Epilepsia y embarazo
Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).
Aproximadamente una de cada 100 embarazos se produce en una mujer con epilepsia. Estos embarazos presentan un desafío único para los neurólogos y obstetras, debido a la interrelación de los efectos de la epilepsia y el embarazo, el efecto de las variables de la lucha contra la convulsant medicamentos en la madre y el feto, y los cambios en la farmacocinética de estos medicamentos durante el embarazo. Los obstetras y neurólogo deben trabajar juntos antes de la concepción y durante todo el embarazo del paciente para determinar el más seguro y efectivo tratamiento médico. Además, el pediatra seleccionado por el paciente para cuidar de su bebé debe ser incluido en los debates previos al embarazo para tratar el posible aumento de las malformaciones congénitas, el potencial de sedación neonatal con ciertos medicamentos, y las cuestiones relativas a la lactancia materna. El propósito de este documento es proporcionar la información actual sobre este tema y ofrecer consejos prácticos sobre la gestión de los pacientes.
Epilepsia: un problema clínico
La epilepsia, que se define como dos o más convulsiones que no son provocadas por otras enfermedades o condiciones, afecta a cerca de 45 millones de personas en todo el mundo. En los Estados Unidos, la prevalencia de la epilepsia es de aproximadamente 6 a 8 por 1000 habitantes, y la incidencia es de aproximadamente 26 a 40 por 100.000 años-persona, con tasas más altas entre los lactantes y las personas mayores de 60 años de edad. Aproximadamente el 70% de los adultos con epilepsia de nueva aparición han parcial (centro), convulsiones. En la mayoría de los casos (62%), la causa es desconocida. Accidente cerebrovascular (9,0%), traumatismo craneoencefálico (9,0%), alcohol (6,0%), enfermedad neurodegenerativa (4,0%), encefalopatía estática (3,5%), tumor cerebral (3,0%) e infecciones (2,0%) en cuenta para la mayoría de casos restantes (5). Aunque las causas cerebrovasculares son más comunes en los ancianos, la causa sigue siendo desconocida en el 25 y el 40% de los pacientes que tengan 65 o más años de edad. La ocurrencia transitoria de conciencia alterado, comportamiento anormal, movimientos involuntarios o sugiere un diagnóstico de la epilepsia. Debido a crisis epilépticas son raramente observadas por un médico, el diagnóstico suele basarse en información histórica complementados por los ensayos seleccionados. El primer paso es responder a la pregunta de si el evento fue un ataque. La segunda es determinar si el paciente tiene epilepsia.
El examen neurológico es normal en la mayoría de los pacientes con epilepsia. Según recomendaciones conjuntas de la Academia Americana de Neurología y la Sociedad de la Epilepsia de América, los pacientes con una primera crisis no provocada debería someterse electroencefalografía (EEG), tomografía computarizada (TC) o la digitalización de imágenes por resonancia magnética (IRM) de la cabeza, y algunos análisis de sangre de acuerdo a circunstancias clínicas (3). EEG epileptiforme patrones como espigas y fuerte oleaje puede ayudar en el diagnóstico y en la clasificación de los decomisos, ya sea por ser focal o generalizada. Sin embargo, ni uno ni normal EEG interictal anomalías solo refutar o confirmar un diagnóstico de la epilepsia. EEG anormales en el 50% de los pacientes que representan con una primera crisis, y que muestran epileptiforme las descargas en sólo alrededor de la mitad de estos pacientes. La incidencia de anomalías EEG aumenta cuando se repiten o realizado con posterioridad a la paciente ha sido sometido a privación del sueño (7). EEG video vigilancia es necesaria si existe la preocupación acerca de los eventos no epilépticos. RM de cerebro es más sensible que la TC en la identificación de lesiones estructurales causalmente relacionadas con la epilepsia. Análisis de sangre de rutina rara vez informará a la de otro diagnóstico en pacientes sanos. Sin embargo, un recuento sanguíneo completo, pruebas de función hepática, y la medición de los niveles de electrolitos son útiles antes del tratamiento antiepiléptico se inicia, ya que ajustar la dosis puede ser necesaria si la función renal o hepática es anormal. Un diagnóstico de la epilepsia puede tener un efecto considerable sobre el estado de ánimo del paciente, las relaciones interpersonales, la empleabilidad, el funcionamiento social, la calidad de vida, y la capacidad para conducir. Temprano y repetidas discusiones de estos temas se proponen.
