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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Trastornos médicos durante el embarazo

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Enfermedades cardiovasculares y embarazo

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud.Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Adaptaciones cardiovasculares con el embarazo son bien toleradas por las mujeres jóvenes y sanos. Sin embargo, estas adaptaciones son de tal magnitud que pueden comprometer la mujer con corazón anormal o dañado. Las enfermedades del corazón de diversa gravedad complicar alrededor del 1% de los embarazos y es la tercera causa de muerte en 25 a 44 años de edad las mujeres. En los países en desarrollo la enfermedad cardíaca reumática sigue representando la mayoría de los casos, mientras que en los países industrializados a causa de una mejor gestión de médicos y quirúrgicos ha permitido a más niñas con cardiopatía congénita de llegar a edad de procrear. Enfermedad cardíaca hipertensiva complicada con frecuencia por enfermedades del corazón o la obesidad, se ha convertido en una causa relativamente común de insuficiencia cardiaca después. Otras variedades son aún menos frecuentes e incluyen coronaria, tiroides, sifilítica, y kyphoscoliotic enfermedad cardíaca, así como la miocardiopatía idiopática, corpulmonale, pericarditis constrictiva, diversas formas de bloqueo cardíaco, miocarditis y aisladas.

El propósito de este documento es revisar las actuales directrices para la gestión de las enfermedades cardiovasculares afectan el embarazo, el prejuicio y la consejería. Las nuevas directrices para la profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa son también discutidos. Existe cierta controversia sobre los métodos óptimos para la evaluación clínica y el tratamiento de mujeres con enfermedades cardiacas. Gestión depende de la gravedad de las enfermedades cardíacas, la edad gestacional y la evaluación de los riesgos relativos. Directrices adicionales sobre la base del consenso y la opinión de los expertos también se presentan. Sin diagnóstico preciso y la atención adecuada, las enfermedades del corazón en el embarazo puede ser una causa importante de mortalidad y morbilidad materna.

Cambios hemodinámicos en el embarazo normal:

Hemodinámica se refiere a la relación entre la presión arterial, gasto cardíaco, y la resistencia vascular. La presión arterial se mide por la auscultación, el uso de un sistema automatizado de manguito, o directamente con un catéter intra-arterial. Gasto cardíaco se mide por dilutional técnicas que requieren acceso venoso central, por efecto Doppler o bidimensional ecocardiográfico técnicas, o por impedancia eléctrica. La resistencia periférica se calcula utilizando la ley de Ohm:

La resistencia periférica total (TPR) = presión arterial media (PAM) x 80/Cardiac de salida (CO), donde se mide como TPR dyne.sec.cm-5, MAPA como milímetros de mercurio (mm Hg), y las emisiones de CO como por litro minuto (L / min). cardíaco (CO) es el producto de la frecuencia cardiaca (FC) y los accidentes cerebrovasculares volumen (SV). CO HR = x SV.

SV incremento de recursos humanos y como avanza el embarazo hasta el tercer trimestre. Después de 32 semanas, SV caídas, con el mantenimiento de las emisiones de CO cada vez más dependientes de los recursos humanos. La resistencia vascular está en el primer y segundo trimestres de la gestación temprana. La magnitud de la caída es suficiente para contrarrestar el aumento de las emisiones de CO, lo que resulta en una disminución neta de la presión arterial. Trabajo, entrega, y el posparto son momentos de aguda alteraciones hemodinámicas que pueden dar lugar a descompensación materna. Taquicardia es una respuesta normal. Importante liberación de catecolaminas aumenta postcarga. Cada contracción uterina aguda redistribuye 400 a 500 ml de sangre del útero a la circulación central. Durante el embarazo normal, la tensión arterial y disminución de la resistencia vascular, mientras que el volumen de sangre, el peso materno, y aumenta la tasa metabólica basal (1). Gasto cardíaco aumenta significativamente y continúa aumentando y se mantiene elevada durante el embarazo. Durante la primera etapa del trabajo, gasto cardíaco aumenta moderadamente, y durante la segunda etapa, con vigorosos esfuerzos expulsive, es sensiblemente mayor. Después de que el gasto cardíaco aumentado sustancialmente, en el postparto inmediato la mayoría de los inducidos por el embarazo se pierde incremento muy pronto después del parto.

