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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Trastornos médicos durante el embarazo

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Trastornos psiquiátricos durante el embarazo

WHEC Boletín Práctica Clínica y de gestión para proveedores de atención médica.Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Cada mujer lleva a su constelación individual de los activos y la vulnerabilidad al embarazo. Se estima que más de 500.000 embarazos en los Estados Unidos cada año involucrar a las mujeres que tienen enfermedades psiquiátricas que, o bien son anteriores o que aparecen durante el embarazo, y se estima que un tercio de todas las mujeres embarazadas están expuestas a un medicamento psicotrópico que en algún momento durante el embarazo (1). ¿Por qué algunas mujeres desarrollan trastornos primarios del estado de ánimo en comparación con trastornos de la alimentación o la esquizofrenia es un área activa de investigación de investigación. Nuestro análisis de los trastornos psiquiátricos incluye seis grandes categorías de diagnóstico que se producen comúnmente en las mujeres en edad fértil: los trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, esquizofrenia, trastornos de abuso de sustancias y trastornos de la personalidad. En el marco del ciclo de vida, el impacto de la maternidad en los trastornos ya existentes o vulnerabilidades en el paciente es de primordial interés, así como los episodios que están etiológicamente relacionados con la maternidad. Las consideraciones de tratamiento para los trastornos psiquiátricos durante el parto invocar modificaciones especiales de la relación beneficio-riesgo de toma de decisiones. Salud perinatal puede ser conceptualizado dentro de un modelo que integra las complejas fuerzas sociales, psicológicos, conductuales, ambientales y biológicos que el embarazo forma. Vulnerabilidad biológica a la enfermedad en relación con el ciclo de vida se ha descrito. En cada individuo, las contribuciones relativas de los factores biológicos, psicológicos y sociales varían. Para la mujer embarazada, la capacidad de funcionar de manera óptima, disfrutar de las relaciones, administrar el embarazo y prepararse para el nacimiento del bebé es fundamental. Enfermedad psiquiátrica derivada de la maternidad, si no están adecuadamente tratadas o sin tratar, puede resultar en falta de cumplimiento con la atención prenatal, la nutrición inadecuada, la exposición a la medicación adicional o remedios herbarios, y las interrupciones en el entorno familiar.

El propósito de este documento es centrar la discusión y el manejo de la ansiedad, la esquizofrenia, la psicosis y el trastorno bipolar durante el embarazo y la lactancia. La salud mental es fundamental para la salud. El efecto de la patología en cualquier parte del cuerpo afecta todo el paciente. Una sinopsis de la literatura disponible sobre los factores biológicos relacionados con el trastorno depresivo mayor en las mujeres perinatales se revisa aquí. La mayoría de los estudios se refieren a las investigaciones de las mujeres después del parto, pero aquellas que son relevantes para las mujeres embarazadas se incluirán cuando estén disponibles. Con la limitada información disponible sobre los riesgos de los medicamentos psicotrópicos, la gestión clínica debe incorporar una evaluación de las consecuencias clínicas de la exposición a los hijos, el efecto potencial de tratar una enfermedad psiquiátrica derivada de la maternidad, y las terapias alternativas disponibles.

Etiopatogenia de los trastornos depresivos unipolares mayor en mujeres embarazadas y puérperas

Es probable que los factores biológicos, psicológicos y sociales interactúan para desencadenar un episodio de trastorno unipolar depresivo mayor en las mujeres embarazadas y puérperas. Los factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor en las mujeres después del parto incluyen un episodio previo de trastorno depresivo mayor, estrés de la vida, y la falta de apoyo social en el período postparto (2). La estructura y función de las diversas regiones corticales como la corteza prefrontal, el giro cingulado anterior, y otras áreas del sistema límbico en general, están implicados en la etiología del trastorno depresivo mayor (3). Los investigadores también se han centrado en las aberraciones de los sistemas de neurotransmisores seleccionados, incluyendo la serotonina, la norepinefrina y la dopamina, así como el posible papel del estrés y el sistema de glucocorticoides. Sin embargo, el momento único de trastorno depresivo mayor y la biología del período perinatal (en particular el período después del parto) ha provocado investigación para determinar si el trastorno depresivo mayor que se produce durante el embarazo o el puerperio tiene sus propias bases biológicas relativas a la no-perinatal trastorno depresivo mayor. Existe evidencia de los estudios de correlación, familiar y genético que puede haber un subgrupo de mujeres que son únicamente en el riesgo de trastorno depresivo mayor unipolar en el embarazo o el aumento de los riesgos biológicos siguen siendo mal caracterizado, pero puede estar relacionado con cambios bruscos de los esteroides sexuales y los niveles de monoaminas, insuficiencia post-natal para lograr una óptima regulación de la hormona tiroidea, la respuesta inmune, y el eje hipotalámico-pituitario-adrenal son contribuyentes adicionales a los trastornos del ánimo unipolares.

Hormonas sexuales: Los cambios dramáticos en los niveles hormonales que ocurren durante el embarazo y después del parto, han hecho de esta una zona popular de la exploración. Las mujeres con un historial de depresión postparto en comparación con aquellos sin una historia son más propensos a experimentar síntomas depresivos después de retirar el tratamiento, que apoya la vulnerabilidad biológica a la enfermedad debido a los cambios hormonales adecuados. Quizás una de las piezas más fuertes de la prueba es que los suplementos de estrógeno después del parto, lo que ralentiza el descenso después del parto en los niveles de estrógenos, conduce a la resolución de los síntomas depresivos (4). Sin embargo, el estrógeno tiene un sinnúmero de efectos en los sistemas de neurotransmisores que han sido implicados en el trastorno depresivo mayor, y por lo tanto su influencia puede ser directa.