Asesoramiento Pre-Embarazo
Las mujeres con trastornos de incautación deben buscar atención de un obstetra-ginecólogo tan pronto como estén activos sexualmente. El uso de ciertos medicamentos antiepilépticos pueden interferir con la acción de agentes anticonceptivos orales. Los pacientes que toman dosis bajas de anticonceptivos orales y ciertos medicamentos antiepilépticos puede tener más avance el sangrado y puede estar en mayor riesgo de embarazo no planeado. Este rápido aclaramiento no parece ser inducido por el uso de benzodiazepinas o valproato (1). Aunque las tasas de fecundidad pueden ser inferiores en pacientes con epilepsia, la mayoría de los pacientes con epilepsia son capaces de concebir sin dificultad.
Temas a tratar en la consejería pre-embarazo de las mujeres con epilepsia tienen la posibilidad de que las incautaciones se hacen más frecuentes durante el embarazo y el potencial teratogénico de fármacos antiepilépticos. Importancia del buen control de las crisis y la adhesión a los fármacos antiepilépticos régimen debe subrayarse al respecto. Monitor de los niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos debe darse a los pacientes. Pre-concepción y la gestación y la administración de suplementos de folato de suplementos de vitamina K son parte importante de la consejería.
Efectos del embarazo sobre la epilepsia
Para algunas mujeres con epilepsia, los cambios en la frecuencia de las crisis se producen durante todo el embarazo, pero el momento de mayor riesgo de convulsiones es durante el parto. En alrededor de 48% a 57% de las mujeres con trastornos de las incautaciones de la frecuencia de las convulsiones durante el embarazo se mantiene estable. Aumento se ve en un cuarto y un tercio, y, de hecho, la disminución de 9% a 22% (2). Los pacientes con trastornos de incautación pueden ser tratados con un solo medicamento o una combinación de medicamentos, basados en el tipo de convulsiones y efectos secundarios. Los niveles séricos de los más utilizados medicamentos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, y phenobarbitol) puede cambiar de forma drástica durante el embarazo, generalmente en el total de la disminución de la concentración como el embarazo progresa. Aunque los niveles de caída total, la libre (activo) los niveles tienden a disminuir debido a una disminución de la albúmina sérica y otras proteínas durante el embarazo. La droga se debe ajustar la dosis según el nivel sérico total y la condición del paciente. Si los niveles del fármaco son cuidadosamente controlados, el embarazo debe tener poco efecto sobre la frecuencia de las crisis.
Posibles efectos tóxicos de los anticonvulsivantes de uso común:
Fuente: Boletín ACOG la Educación, número 231.
| Medicación | Efectos materna | Característica potencial fetal / neonatal Efectos |
|---|---|---|
| Carbamazepina oxcarbazepina Levetiracetam | Somnolencia, leucopenia, ataxia, leve heptotoxicity | Dysmorphisms facial, defectos del tubo neural, hipoplasia de las falanges distales |
| Fenobarbital | Somnolencia, ataxia | Retirada neonatal, neonatal coagulopatía |
| Fenitoína Gabapentina | Nistagmus, ataxia, hirsutismo, hiperplasia gingival, anemia megaloblástica | Fisura facial, hipoplasia de las falanges distales, hipertelorismo, coagulopatía neonatal |
| Primidona Tiagabina | Somnolencia, ataxia, náuseas | Retirada neonatal, neonatal coagulopatía |
| Ácido valproico | Ataxia, somnolencia, alopecia, hepatotoxicidad, trombocitopenia | Dysmorphisms facial, defectos del tubo neural |
Efectos de la epilepsia en el embarazo
La mayoría de las mujeres con trastornos de la incautación que se quedan embarazadas tendrán un embarazo sin incidentes, con un excelente resultado. Varias complicaciones se han reportado, que son: la preeclampsia, sigue siendo-el nacimiento, las puntuaciones de Apgar deprimido, bajo peso al nacer, disminución de la circunferencia de la cabeza. Sin embargo, los estudios son tranquilizadores, que, no hay aumento en las tasas de mortalidad perinatal, preeclampsia, parto prematuro o por cesárea en mujeres con epilepsia.