Durante el embarazo, algunos de los sonidos cardiacos puede ser modificada (2).

  1. Un exagerado de la primera división de corazón con el aumento de volumen de sonido de ambos componentes, sin cambios definitivos en la aorta y pulmonar, los elementos del segundo sonido, y una fuerte, de fácil escucha tercera sonido.
  2. Un soplo sistólico en el 90% de las mujeres embarazadas, se intensificó durante la inspiración o expiración en algunos otros en muy poco tiempo y desaparecen después del parto, un suave murmullo transitoriamente diastólica en 20%, y continua murmullos derivados de la vasculatura de mama en un 10%.
  3. Embarazo normal no induce cambios característicos en el electrocardiograma, que no sea ligera desviación del eje eléctrico a la izquierda como consecuencia de la alteración de la posición del corazón.

Tres características fundamentales de la madre durante el embarazo los cambios hemodinámicos son particularmente pertinentes a la gestión de las mujeres con enfermedad cardíaca:

  1. Aumento del gasto cardíaco (CO);
  2. Aumento de la frecuencia cardiaca (FC);
  3. La reducción de la resistencia vascular.

En condiciones tales como la estenosis mitral, en la que el CO es relativamente fijo, la unidad para lograr un elevado CO puede dar lugar a una congestión pulmonar. Si un paciente tiene un defecto del septo atrial, el incremento en el flujo sistémica asociada con el embarazo serán magnificados en la circulación pulmonar en la medida en que excede el flujo pulmonar sistémica flujo. Si, por ejemplo, una derivación de 3:1 se mantiene en el embarazo, el flujo pulmonar puede ser tan alta como 20 L / min y puede estar asociada con el aumento de la disnea y el potencial desaturación. Muchas son las condiciones cardiaca dependiente de recursos humanos. Taquicardia ventricular izquierda reduce CO llenado y el flujo sanguíneo coronario es también dependiente de la duración de la diástole. El aumento de los recursos humanos en el embarazo puede estar asociada con un empeoramiento de taquiarritmias. Reducción en la resistencia vascular puede ser beneficiosa para algunos pacientes, la reducción de postcarga reduce el trabajo cardíaco.

Diagnóstico y Evaluación de las Enfermedades del Corazón:

Muchas mujeres con enfermedades del corazón han sido diagnosticadas y tratadas antes del embarazo. Estructurado preguntas para el examen de los síntomas cardiacos son: "el número de tramos de escaleras se puede subir con facilidad?" - ¿Dos? Uno? Ninguno? "¿Puedes caminar una cuadra?" "¿Se puede dormir en la cama plana?" - ¿Cuántos almohadas? "¿Existe en su corazón la raza?" "¿Tiene dolor en el pecho?" - Con el ejercicio? - Cuando su corazón razas? Muchos de los cambios fisiológicos del embarazo normal tienden a hacer el diagnóstico de enfermedades del corazón más difícil. Algunos indicadores clínicos de enfermedad del corazón durante el embarazo son: la disnea progresiva o orthopnea, tos nocturna, hemoptisis, síncope, dolor en el pecho. Los hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad del corazón son: cianosis, club de los dedos, la persistencia de la vena del cuello distensión, soplo sistólico grado 3 / 6 o más, diastólica, soplo, cardiomegalia, arritmia persistente, la persistencia de fracción de segundo, el sonido y los signos de hipertensión pulmonar puede estar presente.

La mayoría son estudios de diagnóstico no invasivo y puede llevarse a cabo con seguridad en mujeres embarazadas. En la mayoría de los casos, incluyendo las pruebas convencionales de electrocardiografía, ecocardiografía, radiografía de tórax y proporcionará los datos necesarios. Si se indica, a la derecha-cateterismo cardíaco se puede realizar con pocos rayos X fluoroscopia. En raras ocasiones puede ser necesario para la realización de cateterismo del corazón izquierdo. Tecnecio 99-etiquetados albúmina o glóbulos rojos se utilizan a menudo para evaluar la función ventricular. La estimación de la exposición a la radiación del feto para un 20-m Ci estudio de dosis es de 120 m rad, muy por debajo del nivel aceptado para importante efecto teratogénico o oncogénico. Talio 201 utilizados para la evaluación regional de la perfusión coronaria, produce una exposición fetal de 300 a 1100 m rad, dependiendo de la etapa de gestación (2). En los casos con indicaciones claras, cualquier mínimo riesgo teórico se ve compensado por los beneficios materna.

