Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

إدارة الألم أثناء الولادة

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

[أنسثسا] قباليّة في حالات [هيغ-ريسك]

نساء ' [س] صحة & تربية مركزية ' [س] مساهمة. نحن نتمنّى أن عبّر عن عرفان جميلنا إلى المساهمات فرديّة الذي يستعصي عمل وتفاني قد ساعد أن ينسّق هذا مادة.

اعتبرت حالة حمل وتسليم " " كبير المجازفة عندما يرافق بشروط غير موافق إلى ال [ولّ-بينغ] من الأم أو [أونبورن] طفلة أو كلا. [أنلجسا] أثرت إدارة في حادّة وضائق مزمنة جنينيّة وفي تعقيد مضاعف أموميّة مثل [بريكلمبسا] ، إرجاج ، ارتفاع ضغط ، مرض القلب ، [رنل ديسس] ، اضطراب [نيورولوجك] ، بدانة ، مادة سوء وداء سكّريّ ب هو. الإدارة مسكّنة من تعقيد مضاعف قباليّة مثل سخد [برفيا] ، حبل هبوط ، [أبروبتيو] [بلسنت] ، خداج ، يتعدّد عمليّة حمل ، ومغلاق عرض يمكن زدت الخطر إلى الأم أو الجنين. [إين جنرل,] أسّست الإدارة [أنسثتيك] من المريضة كبير المجازفة حاملة على ال نفسه أموميّة وإعتبارات جنينيّة بما أنّ الإدارة من يصحّ أمهات و [فتثسس]. هذا يتضمّنون صيانة من أموميّة قلبيّ وعائيّ عمل وعمليّة أكسجة ، صيانة ومن المحتمل تحسين من [أوتروبلسنتل] دم دفق ، وخلق من شروط أفضل لمؤلمة ، تسليم [أترومتيك] من طفلة دون [دروغ فّكت] هامّة.

الغرض من هذا وثيقة أن يفهم الألم إدارة من مريضة كبير المجازفة أثناء عمل وتسليم. هناك أقلّ غرفة لخطأ لأنّ كثير من هذا أعمال يمكن كنت تورّطت قبل الاستقراء ال [أنسثسا]. [أسدوسس] هامّة [برون تو] يطوّر في [فتثسس] من أمهات مصاب بالسّكّريّ عندما يسلّم ب [سسرن سكأيشن] مع [أنسثسا] فقريّة يعقد ب يتساوى هبوط ضغط موجزة أموميّة. لأنّ المريضات كبير المجازفة حاملة يمكن يتلقّى استلمت تشكيل العقارات ، [أنسثسولوجست] ينبغي كنت [فميلير ويث] تفاعلات ممكنة بين هذا عقارات والعقارات [أنسثتيك] هم يخطّطون أن يدير.

حادّة وضائق مزمنة جنينيّة:

يقع ضائق حادّة جنينيّة عادة [إينتربرتثم] ، دون سابقا يشكّ حلّ وسط جنينيّة. هو يمكن كنت أعلنت سريريّا بالمظهر فجائيّة [مكنيوم] ، التطوير الخفقان بطيء ، أو تباطؤ أسلوب يكشف بجنينيّة [مونيتور]. مع مستمرّة [هرت رت] [مونيتور قويبمنت] ، تباطؤ قاسية يمكن كنت عيّنت كمتغير أو متأخّرا. في إمّا حالة ، لأنّ حقن رحميّة حاليّا يكون ارتبطت مع [بلوود برسّور] ، هو يمكن كنت افترضت أنّ أموميّة ضغطة سينتج سقوط [غرت ثن] 20% من الخطّ قاعديّ رقم انقباضيّ تخفيض جوهريّة في حقن رحميّة. لأنّ هذا سيفاقم أيّ حادّة [إينتربرتثم] ضائق جنينيّة ، هبوط ضغط سوفت كنت تفاديت. رغم أنّ الحدوث ودرجة الهبوط ضغط عقب إغلاق تعاطفيّة يستطيع كنت قلّلت بتقييم كاملة ، مائعة [برلوأد] ، وصبور يعيّن ، هو يمكن وقعت حتّى في الظروف جيّدة. الإنتقاء [أنسثتيك] أثناء عمل مع ضائق لطيفة جنينيّة عادة إمّا جرعة صغيرة من في الوريد مهدئة والمخدّرات أو قالب تقطيعيّ فوق الأمّ الجافية. إن ضائق قاسية جنينيّة يتطلّب تسليم فوقيّة [سسرن] ، وقت ينبغي لا يكون أنفقت يضع قالب إقليميّة. تطلّبت [أنسثسا] عامّة داخل رغامى في هذا ظرف أن يمكّن التسليم سريعة من ال يكرب جنين.