Fetal y neonatal Efectos
Las deficiencias de vitamina: todos los anticonvulsivantes interferir con el metabolismo del ácido fólico. Deficiencia de ácido fólico durante la embriogénesis se ha asociado con defectos del tubo neural y otras malformaciones congénitas. Pre-concepcional y durante el embarazo, el ácido fólico de dosis de 4 mg / día es adecuado para los pacientes que tomaban anticonvulsivantes. Neonatales hemorragia debido a la disminución de la vitamina K dependientes de factores de coagulación (II, VII, IX, X), se ha producido en los lactantes nacidos de madres tomando fenobarbital, fenitoína, y primidona. Se recomienda que dar estos niños de 1 mg de vitamina K intramuscular en el momento del nacimiento. Algunos autores recomiendan la profilaxis oral de vitamina K durante el último mes de embarazo. El tratamiento con fenobarbital, fenitoína y primidona también puede dar lugar a un aumento de metabolismo de la vitamina D. Los pacientes deben ser alentados a tomar vitaminas prenatales que incluyen una cantidad adecuada de vitamina D.
Malformaciones Congénitas: en la literatura que parece ser un 6-8% de probabilidad de defectos congénitos en niños nacidos de mujeres que toman medicamentos anticonvulsivos. Esto representa un riesgo dos a tres veces mayor que la de la población en general. Predominan son las malformaciones de labio leporino / paladar y malformaciones cardiovasculares. Un síndrome fetal hidantoína Se ha detectado que consiste en el crecimiento y el rendimiento de los retrasos, anomalías faciales craneal (incluyendo fisura), y las anomalías de extremidades (incluyendo hipoplasia de las falanges distales y uñas). Aproximadamente el 10-30% de los lactantes nacidos de mujeres que toman estos medicamentos se han informado de que algunos aspectos del síndrome (3). La proporción de niños expuestos al completo con el síndrome es mucho menor. Adolescentes con trastornos embargo a menudo son tratados con valproato, ya que tiene pocos efectos secundarios en este grupo de edad. Sin embargo, ha sido asociado con el síndrome fetal del valproato de cráneo-faciales y defectos de los defectos del tubo neural. Los investigadores han encontrado una diferencia estadísticamente significativa en el coeficiente intelectual entre los niños de madres con trastornos de la incautación en comparación con los controles. Parece haber un pequeño riesgo de un indefinido disminuyó ligeramente IQ en niños nacidos de madres con epilepsia.
Hidantoína síndrome fetal: rasgos faciales - repunte nariz, hipoplasia mediofacial suave, largo con labio superior delgado y bermellón frontera inferior distal hipoplasia digital.
Los posibles mecanismos por los cuales antiepilépticos pueden causar defectos de nacimiento son los siguientes:
- La conversión de los fármacos antiepilépticos en el embrión en metabolitos tóxicos altamente inestable (bio-proceso de activación) puede dañar el ADN del feto.
- Antiepilépticos pueden alterar las concentraciones de los retinoides endógenos (que modulan el crecimiento de embriones, la diferenciación y la morfogénesis).
- Antiepilépticos como la fenitoína y fenobarbital puede causar deficiencia de ácido fólico por alterar su absorción, el metabolismo, o ambos. Deficiencias de ácido fólico puede aumentar los niveles de homocisteína (que se cree que la base de los defectos del tubo neural).
Gestión
Durante el Embarazo: Los pacientes con anti-convulsant nivel deben ser controlados periódicamente y ajustar las dosis en consecuencia. Buen control de las crisis durante el embarazo es importante para asegurar el bienestar de la mujer con epilepsia y de que el feto. Si es posible, mantener una paciente embarazada con epilepsia en los mono-terapia en la dosis efectiva más baja, que idealmente debe establecerse antes de la concepción. Monitor de antiepiléptico de drogas a fin de asegurar los niveles de drogas terapéuticas. Lamotrigina podrá exigir un aumento al doble en el tercer trimestre a fin de mantener estables las concentraciones séricas, pero el metabolismo vuelve a la línea de base antes del embarazo dentro de 48 horas después del parto, posparto que requieren una rápida reducción de la dosis. Los pacientes que toman anticonvulsivantes deben ser evaluados para posibles defectos del tubo neural del feto, con una combinación de suero materno de alfa-fetoproteína determinación y ultrasonido. La amniocentesis se debe ofrecer antes de las pruebas si son equívocas. En 16a-18o semanas de gestación, los pacientes deben someterse a una ecografía en busca de malformaciones congénitas. Pruebas de vigilancia fetal anteparto debe hacerse por indicaciones obstétricas. Vigilar y controlar los factores de riesgo como la privación del sueño o la no adhesión que puede provocar convulsiones más frecuentes durante el embarazo son útiles para un buen resultado. Si una mujer es respetar el régimen terapéutico y sus factores de riesgo están bien controlados, pero las incautaciones de aumentar en cualquier caso, considerar la posibilidad de aumentar la dosis de su anticonvulsivantes.