Clasificación clínica:

La siguiente clasificación se basa en el pasado y el presente la discapacidad y se ve influida por los signos físicos (1),(3):

  • Clase I: inflexible: los pacientes con enfermedad cardíaca y no la limitación de la actividad física. No tiene síntomas de insuficiencia cardíaca, ni tampoco la experiencia del dolor anginoso.
  • Clase II: Muy poco comprometida: los pacientes con enfermedad cardíaca y ligera limitación de la actividad física. Estas mujeres se sienten cómodos en reposo, pero si la actividad física ordinaria se lleva a cabo, el malestar se traduce en forma de fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, angina o dolor.
  • Clase III: notablemente comprometida: los pacientes con enfermedad cardiaca y la limitación marcada de la actividad física. Se sientan cómodos en reposo, pero menos de la actividad ordinaria causa malestar por la fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, angina o dolor.
  • Clase IV: Muy comprometida: los pacientes con enfermedad cardiaca y la incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca o angina de pecho puede desarrollar incluso en reposo, y si alguno se lleva a cabo la actividad física, el malestar se incrementa.

Consejería preconcepcional:

Las mujeres con enfermedades cardiacas pueden beneficiarse de la consejería antes de la decisión de quedarse embarazada. La mortalidad materna en general, varía directamente con la clasificación funcional en el inicio del embarazo, sin embargo, esta relación puede cambiar a medida que avanza el embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha aprobado los tres niveles de clasificación en función de los riesgos de muerte durante el embarazo (4):

  • Grupo 1 - riesgo mínimo: riesgo de mortalidad 0-1%; defecto del septo atrial, defecto septal ventricular, conducto arterioso; pulmonic tricúspide o enfermedad; tetralogía de Fallot - corregida, bio-válvula protésica; estenosis mitral - clases I y II.
  • Grupo 2 - Riesgo moderado: el riesgo de mortalidad 5-15%; 2A: estenosis mitral - clases III y IV, estenosis aórtica, coartación aórtica sin valvar participación; tetralogía de Fallot - sin; anterior infarto de miocardio, síndrome de Marfan con aorta normal. 2B: estenosis mitral con fibrilación auricular, la válvula artificial.
  • Grupo 3 - Principales riesgos: el riesgo de mortalidad del 25-50%, la hipertensión pulmonar, coartación aórtica con valvar participación; síndrome de Marfan con la participación de aorta.

Las mujeres con un peso significativo en las enfermedades del corazón deben ser asesorados antes del embarazo sobre el riesgo de embarazo, las intervenciones que sean necesarias y posibles riesgos para el feto. Sin embargo, las mujeres con un peso significativo sin enfermedad a menudo se presentan con un embarazo en curso establecido. En esta situación, los riesgos y beneficios de la interrupción del embarazo frente a los de la continuación de un embarazo deben ser tratados. La decisión de quedarse embarazada o llevar un embarazo en el contexto de la enfermedad materna es un equilibrio de dos fuerzas: 1) el objetivo riesgo médico, incluyendo la incertidumbre de esa estimación, y 2) el valor del nacimiento de un niño a una persona mujer y el paciente. El primer objetivo de la consejería es educar a la paciente. Sólo unas pocas enfermedades cardiacas representan abrumadora y riesgo de mortalidad materna: el síndrome de Eisenmenger, hipertensión pulmonar con disfunción ventricular derecha, y el síndrome de Marfan con dilatación aórtica importante y grave disfunción ventricular izquierda. La mayoría de las demás condiciones de exigir la gestión agresiva y alteración significativa en el estilo de vida.