Sistemas de neurotransmisores: Debido a la interacción conocida entre las hormonas y los sistemas de neurotransmisores, los neurotransmisores implicados en el trastorno depresivo mayor, tales como monoamina oxidasas (MAO), es decir, la MAO-A y MAO-B, serotonina, norepinefrina y se han estudiado específicamente en las poblaciones perinatales. A través del uso de la tomografía por emisión de positrones, los investigadores encontraron que los niveles de la MAO-A en el período postparto temprano se correlaciona con una disminución en el nivel de estrógenos (5), lo que sugiere un modelo en el que una aguda disminución de la monoamino-proceso contribuye al cambio de modo indicativo de la después del parto blues y el trastorno depresivo mayor después del parto. La actividad del transportador de serotonina es mayor en las mujeres después del parto con el, en comparación con los que no, los síntomas depresivos y los niveles de serotonina en las plaquetas se correlacionan con la severidad de los azules a los 5 días después del parto (6). Estos resultados implican que baja la serotonina sináptica puede conducir a síntomas depresivos en las mujeres después del parto. Sin embargo, uno de estos estudios encontró que un metabolito de la norepinefrina se elevó después del parto en mujeres con, en comparación con las mujeres sin síntomas depresivos (6). El grupo de investigación plantea la hipótesis de que el hallazgo más adelante es una reacción al estrés.

Hipotalámico-pituitario-adrenal anormalidades del eje: trastorno depresivo mayor se ha asociado con la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y eventos de embarazo y el parto pueden perturbar el sistema. Las personas no embarazadas tienen un mecanismo de retroalimentación mediante el cual el cortisol elegante control, hormona liberadora de corticotropina (CRH), y autorreceptores adrenocorticotropina (ACTH) disminuir la producción de la hormona en el hipotálamo, la pituitaria anterior y la corteza suprarrenal. En el embarazo, la placenta produce de forma independiente una serie de hormonas (7)(por ejemplo, CRH, ACTH y cortisol) que están regulados de manera feed-forward, lo que conduce a la baja regulación de los autorreceptores en el hipotálamo y la pituitaria anterior. Este proceso de los receptores de baja regulación y la transición a un estado hormonal no embarazada ha planteado la hipótesis de algunos de constituir un período de vulnerabilidad para los trastornos del humor (7). Elevaciones en general hipotálamo-hipófisis-suprarrenal son consistentes con el trabajo que encuentra niveles elevados de CRH a las 25 semanas de edad gestacional y la respuesta aumentada de cortisol al estrés en las mujeres embarazadas que van a expresar los síntomas depresivos post-parto (8).

Sistema Inmunológico: La entrega de un recién nacido estimula un estado pro-inflamatorio atribuible probablemente al dolor, esfuerzo físico, y la lesión de los tejidos involucrados en la entrega (9). Citoquinas pro-inflamatorias también están vinculados a la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y se han asociado con trastornos del estado de ánimo en personas no embarazadas (9). La interleucina-1β, un potente citoquina pro-inflamatoria libera de las células blancas de la sangre, se eleva en el primer mes posparto. En un estudio de corte transversal, el suero de interferón-γ o IL-10 y los niveles de cortisol se midieron en mujeres después del parto, y fueron más bajos en los que tenían síntomas de depresión, lo que sugiere una hipoactivo hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y mixta pro-inflamatorias respuesta inmune (10).

Función tiroidea: Una relación entre las anormalidades en la función tiroidea y los trastornos del estado de ánimo está bien establecida. El eje de la tiroides también se ve afectada por el embarazo a través de los efectos de la hormona gonadotropina coriónica en la glándula tiroides y puede constituir un área de vulnerabilidad biológica de la depresión en el embarazo o después del parto. Los índices de la tiroides han incluido las elevaciones de la hormona estimulante del tiroides (TSH) que indican el hipotiroidismo y la elevación de T4 libre que serían consistentes con hipertiroidismo subclínico (11). Algunos trabajos también muestra que las elevaciones de autoanticuerpos tiroideos son un factor de riesgo para los síntomas depresivos en el embarazo y después del parto, aunque este hallazgo no es uniforme (11). Es razonable para evaluar el estado de la tiroides en las mujeres embarazadas y puérperas con trastornos del estado de ánimo depresivos, porque esto puede indicar disfunción de la tiroides y puede ayudar en el tratamiento de la depresión.

Melatonina: En algunos estudios se observa que las mujeres embarazadas con trastorno depresivo mayor tenían niveles más bajos de melatonina y las mujeres después del parto con trastorno depresivo mayor tenían mayores niveles de melatonina en comparación con los no deprimidos (12). Estos hallazgos son consistentes con trabajos anteriores de este grupo que mostró un efecto beneficioso de la privación del sueño críticamente sincronizados en los síntomas del estado de ánimo en mujeres recién paridas con trastorno depresivo mayor. Estos resultados deben ser replicados antes de que puedan estar fuertemente implicado en la fisiopatología del trastorno depresivo mayor en el embarazo o después del parto.