يقع مشكلة جدّيّة في إدارة [أنسثتيك] عندما حادّة [إينتربرتثم] ضائق ركّبت على ضائق مزمنة جنينيّة. ضائق ضمنيّة مزمنة يمكن كنت [بريكلمبسا] ، ارتفاع ضغط ، [بوستمتثريتي] ، أو داء سكّريّ. يقلّل هذا اضطرابات كلّ احتياطي جنينيّة. ال [أنسثسولوجست] ينبغي [متيكلووسلي] تفاديت أو أدرت حتّى هبوط ضغط لطيفة ، بما أنّ الهدف أوّليّة سوفت كنت صيانة من رحميّة دم دفق (1). الإختبار محتملة ما من فقد ، فقد أدنى [سستميك] ، أو قالب تقطيعيّ فوق الأمّ الجافية.

[بريكلمبسا] -- [إكلمبسا]:

ألّفت هذا تناذر (غالبا يدعى [توإكسميا] الحالة حمل) من الثلاثي من ارتفاع ضغط ، يعمّر وذم ، والبول البروتينيّ. الصفة أوّليّة مرضيّة من هذا مرض عملية يعمّر تشنج شريانيّة. بما أنّ عمليّة حمل يطيل ، هناك نزعة نحو تغير مائعة من الوعائيّة إلى الأرض محصورة خاصّ بخارج الأوعية الدّمويّة مع ناتجة [هبوفولميا] -- [إين سبيت وف] يمدّد فراغ خارج الخليّة مائعة. الهامّة [إلكترولت] إزعاج أكثر أنّ من صوديوم وكلوريد. رغم أنّ على حدّ سواء صوديوم وماء يكون احتبست في الفراغ خارج الخليّة ، صوديوم وكلوريد قيم في الأرض محصورة [إينترفسكولر] [سوبنورمل]. لا يعكس هذا بمصل [إلكترولت] قيم بسبب [هبوفولميا]. يأخذ تشنج شريانيّة مكسه عن طريق النظامة قلبيّ وعائيّ. هو قدّمت أنّ يتلقّى تقريبا 50% من مريضات إرجاجيّة الذي يموت عضليّ قلبيّ [همورّهجس] أو مناطق من نخر بؤريّة.

فضّلت [أنسثسا] إقليميّة لنساء مع [بريكلمبسا] وإرجاج -- كلا لعمل وتسليم. لم يصحب تحليل ثانويّة نساء مع [بريكلمبسا] قاسية في المعهد وطنيّة من [شلد هلث] وإنسانيّة تطوير ' [س] [مترنل-فتل] الطبّ وحدات شبكة محاكمة من [لوو-دوس] أسبرين أفاد [إبيدورل نسثسا] كان مع يزاد معدل من تسليم [سسرن] ، وذم رئويّة ، أو [رنل فيلور]. فضلا عن ذلك ، يحمل [أنسثسا] عامّة كثير خطر إلى نساء حاملة من يتمّ [أنسثسا] إقليميّة (2). صحبت فقد إقليميّة في نساء مع [بريكلمبسا] مع إجماليّة 15-25% تخفيض في [أرتريل برسّور] [سستميك] متوسّطة. رغم أنّ ال [فسديلأيشن] محيطية يرى مع فقد إقليميّة يمكن كنت مفيدة في ينخفض ارتفاع ضغط قاسية ، وإن قاسية هبوط ضغط يقع ، أنّ يمكن تطلّبت يحتاط معالجة مع إيفدرين. [إين دّيأيشن] ضمّ [برهدرأيشن] مع [كرستلّويد] مع لقم [إينتروبرتيف] مائعة لهبوط ضغط نتيجات في تحدي معدّلة إضافيّة مائعة من 600-800 [مل] في نساء مع [بريكلمبسا] يستلم [أنسثسا] إقليميّة.

