Diabetes De Gestational: Una Revisión Comprensiva
Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia de los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC). El predominio del mellitus de la diabetes del gestational (GDM) continúa levantarse en la superficie de la epidemia de la obesidad que afecta el hasta 14% de la población. Es las ediciones clínicas más comunes que hacen frente a obstétricos y los ginecólogos y sus pacientes. La diabetes se clasifica como el tipo 1 o tipo 2 según si el paciente requiere inyecciones de la insulina evitar ketoacidosis. El mellitus de la diabetes de Gestational (GDM) se ha caracterizado como intolerancia del carbohidrato que comienza o primero se diagnostica durante embarazo. El predominio divulgadoen los Estados Unidos se extiende a partir de la 1% hasta el 14% con 2-5% que es la figura más común. Los aproximadamente 7% de todos los embarazos son complicados por GDM, dando por resultado más de 200.000 casos anualmente. El descendiente de mujeres con GDM es propenso a los acontecimientos adversos tales como macrosomia con sus complicaciones y hyperbilirubinemia potenciales. Los recién nacidos de mujeres con GDM están enel riesgo creciente para la entrega, el dystocia del reborde, y el nacimiento-trauma operativos. El propósito a este documento es proporcionar una revisión comprensiva de la comprensión del mellitus de la diabetes del gestational (GDM) y proporcionar pautas de la gerencia. Porque los factores de riesgo para GDM (particularmente obesidad) son factores de riesgo independientes para elmacrosomia fetal, el papel del hyperglycemia maternal se ha discutido extensamente. Sigue habiendo la controversia considerable con respecto a la relación exacta de estas complicaciones al hyperglycemia maternal. Las mujeres con GDM son más probables desarrollar complicaciones maternales y fetales. Si la relación con GDM es ocasional o no, los clínicos deben estar enterados de estos riesgos. Además, las mujeres con GDM tienen un riesgo creciente de desarrollar la diabetes más adelante en vida. Definición:El mellitus de la diabetes de Gestational (GDM) se define como cualquier grado de intolerancia de la glucosa con inicio o de primer reconocimiento durante embarazo. La definición se aplica si la insulina o solamente la modificación de la dieta está utilizada para el tratamiento y si o no la condición persiste después de embarazo. No excluye la posibilidad que la intolerancia desconocida de la glucosa puede tener antedated o comenzado concomitante con el embarazo (1). Un nivel de ayuno dela glucosa del plasma > 126 mg/dL (7.0 mmol/L) o una glucosa ocasional del plasma > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) resuelve el umbral para la diagnosis de la diabetes, si está confirmado en un día subsecuente, e imposibilita la necesidad de cualquier desafío dela glucosa. En ausencia de este grado de hyperglycemia, la evaluación para GDM en mujeres con las características medias o de riesgo elevado debe seguir uno de dos acercamientos: Acercamiento de un solo paso: realice una prueba oral diagnóstica de la tolerancia de la glucosa sin la investigación de la glucosa del plasma o del suero. El acercamiento de un solo paso puede ser rentable en pacientes o poblaciones de riesgo elevado. Acercamiento de dos etapas: realice una investigación inicial midiendo la concentración de la glucosa del plasma o del suero 1 hora después de una carga oral de la glucosa50-g (prueba del desafío de la glucosa) y realice una prueba oral diagnóstica de la tolerancia de la glucosa en ese subconjunto de mujeres que exceden el valor de umbral de la glucosa en la prueba del desafío de la glucosa. Cuando, se emplea el acercamiento de dosetapas, un valor de umbral de la glucosa > 140 mg/dL (7.8 mmol/L) identifica el aproximadamente 80% de mujeres con GDM, y la producción es aumentado más a fondo hasta el 90% usando un atajo > 130 mg/dL (7.2 mmol/L). Prácticas Actuales De la Investigación: Todos los pacientes embarazados deben ser defendidos para que GDM, sea por la historia del paciente, los factores de riesgo clínicos, o la prueba de investigación del laboratorio determinen niveles de la glucosa de la sangre. Un número de estudios han demostrado que el predominio de GDM aumenta con la gestación que avanza (2). Ha sido acostumbrado recomendar el 50-g, prueba oralde una