Trabajo y entrega: Con la vigilancia adecuada del feto, la disponibilidad de una buena anestesia obstétrica, la capacidad para medir los niveles de anticonvulsivante materna, el parto vaginal puede realizarse con seguridad en el paciente con un trastorno de convulsión. El plan debe incluir la entrega de la disponibilidad de personal para llevar a cabo la reanimación neonatal en caso necesario. Durante el trabajo, la absorción oral de medicamentos es irregular, si el paciente vomita, es casi insignificante. Cuando la administración de anticonvulsivantes durante el trabajo es necesario, se debe determinar los niveles para ayudar a determinar la dosis adecuada. Si el nivel del paciente fenitoína es normal, la habitual dosis diaria puede administrarse por vía intravenosa. Terapéutica en pacientes con niveles séricos de fenobarbital, 60-90 mg de una sola dosis intramuscular suele ser suficiente para el mantenimiento de todo el trabajo de parto y el parto. La dosis habitual es de carga 10-15 mg / kg administrada por vía intravenosa a una velocidad no más rápido que 50 mg / min. Los pacientes que toman carbamazepina puede administrarse por vía intravenosa fenitoína porque no hay forma parenteral. Benzodiazepinas también pueden ser utilizados para las convulsiones agudas, pero pueden causar depresión neonatal precoz, así como la apnea materna.
Ocasionalmente, las incautaciones se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Si las crisis se producen en el tercer trimestre, que pueden confundirse con la eclampsia. El diagnóstico a menudo se vuelve más claro con el tiempo, pero en ambos casos la acción debe llevarse a cabo para prevenir las convulsiones adicionales. En estos casos, es mejor asumir que el paciente ha eclampsia. Si el paciente tiene convulsiones recurrentes generalizada (estado epilépticos), el tratamiento inmediato es esencial. Consulta con un neurólogo y anestesiólogo puede ser útil. La droga de elección es la intravenosa fenitoína, que es altamente efectivo, tiene una larga duración de acción, y tiene una baja incidencia de efectos secundarios graves. Alternativamente, fenobarbital o el diazepam se pueden utilizar. Estado de mal epiléptico puede conducir a la hipoxemia fetal materna. El paciente debe ser colocado en su parte izquierda, si es posible, ya que esto aumentará el flujo sanguíneo uterino, así como disminuir el riesgo de aspiración materna. El oxígeno debe ser administrado si es posible. Riesgo de desprendimiento placentario también existe con prolongar convulsiones.
Lactancia Materna: La mayoría de las organizaciones de la salud recomienda la lactancia materna para promover la vinculación madre-hijo y reducir el riesgo de infección y trastornos inmunológicos en etapas posteriores de la vida (4). Fármacos antiepilépticos cruz a la leche materna en mayor o menor grado, generalmente a través de la difusión simple, y la proporción se determina por el peso molecular del fármaco, pKa, lipofilia, y lo que es más importante el grado de unión a proteínas. Concentraciones en la leche materna de la fenitoína, carbamazepina, valproato, tiagabina y son insignificantes, ya que se unen fuertemente a las proteínas. El mejor consejo es para la mayoría de las mujeres a considerar seriamente la posibilidad de la lactancia materna, teniendo en cuenta que una vez iniciado, el niño puede ser observado para el aumento de peso y los ciclos de sueño. Anticonvulsivante metabolismo sigue siendo elevada y la limpieza, siempre y cuando el paciente sigue pecho. Cuando los pacientes se detiene la lactancia materna, la madre puede experimentar un aumento en las concentraciones de suero de las drogas anticonvulsivantes que requieran un ajuste de la dosis. Si la lactancia materna se detuvo de repente, algunos niños que habían estado expuestos a estos medicamentos puede experimentar los síntomas de abstinencia. Estos suelen aparecer en los primeros días después de la lactancia materna es detenido. Los infantes pueden necesitar que se comenzara a dosis bajas de fenobarbital y someterse a la retirada gradual.
Período posparto: los niveles de medicamentos anticonvulsivos puede aumentar rápidamente durante las primeras semanas después del parto y deben ser monitorizados con frecuencia. Un enfoque es medir el nivel sérico de aproximadamente 1 semana después para orientar a los ajustes de dosis. Las mujeres deben ser asesorados acerca de la anticoncepción. Ningún método está contraindicado para las patentes con epilepsia, aunque si los anticonceptivos orales son seleccionados mayores dosis sean necesarios. El paciente debe ser alentados a continuar recibiendo la atención para controlar su estado y recibir la atención pre-conceptual previsto para un futuro embarazo.