إستهلاك [كغلوبثي] يمكن تطلّبت إجراءات إصلاحيّة مثل نقيع من [وهول بلوود] طازجة ، صفحة الدّم ركزان ، طازجة يجمّد مصل دمّ ، وراسب بالتّبريد. الإدارة ال [كندوكأيشن نسثسا] [كنترينديكتد] في مريضات مع قاسية [كغلوبثي] بسبب ال يزاد خطر من [همتوما] فوق الأمّ الجافية ، يقود إلى إتلاف دائمة [نيورولوجك]. في [فولوم-دبلتد] مريضات يعيّن مع إزاحة يسرى رحميّة ، لا يسبّب [إبيدورل نسثسا] تخفيض غير مقبول في [بلوود برسّور] ، ويقود إلى تحسين هامّة في حقن سخديّة (3). ل [سسرن سكأيشن] ، المستوى حسّيّة من [أنسثسا] إقليميّة ينبغي مدّدت إلى [ت3-ت4] ، يجعل معالجة كافية مائعة ويسرى رحميّة إزاحة [إفن مور] حيويّة. فضّلت [إبيدورل نسثسا] يتلقّى يكون إلى [أنسثسا] فقريّة في نساء [بريكلمبتيك] بسبب بدايته بطيئة من عمل وإمكانيّة تحكّم. البداية سريعة من [أنسثسا] فقريّة يمكن كنت صحبت مع هبوط ضغط ، بشكل خاصّ في [فولوم-دبلتد] مريضة.

يتلقّى [أنسثسا] عامّة في مريضات [بريكلمبتيك] أخطاره خاصّة. [ربيد-سقونس] استقراء ال [أنسثسا] وأنببة من القصبة هوائية ضروريّة أن يتفادى سفط أحيانا يصعب لأنّ متورّمة لسان ، لسان مزمار ، أو بلعوم يشوّه العلم. في مريضات مع ينقص تخثر ، [لرنغسكبي] وأنببة من القصبة هوائية يمكن استثرت نزيف وافرة. يتّسم [سستميك] ويحسن ارتفاع ضغط رئويّة يقع في أنببة و [إإكستثبأيشن] الخطر من [سربرل همورّهج] ووذم رئويّة. مادّة مغنسيوم كبريتات يمكن مدّدت التأثيرات من كلّ عضلة [رلإكسنت] من خلال أعماله على الملتقى [مونيورل] ؛ لذلك [رلإكسنت] سوفت كنت أدرت مع تحذير (يستعمل عصب محفزة) أن يتفادى على تجريع. [أنسثسا] عامّة يمكن كنت ضروريّة في [إمرجنسس] حادّة ، مثل [أبروبتيو] [بلسنت] ، وفي مريضات الذي لا يلتقي المعايير ل [إبيدورل نسثسا].

حالة نزف وصدمة:

[إينتربرتثم] يطلب [إمرجنسس] قباليّة فوقيّة تشخيص ومعالجة لنتيجة مواتي للأم وجنين. سخد [برفيا] و [أبروبتيو] رافقت [بلسنت] بحالة نزف جدّيّة أموميّة. إدارة عدوانيّة قباليّة يمكن كنت أشرت. التهديد أوّليّة إلى أم أنّ من دم خسارة ، أيّ يقلّل ه فعّالة يتناقل دم حجم وه عمليّة أكسجة إحتمال. بالمثل ، الخطر رئيسيّة إلى الجنين يقلّل حقن [أوترو-بلسنتل] ثانويّة إلى أموميّة [هبوفولميا] وهبوط ضغط. صحب ال [مورتليتي رت] [برينتل] مع سخد [برفيا] و [أبروبتيو] [بلسنت] يتراوحون من 15-20% في بعض دراسات. الإجماليّة مرضيّة ووفاة يعتمد معدلات ل على حدّ سواء الجنين وأم على ال [جستأيشنل] عمر وصحة الجنين ، المدى الحالة نزف ، والمعالجة يعطى. خطوط موثوقة في الوريد سوفت كنت أسّست باكرا. [إين دّيأيشن] ، توصيات للمعالجة وتحكم الصدمة ينبغي كنت صغت.

