Los Des de y los Embarazos el apoderamiento
Salud De las Mujeres Y Contribución De centro De la EducaciónÁspero uno fuera de cada 100 embarazos ocurre en una mujer con epilepsia. Estos embarazos presentan un desafío único a los obstétricos y a los neurólogos debido a la correlación de los efectos de la epilepsia y del embarazo, de los efectos variables de las medicaciones el anticonvulsivo en madre y feto, y de los cambios en pharmacokinetics de estas medicaciones durante embarazo. Los obstétricos y el neurólogo deben trabajar juntos antes del concepto y a través del embarazo del paciente para determinar la terapia médica más segura y más eficaz. Además, el pediatra seleccionado por el paciente cuidar para su bebé debe ser incluido en discusiones del pre-embarazo para tratar el aumento potencial en malformaciones congénitas, el potencial para la sedación neonatal con ciertas medicaciones, y preguntas referentes el amamantamiento. El propósito de este documento es proporcionar la información actual en esta edición y ofrecer consejo práctico sobre pacientes de manejo.Asesoramiento Del Pre-Embarazo:Las mujeres con desórdenes del asimiento deben buscar cuidado de un obste'trico-gineco'logo tan pronto como hagan sexual activas. El uso de ciertas medicaciones antiepilépticas puede interferir con la acción de agentes anticonceptivos orales. Los pacientes que toman a bajo-dosis los contraceptivos orales y ciertas medicaciones antiepilépticas pueden tener más sangría de la brecha y pueden estar en el riesgo creciente para el embarazo imprevisto. Esta separación rápida no aparece ser inducida por medio de valproate o de benzodiazepines (1). Aunque las tarifas de fertilidad pueden ser más bajas en pacientes con epilepsia, la mayoría de los pacientes con epilepsia pueden concebir sin dificultad.Los asuntos a tratar en el asesoramiento del pre-embarazo de mujeres con epilepsia son la posibilidad que los asimientos llegarán a ser más frecuentes durante embarazo y el potencial teratogenic de drogas antiepilépticas. La importancia del buenos control y adherencia del asimiento al régimen antiepiléptico de la droga se debe tensionar sobre. El monitor de los niveles del plasma de drogas antiepilépticas se debe dar a los pacientes. la suplementación folate Pre-concepcional y del gestational y la suplementación de la vitamina K son parte importante de asesoramiento.Efectos del embarazo en epilepsia: Para algunas mujeres con epilepsia, los cambios en la frecuencia de asimientos ocurrirán a través de embarazo, pero la época del riesgo más grande para los asimientos está durante trabajo y entrega. En el cerca de 48% a el 57% de mujeres con desórdenes de los asimientos la frecuencia de asimientos durante embarazo sigue siendo estable. El aumento se considera en un cuarto a un tercio, y disminuye realmente en el 9% hasta el 22% (2). Los pacientes con desórdenes del asimiento pueden ser tratados con solas medicaciones o una combinación de medicinas, basada en el tipo de asimiento y de efectos secundarios. Los niveles del suero de las medicaciones lo más con frecuencia posible usadas el anticonvulsivo (phenytoin, carbamazepine, y phenobarbitol) pueden cambiar dramáticamente durante el embarazo, disminuyendo generalmente en la concentración total mientras que progresa el embarazo. Aunque caen los niveles totales, los niveles (activos) libres tienden para disminuir debido a una declinación en albúmina del suero y otras proteínas a través del embarazo. La dosificación de la droga se debe ajustar según el nivel total del suero y la condición del paciente. Si los niveles de la droga se supervisan cuidadosamente, el embarazo debe tener poco efecto en frecuencia del asimiento.Efectos tóxicos potenciales de anticonvulsivos comúnmente usados:Fuente: Boletín Educativo de ACOG; Número 231.| Medicación | Efectos Maternales | Efectos Característicos Del Potencial Fetal/Neonatal | | Carbamazepine Oxcarbazepine Levetiracetam | Somnolencia, leucopenia, ataxia, heptotoxicity suave | Dysmorphisms faciales, defectos de los nervios del tubo, hipoplasia de falanges distal | | Phenobarbital | Somnolencia, ataxia | Retiro neonatal, coagulopathy neonatal | | Phenytoin Gabapentin | Nistagma, ataxia, hirsutismo, hiperplasia gingival, anemia megaloblástica | El clefting facial, hipoplasia de falanges distal, hypertelorism, coagulopathy neonatal | | Primidone Tiagabine | Somnolencia, ataxia, náusea | Retiro neonatal, coagulopathy neonatal | | Ácido de Valproic | Ataxia, somnolencia, alopecia, Hepatotoxicity, thrombocytopenia | Dysmorphisms faciales, defectos de los nervios del tubo |