hora del desafío de la glucosa se administre en 24-28 semanas de gestación. Esta recomendación arbitraria resulta de una tentativa de balancear dos intereses competentes. La resistenciade insulina aumenta mientras que progresa el embarazo, por lo tanto, la prueba más adelante en embarazo dará lugar a una producción másalta de pruebas anormales. Sin embargo, cuanto más adelante la anormalidad se diagnostica, menos el tiempo será disponible para la intervención. Aunque muchos médicos eligen defender a pacientes de riesgo elevado temprano en embarazo, la ventaja del tratamiento temprano de mujeres con GDM identificado temprano en embarazo no se ha demostrado pero se ha aceptado algo sobre una base teórica. Pacientes que tenían GDM en un embarazo anterior tener una probabilidad 33-35% de la repetición en un embarazo subsecuente. La prueba de investigación usada común en los Estados Unidos es el 50-g, desafío de una hora de la glucosa, usando una carga pura de la glucosa de 50 g en 150 ml de líquido. Las soluciones del polímero de la glucosa, que proporcionan una carga osmótica más baja para una carga dada de la glucosa, aparecen ser asociadas a pocos síntomas gastrointestinales y se han demostrado para rendir la correlación justa con las soluciones de glucosa monomeric. El uso de las habas de jalea en vez de un desafíopuro de la glucosa se ha mostrado para ser tolerado mejor, pero este método tiene sensibilidad pobre (el 40%) en comparación con las soluciones del polímero de la glucosa (80-90%) (3). Entre pacientes con GDM, para el cual la función de la prueba de investigación es la más crítica, se divulgan valores más altos o similares cuando la prueba se administra en el estado de ayuno. Por lo tanto, dado la carencia de la evidencia que el ayuno mejora la exactitud de la prueba de investigación y del hecho de que el ayuno puede plantear problemas logísticos importantes, el 50-g, prueba de investigación de una hora se puede administrar sin consideración alguna hacia el tiempo transcurrió desde la comida pasada. la prueba Oficina-basada de la glucosa no se recomienda debido a la dificultad en la conformación con los estándares federales requeridos para probar. La descripción original de la prueba de investigación utilizó sangre entera venosa,pero los laboratorios han cambiado de sangre entera a las muestras delplasma o del suero. Detección y diagnosis:El gravamen de riesgo para GDM se debe emprender en la primera visita prenatal. Las mujeres con las características clínicas constantes con un de riesgo elevado de GDM (obesidad marcada, historia personal de GDM, glucosuria, o antecedentes familiares fuertes de la diabetes) deben experimentar la glucosa que prueba tan pronto como sean factibles. Si los encuentran para notener GDM en esa investigación inicial, deben ser reexaminadas entre 24 y 28 semanas de gestación. Con acercamiento de un solopaso o el acercamiento de dos etapas, la diagnosis de GDM se basa en la prueba oral de la tolerancia de la glucosa (GTT). Aunque un umbral de 140 mg/dL después de la prueba de una hora del desafío de la glucosa 50-g fue recomendado en el pasado, la declaración de posición más reciente de la asociación americana dela diabetes atribuye a una sensibilidad de el aproximadamente 80% a este atajo y la sensibilidad del 90% con un umbral de 130 mg/dL, sale de la opción abre (4). Porque el cociente de costes y beneficios exacto de GDM que diagnostica sigue siendo sin resolver,cualquier umbral es aceptable. Los criterios diagnósticos para el 100-g GTT se derivan del Comité de Expertos sobre la diagnosis y la clasificación de la diabetes Mellitus. Se resume debajo(5): Estado | Nivel de la glucosa del plasma o del suero
Conversión De Carpenter/Coustan | Nivel Del Plasma
Conversión Nacional Del Grupo De los Datos De la Diabetes | | Ayuno | mg/dL
95 | mmol/L
5.3 | mg/dL
105 | mmol/L
5.8 | Una hora | 180 | 10.0 | 190 | 10.6 | Dos horas | 155 | 8.6 | 165 | 9.2 | Tres horas | 140 | 7.8 | 145 | 8.0 |