La agregación familiar: En el estudio multicéntrico de la Red La depresión, los investigadores diagnosticaron el trastorno depresivo mayor después del parto en el 42% de 31 mujeres con una hermana que había experimentado el trastorno depresivo mayor después del parto en comparación con sólo el 15% de 59 mujeres cuyas hermanas no habían experimentado el trastorno depresivo mayor después del parto (13). Un informe de la Genética del recurrente de aparición temprana del trastorno depresivo importante estudio reveló que tener un hermano con trastorno depresivo mayor durante el embarazo o después del parto aumenta las probabilidades de un episodio similar en el otro hermano, un 2,28; un hermano con trastorno depresivo mayor aumento después del parto las probabilidades de tener un trastorno depresivo mayor después del parto por 4,96 (14).

Estudios genéticos: Los resultados de los estudios de agregación familiar han estimulado la búsqueda de mecanismo genético subyacente. Los polimorfismos en el gen transportador de la serotonina (5HTTLPR) conducen a la expresión ya sea alta o baja del transportador de la serotonina. Alta expresión del gen del transportador está vinculada con los síntomas depresivos, sobre todo cuando el precursor de la serotonina, triptófano, está relativamente agotado. El posparto es una época cuando el triptófano está relativamente agotado y la alta expresión de los polimorfismos se asocia con puntuaciones elevadas a las 8 semanas después del parto, aunque no a 32 semanas después del parto (15). En un estudio prospectivo de cohortes de mujeres perinatales, el polimorfismo de bajo funcionamiento del transportador de la serotonina se asocia con los síntomas depresivos a las 6 semanas después del parto (16). Además, los polimorfismos de bajo funcionamiento de dos enzimas que degradan los neurotransmisores, la monoamino oxidasa A y catecol-O-metil-transferasa, se asociaron con los síntomas depresivos durante el tercer trimestre y 6 semanas de punto de tiempo después del parto.

Depresión durante el embarazo

Este tema se discute en detalle en otro artículo en esta sección del sitio web.

Véase, www.womenshealthsection.com/content/obsmdsp/obsm016.php3

Los trastornos de ansiedad durante el embarazo

Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno de ansiedad social y fobias específicas. En conjunto, los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos que aparecen más frecuentemente, con una prevalencia del 18,1% entre los adultos mayores de 18 años en los Estados Unidos (17). La ansiedad y el estrés durante el embarazo están documentados como factores asociados a malos resultados obstétricos, incluyendo abortos espontáneos, partos prematuros y complicaciones en el parto, tales como trabajo de parto prolongado, precipitó la mano de obra, el sufrimiento fetal clínico, y los partos con fórceps (18). Una relación de causalidad directa no ha sido establecida. El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico recurrentes que surgen de forma espontánea en situaciones que no se espera que causen ansiedad. La mayoría de investigadores coinciden en que las mujeres están en mayor riesgo de exacerbación de los trastornos de pánico durante el puerperio. En un estudio reciente trastorno de estrés postraumático se informó de que el tercer diagnóstico psiquiátrico más común entre las mujeres embarazadas en desventaja económica, con una prevalencia del 7,7% (18). Las mujeres con trastorno de estrés postraumático fueron significativamente más propensos a tener una comorbilidad, principalmente depresión mayor o trastorno de ansiedad generalizada. Muchos informes han documentado experiencias traumáticas obstétricas (por ejemplo, parto de emergencia, aborto involuntario, y muerte fetal) como precipitantes a trastorno de estrés postraumático relacionados con la sintomatología. La incidencia del TOC durante el embarazo es desconocida. A pesar de la investigación formal limitada, la mayoría de los médicos e investigadores coinciden en que el embarazo parece ser un disparador potencial de aparición de los síntomas TOC, con el 39% de las mujeres en una consulta especializada en el TOC experimentan aparición de los síntomas durante el embarazo (18). Por lo general, se acepta que el TOC se agrava durante el período posparto.

La seguridad y eficacia del tratamiento para el trastorno de ansiedad durante el embarazo: El uso de las benzodiacepinas no parecen tener un riesgo significativo de teratogénesis somática. En los primeros estudios de exposición en el útero con el diazepam, una benzodiazepina, un aumento del riesgo de fisuras orales se informó (18). En un metaanálisis posterior, se demostró que la exposición prenatal de las benzodiacepinas aumenta el riesgo de paladar hendido, aunque el riesgo absoluto aumentó en un 0,01%, a partir del 6 de cada 10.000 a 10.000 en 7 (18). Si la interrupción del uso de benzodiacepinas se considera durante el embarazo, las benzodiazepinas no debe ser abrupta retirada. Los datos sobre toxicidad en recién nacidos y los síndromes de abstinencia están bien documentados, y los recién nacidos deben ser observados de cerca en el período posparto. Síndrome infantil flojo, que se caracteriza por la hipotermia, letargo, el esfuerzo respiratorio pobre y dificultades en la alimentación, está asociado con el uso materno de las benzodiazepinas, poco antes de la entrega (19). Neonatal, los síndromes de abstinencia, caracterizado por inquietud, temblor hipertonía, hiperreflexia, apnea del sueño, diarrea y vómitos, se han descrito en niños cuyas madres estaban tomando clordiazepóxido, alprazolam, o diazepam (19). Estos síntomas se han notificado a persistir durante el tiempo que 3 meses después del parto.

El impacto neuroconductual a largo plazo de la exposición benzodiazepina prenatal no está claro. La existencia de un "síndrome de la benzodiazepina-exposición", incluyendo la restricción del crecimiento, deformidad y retraso mental y psicomotor, en los niños expuestos prenatalmente a las benzodiazepinas se discute (20). En un estudio, ninguna diferencia en la incidencia de anormalidades en el comportamiento a la edad de 8 meses o las puntuaciones de CI a los 4 años de edad se encontraron entre los niños expuestos al clordiazepóxido durante la gestación (20).