Efectos de la epilepsia en embarazo: La mayoría de las mujeres con los desórdenes del asimiento que se convierten en voluntad embarazada tienen un embarazo uneventful con un resultado excelente. Se han divulgado varias complicaciones; éstos son: el preeclampsia, parto muerto, presionó las cuentas de Apgar, peso al nacimiento bajo, circunferencia principal disminuida. Sin embargo, los estudios están tranquilizando, eso, allí no son ningún aumento en los índices de la mortalidad perinatal, del preeclampsia, del trabajo del preterm, o de la entrega cesariana en mujeres con epilepsia.Efectos fetales y neonatales: Deficiencias De la Vitamina: todos los anticonvulsivos interfieren con metabolismo ácido folic. La deficiencia ácida folic durante embriogénesis se ha asociado a defectos de los nervios del tubo y a otras malformaciones congénitas. Pre-concepcional y durante embarazo la dosis ácida folic del magnesio 4 por día es apropiada para los pacientes que toman los anticonvulsivos. Hemorragia neonatal debido a los factores de coagulación dependientes disminuidos de la vitamina K (II, VII, IX, X) ha ocurrido en los infantes llevados a las madres que tomaban el phenobarbital, el phenytoin, y el primidone. Se recomienda estos infantes se dé 1 magnesio de la vitamina K intramuscular en el nacimiento. Algunos autores recomiendan la vitamina oral profiláctica K durante el mes pasado del embarazo. Animase a la terapia con phenobarbital, phenytoin y primidone puede también dar lugar al metabolismo creciente de la vitamina D. Patients se debe que tome las vitaminas prenatales que incluyen una cantidad adecuada de la vitamina D.Malformaciones Congénitas: en literatura aparece ser una ocasión 6-8% de los defectos de nacimiento en los infantes llevados a las mujeres que toman medicaciones el anticonvulsivo. Esto representa un riesgo dos a tres veces que de la población en general. Predominan las malformaciones son la hendidura lip/palate y malformaciones cardiovasculares. Un síndrome fetal específico del hydantoin ha sido crecimiento que consistía en identificado y el funcionamiento retrasa, las anormalidades faciales craneales (clefting incluyendo), y las anormalidades del miembro (hipoplasia incluyendo de clavos y de falanges distal). Aproximadamente 10-30% de infantes llevados a las mujeres que tomaban estas drogas se ha divulgado para tener algunos aspectos del síndrome (3). La proporción de infantes expuestos que tienen el síndrome completo es mucho más pequeña. Tratan a los adolescentes con desórdenes del asimiento a menudo con el valproate porque tiene pocos efectos secundarios en esta categoría de edad. , sin embargo, se ha asociado al síndrome fetal específico del valproate de defectos craneal-faciales y de defectos de los nervios del tubo. Los investigadores han encontrado una diferencia estadístico significativa en el índice de inteligencia entre niños de madres con los desórdenes del asimiento comparados con controles. Aparece ser un riesgo pequeño, indefinido de un índice de inteligencia levemente disminuido en los niños llevados a las madres con epilepsia.
Síndrome fetal del hydantoin: características faciales - nariz vuelta hacia arriba, hipoplasia midfacial suave, labio superior largo con la frontera fina del vermilion y una hipoplasia digital distal más baja. |
Los mecanismos posibles por los cuales el anti-epileptics puede causar defectos de nacimiento son:- La conversión de drogas antiepilépticas en el embrión en los metabolites tóxicos altamente inestables (proceso de la bio-activacio'n) puede dañar la DNA fetal.