Intercurrente anteparto eventos como la neumonía o hemorragia obstétrica plantean el mayor riesgo de iniciar los eventos que amenazan la vida. Fastidioso atención puede reducir pero no eliminar el riesgo de estos eventos. Cardiopatía congénita materna aumenta el riesgo de cardiopatías congénitas en el feto de 1% a aproximadamente el 4-6% (6). Síndrome de Marfan y algunas formas de miocardiopatía hipertrófica se hereda como autosómica dominante condiciones de la crías de estas mujeres llevan un 50% de probabilidades de heredar la enfermedad. El segundo objetivo de la consejería es ayudar a cada mujer integrar la información médica en su sistema de valores individuales y su deseo individual de ser madre. Muchas mujeres con un peso significativo en las enfermedades del corazón, pero manejable elegir a un embarazo. La base de sus decisiones deben ser individualizadas.

Gestión de las clases I y II:

La mayoría de las mujeres en la clase I y II, sin someterse a la morbilidad del embarazo, sin embargo, especial atención debe dirigirse hacia la prevención y el reconocimiento precoz de la insuficiencia cardiaca. Infección ha demostrado ser un factor importante en la precipitación de insuficiencia cardiaca. Cada mujer debe recibir instrucciones para evitar el contacto con personas que tienen infecciones respiratorias, incluyendo resfriado común, y que informe a la vez cualquier tipo de prueba para la infección. La endocarditis bacteriana es una complicación de la mortal enfermedad del corazón valvar. Neumocócica y las vacunas contra la gripe se recomiendan. Se prohíbe fumar cigarrillos, tanto por sus efectos cardiacos, así como la propensión a causar infecciones del aparato respiratorio superior. La aparición de insuficiencia cardiaca congestiva es generalmente progresiva. La primera señal de advertencia es probable que sea persistente basilar rales, a menudo acompañada de una tos nocturna. Una repentina disminución de la capacidad para llevar a cabo tareas habituales, el aumento de la disnea de esfuerzo, o ataques de tos se asfixia con los síntomas de insuficiencia cardiaca grave. Los hallazgos clínicos pueden incluir hemoptisis, edema progresivo, y la taquicardia.

Trabajo y entrega:

Gestión de enfermedades cardíacas en el embarazo es a menudo complicada por única preocupaciones sociales y psicológicos. Las mujeres con enfermedades cardíacas reumáticas pueden tener con frecuencia viven fuera del sistema tradicional de atención médica debido a las condiciones de la pobreza, la inmigración, y las diferencias culturales. Cuidado debe ejercerse a fin de facilitar su acceso a la atención y su comodidad con el medio ambiente de la atención. Estándar de cuidados cardiacos de trabajo de parto y parto son (6):

  1. Diagnóstico;
  2. Modo de entrega sobre la base de indicaciones obstétricas;
  3. Médico inició a principios de la gestión laboral
    • Prolongado evitarse,
    • La inducción con un cuello uterino favorable
  4. Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica
    • Hemodinámicos invasivos de seguimiento cuando sea necesario
    • Inicial, compensado hemodinámica punto de referencia
    • Especial atención en particular sobre la base de enfermedad cardíaca
  5. Evitación del dolor y las respuestas hemodinámicas
    • La analgesia epidural con estupefacientes / dosis bajas de locales técnica
  6. Uso profiláctico de antibióticos cuando el riesgo de endocarditis
  7. Prevención de la madre empujando
    • Denso caudal de anestesia perineal
    • Bajo vacío o fórceps entrega
  8. Evitar la pérdida de sangre materna
    • Gestión proactiva de la tercera fase
    • Principios de adecuada reposición de líquidos, pero
  9. Principios de gestión de volúmenes posparto
    • Cuidado, pero a menudo agresiva diuresis

En general, la entrega debe realizarse por vía vaginal a menos que existan indicaciones obstétricas para la cesárea. Alivio del dolor y temor es especialmente importante. Si bien por vía intravenosa de analgésicos proporcionan alivio del dolor satisfactorio para algunas mujeres, la analgesia epidural continua es recomendable para la mayoría de las situaciones. El principal peligro de la conducción de la analgesia es la hipotensión materna. Esto es peligroso en mujeres con intracardiaco derivaciones, en los que puede invertir el flujo de sangre que pasa de la derecha a izquierda en el corazón o la aorta, lo que pasa por los pulmones. La hipotensión puede ser peligroso con hipertensión pulmonar debido a estenosis aórtica o de salida del ventrículo adecuada depende de la precarga (9). En las mujeres con estas condiciones, la conducción estupefacientes analgesia o anestesia general puede ser preferible.