Del espectro esquizofrénico durante el embarazo

La esquizofrenia es uno de los trastornos psiquiátricos más difíciles y complejas. Se trata de un trastorno crónico del pensamiento, el afecto y la cognición, y que perturba de manera significativa la capacidad del individuo para funcionar en la sociedad y desarrollar las relaciones interpersonales. La presentación clínica es muy variada, ya pesar de los intentos para retratar a un estereotipo en los medios de comunicación, el individuo esquizofrénico estereotipado no existe. La esquizofrenia es una enfermedad mental grave y persistente se caracteriza por los síntomas psicóticos, síntomas negativos, como el aplanamiento afectivo y la falta de voluntad y la disfunción significativa laboral y social. Ocurre en aproximadamente el 1-2% de las mujeres, con una edad de inicio más frecuente durante la edad fértil (21). Una variedad de resultados adversos del embarazo en las mujeres con esquizofrenia han sido reportados, incluyendo parto prematuro, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, los fetos anormalidades en la placenta y hemorragia prenatal, aumento de las tasas de malformaciones congénitas, especialmente del sistema cardiovascular, una mayor incidencia de muerte postnatal (18). Si se deja sin tratamiento durante el embarazo, los trastornos de espectro de la esquizofrenia puede tener efectos devastadores tanto en la madre y el niño, con informes poco frecuentes de la madre auto-mutilación, la negación del embarazo derivado en el rechazo de la atención prenatal, y el infanticidio.

La seguridad y eficacia del tratamiento para la esquizofrenia durante el embarazo: Los antipsicóticos atípicos por lo general son mejor tolerados y, posiblemente, son más eficaces en el manejo de los síntomas negativos de la esquizofrenia. También se utilizan cada vez más para el trastorno bipolar, el TOC y la depresión resistente al tratamiento. Los datos de seguridad de reproducción con respecto al uso de los antipsicóticos atípicos sigue siendo muy limitada. En un estudio prospectivo comparativo de los resultados del embarazo entre los grupos expuestos y no expuestos a los antipsicóticos atípicos, los resultados de 151 embarazos expuestos a olanzapina, risperidona, la quetiapina y la clozapina ha demostrado una mayor tasa de bajo peso al nacer (10% en el de exposición frente al 2% el grupo no expuesto) y los abortos terapéuticos (22). Los fármacos antipsicóticos típicos tienen un perfil de seguridad más grande y reproductiva incluye el haloperidol, tioridazina, flufenazina, perfenazina, la clorpromazina y trifluoperazina. Ningún efecto teratogénico importante ha sido documentado con la clorpromazina, haloperidol y perfenazina (23). En los estudios clínicos de resultados neuroconductuales que abarcan 203 niños expuestos a los antipsicóticos típicos durante la gestación, no hay diferencias considerables se han detectado en las puntuaciones de CI a los 4 años de edad, aunque las dosis de antipsicóticos relativamente bajas fueron utilizados por muchas mujeres en estos estudios. Toxicidad fetal y neonatal, informó a la exposición a los antipsicóticos típicos incluyen el síndrome neuroléptico maligno, discinesia, los efectos secundarios extrapiramidales se manifiestan por aumento del tono muscular y el aumento de las raíces y la persistencia de los reflejos tendinosos durante varios meses, ictericia neonatal, y la obstrucción intestinal post-natal (24). Los fetos y los bebés también pueden estar expuestos a los fármacos utilizados para controlar los efectos secundarios extrapiramidales (por ejemplo, difenhidramina, benztropina, y la amantadina).

En resumen, los antipsicóticos típicos han sido ampliamente utilizados por más de 40 años, y los datos disponibles sugieren que los riesgos del uso de estos agentes son mínimos con respecto a los efectos teratogénicos o tóxicos en el feto. En particular, el uso de piperazina fenotiazinas (por ejemplo, la trifluoperazina y perfenazina) puede tener sobre todo un potencial limitado teratogénico (24). Las dosis de los antipsicóticos típicos durante el periparto debe mantenerse al mínimo para limitar la necesidad de utilizar medicamentos para controlar los efectos secundarios extrapiramidales. Hay pruebas de la misma manera que sugieran que los antipsicóticos atípicos disponibles están asociados con un riesgo elevado de toxicidad neonatal o teratogénesis somática. No hay estudios neuroconductuales a largo plazo de los niños expuestos han llevado a cabo. Por lo tanto, el uso rutinario de los antipsicóticos atípicos durante el embarazo y la lactancia no puede ser recomendado. En una mujer que se está llevando a un antipsicótico atípico y concibe sin darse cuenta, una completa evaluación de riesgos y beneficios puede indicar que la terapia de continuar con el antipsicótico atípico (para el cual el feto ya ha sido expuesto) durante la gestación es preferible cambiar a la terapia con un antipsicótico típico (a la que el feto aún no ha sido expuesto).