Una diagnosis positiva requiere que dos o más umbrales estén resueltos o excedidos. La prueba se administra por la mañana después de un rápido de noche. Los pacientes nodeben fumar antes de que la prueba y deben ser mandados para seguir una dieta sin restricción, consumiendo por lo menos 150 g del carbohidrato por el día por por lo menos 3 días antes de la prueba. Esto debe evitar el agotamiento del carbohidrato, que podría causar falso altos valores en el GTT. Han demostrado a los pacientes con solamente un valor anormal para manifestar el riesgo creciente para los infantes macrosomic y otras morbosidades. Sin embargo, porque la relación entre el metabolismo del carbohidrato, el macrosomia, y la otra morbosidad es una serie continua, y porque no toda esta morbosidad se presenta de intoleranciadel carbohidrato, debe ser anticipado que ningún umbral identificaráa todos los pacientes en el riesgo. Gerencia de la diabetes Mellitus (GDM) de Gestational:La vigilancia metabólica maternal debe ordenar el hyperglycemia bastante severo para aumentar riesgos al feto. El self-monitoring diario de la glucosa de la sangre aparece ser superior a la supervisión intermitente de la oficina de la glucosa del plasma. Para las mujeres tratadas con la insulina, la evidencia limitada indica que la supervisión postprandial es superior a (6) de supervisión pre-prandial. Sin embargo, el éxito de cualquier acercamiento depende de las metas glycemic se fijan y se logran que. La supervisión de la glucosa de la orinano es útil en GDM. La supervisión de la cetona de la orina puede ser útil en detectar el producto calórico o del carbohidrato escaso en las mujeres tratadas con la restricción de la caloría. La vigilancia maternal debe incluir la proteína de la presión arterial y de la orina que supervisa para detectar desórdenes hipertensos. La vigilancia creciente para los embarazos en el riesgo para el fallecimiento fetal es apropiada, particularmente cuando los niveles de ayuno de la glucosa exceden 105 mg/dL (5.8 mmol/L) o el embarazo progresa más allá de término. La iniciación, la frecuencia, y las técnicas específicas usadas para determinar bienestar fetal dependerán del riesgo acumulativo que el feto lleva de GDM y de cualquier otra condición de medical/obstetric presentes. El gravamen para el crecimiento fetal asimétrico por ultrasonography, particularmente en tercer trimestre temprano, puede ayudar en identificar los fetos que pueden beneficiar de terapia maternal de la insulina. Los programas del ejercicio físico moderado se han mostrado a concentraciones maternales más bajas de la glucosa en mujeres con GDM. Aunque el impacto del ejercicio en complicaciones neonatales aguarda ensayos clínicos rigurosos, el glucosa-bajar beneficioso efectúa la autorización una recomendación que animen las mujeres sin contraindicaciones médicas u obstétricas que comience o continúe un programa del ejercicio moderado como parte del tratamiento de GDM. Asesoramiento Alimenticio:Todas las mujeres con GDM deben recibir el asesoramiento alimenticio, por un dietético registrado cuando son posibles, constante con las recomendaciones por la asociación americana de la diabetes. La individualización de la terapia alimenticia médica dependiendo del peso y de la altura maternales se recomienda. La terapia alimenticia médica debe incluir los alimentos para resolver las necesidades del embarazo y debe ser constante con el maternal con las metas maternales de la glucosa de lasangre se han establecido que. La asociación americana de la diabetes también recomienda un promedio de 30 kcal/kg/d basados enel peso corporal pre-embarazado para los individuos no-obesos. Para las mujeres obesas (BMI > 30kg/m2), una restricción de la caloría 30-33% (al peso real de ~25 kcal/kg por día) se ha mostrado para reducir los triglycerides del hyperglycemia y del plasma sin aumento en ketonuria. La restricción de carbohidratos a 35-40% de calorías se ha mostrado para disminuir niveles maternales de la glucosa y para mejorar resultados maternales y fetales (7). Una preocupación por la restricción calórica es que, aunque los niveles de la glucosa pueden disminuir, hay posibilidad que puede causar ketosis del hambre. La fibra dietética suplemental puede probar control glycemic en mujeres conla diabetes type-2. Papel de la insulina en la gerencia de GDM:La insulina es la terapia pharmacologic que se ha mostrado lo más constantemente posible para reducir morbosidades fetales cuando está agregada a la terapia alimenticia médica. La selección de los embarazos para la terapia de la insulina sepuede basar en medidas de glycemia maternal con o sin el gravamen de las características fetales del crecimiento. Un acercamientotradicional ha