Durante el parto, la madre con un peso significativo en las enfermedades del corazón debe mantenerse en una posición semi-reclinada con inclinación lateral. Los signos vitales deben ser tomadas con frecuencia entre las contracciones. Los aumentos en la frecuencia del pulso muy por encima de 100 por minuto o en la frecuencia respiratoria de más de 24, especialmente cuando se asocia con disnea, puede sugerir inminente insuficiencia ventricular. Con las pruebas de descompensación cardíaca, un intenso tratamiento médico debe ser instituido de inmediato. Es esencial recordar que la entrega de sí mismo no mejora necesariamente la condición materna. Además, el suministro de emergencia pueden ser particularmente peligrosos. Es evidente que, tanto las condiciones de la madre y el feto debe ser considerado en la decisión de acelerar la entrega en estas circunstancias. Para cesárea, la analgesia epidural es preferido por la mayoría de los clínicos; analgesia espinal está contraindicado con algunas lesiones y la anestesia general endotraqueal con tiopental, succinilcolina óxido nitroso, y por lo menos el 30% de oxígeno también ha demostrado ser satisfactoria.

Intraparto Insuficiencia Cardiaca:

A menos que la fisiopatología subyacente y se entiende la causa de la descompensación borra, la terapia empírica es peligroso. Descompensación cardiovascular durante el trabajo puede manifestarse como edema pulmonar y la hipoxia, hipotensión o ambas. El correcto abordaje terapéutico dependerá de la hemodinámica y la lesión cardíaca subyacente. Por ejemplo, estenosis mitral descompensada con edema pulmonar debido a la absoluta o relativa sobrecarga de líquidos a menudo es mejor enfocarse con diuresis agresiva, o si precipitados por taquicardia, por el control del ritmo cardíaco con agentes bloqueantes beta-(3,5). Por otro lado, el mismo tratamiento en una mujer sufre descompensación e hipotensión debido a la estenosis aórtica puede resultar fatal.

Posparto:

Las mujeres que han mostrado poca o ninguna evidencia de la angustia cardíaca durante el embarazo, el trabajo o la entrega todavía descompensación después del parto. Por lo tanto, es importante que continúe la atención meticulosa en el posparto. La hemorragia postparto, la anemia, las infecciones, tromboembolismo y son mucho más graves complicaciones con enfermedades del corazón y pueden actuar como factores precipitantes en la insuficiencia cardiaca. Si la ligadura de trompas se realiza después del parto vaginal, puede ser mejor para retrasar el procedimiento hasta que sea evidente que la madre está sin fiebre, no anémicos, y ha demostrado que puede ambulate sin evidencia de peligro. Las mujeres que no sean objeto de esterilización tubárica deberían recibir asesoramiento.

Gestión de las Clases III y IV:

Estos casos graves son poco frecuentes hoy en los países industrializados. La pregunta importante en estas mujeres el embarazo es si debe llevarse a cabo. Si la mujer decide quedarse embarazada, ella debe comprender los riesgos y de cooperar plenamente con los planes de atención. Si se considera lo suficientemente temprano, la mujer con algunos tipos de enfermedad cardíaca grave debe considerar la interrupción del embarazo. Si se continúa el embarazo, una hospitalización o reposo en cama suele ser necesario. En cuanto a enfermedades menos graves, la analgesia epidural para trabajo de parto y parto por lo general es recomendable. Parto vaginal es preferido en la mayoría de los casos, por cesárea y se limita a las indicaciones obstétricas. La decisión de cesárea debe tener en cuenta la lesión cardiaca, condición general de la maternidad, la disponibilidad y la experiencia de apoyo anestésico, así como las instalaciones físicas. Estas mujeres suelen tolerar mal los procedimientos de cirugía mayor, y deben ser entregados en una instalación que tiene experiencia con la enfermedad cardíaca complicada.