Psicosis durante el embarazo

La psicosis es un trastorno mental en el que hay una pérdida de contacto con la realidad evidenciada por alucinaciones, delirios o trastornos del pensamiento. Alucinaciones: percepción sensorial falsa, por lo general auditiva; delirios - falsas creencias pueden incluir persecutoria, grandioso, religiosa, o somáticas, trastornos del pensamiento - la interrupción de proceso lógico de pensamiento, de asociaciones libres, habla sin sentido, o comportamiento extraño. Episodios psicóticos se ve con más frecuencia en pacientes que sufren de esquizofrenia / trastorno esquizoafectivo o episodios psicóticos del trastorno bipolar y depresión mayor. Aunque la depresión durante el embarazo es común, de nueva aparición psicosis aguda durante el embarazo es extremadamente rara. Un clásico estudio epidemiológico encontró que el riesgo de desarrollar una enfermedad mental grave en el embarazo se estima en 7,1 de cada 10.000 pacientes al año (25). Sin embargo, las mujeres con un diagnóstico preexistente de un trastorno psicótico puede experimentar la progresión de la enfermedad en el embarazo (sobre todo si tienen tratamiento antipsicótico continuado) y por lo tanto se presentan con un episodio psicótico. Las tasas de recaída son también altos para las mujeres que han experimentado una psicosis previa en el embarazo. Un nuevo ataque de psicosis durante el embarazo es muy poco frecuente y debe dar lugar a una cuidadosa búsqueda de una causa médica subyacente o farmacológica (25). Encefalopatía es un término omnipresente que abarca cualquier alteración extensa en la función cerebral causada por una enfermedad cerebral difuso. La presentación sintomática de una encefalopatía puede incluir cambios en la personalidad, falta de concentración, letargo, desorientación, pérdida de memoria, y movimientos involuntarios. La encefalopatía de Wernicke es causada por la tiamina (vitamina B1). Esta encefalopatía se presenta con una tríada clásica de síntomas: confusión, los oculomotores, y ataxia de la marcha. Aunque la encefalopatía de Wernicke es más frecuente en el alcoholismo crónico, también es una complicación rara pero conocida de la hiperemesis gravídica.

Las innovaciones recientes en la terapia antipsicótica sin darse cuenta podría aumentar el riesgo de embarazos no deseados entre las mujeres con trastornos psicóticos crónicos. Considerando que la mayor, llamada típica, los antipsicóticos comúnmente producen hiperprolactinemia que a su vez puede suprimir la ovulación, los nuevos antipsicóticos atípicos (con la excepción de la risperidona y paliperidona) tienen comparativamente poco efecto sobre la prolactina fisiología. En consecuencia, ha aumentado la preocupación de que la aparición de los antipsicóticos atípicos contribuirá a tasas más altas de la concepción involuntaria entre las mujeres con trastorno psicótico, aunque todavía no hay datos objetivos que confirmen esta sospecha.

Los factores de riesgo asociados con la psicosis aguda en el embarazo son:

  • Historia previa de la psicosis en el embarazo;
  • Preexistentes psicóticos o trastorno del humor (aunque los episodios psicóticos de los trastornos del humor son poco frecuentes durante la gestación);
  • Los antecedentes familiares de psicosis.

El estudio diagnóstico comienza por lo general mediante la eliminación de las causas médicas o farmacológicas. Una historia clínica detallada y un examen físico se debe obtener en primer lugar. Un completo examen neurológico es un componente importante de la evaluación. Los estudios básicos de laboratorio deben ser solicitados incluyendo electrolitos, hemograma completo, función renal y hepática, de coagulación, gasometría arterial, la función tiroidea (hormona estimulante del tiroides, T3, T4 libre), albúmina, análisis de orina y suero y detección de drogas en orina. Si el examen físico sugiere un deterioro neurológico, la resonancia magnética debe ser ordenado. Suero / plasma de prueba también puede ser útil en el estudio diagnóstico de la encefalopatía de Wernicke sospecha. Tres pruebas ya están disponibles, incluyendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria, el efecto de pirofosfato de tiamina, y la concentración de pirofosfato de tiamina en el plasma o sangre entera.

Gestión durante el embarazo: La psicosis durante el embarazo o el puerperio, debido a cualquier causa (médica, farmacológica o psiquiátrica) constituye una emergencia. Aun cuando las causas médicas o farmacológicas han sido identificados, la consulta psiquiátrica se justifica para garantizar la seguridad del paciente y de su descendencia. En particular, las ideas extrañas sobre el embarazo o el recién nacido debe aumentar la preocupación por la seguridad del paciente y de su hijo. Traslado a una unidad de hospitalización psiquiátrica se recomienda. Si la inestabilidad médica determina que el cuidado del paciente psicótico deben ser manejados en la unidad de obstetricia, que debe ser colocado en una minuciosa observación constante.

Los medicamentos antipsicóticos:

  • Los antipsicóticos atípicos: aripiprazol, la clozapina, la olanzapina, la paliperidona, quetiapina, risperidona, ziprasidona.
  • Los antipsicóticos típicos: haloperidol, perfenazina.

Antes de iniciar el tratamiento antipsicótico, es importante realizar una exhaustiva relación riesgo / beneficio. Si el paciente se presenta con la psicosis aguda, que puede suponer un riesgo inminente para ella y su feto. En consecuencia, la gestión con la medicación antipsicótica es casi siempre justificada. La psicosis aguda en el embarazo es una situación clínica, y la hospitalización inmediata es necesaria. El haloperidol sigue siendo el antipsicótico con los datos de seguridad más amplias de reproducción, después de haber sido utilizado en el tratamiento de la hiperemesis gravídica en décadas anteriores. Por lo tanto, se suele utilizar para administrar de nuevo inicio psicosis durante el embarazo (26). El lorazepam puede ser usado en conjunto con el haloperidol para manejar la agitación o la combatividad durante la psicosis aguda en el embarazo, sin embargo, el lorazepam no alivia la psicosis en sí, y el uso indiscriminado de las benzodiazepinas pueden exacerbar los síntomas de desorganización o la desinhibición. Por lo general, la psicosis durante el embarazo no es un problema grave, pero la continuación de una enfermedad psicótica crónica que había surgido mucho antes de la concepción. En consecuencia, muchos de estos pacientes se han concebido teniendo uno de los más nuevos, llamados antipsicóticos atípicos. Estos son los preferidos para la gestión, debido a largo plazo con un menor riesgo para la discinesia tardía y los efectos secundarios extrapiramidales y la eficacia posiblemente mayor en el manejo de los síntomas negativos de la esquizofrenia (26). Por desgracia, los datos siguen siendo escasos en relación con la seguridad y eficacia del uso de antipsicóticos atípicos en el embarazo. Sin embargo, en una situación clínica en la que un feto ya ha sido expuesto a los antipsicóticos atípicos, el cambio a una mayor, mejor agente estudiado como el haloperidol, no se recomienda. Cambio de los agentes después de la concepción sólo aumenta el riesgo de exponer al feto a otro agente psicotrópico y aumenta la probabilidad de descompensación psiquiátrica derivada de la maternidad cuando no está claro cómo el paciente va a responder a la segunda medicación.