ال [أنسثسولوجست] يمكن كنت تضمّنت في أموميّة إنعاش وإحتياط ال [أنسثسا]. هذا يمكن تضمّنت الإقامة من جائحة [مونيتور] (شريانيّة وقسطر مركزية وريديّة عادة كافية) ودم حجم إستبدال ، بتفضيل من خلال 14 - أو 16 مقياس [كنّول]. أن يصحّ يتخثّر حالة شذوذ ، دم عناصر مثل مصل دمّ مجمّدة ، راسب بالتّبريد ، وصفحة الدّم ركزان يمكن كنت تطلّبت. ينجز ال [أنسثسولوجست] أيضا الدور تقليديّة من يزوّد [أنسثسا] مناسبة ل [سسرن سكأيشن] أو ، أحيانا ، استئصال رحم. [إبيدورل نسثسا] سوفت كنت اعتبرت ، غير أنّ أشرت [أنسثسا] عامّة بحضور [أونكنترولّد] حالة نزف وتخثر حالة شذوذ (4). بما أنّ معتادة ، هو سوفت كنت تقدّمت ب [دنيتروجنأيشن] كافية. في مريضات [هبوفولميك] ، استقراء يمكن كنت أنجزت مع [كتمين] ، [إينترفنووس] 0.5-1.0 [مغ/كغ]. في كلّ مريضات قباليّة ، إحتياطات مناسبة سوفت كنت أخذت أن يمنع سفط من [كنتنتس] معدية. هذا يتضمّنون الإدارة من واضحة [أنتسد] و [ربيد-سقونس] استقراء ال [أنسثسا] مع تطبيق من ضغطة حلقانيّة حتّى أنببة رغامويّة.

مرض القلب:

يقع مرض القلب أثناء حالة حمل في 0.4-4.1% من مريضات والسبب رئيسيّة [نون-وبستتريك] من وفاة أموميّة ، مع [مورتليتي رت] يتراوح من 0.4% بين مريضات في صنف [إي] أو [إيي] من نيويورك قلب جمعية ' [س] تصنيف وظيفيّة إلى 6.8% بين أنّ في أصناف [إييي] [إيف.]. يطرح التقرحات تالي الخطر عظيمة للأم ؛ ارتفاع ضغط رئويّة ، بشكل خاصّ مع [إيسنمنجر] ' [س] تناذر ، تضيق تاجيّة مع [أتريل فيبريلّأيشن] ، [تترلوج] من [فلّوت] ، [مرفن] ' [س] تناذر و [كركتأيشن] من الشريان أبهر. قلبيّة يقع لامعاوضة وموت أكثر عادة [أت ث تيم وف] إجهاد قصوى حركيّة دم ، [ثت يس,] في ال [تريمستر] ثالثة من حالة حمل ، أثناء عمل وتسليم ، وبشكل خاصّ أثناء الفوقيّة [بوستبرتثم] فترة. أثناء عمل ، يزيد [كرديك ووتبوت] فوق [أنتبرتثم] مستويات. بين إنقباضات هذا زيادة تقريبا 15% في ال [فيرست ستج] مبكّرة ، تقريبا 30% أثناء ال [فيرست ستج] متأخّرة ، تقريبا 45% أثناء ال [سكند ستج] ، وبعد تسليم 30-50%. مع كلّ إنقباض ، تقريبا 200 ضغطت [مل] من دم من الرحم داخل دوران عامّة. يقع التغير عظيمة [إيمّديتلي فتر] تسليم من السخد ، عندما [كرديك ووتبوت] يزيد إلى معدل من 80% آنفة [أنتبرتثم] قيم ، وفي بعض مريضات هو يمكن زدت جانبا مثل كثير بما أنّ 150%. هذا تغيرات في [كرديك ووتبوت] يستطيع كنت قلّلت بإدارة من [أنسثسا] إقليميّة. في مريضات يدار مع [كودل نسثسا] مستمرّة ، يزيد [كرديك ووتبوت] فقط 24% آنفة [أنتبرتثم] تحكم قيم أثناء ال [سكند ستج] و59% في فوقيّة [بوستبرتثم].