Cirugía cardíaca durante el embarazo:

Válvula de sustitución durante el embarazo: aunque por lo general aplazado, la válvula de reemplazo durante el embarazo en ocasiones puede ser salvavidas. Una serie de comentarios y confirmar todas las series que la cirugía en el corazón o los grandes vasos se asocia con mayor morbilidad materna y fetal y la mortalidad (7, 8). Valvar la cirugía se asocia con aproximadamente un 9% la mortalidad materna y mortalidad perinatal alrededor de 30%. La respuesta fetal a la bomba de bypass cardiopulmonar durante la cirugía suele ser bradicardia, y de alto flujo de perfusión normotérmica se recomienda.

Mitral valvotomy durante el embarazo: esta operación es menos común debido a la incidencia de estenosis mitral reumática ha disminuido. En los últimos 20 años, percutánea trans-catéter balón de dilatación de la válvula mitral ha sustituido en gran valvoplasty quirúrgicos durante el embarazo. La válvula mitral normal de la superficie es de 4,0 cm 2. Estenosis cuando este se estrecha a menos de 2,5 cm 2, los síntomas suelen desarrollarse. El más prominente es la disnea denuncia debido a la hipertensión venosa pulmonar y edema pulmonar. Otros síntomas comunes son fatiga, palpitaciones, tos, y hemoptisis. Coexistencia de la fibrilación auricular es especialmente inquietante y comúnmente se asocia con insuficiencia cardiaca, enfermedad tromboembólica y la muerte.

Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa:

Las recomendaciones para la profilaxis de la endocarditis de la Asociación Americana del Corazón (11) han cambiado por tres razones principales:

  1. La mayoría de los casos de endocarditis no son atribuibles a un procedimiento invasivo, sino que son el resultado de las bacteriemias se producen al azar de las actividades diarias de rutina;
  2. Profilaxis sólo podrán impedir que un pequeño número de casos de endocarditis infecciosa en mujeres sometidas a procedimientos genitourinario;
  3. El riesgo de eventos adversos asociados con antibióticos es superior a la prestación, si las hubiere, de tratamiento antibiótico profiláctico.

Los cambios pertinentes a los obstetras y ginecólogos se analizan de la siguiente manera.

Entrega: Endocarditis infecciosa profilaxis ya no es recomendado para la penetración vaginal o por cesárea, en ausencia de infección, independientemente del tipo de lesión cardíaca materna. Prolapso de la válvula mitral ya no se considera una lesión que nunca necesidades endocarditis infecciosa profilaxis. Sólo las condiciones cardiacas asociadas con el mayor riesgo de resultado adverso de la endocarditis son apropiadas para cualquier profilaxis endocarditis infecciosa. En pacientes con una de estas condiciones y que han establecido una infección que puede causar bacteriemia, como corioamnionitis o pielonefritis, la infección subyacente debe ser tratada en la forma habitual y el tratamiento debe incluir un régimen eficaz para la profilaxis de la endocarditis infecciosa. La profilaxis debe administrarse por vía intravenosa.

Odontología: La Asociación Americana del Corazón recomienda que sólo las mujeres con condiciones cardíacas asociadas con el mayor riesgo de resultado adverso de la endocarditis recibir profilaxis de la endocarditis infecciosa ciertos procedimientos dentales. En concreto, la profilaxis debe ser para todos los procedimientos dentales que incluyen la manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o mucosa oral. Profilaxis no es necesaria en las siguientes circunstancias: la inyección de anestésico en el tejido no infecciosa, en general limpieza dental, relleno de cavidades, la realización de la radiografía, la colocación o adaptación de aparatos de ortodoncia, o cuando hay sangrado por traumatismo en los labios y mucosa oral.

Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa adecuadas (12):

TratamientoAntibióticosRégimen (preferentemente 30-60 minutos antes de los procedimientos)
La terapia intravenosa Ampicilina o

Cefazolina o ceftriaxona **
2 g por vía intravenosa

1 g por vía intravenosa

Alérgico a la penicilina o ampicilina * Cefazolina o ceftriaxona o clindamicina ** 1 g por vía intravenosa

600 mg por vía intravenosa
Oral Amoxicilina 2 g

* Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con una importante sensibilidad a las penicilinas.