Las mujeres embarazadas que experimentan un episodio psiquiátrico de una enfermedad psiquiátrica, por definición, un alto riesgo de desarrollar psicosis posparto. Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de otras enfermedades psiquiátricas. Las mujeres embarazadas con enfermedades psiquiátricas son más propensas a fumar, el abuso de alcohol o drogas, participar en la conducta suicida, y recibir una alimentación inadecuada (27). Varios estudios han demostrado que las mujeres embarazadas con psicosis tienen un mayor riesgo de parto prematuro, así como por tener pequeños para la edad gestacional (28). Las tasas de la placenta de paso de cuatro antipsicóticos atípicos (olanzapina comunes, haloperidol, risperidona y quetiapina), las tasas de transferencia en paralelo de los antidepresivos y anticonvulsivos (28). Aunque se sabe que estos fármacos de hecho atravesar la placenta, el efecto final de resultado fetal sigue sin estar claro.

Trastorno Bipolar Durante el Embarazo

El trastorno bipolar, históricamente denominado trastorno maníaco-depresivo, afecta a entre el 3,9% y 6,4% de los estadounidenses y afecta a hombres y mujeres por igual (29). El trastorno bipolar debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de la depresión, una cuarta parte de las que se presentan con depresión demuestran tener el trastorno bipolar (30). Riesgo de recaída para el trastorno bipolar está estrechamente vinculada con la interrupción de la medicación, y debido a una serie de agentes que se utilizan para tratar el trastorno bipolar son teratógenos, muchas mujeres dejan de medicamentos durante el embarazo. Los estudios muestran que entre el 80% y el 100% de las mujeres que dejan de medicamento estabilizador del ánimo durante el embarazo experimentan una recaída poco después de la interrupción del tratamiento, estas tasas son de dos tipos a tres veces las tasas más altas que se encuentran las mujeres embarazadas con la enfermedad bipolar, que siguen la medicación en embarazo (29). Las mujeres que experimentan una recaída parecen ser más propensos a tener una recaída en un episodio de depresión o trastorno mixto de estado de ánimo que se caracteriza tanto por los síntomas maníacos y depresivos. Las tasas de recaída después del parto rango del 32% al 67% (29). Episodios perinatales del trastorno bipolar tienden a ser depresivos, y cuando se experimenta con un embarazo, es más probable que se repita en embarazos posteriores. Hay también en un aumento del riesgo de psicosis postparto tan alta como 46% (31).

Casi el 33% de las mujeres con trastorno bipolar experimentan un episodio durante el embarazo, y aproximadamente el 50% reporta problemas emocionales graves. Durante el embarazo, los riesgos de la terapia debe sopesarse con los riesgos de tratar el trastorno bipolar. Las preocupaciones sobre el uso de medicamentos psicotrópicos durante el embarazo incluyen malformaciones, el resultado neonatal pobres, y teratogénesis comportamiento. El feto puede estar expuesto antes que el paciente sepa que está embarazada. La detección prenatal con la α-fetoproteína pruebas, ecografía de alta resolución, y otras modalidades es muy recomendable. Los médicos deben estar alerta ante los riesgos del embarazo en mujeres con otros el trastorno bipolar, tales como el abuso de sustancias de fumar, y la victimización. El objetivo debe ser el control de los síntomas específicos con dosis más bajas y menos polifarmacia.

