطرفية ، مما يجعل من السوائل التوازن الصعب تقدير. فقدان الدم عادة ما يكون أكبر مما كان في البدناء في غير البدناء لنفس النوع من الجراحة.

الإقليمية التخدير :

إقليمي التقنية مفيدة بديل لتخدير عام في سقيم المرضى البدناء لأنها قد تساعد على تجنب الصعوبات المحتملة الأنابيب. غير أنه يمكن أن يكون من الصعب من الناحية الفنية بسبب عدم القدرة على تحديد معالم المعتادة بالعظام. ألف الأعصاب الطرفية مشجعا مع عزل الإبرة يمكن أن تكون ذات فائدة. سنترال neuraxial كتلة أيسر في منطقة أسفل الظهر ، لأن midline في هذا المجال له التابعين الدهون من مناطق أخرى من العمود الفقري. تعد الإبر ووضع الجلوس أخرى من الأدوات المفيدة التي تسهل إدخال سنترال neuraxial التخدير. الكشف الفلوري والموجات فوق الصوتية يمكن استخدامها لتوجيه إبرة أو استمرار تدفق epidural قسطرة في الفضاء. Subarachnoid القطع من الناحية الفنية ليست بالصعوبة مثل epidural بنات ولكن ذروة subarachnoid من الكتلة المرضى البدناء يمكن التنبؤ بها لأنها قد انتشرت بشكل كبير بالزيادة في غضون فترة قصيرة ، مما تسبب في أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحرج. القسطرة المستمر في arachnoid دون عرقلة لذلك يبدو جذابا الاختيار الدقيق الذي يسمح المعايرة بالتحليل الكيماوي من مخدر موضعي وعلى الأثر المنشود. الجمع epidural تخدير عام ومتوازن يتيح تحسين المعايرة بالتحليل الكيماوي للتخدير والمخدرات ، واستخدام أكبر تركيز الاكسجين ، والأسلوب الأمثل في استرخاء العضلات. كما يسمح للاستمرار للوعي بعد عملية القسطرة خلال نفس استخدامها لتوفير التخدير الجراحي ، مما يسهل في وقت مبكر بعد العمليات التعبئة.

النساء الذين يعانون من السمنة المفرطة تاريخ الولادة القيصرية تحتاج إلى المشورة حول عرضة للفشل في المهبل بعد الولادة القيصرية (VABC) ، وعلى الأرجح على ضرورة تكرار الولادة القيصرية. كما يجب أن يقال عن ارتفاع خطر الإصابة في حال فشل VABC. سقيم البدينات (مؤشر كتلة الجسم> 35) ما يقرب من 50 ٪ فرصة أكبر لتقديم القيصرية التي تتطلب أكثر من النساء من الوزن الطبيعي (12). الحاجة إلى تقديم القيصرية يرتفع مع زيادة مؤشر كتلة الجسم ، وربما كان ذلك بسبب درجة أكبر من الأمهات الحوض الأنسجة الرخوة ، مما يزيد من خطر على حد سواء dystocia وcephalopelvic التناسب. قد يكون من المستصوب مكان مبكرة epidural قسطرة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة العمالي لأنهم أكثر عرضة لليتطلب عدة محاولات التنسيب والولادة القيصرية.

بعد المنطوق الاعتبارات :