Elección de los fármacos antiepilépticos en la mujer
Fármacos antiepilépticos, y en especial el valproato, se han asociado con trastornos endocrinos reproductiva, en particular las características de síndrome de ovario poliquístico (por ejemplo, ciclos menstruales irregulares, aumento de peso, y el hirsutismo) (6). Esta asociación parece estar relacionado al menos en parte a la epilepsia en sí, pero en la mayoría de las mujeres, la medicación parece desempeñar un papel preponderante. Los estudios observacionales han demostrado clínicamente importantes asociaciones entre el uso de valproato, solos o en combinación con otras drogas, y el desarrollo de ovarios poliquísticos, ciclos anovulatorios, hiperandrogenismo y (8). La inducción de enzimas hepáticas-fármacos antiepilépticos, como fenitoína, carbamazepina y fenobarbital, así como el topiramato y la oxcarbazepina, el aumento de la liquidación de las píldoras anticonceptivas orales. Por lo tanto, las mujeres que toman estos fármacos que utilizan píldoras anticonceptivas orales se aconseja utilizar los preparados que contengan al menos 50 microgramos de etinil estradiol con el fin de reducir la probabilidad de embarazo (9). Sin embargo, la eficacia de dosis superiores de las píldoras anticonceptivas orales no ha sido bien estudiado, y los métodos alternativos (por ejemplo, los anticonceptivos de barrera) debe ser examinada. La dosis de lamotrigina requiere ajuste cuando las píldoras anticonceptivas orales se han iniciado o suspendido, porque los anticonceptivos orales aumentar el aclaramiento de la lamotrigina. Concentraciones séricas de lamotrigina debe seguirse en este contexto y en el embarazo (9), lo que aumenta la liquidación de muchos fármacos antiepilépticos, pero especialmente de la lamotrigina.
Los bebés nacidos de mujeres con epilepsia tienen un mayor índice de malformaciones, lo que se cree que es atribuible principalmente a fármacos antiepilépticos (10). Estudios del efecto de las drogas durante el embarazo se ven obstaculizados por factores de confusión como el tipo y la gravedad de la epilepsia y el uso de más de un agente en muchos pacientes. Medicamentos antiepilépticos no puede considerarse absolutamente seguros. Medicamentos más nuevos no están tan bien estudiadas, pero la evidencia que vincula el valproato a un mayor riesgo de defectos de nacimiento es más convincente y suficiente para el asesoramiento en contra de su uso en mujeres en edad fértil a menos que no hay alternativa (11). El riesgo de defectos de nacimiento es probable que se minimiza aún más por el tratamiento de monoterapia con la droga y las dosis tan bajas como sea posible durante el embarazo, aunque las pruebas en apoyo de esas recomendaciones es limitado. Análisis retrospectivo de los niños en edad escolar han sugerido asociaciones entre la exposición intrauterina a valproato (pero no otros fármacos antiepilépticos) y las puntuaciones de CI más bajos y retraso de desarrollo (12), lo que justifica la búsqueda de la confirmación en estudios prospectivos.
Lamotrigina (Lamictal) se utiliza para la epilepsia y trastornos bipolares. No hay suficientes estudios controlados y bien en el embarazo. Los pacientes pueden experimentar un mayor riesgo de convulsiones en la falta de vigilancia a nivel (13). Atraviesa la placenta y la exposición fetal no se ha documentado que aumentan el riesgo de las principales anomalías. Su transferencia a la leche materna es baja y se considera seguro para la lactancia materna.
Resumen
Epilepsia plantea desafíos únicos para una mujer embarazada y su médico. Cambios fisiológicos durante el embarazo puede influir en la epilepsia ya la epilepsia y los medicamentos anticonvulsivos pueden afectar previos al embarazo y sus resultados. Seguir los avances de la medicina para ayudar a minimizar el riesgo fetal y materna y han reducido el número de los principales defectos de nacimiento y abortos involuntarios entre las mujeres con epilepsia. Con una vigilancia continua entre las mujeres embarazadas con epilepsia y sus proveedores de servicios de salud, los resultados maternos y fetales seguirá mejorando.
Referencias
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Publicado: 8 June 2009
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