- Anti-epileptics puede alterar las concentraciones endógenas de los retinoids (que modulan crecimiento, la diferenciación, y el morphogenesis embrionarios).
- Anti-epileptics como el phenobarbital y el phenytoin puede causar deficiencia ácida folic deteriorando su absorción, metabolismo, o ambos. Las deficiencias del ácido folic pueden levantar los niveles del homocysteine (que se piensan para ser la base de defectos de los nervios del tubo).
Gerencia:Durante Embarazo: Los pacientes con el nivel el anticonvulsivo deben ser supervisados periódicamente y las dosificaciones ajustadas por consiguiente. El buen control del asimiento durante embarazo es importante en asegurar el bienestar de la mujer con epilepsia y el del feto. Si en todo posible, mantenga a paciente embarazado con epilepsia en monoterapia en la dosis efectiva más baja, que se debe establecer idealmente antes del concepto. Supervise los niveles antiepilépticos de la droga para asegurar los niveles terapéuticos de la droga. Lamotrigine puede requerir un aumento doble por el tercer trimestre para mantener concentraciones estables del suero, pero vueltas del metabolismo a la línea de fondo del pre-embarazo en el plazo de 48 horas después de la entrega, haciendo necesario una reducción rápida del postpartum en la dosificación. Los pacientes que toman los anticonvulsivos deben ser evaluados para los defectos de los nervios fetales posibles del tubo con una combinación de la determinación y del ultrasonido maternales de la alfa-fetoprotein del suero. El amniocentesis debe ser ofrecido si las pruebas precedentes son ambiguas. En 16-18 semanas de gestación, los pacientes deben experimentar una examinación comprensiva del ultrasonido para buscar malformaciones congénitas. Las pruebas fetales de la vigilancia de Antepartum se deben hacer para las indicaciones obstétricas. Los factores de riesgo de supervisión y que controlan como la privación o la no-adherencia del sueño que pueden provocar asimientos más frecuentes durante embarazo son provechosos en buen resultado. Si una mujer está adhiriendo al régimen terapéutico y sus factores de riesgo se controlan bien, pero los asimientos aumentan de todos modos, considere el aumentar de la dosificación de sus anticonvulsivos. Trabajo y entrega: Con la supervisión fetal apropiada, la disponibilidad de la buena anestesia obstétrica, la capacidad de medir niveles maternales el anticonvulsivo, entrega vaginal se puede lograr con seguridad en el paciente con un desorden del asimiento. El plan de la entrega debe incluir la disponibilidad del personal para realizar la resucitación neonatal en caso de necesidad. Durante trabajo, la absorción oral de medicaciones es errática; si el paciente vomita, es casi insignificante. Cuando la administración del anticonvulsivo es necesaria durante trabajo, los niveles se deben determinar para ayudar a comprobar la dosificación apropiada. Si el nivel del phenytoin del paciente es normal, la dosis diaria generalmente se puede administrar intravenoso. En pacientes con los niveles terapéuticos del suero del phenobarbital, una sola dosis intramuscular del magnesio 60-90 será generalmente suficiente para el mantenimiento a través del trabajo y de la entrega. La dosificación generalmente del cargamento es 10-15 mg/kg administrados intravenoso en una tarifa no más rápidamente de 50 mg/min. Los pacientes que toman carbamazepine pueden ser dados intravenoso el phenytoin porque no hay forma parenteral. Benzodiazepines también se puede utilizar para los asimientos agudos, pero pueden causar la depresión neonatal temprana así como apnea maternal.Los asimientos serán diagnosticados de vez en cuando para la primera vez durante embarazo. Si los asimientos ocurren en el tercer trimestre, pueden ser confundidos con eclampsia. La diagnosis se convierte en a menudo en un cierto plazo más claro, pero en cualquier caso la acción se debe emprender para prevenir asimientos adicionales. De estos casos, es la mejor asumir que el paciente tiene eclampsia. Si el paciente tiene asimientos generalizados recurrentes (epileptics del estado), el tratamiento inmediato es esencial. La consulta con un