الفوري extubation يقلل من احتمال أن المرضى يعانون من السمنة بشكل سقيم ، والذين قد يكون لديهم أمراض القلب والرئة التي تقوم عليها ، وسوف يصبح التنفس الصناعي يتوقف. وينبغي للمريض ويفضل extubated في شبه ممدد الموقف الذي أقل أثر سلبي على التنفس. هناك زيادة في معدل atelectasis المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة في سقيم بعد تخدير عام ، والتي لا تزال قائمة في فترة ما بعد الجراحة (11 ، 12). ونتيجة لذلك ، البدء في الضغط المستمر إيجابية الهوائية (خطة عمل البرنامج القطري أو على المستوى الثنائي الإيجابية الهوائية الضغط (نصف البولندية) قد دعا لمكافحة الإعاقة الهوائية. بعد عملية خطة عمل البرنامج القطري لا يزيد من حدوث التسرب بعد توصيلي الرئيسية المعدة الالتفافية على الرغم من احتمال نظري. نبض oximetry الشرياني والغازات ينبغي رصدها على النحو المناسب. Perioperative الإقليمية استخدام التخدير للوعي ويقلل من حدوث مضاعفات بعد عملية التنفس. Epidural وعي المحلية وسل التخدير ، كما أن تعاطي الأفيونيات فعالة قابلة للحياة شكل للوعي. Intrathecal شبائه الأفيون أيضا خيارا قابلا للتطبيق. الحاجة المحتملة لإنعاش القلب والرئة وينبغي الترفيه أثناء التخدير لسقيم البدناء. هي التي تثير القلق والمعدات والجوانب التقنية للإنعاش. compressions الصدر قد لا تكون فعالة والأجهزة الميكانيكية ضغط قد تكون مطلوبة. الحد الأقصى 400 joules الطاقة العادية على defibrillators كافية لالبدناء سقيم ، لأن صدورهم الجدار وعادة لا أكثر سماكة ، ولكن مقاومة transthoracic أعلى من الدهون قد تلزم عدة محاولات. القصبة الهوائية وجلدي cricothyrotomy تستغرق وقتا طويلا وخيارات صعبة من الناحية الفنية في مثل هذه الحالات الطارئة. الالياف البصرية السلكية الانتباه إلى الوراء ، أو قد يكون أسرع البدائل في حالة عدم وجود أو عدم كفاية التهوية ، supraglottic الأجهزة.

بحثا عن التميز في التخدير :

ونحن مدينون لمرضانا ، وزملائنا ، وأنفسنا والسعي للتفوق في كل ما نقوم به ، وآمنة وعالية الجودة في رعاية المرضى ، وعلاقات عمل جيدة ، ولنا الفخر والمهنية والخاصة وفاء كلها معرضة للخطر. ولعل الصفة الرئيسية للتخدير الخبرة بطريقة مختلفة وروافد المعرفة المتكاملة والتوفيق. طبيب التخدير استخدام أنواع مختلفة من المعرفة في وضع تصور للخدر المريض ؛ على سبيل المثال ، الاستفادة من anesthesiologists الاجتماعية والسريرية ، والإلكترونية (عن طريق أجهزة الرصد) ، والنصوص المعرفة (من خلال حالة المريض وتلاحظ). والأهم من ذلك ، وخلافا للنماذج المستخدمة في أماكن أخرى من المعرفة في مجال الطب ، فإنه لاحظ anesthesiologists تفسير معارف الطب الإلكتروني من رصد وباستمرار هذا التوازن مع مصادر أخرى. وينبغي البحث في كيفية والتحسين في العملية ، والمضي قدما في التخدير؟ أول شيء هو أن علينا أن نعترف التفوق دينامية السوائل والمفهوم. حسب معايير الممارسة باستمرار تحسين ، يجب أن تتغير بمرور الوقت. لحسن الحظ ، هناك العديد من النماذج وإلهام لنا في الحفاظ على التفوق في تطوير الممارسة (13). التحقيق في المستقبل قد يكون من المفيد التركيز على عدد من المجالات. ومن الواضح أن البحوث في مجال الأدوية الجديدة والتقنيات يجب أن تستمر لأنها حيوية للنهوض التخدير الممارسة. وأخيرا ، فإن القوة الدافعة لتحديد وتحقيق ، والحفاظ على التفوق في التخدير لا يمكن إلا أن يأتي من داخل أنفسنا.

موجز :