** Este régimen no cubre enterococos. Vancomicina pueden ser utilizados en caso de enterococos es de preocupación.

Condiciones para cardíacos que Profilaxis para entregas asociados con la infección, o ciertos procedimientos dentales, es razonable:

  • Prótesis de válvulas cardiacas o prótesis de material utilizado para la reparación de las válvulas cardíacas
  • Anterior endocarditis infecciosa
  • Cardiopatía congénita (CC) *
    • Aparentes no cianóticos CHD, incluyendo derivaciones y conductos paliativos
    • CHD totalmente reparado con material o dispositivo si coloca el catéter o por intervención quirúrgica, durante los primeros 6 meses después de procedimiento. **
    • Reparación de las enfermedades del corazón con defectos residuales en el lugar o sitio adyacente a la prótesis de un parche o prótesis (que inhiben endothelialization).

* A excepción de las condiciones enumeradas, la profilaxis con antibióticos ya no es recomendado para cualquier otra forma de cardiopatía coronaria.

** La profilaxis es razonable porque endothelialization de material se produce dentro de los 6 meses después del procedimiento.

Critical Care - Monitoreo hemodinámico:

Aguda indicaciones hemodinámicos invasivos para el control son categorizados en términos generales a continuación. Preeclampsia severa, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria adulto (SDRA), neumonía, enfermedades del corazón no diagnosticada previamente, y de gestión de fluidos después de la reanimación de la hemorragia obstétrica son las condiciones más comunes que requieren de supervisión hemodinámica. Determinadas condiciones, en particular la maternidad como enfermedad del corazón se ha señalado anteriormente, requieren un proyecto, los futuros de decisión para la monitorización invasiva. En estos casos, la ventana terapéutica para la gestión hemodinámica es estrecha y el conocimiento de la línea de base del paciente, el estado hemodinámico compensado puede servir como una meta para la gestión intraparto. En muchos casos, el tratamiento inicial puede y debe hecho empíricamente sobre la base de una comprensión de los datos específicos del paciente, obtenida de la vigilancia hemodinámica, puede ser necesario. Principios de gestión de la comprensión es especialmente importante para los obstetras que no necesariamente anticipar los pacientes críticos en su práctica.

Indicaciones para la vigilancia hemodinámica:

  1. Paciente está hipóxico;
    • Presión capilar pulmonar de alta debido a la sobrecarga de volumen relativo (por ejemplo, estenosis mitral posparto)
    • Presión capilar pulmonar de alta debido a la función cardíaca deprimido (por ejemplo, cardiomiopatía)
    • Es la integridad de membrana capilar intacto? (por ejemplo, síndrome de distress respiratorio agudo, neumonía)
  2. Los pacientes hipertensos es persistente;
    • Es la resistencia vascular elevada?
    • Es cardíaco (CO) elevados?
  3. El paciente es hipotenso;
    • Es la presión de llenado ventricular izquierda bajo? (por ejemplo, después de la hemorragia)
    • Es la resistencia vascular baja? (por ejemplo, shock séptico)
  4. La producción de orina del paciente es bajo;
    • Es la presión de llenado del ventrículo izquierdo baja resultante en el bajo gasto cardíaco?
  5. Se espera paciente a ser inestables en el trabajo;
    • Es la ventana de llenado del ventrículo izquierdo estrecho? (por ejemplo, estenosis aórtica)
    • Que los cambios fisiológicos normales asociados con la entrega se tolera mal? (por ejemplo, después del volumen de carga - la estenosis mitral, hipertensión pulmonar)