anesthesiologist y un neurólogo puede ser provechosa. La droga de la opción es el phenytoin intravenoso, que es altamente eficaz, tiene duración larga de la acción, y tiene una incidencia baja de efectos secundarios serios. Alternativomente, el phenobarbital o el diazepan puede ser utilizado. El epilepticus del estado puede conducir al hypoxemia fetal maternal. El paciente debe ser colocado en su lado izquierdo si es posible pues éste aumentará flujo uterino de la sangre tan bien como disminuya el riesgo de la aspiración maternal. El oxígeno debe también ser administrado si es posible. El riesgo de la abrupción placentaria también existe con prolonga asimientos.Breastfeeding: La mayoría de las organizaciones de la salud recomiendan fuertemente el breastfeeding para promover la vinculación del madre-niño y para reducir el riesgo de la infección y de desórdenes inmunológicos en una vida más última (4). Las drogas antiepilépticas se cruzan en la leche materna grados que varían, generalmente con la difusión simple, y el cociente es determinado por el peso molecular de la droga, el pKa, el lipophilicity, y lo más importantemente posible el grado del atascamiento de la proteína. Las concentraciones en la leche materna del phenytoin, del carbamazepine, del valproate, y del tiagabine son insignificantes porque atan firmemente a las proteínas. El mejor consejo para la mayoría de las mujeres es considerar seriamente breastfeeding, teniendo presente que comenzó una vez, el infante se puede observar para los ciclos apropiados del aumento y del sueño del peso. El restos del metabolismo y de la separación el anticonvulsivo elevado paciente continúa mientras a breastfeed. Cuando el paciente para el breastfeeding, la madre puede experimentar un aumento en las concentraciones de las drogas el anticonvulsivo del suero que requieren un ajuste de la dosificación. Si el breastfeeding se para repentinamente, algunos infantes que habían sido expuestos a estas medicaciones pueden experimentar síntomas del retiro. Se paran éstos ocurren generalmente en los días primeros después de breastfeeding. Los infantes pueden necesitar ser comenzado en el phenobarbital de la bajo-dosis y experimentar retiro gradual.Período De Postpartum: los niveles de las medicaciones el anticonvulsivo pueden levantarse rápidamente durante el postpartum primero de las semanas y se deben supervisar con frecuencia. Un acercamiento es medida el nivel del suero aproximadamente 1 postpartum de la semana de dirigir ajustes de la dosificación. Las mujeres deben ser aconsejadas sobre la contracepción. No hay método contraindicated para las patentes con epilepsia, aunque si se seleccionan los contraceptivos orales dosis más altas pueden ser requeridas. Animase al paciente debe que continúe recibiendo cuidado para controlar su condición y para recibir el cuidado pre-concepcional para un embarazo anticipado futuro.Resumen: Desafíos únicos planteados epilepsia para una mujer embarazada y su clínico. Los cambios physiologic durante embarazo pueden influenciar epilepsia e inversamente las medicaciones de la epilepsia y el anticonvulsivo pueden afectar pre-embarazo y sus resultados. Los avances médicos continúan ayudando a reducir al mínimo riesgo fetal y maternal y habiendo reducido el número de los defectos de nacimiento y de los abortos importantes entre mujeres con epilepsia. Con vigilancia continuada entre mujeres embarazadas con epilepsia y sus abastecedores del healthcare, los resultados fetales y maternales continuarán mejorando.Referencia:- Cramer JA, Jones EE. Función reproductiva en epilepsia. Epilepsia 1991;32(Suppl 6):S19-S26 (III Llano)
- Sables A, Rogvi-Hansen B et al. Embarazo y epilepsia: un estudio retrospectivo de 151 embarazos. Acta Neurol Scand. 1998;97:164-170
- Dessens AB, boer K et al. Estudios en consecuencias duraderas de la exposición prenatal a las drogas el anticonvulsivo. Acta Paeditr Suppl 1994;404:54-64 (III Llano)
- Academia americana de comité de la pediatría sobre las drogas: La transferencia de drogas y de otros productos químicos en la leche humana. Pediatría, 1994;93:137-150
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