La seguridad y eficacia del litio para el tratamiento del trastorno bipolar durante el embarazo: El uso de litio en el embarazo puede estar asociada con un pequeño aumento en las malformaciones cardíacas congénitas. Los datos retrospectivos iniciales sugirieron que la exposición fetal al litio se asoció con un aumento de 400 veces en las cardiopatías congénitas, en especial la anomalía de Ebstein (18). Posteriormente, un meta-análisis de los datos disponibles se calculó el cociente de riesgo de malformaciones cardíacas ser 1.2-7.7 y la razón de riesgo de malformaciones congénitas en general a ser 1,5 a 3 (18). La exposición del feto al litio más tarde en la gestación se ha asociado con arritmias cardíacas fetales y neonatales, hipoglucemia, diabetes insípida nefrogénica función, parto prematuro y el síndrome infantil flojo similar a la observada con la exposición de benzodiazepinas (32). Los síntomas de toxicidad por litio neonatal son la flacidez, letargo y reflejos pobres chupar, que puede persistir por más de 7 días. Secuelas neuroconductuales no estaban documentados en un niño de 5 años de seguimiento de 60 niños en edad escolar expuestos al litio durante la gestación (18)(31) . Las alteraciones fisiológicas del embarazo puede afectar el control de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de litio, y cerca de los niveles de litio durante el embarazo y después del parto se recomienda. La decisión de suspender el tratamiento con litio en el embarazo debido a los riesgos del feto debe ser balanceado con los riesgos maternos de la exacerbación de la enfermedad. Las siguientes pautas para el tratamiento han sido sugeridos para las mujeres con trastorno bipolar tratados con litio y un plan para que lo concibe: 1) en las mujeres que sufren episodios leves y poco frecuentes de la enfermedad, el tratamiento con litio debe reducirse gradualmente la dosis antes de la concepción, 2) en las mujeres que tienen episodios más graves, pero son sólo un riesgo moderado de recidiva a corto plazo, el tratamiento con litio deben ser reducidos antes de la concepción, pero debe reanudarse después de la embriogénesis, y 3) en las mujeres que tienen episodios especialmente graves y frecuentes de la enfermedad, el tratamiento con litio se debe continuar durante toda la gestación y el paciente asesoradas sobre los riesgos reproductivos. Evaluación fetal por ecocardiografía fetal debe ser considerado en mujeres embarazadas expuestas al litio en el primer trimestre. Para las mujeres en los que una concepción no planificada se produce durante el tratamiento de litio, la decisión de continuar o interrumpir el uso del litio debe ser, en parte, sobre la base de severidad de la enfermedad, curso de la enfermedad del paciente, y el punto de la gestación en el momento de la exposición.

La seguridad y eficacia de los fármacos antiepilépticos para el tratamiento del trastorno bipolar durante el embarazo: anticonvulsivos Varios, entre ellos el valproato, la carbamazepina y la lamotrigina, que actualmente se utilizan en el tratamiento del trastorno bipolar. Los datos relativos a los efectos fetales de estos medicamentos se derivan principalmente de estudios de mujeres con convulsiones. La exposición prenatal al valproato se asocia con un riesgo de 1 a 3,8% de los defectos del tubo neural, con la correspondiente relación dosis-respuesta (33). Otras malformaciones congénitas asociadas con el uso de valproato incluyen anomalías craneofaciales, anomalías de las extremidades, y las anomalías cardiovasculares. Un "síndrome fetal por valproato" ha sido descrito con las características de restricción del crecimiento fetal, dismorfología facial, y de las extremidades y defectos cardíacos. Diversos grados de deterioro cognitivo, incluyendo retraso en el desarrollo mental, el autismo y el síndrome de Asperger, se han reportado con el síndrome fetal por valproato. Riesgos neonatales agudas incluyen heptotoxicity, y los síntomas de abstinencia (34). La exposición carbamazepina durante el embarazo se asocia con el síndrome fetal de un manifiesto de la carbamazepina por deformidad facial e hipoplasia de uñas. No está claro si el uso de la carbamazepina aumenta el riesgo de defectos del tubo neural del feto o retraso del desarrollo. La exposición fetal a la lamotrigina no se ha comprobado que aumenta el riesgo de las principales anomalías en el feto, aunque puede haber un mayor riesgo de fisuras faciales línea media (0,89% de 564 exposiciones) según lo informado por un registro del embarazo (35), posiblemente relacionado con una mayor todos los días dosis materna (más de 200 mg / día). La seguridad reproductiva de la lamotrigina parece se comparan favorablemente con los tratamientos alternativos, pero falta son estudios sobre la efectividad de este fármaco antiepiléptico como un estabilizador del ánimo durante el embarazo.

En el manejo de los trastornos bipolares, el uso de valproato y la carbamazepina son superiores a la de litio para los pacientes que experimentan episodios mixtos o ciclos rápidos pero exhiben una eficacia limitada en el tratamiento de la depresión bipolar. En contraste, la lamotrigina es eficaz en la prevención de la fase depresiva de la enfermedad. La lamotrigina es una opción de tratamiento de mantenimiento con potencial para las mujeres embarazadas con depresión bipolar, la tolerabilidad general, y cada vez mayor en relación al perfil de seguridad reproductiva estabilizadores del estado de ánimo. Debido a que el valproato y la carbamazepina se asocian con efectos adversos cuando se utilizan durante el embarazo, su uso, si es posible se debe evitar especialmente durante el primer trimestre. La eficacia de la suplementación con ácido fólico de 4 mg / día se les debe ofrecer preconceptionally y para el primer trimestre del embarazo. Si el uso de fármacos antiepilépticos, como carbamazepina aumento del riesgo de hemorragia neonatal y si la suplementación de la vitamina K es eficaz sigue siendo poco clara.

Medicamentos psiquiátricos y lactancia

La fase de posparto representa el periodo de vida más alto riesgo para las mujeres de desarrollar una enfermedad mental. La evidencia indica un riesgo elevado de psicosis post-parto en mujeres con trastorno bipolar (36). La psicosis posparto a menudo constituye una emergencia psiquiátrica, lo que aumenta el riesgo de que tanto el infanticidio y el suicidio (36). El tratamiento de mantenimiento en el período post-parto puede ser profiláctico. Tratamiento de episodios depresivos bipolares post-parto es más complejo que el tratamiento de la depresión unipolar, debido al riesgo de precipitar episodios maníacos. En estos casos, un estabilizador del ánimo se debe utilizar, y un antidepresivo también puede ser necesaria. Estas mujeres requieren una estrecha vigilancia. La comunicación entre los médicos que tratan es crítica y los niños deben ser supervisados ​​por los efectos adversos, incluyendo las pruebas de laboratorio.