حتّى 1960 ، كان حمى روماتيزميّة مسؤولة ل تقريبا 90% من المرض القلب يواجه في نساء حاملة. تضيق تاجيّة الوحيدة أو تقرح سائدة صماميّة في كثير مواخض مع مرض القلب روماتيزميّة. الخلل أوّليّة إعاقة إلى انبساطيّ دم دفق من الأذين يسرى إلى البطين يسرى. هذا يصبح [همودنميكلّي] هامّة عندما الصمام قلّلت فتحة أو المعدل الدم [فلوو ثروو] الفتحة [كنستريكتد] زدت بشكل كاف أن يرفع ضغطة يسرى ردهيّ و, بالتّالي ، ضغطة في العرق رئويّة و [كبيلّري]. مستمرّة فوق الأمّ الجافية قالب أعراض ميزات خاصّة إلى المريضة حاملة قلبيّة. هو ليس فحسب يزيل ألم و [تككرديا] طوال عمل وتسليم غير أنّ يمنع الزيادة تقدّميّة في [كرديك ووتبوت] و [ستروك فولوم] أنّ عادة يقع في مخاض. سوفت [أنسثسا] عامّة كنت اعتبرت ضروريّة ل [سسرن سكأيشن] ، المعياريّة [ثيوبنتل-نيترووس] [أإكسيد-هلوجنتد] [أنسثتيك-موسكل] [رلإكسنت] أوصيت تقنية. في حالات من تضيق قاسية تاجيّة ، فضّلت [إتوميدت] 0.2-0.3 [مغ/كغ] ، أو استقراء بطيئة مع [هلوثن] أو فنتانيل في الوريد. الفائدة من [هيغ-دوس] استقراء مخدّرة سوفت كنت وزنت ضدّ الخطر من هبوط مؤقّتة وليديّ. في مريضات مع قاسية [أورتيك ستنوسس] وبيّنة من حلّ وسط يسرى بطينيّة ، يهلجن عاملات سوفت كنت تفاديت (5).

سجّلت [دوكتثس] [أرتريوسوس] ، [أتريل سبتل دفكت] ، وخلل بطينيّة حاجزيّة الأكثر حالة شذوذ عاديّة ولاديّة قلبيّ وعائيّ. في كلّ هذا شروط ، يتواجد شاذّة يتّصل قنوات بين الغرف قلبيّة أو المراجل عظيمة. متأخّرا في ال [نتثرل هيستوري] من هذا أمراض ، ارتفاع ضغط رئويّة يمكن طوّرت ، يسبّب عكس من التحويل مجزّئ تيار ([إيسنمنجر] ' [س] تناذر). تسامحت حالة حمل على نحو رديء لأنّ ال [جستأيشنل] تناقص في مقاومة [سستميك] وعائيّة ينتج في زيادة هامّة في التحويل مجزّئ تيار [ريغت-تو-لفت]. [تترلوج] [فلّوت] العاديّة [سنوتيك] ولاديّة قلب خلل أكثر. [أنسثسا] لمواخض مع مرض القلب [سنوتيك] سوفت زوّدت فعّالة ألم راحة بينما يتفادى هبوط ضغط ، يكافح ، أو يسعل ، ويزيل [برينغ-دوون] جهود ، أيّ استطاع زدت التحويل مجزّئ تيار [ريغت-تو-لفت]. لعمل ، [أبيويد] [إينترثكل] [رثر ثن] [إبيدورل نسثسا] تقليديّة يستطيع كنت أدرت. طائرات خفيفة من [أنسثسا] عامّة عادة جيّدة يتسامح ل [سسرن سكأيشن] (6).

[برترم] تسليم:

[برترم] يقدّم عمل وتسليم تحدي هامّة إلى ال [أنسثسولوجست] لأنّ على حدّ سواء الأم والطفلة يمكن كنت في خطر. يحاول طبيب توليد غالبا أن يمنع [برترم] عمل أن يحسن جنينيّة رئة نضج. يؤخّر تسليم ب يتساوى 24-48 ساعات يمكن كنت مفيدة إن [غلوككرتيكيد] يكون أدرت إلى الأم. حديث الولادة خديجة أكثر حصينة من العبارة حديث الولادة إلى التأثير العقارات يستعمل في قباليّة فقد و [أنسثسا]. لعمّاليّة وتسليم مهبليّة ، بئر يوصل [إبيدورل نسثسا] [أدفنتجووس] في يزوّد استرخاء جيّدة [برينل]. ال [أنسثسولوجست] سوفت أيقنت أنّ الجنين لا ناقص أكسجين ولا [أسدوتيك] قبل استقراء من حصار فوق الأمّ الجافية. حالة اختناق ينتج في إعادة توزيع من [كرديك ووتبوت] جنينيّة ، أيّ يزيد أكسجين تسليم إلى أجهزة حيويّة مثل الدماغ ، قلب ، و [أدرنلس]. هذا تغيرات في ال [برترم] جنين يمكن كنت على نحو أفضل حفظت مع [بوبيفكين] أو [كوروبروكين] من مع ليدوكائين (7). [برترم] سلّمت حديث الولادة مع مغلاق عرض عادة ب [سسرن سكأيشن]. يسهّل [أنسثسا] عامّة مع استرخاء رحميّة يزوّد ب يهلجن عقار ، تسليم من ال [أفتر-كمينغ] رأس. إن [أنسثسا] إقليميّة يكون استعملت ، [نيتروغلسرين] سوفت كنت يتوفّر لاسترخاء رحميّة.

خلاصة:

ال أثرت ملاءمة من الدوران [أوتروبلسنتل] ، لذلك حيويّة إلى ال [ولّ-بينغ] من الجنين ، بسهولة بعقارات و [أنسثتيك] إجراءات. بئر أوصل فقد قباليّة ، [إين دّيأيشن تو] يخفّف ألم وحالة قلق ، يمكن استفدت الأم. ال [موست فرقونتلي] يختار طرق ل يخفّف الألم من مخاض [بسشبروفلإكسيس] ، تداوي [سستميك] ، وفقد إقليميّة. [إينهلأيشنل] فقد ، فقد تقليديّة فقريّة ، وحصار [برسرفيكل] أقلّ [كمّونلي وسد]. [أنسثسا] عامّة نادرا ضروريّة غير أنّ يمكن كنت أشرت لاسترخاء رحميّة في بعض تسليمات معقّدة.

مراجع:

  1. كلية أمريكيّة من طبيب توليد وطبيب نسائيّ. ألم راحة أثناء عمل. [أكغ] لجنة رأي 231. واشنطن [دك]: 2000 (مستوية [إييي]).
  2. [بنشل] [س] ، [أرّيا] قبل الظّهر ، [لبهستور] [سا]. وفاة أموميّة أثناء [هوسبيتل دميسّيون] لتسليم: تحليل استعاديّة يستعمل [ستت-مينتيند] قاعدة معطيات. [أنسث] [أنلغ]. 2001 ؛93: 134-141 (مستوى [إيي-3]).
  3. [هوغّ] [ب] ، [هوث] [جك] ، [كريتيس] [سن] [إت ل]. أمان من [إبيدورل نسثسا] عمّاليّة لنساء مع مرض قاسية مفرط توتّر. قبل الظّهر [ج] [أبستت] [جنكل]. 1999 ؛181: 1099 -- 1105.
  4. [غيدلينس] عمليّة ل [أنسثسا] قباليّة: تقرير بالمجتمعة أمريكيّة من [أنسثسولوجست] قوّة استراتيجيّة على [أنسثسا] قباليّة. [أنسثسولوج]. 1999 ؛90: 600-611.
  5. [كنّينغم] [فغ] ، [غنت] [نف] ، [لفنو] [كج] ، [جلسترب] [لك] ، [هوث] [جك] ، [ونستروم] [كد]. [أنلجسا] و [أنسثسا]. في: ويليامس علم قبالة. [21ست] [إد]. نيويورك: [مكغرو-هيلّ] ، 2005:361 - 383 (مستوية [إييي]).
  6. [ينغ] [ت] ، [برين] [تو] ، [أرشر] [د] [إت ل]. مقارنة من 0.25 [مغ] و0.1 [مغ] مورفين [إينترثكل] لفقد بعد [سسرن سكأيشن]. علبة [ج] [أنسث]. 1999 ؛46: 856-860.
  7. [سنتوس] [أك] ، [يون] [إم] ، بوبي [بد] [إت ل]. التأثيرات من [بوبيفكين] ، [ل] [نيترو-ل-رجنين-مثل-ستر] و [فنلفرين] على تكييف قلبيّ وعائيّ إلى حالة اختناق في ال [برترم] حمل جنينيّة. [أنسث]. 1997 ؛84: 1299-1305.

نشر: 30 September 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com