sido agregar la insulina si la terapia alimenticia médica no mantiene la glucosa de ayuno del plasma debajo de 105 mg/dL o valores de dos horas debajo de 120 mg/dL o de ambo (8). Estos umbrales se han extrapolado de las recomendaciones para elembarazo de manejo en mujeres con diabetes preexistente. Las mujeres con niveles de ayuno más altos de la glucosa son más probables requerir terapia de la insulina lograr control óptimo de laglucosa que mujeres con niveles de ayuno más bajos de la glucosa. La medición de la circunferencia abdominal fetal temprano en eltercer trimestre puede identificar un subconjunto grande de infantes sin exceso del riesgo del macrosomia en ausencia de la terapia maternal de la insulina. Este acercamiento se ha probado sobre todo en embarazos con los niveles de ayuno maternales de la glucosa del suero < 105 mg/dL (5.8 mmol/L). Human insulin should be used when insulin is prescribed, and serum maternal blood glucose should guide the doses and timing of the insulin regimen. The use of insulin analogs has not been adequately tested in GDM. A frequent question is how long to attempt dietary management before adding insulin. One study suggested diet be tried for 2 weeks before adding insulin if the initial fasting plasma glucose was 95 mg/dL or less (9). No particular insulin regimen or insulin dose has been demonstrated to be superior for GDM. Generally, it is easiest for patient to start with the simplest regimen and work up to a more complex regimen as needed. Regardless of the starting dosage, subsequent dosage adjustments should be based on the blood glucose levels at particular times of day. Because free insulin apparently does not cross the placenta, all types of insulin have been used in patients with GDM. Insulin lispro (Humalog), an analog of human insulin with a single amino acid substitution, has a more rapid onset of action than regular insulin and may be useful in improving postprandial glucose concentrations. Papel de agentes antidiabéticos orales en la gerencia de GDM:Los agentes glucosa-que bajaban orales no se han recomendado generalmente durante embarazo. Los sulfonylureas de la temprano-generacio'n cruzaron la placenta y tenían el potencial de estimular el páncreas fetal, conduciendo al hyperinsulinemia fetal. También había preocupación por el potencial por teratogenicity, aunque la diabetes sí mismo es teratogenic, y es difícil distinguir los efectos del tratamiento de los de la enfermedad. Glyburide, un sulfonylurea de segunda generación, fue comparado con la insulina en un ensayo seleccionado al azar entre pacientes con GDM que no pudo lograr control glycemic adecuado con la dieta sola (10). El control de la glucosa era similar, y el grupo del glyburide tenía resultados del embarazo similares a los del grupo de la insulina, incluyendo índices de la entrega cesariana, del preeclampsia, del macrosomia (> 4 kilogramos), y del hypoglycemia neonatal. Los análisis del suero de la cuerda no mostraron ningún glyburide perceptible en los infantes. Glyburide es más probable fallar en las mujeres diagnosticadas anterior en embarazo, una más vieja edad y multiparity, y con glucoses de ayuno más altos, sugerir de esa intolerancia anterior de la glucosa y de una capacidad reducida de responder a un secretagogue de la insulina puede distinguir este grupo (11). En este tiempo, no se ha mostrado para ser seguro y eficaz en GDM, y estudia más lejos se recomienda ningún otro agente oral antes de que el uso de agentes hipoglicémicos orales más nuevos se pueda soportar para el uso en embarazo. Glyburide no es FDA aprobado para el tratamientode GDM. El medir el tiempo y ruta de la entrega en los embarazos complicados por GDM:GDM no es en sí mismo una indicación para la entrega cesariana o para la entrega antes de 38 semanas terminadas de gestación. La prolongación de la gestación más allá de las 38.as semanas aumenta el riesgo del macrosomia fetal sin la reducción de tarifas cesarianas, para recomendar la entrega durante la 38.a semana a menos que las consideraciones obstétricas dicten de otra manera (12). Cuando GDM se controla bien y las fechas sedocumentan bien, el síndrome respiratorio de la señal de socorro en o más allá de 39 semanas de gestación es bastante raro que el amniocentesis rutinario para la madurez pulmonar no es necesario. En edades anteriores del