كثير من المرضى يعانون من السمنة بشكل سقيم سريريا معوق كبير توقف التنفس أثناء النوم (أوسا) ، والتي في المدى الطويل يمكن أن يؤدي إلى السمنة hypoventilation المكتسب (الداخلي). أوسا الهوائية تعرض لصعوبات أثناء التخدير. الذبحة exertional ضيق التنفس أو ربما لأنه نادرا ما يقدم للمرضى البدناء سقيم غالبا ما تقتصر على الحركة ويمكن أن تظهر أعراض ، حتى عندما تكون لديهم أمراض القلب والأوعية الدموية الكبيرة. غير الكحولية الدهنية وأمراض الكبد وارتفاع وظائف الكبد (معظمها مرتفعة بديل) وينظر في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. وبالرغم من هذه التغيرات النسجية والأنزيمية ، أي ارتباط واضح بين وجود شذوذات في وظائف الكبد الروتينية وقدرة الكبد على تأيض المخدرات. وينظر أحيانا Rhabdomyolysis سقيم البدناء في المرضى الذين يخضعون للاجراءات مطولة من المنطوق. الارتفاعات غير المبررة في المصل creatinine وcreatinine phosphokinase (CPK) مستويات أو شكاوى من الأرداف ، الفخذ ، أو تحمل الألم في فترة ما بعد الجراحة قد يدل على أن الذي حدث rhabdomyolysis. ومن المقرر لعملية جراحية لمريض بعد اجرائهم عمليات تحويل للمعدة قد يكون على المدى الطويل فيتامين شذوذ والغذائية ، مما يمكن أن يؤدي إلى خفض حاد postgastric جراحة (APGARS) العصبي ، متعددة من الاضطرابات الغذائية متعددة تتميز التقيؤ بعد عملية طويلة الأمد ، hyporeflexia ، وضعف العضلات.

بدانة مفرطة مرضية مستقلة يشكل عامل خطر لانسداد وريدي عميق) ، والموت المفاجئ من انسداد رئوي حاد بعد عملية. الهيبارين تحت الجلد ويقلل من خطر الاصابة بجلطات الاوردة العميقة ، إلا أن انخفاض الوزن الجزيئي heparins حاليا الشعبية لthromboembolism الوقاية لما لها من التوافر البيولوجي عند حقنه تحت الجلد. محيط العنق وقد اعتبرت واحدة من أفضل للتنبؤ مشاكل الانتباه في المرضى الذين يعانون من السمنة بشكل سقيم. أكبر محيط العنق يرتبط مع الذكور ، وارتفاع درجة Mallampati ، الصف 3 وجهات النظر في laryngoscopy ، ومعرقلة توقف التنفس أثناء النوم. ضغط الدم هو الساعد بأس تنبؤ العضد ضغط الدم في معظم المرضى ، ولكن في المرضى البدناء ، الساعد قياسات موحدة غلل systolic يجوز المبالغة في كل من وdiastolic ضغط الدم. رفع رأسه بين laryngoscopy موقف يرفع رأس مريض يعانون من السمنة المفرطة ، والجزء العلوي من الجسم والصدر والكتفين فوق لدرجة أن الخط الأفقي وهمي يربط صدري تحقيقها مع meatus السمعية الخارجية على نحو أفضل وتحسين laryngoscopy الأنابيب.

شكر وتقدير :

المرأة والصحة والتعليم ومركز WHEC) بفضل الدكتور بترا كريتز ، قسم التخدير ، والمركز الطبي الرحمة ، سبرينجفيلد ، ماجستير (الولايات المتحدة) للمساعدة في ممارسات النشرة. الشكر للتعليقات مفيدة من أجل تحسين الاستعراض.

المراجع :

  1. Kim SY, Dietz PM, England L et al. Trends in pre-pregnancy obesity in nine states, 1993-2003. Obesity 2007;15:986-993
  2. Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol 2008;1:170-178
  3. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-97
  4. Committee on the Impact of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health, National Research Council. Influence of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health: Workshop Report. Washington DC: The National Academies Press; 2007
  5. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB et al. Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin, and quality of life. Gut 2004;53:413-423
  6. Chagnac A, Weinstein T, Herman M et al. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity. J Am Soc Nephrol 2003;14:1480-1489
  7. Ezri T, Medalion B, Weisenberg M et al. Increased body mass per se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Can J Anesth 2003;50:179-182
  8. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002;95:1793-1799
  9. Moroz K, Bowers G, Hayes EJ et al. Self-retained vs. traditional retractors for cesarean delivery in obese women: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2008;111:101S
  10. Ogunnaike BO, Whitten CW. Anesthesia and obesity. In Clinical anesthesia; 5th edition, editors: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Publishers, Lippincott Williams & Wilkins. 2006
  11. Weiss JL, Malone FD, Emig D et al. FASTER Research Consortium. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate -- a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1091-1097
  12. Lynch CM, Sexton DJ, Hession M et al. Obesity and mode of delivery in primigravid and multigravid women. Am J Perinatol 2008;25:163-167
  13. Eisenach JC. In search of excellence in anesthesiology. Anesthesiology 2009;110:4-5

نشر: 8 October 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com