La lactancia materna tiene beneficios claros tanto para la madre y el niño, y en la toma de la decisión de recomendar la lactancia, estos beneficios deben sopesarse frente a los riesgos para el recién nacido de la exposición al medicamento durante la lactancia. La mayoría de los medicamentos se transfieren a través de la leche materna, aunque la mayoría se encuentran en niveles muy bajos y probablemente no son clínicamente relevantes para el recién nacido. Para las mujeres que amamantan, la medición de los niveles séricos en los recién nacidos no es recomendable. La mayoría de las pruebas de laboratorio clínicos no tienen la sensibilidad para detectar y medir los bajos niveles actuales. Sin embargo, la lactancia debe interrumpirse inmediatamente si un lactante desarrolla síntomas anormales más probable asociados con la exposición al medicamento. En el tratamiento de los trastornos de ansiedad, el uso de benzodiacepinas exhibe bajos de la leche / plasma que otras clases de psicofármacos (18). Algunos investigadores concluyeron que el uso de benzodiacepinas a dosis relativamente bajas no presenta una contraindicación para la enfermería (39). Sin embargo, los niños con una alteración en la capacidad para metabolizar las benzodiacepinas pueden presentar sedación y la mala alimentación, incluso con dosis bajas de maternidad. El uso materno de benzodiazepina poco antes del parto se asocia con el síndrome infantil flojo.

De litio deben ser prescritos con precaución debido al riesgo de una rápida deshidratación (32)(33) . Los datos existentes acerca del uso de litio y la lactancia muestra los eventos adversos, incluyendo el letargo, hipotonía, hipotermia, cianosis y cambios en el electrocardiograma. El litio es detectable en la leche materna y muchos letrados precauciones en su uso durante la lactancia, y la Academia Americana de Pediatría (AAP) no recomienda el uso de litio durante la lactancia (39). Si se usa, los niveles del bebé de litio, el estado de hidratación de los lactantes y el recuento completo de sangre deben ser controlados. No hay informes disponibles sobre las secuelas neuroconductuales a largo plazo de la exposición de litio durante la lactancia. La carbamazepina y el valproato son más compatibles con la lactancia materna (31). Sólo un evento adverso, un bebé con trombocitopenia y anemia, se ha reportado en los estudios sobre el uso de ácido valproico y la lactancia, que incluye 41 días de madres e hijos de enfermería (39). Los estudios sobre el impacto neuroconductual de la exposición de valproato durante la lactancia no han concluido. La AAP y la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Grupo de Trabajo contra la Droga y la lactancia humana han concluido que el uso de valproato es compatible con la lactancia materna. Los efectos adversos de la carbamazepina en la leche materna son la hepatitis colestásica transitoria y la hiperbilirrubinemia. El Grupo de Trabajo de la OMS contra la Droga y lactancia ha concluido que el uso de la carbamazepina con la lactancia materna es "probablemente a salvo". Los bebés expuestos a lamotrigina deben ser monitoreados para la erupción (37). Los antipsicóticos atípicos, como olazapine, para los que tenemos menos información, parecen ser como los antipsicóticos más antiguos y puede conducir a efectos secundarios extrapiramidales en los niños (38). No se observaron efectos adversos de la administración de ácido valproico carbamazepina, lamotrigina, o han sido reportados. Sin embargo, las concentraciones séricas de lamotrigina fueron un 30% de los niveles maternos en un estudio, que lleva a las recomendaciones que estos niños ser monitoreados para la erupción (40).

Resumen

Enfermedad psiquiátrica derivada de la maternidad, si no están adecuadamente tratadas o sin tratar, puede resultar en falta de cumplimiento con la atención prenatal, la nutrición inadecuada, la exposición a la medicación adicional o remedios a base de hierbas, alcohol aumentó y el consumo de tabaco, los déficits en la vinculación madre-hijo, y las interrupciones en el entorno familiar. La salud mental es fundamental para la salud. Para la mujer embarazada, la capacidad de funcionar de manera óptima, disfrutar de las relaciones, administrar el embarazo y prepararse para el nacimiento del bebé es fundamental. Salud perinatal puede ser conceptualizado dentro de un modelo que integra las complejas fuerzas sociales, psicológicos, conductuales, ambientales y biológicos que el embarazo forma. Trastornos del ánimo unipolares y bipolares, que son comunes en las mujeres embarazadas y posparto, merecen la atención de los obstetras. Procedimientos para identificar a las personas en riesgo deberían comenzar durante el embarazo si no en el período preconcepcional. Hay pruebas que sugieren familiality de riesgo perinatal entre las mujeres con trastorno depresivo mayor unipolar y el trastorno bipolar. El uso de un solo medicamento en una dosis más alta se ve favorecida por el uso de múltiples medicamentos para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas durante el embarazo. Orientación psicoterapéutica es beneficioso para las mujeres de leve a moderada enfermos con trastorno depresivo mayor unipolar, pero la medicación es probable que sea necesaria para las mujeres con trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. Para las mujeres que amamantan, la medición de los niveles séricos en el recién nacido no se recomienda. El manejo obstétrico que coordina la atención con los proveedores psiquiátricos es probable que para optimizar los resultados para las madres y sus hijos. Siempre que sea posible, la gestión multidisciplinar con participación de obstetra de la paciente, médico de salud mental, médico de cabecera, pediatra y se recomienda para facilitar la atención.

Lecturas recomendadas

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    Breastfeeding and the Use of Human Milk

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Publicado: 24 February 2012

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