gestational, o cuando el control es madurez pobre o indocumentada, pulmonar debe ser determinado antes de la inducción. Sin embargo, cuando la entrega temprana se planeadebido a compromiso maternal o fetal, la urgencia de la inducción se debe considerar en la decisión para realizar amniocentesis. Las tarifas cesarianas de la entrega son más altas en mujeres con GDM comparado con controles, y la diferencia no es enteramente atribuible al macrosomia fetal. Aparecería razonable recomendar que aconsejen los pacientes con GDM con respecto a entrega cesariana posible sin trabajo cuando el peso fetal estimado es4.500 g o mayor. Cuando el peso estimado es 4.000-4.500 g, los factores adicionales tales como el paciente más allá de la historia de la entrega, de pelvimetry clínico, y del progreso del trabajo pueden ser provechosos de considerar en la determinación del modo de la entrega. Con un peso fetal estimado mayor de 4.500 g, la segunda etapa prolongada del trabajo o la detención de la pendiente en la segunda etapa está una indicación para la entrega cesariana. Debido a la probabilidad más alta del dystocia del reborde en un peso dado del nacimiento en los embarazos de mujeres con diabetes, puede ser la mejor aplicar la recomendación antedicha un peso fetal estimado mayor a de 4.000 g para GDM. Las entregasoperativas de los midpelvis se deben evitar en pacientes con GDMque tengan un peso fetal estimado de 4.000 g o más y una segunda etapa prolongada del trabajo. Cuidado Y Contracepción De Postpartum:Las mujeres con una historia de GDM están en el riesgocreciente para desarrollar la diabetes (generalmente diabetes type-2) más adelante en vida. Las recomendaciones actuales para la diagnosis y la clasificación de la diabetes en el estado no embarazada se basan en las recomendaciones de un Comité de Expertos de la asociación americana de la diabetes (13). El estado glycemic maternal se debe realizar por lo menos 6 semanas después de la entrega. Si los niveles de la glucosa son postpartum normal, la nueva valoración del glycemia se debe emprender en un mínimo de intervalos de tres años. Las mujeres con la glucosa de ayuno deteriorada (110-125 mg/dL) o la tolerancia deteriorada de la glucosa prueban (75-g, glucosa de dos horas del plasma nivela 140-199 mg/dL) deben ser probadas para la diabetes anualmente. Estos pacientes deben recibir terapia alimenticia médica intensiva y deben ser colocados en un programa individualizadodel ejercicio debido a su riesgo muy alto para el revelado de la diabetes. Todos los pacientes con GDM anterior deben ser educados con respecto a las modificaciones de la forma de vida que disminuyen resistencia de insulina, incluyendo mantenimiento del peso corporal normal con terapia médica de la nutrición y actividad física. Los pacientes deben ser aconsejados buscar la atenciónmédica si desarrollan los síntomas sugestivos de hyperglycemia. Las medicaciones que empeoran la resistencia de insulina (e.g., glucocorticoids, ácido nicotínico) deben ser evitadas si es posible. Breastfeeding se debe animar en mujeres con GDM. En mujeres con el tipo 1 o el tipo 2 diabetes sin enfermedad vascular, el uso de la contracepción hormonal de la combinación no afecta al contrario control metabólico, promover enfermedad vascular,o riesgo del aumento de la enfermedad cardiovascular (14). El uso de los métodos anticonceptivos hormonales de la combinación no aumenta el riesgo del tipo 2 diabetes en mujeres con diabetes anteriordel gestational. En mujeres con diabetes con la implicación vascular, el uso de la combinación que son los métodos anticonceptivos hormonales contraindicated. De acuerdo con preocupaciones teóricas, la universidad americana de obstétricos y los ginecólogos (ACOG) recomienda que el uso de los contraceptivoshormonales de la combinación en mujeres con diabetes se debe limitar a no-fumar, si no las mujeres sanas que son más jóvenes de 35 y no tiene ninguna evidencia de la hipertensión, de la neuropatía, o de retinopathy. Para las mujeres con diabetes con o sin enfermedad o la hipertensión vascular, el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos o la progestina-solamente que no son los métodos anticonceptivos contraindicated. El descendientede mujeres con GDM debe ser seguido de cerca para el revelado de laobesidad y/o las anormalidades de la tolerancia de la glucosa. Resumen: La prueba de investigación se debe realizar generalmente en muestras venosas del plasma o del suero usando los instrumentos bien-calibrados y bien-mantenidos del laboratorio. La prueba de investigación del laboratorio debe consistir en un 50-g, desafío oral de una hora de la glucosa en 24-28 semanas de gestación, que se pueden administrar sin consideración alguna hacia la época de la comida pasada. Un umbral de la prueba de investigación de 140 mg/dL tiene 10% menos sensibilidad que un umbral de 130 mg/dL pero de pocos resultados falso-positivos; cualquier umbral es aceptable. La evidencia disponible no soporta una recomendación para o contra la restricción calórica moderada en mujeres obesas con GDM. Sin embargo, si se utiliza la restricción calórica, la dieta se debe restringir por no más el de 33% de calorías. Cuando la terapia alimenticia médica no ha dado lugar a glucosa de ayuno nivela menos de 95 mg/dL o los valores postprandial de una hora menos de 130-140 mg/dL o los valores postprandial de dos horas menos de 120 mg/dL, insulina deben ser considerados. El papel de agentes antidiabéticos orales es polémico. Para las mujeres con GDMy un peso fetal estimado de 4.500 g o más, la entrega cesariana puedeser considerada porque puede reducir la probabilidad del daño permanente del plexo braquial en el infante. los contraceptivos orales del estro'geno-progesto'geno de la Bajo-dosis se pueden utilizar en mujeres con historias anteriores de GDM, mientras existen ningunas contraindicaciones médicas. Lectura Sugerida: - Asociación Americana De la Diabetes
Diarios De la Diabetes - Organización Mundial de la Salud
Diabetes -- hechos y publicaciones Referencias: - Asociación Americana De la Diabetes. Mellitus dela diabetes de Gestational. Cuidado 2004;27 l:88-90 supl. de la diabetes.
- Metzger SEA, Coustan Dr (Eds.): Procedimientos de la cuarta Curso-Conferencia internacional sobre la diabetes Mellitus de Gestational. Cuidado 1998;21 (Suppl. 2):B1-B167 De la Diabetes.
- Lamar YO, Kuehl TJ, Cooney EN et al. Habas de jalea como alternativa a una bebida de la glucosa de cincuenta gramos para la investigación de la diabetes del gestational. J Obstet Gynecol. 1999;181:1154-1157 (I Nivelado).
- Gerencia alimenticia durante embarazo en diabetes de preexistencia. En: Asociación Americana De la Diabetes. Gerencia médica del embarazo complicada por la diabetes. 3rd ed Alexandría, Virginia: Ada, 2000:70-86 (III Nivelado).
- Informe del Comité de Expertos sobre la diagnosis y la clasificación de la diabetes Mellitus. Cuidado 2000;23(suppl 1):S4-S19 De la Diabetes.
- Gabbe S, Gregory R, energía M et al. Gerencia del mellitus de la diabetes de los obste'trico-gineco'logos. Obstet Gynecol. 2004;103:1229-34.
- Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA et al. La evidencia basó principios y las recomendaciones de lanutrición para el tratamiento y la prevención de la diabetes y relacionó las complicaciones (revisión técnica). Cuidado 2002;25:148-198 De la Diabetes.
- Boletín De la Práctica de ACOG. Diabetes De Gestational. Septiembre de 2001; Numere el 30.McFarlao MB, Langer O, Conway DL et al. Terapia dietéticapara la diabetes del gestational: ¿cuanto tiempo es suficientemente largo? Obstet Gynecol. 1999;93:978-982 (nivel II-3).
- Langer O, Conway DL, Berkus MD et al. Una comparación del glyburide y de la insulina en mujeres con mellitus de la diabetes del gestational. Inglés Nuevo J Med. 2000;343:1134-1138 (I Nivelado).
- Kahn BF, Davies JK, lynch la et el al. Predictors de la falla del glyburide en el tratamiento de la diabetes del gestational. Obstet Gynecol. 2006;107:1303-1309.
- Crowther CA, Hiller JE, musgo JR et al. Efecto del tratamiento del mellitus de la diabetes delgestational en resultados del embarazo. N Inglés J Med. 2005;352:2477-2486.
- Informe del Comité de Expertos sobre la diagnosis y la clasificación de la diabetes Mellitus. Asociación americanade la diabetes, Comité de Expertos sobre la diagnosis y clasificación de la diabetes Mellitus. Cuidado 2001;4(suppl 1):S5-S20 (III Nivelado) De la Diabetes.
- Kjos Sl, Buchanan TA. Gerencia, lactancia, y contracepción de Postpartum. En: Reece Ea, Coustan Dr, Gabbe SG, eds. Diabetes en mujeres: Adolescencia, embarazo, y menopausia, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lipppincott, Williams Y Wilkins; 2004:441-449.
|