El objetivo de la vigilancia hemodinámica es proporcionar una evaluación continua y sistémica de la presión intracardíaca y proporcionar los medios para determinar las emisiones de CO, y por lo tanto, para el cálculo de las resistencias sistémicas y pulmonares. Un catéter arterial normalmente se coloca en la arteria radial para medir la presión sistémica. La presión diastólica obtenidos generalmente se correlaciona bien con mediciones no invasiva. El catéter arterial permite un fácil acceso a toma de muestras de sangre arterial y alivia las molestias de la paciente de sangre frecuentes señala. Las mediciones de la presión intracardíaca y CO se obtienen mediante la inserción de un catéter venoso central en la promoción y la circulación de entrada y por el lado derecho del corazón. Acceso venoso es más comúnmente obtenidos a través de la vena yugular interna derecha; subclavia un enfoque también puede ser empleado. Una vez que el acceso venoso central se ha obtenido y confirmado, un catéter de arteria pulmonar puede ser "a flote" en el lado derecho del corazón y la arteria pulmonar. Si el paciente tiene hipertensión pulmonar significativa, la dificultad puede encontrarse el mantenimiento de la colocación en la arteria pulmonar. CO se mide por thermodilution. Un bolo de frío líquido se inyecta en el atrio derecho y una curva de variación de temperatura con el tiempo se registra como el bolo pasa a través de la arteria pulmonar. De la forma de la curva, se puede calcular las emisiones de CO, cuando las emisiones de CO es mayor, el dilutional curva es más corta en el tiempo y el mayor cambio en la temperatura máxima. Más recientemente, catéteres han sido equipadas con un elemento en la serie de sesiones de auricular para que la medición continua de las emisiones de CO se puede realizar. A continuación se resumen las fórmulas utilizadas para calcular los parámetros hemodinámicos (6),(8):

Calculado variables hemodinámicas:

Los parámetros hemodinámicosCálculosUnidades
Presión arterial media (PAM)SBP + 1dBP
3
mm Hg
Tomo Stoke (SV)∙ CO 1000
HR
ml
La resistencia vascular sistémica (RVS)(MAP - CVP) ∙ 80
CO
dyne.sec.cm-5
La resistencia periférica total (TPR)MAPA ∙ 80
CO
dyne.sec.cm-5
La resistencia vascular pulmonar (PVR)mPAP - PAWP
CO
dyne.sec.cm-5

CO: gasto cardíaco; CVP: presión venosa central; PAD: presión arterial diastólica; mPAP: presión arterial pulmonar media; PAWP: presión arterial pulmonar en cuña; PAS: presión arterial sistólica.

Hemodinámicas de administración:

Estrategias de terapia hemodinámica que pueden ser aplicables a una variedad de circunstancias clínicas son las siguientes. El uso de hemodinámica seguimiento debe dirigirse a responder a preguntas específicas de la maternidad fisiopatología. En el cuadro siguiente se resumen los objetivos más comunes de tratamiento (5, 7, 8). Para lograr cada objetivo, una serie de intervenciones fisiológicas son posibles. Cada una de estas intervenciones secundarias o precipitar una respuesta compensatoria. Secundaria si la respuesta excesiva, puede afectar negativamente al paciente. La elección de la intervención de las opciones disponibles a menudo determinado por el potencial y la magnitud del efecto adverso. Vigilancia hemodinámica permite elegir el médico y la intervención y, posteriormente, evaluar los efectos positivos y negativos.

Hemodinámica Intervenciones:

Clínica MetaIntervenciones fisiológicosAgentesRespuesta compensatoria
↑ Oxigenación ↑ FIO 2
↓ presión capilar
↑ presión de las vías respiratorias
↓ resistencia
O 2
Diurético
PPEF
Vasodilatador

↓ BP, ↓ CO
↓ CO
↑ CO
↓ presión arterial ↓ cardíaco
↓ HR
↓ SV
↑ resistencia

β-blocker
Diurético
α-agonistas

↓ CO
↓ CO
↓ CO
↑ Presión Arterial ↑ cardíaco
↑ cardíaco
↑ contractilidad
Ionotrópicos
Volumen
Ionotrópicos
↑ CO
CO ↑, ↓ saturación de O 2
↑ HR
↑ Perfusión ↑ precarga
↓ resistencia
Volumen
Vasodilatador
↓ saturación de O 2
↓ BP

PPEF: positivos al final de la espiración; BP: Presión arterial; HR: Frecuencia cardiaca

El uso de la oximetría de pulso facilita la detección temprana de la maternidad desaturación. La administración de suplementos de oxígeno mejora la saturación de la maternidad, pero no corrige la causa subyacente. Si es progresiva desaturación, además se requerirá la intervención. En un corazón normal, la diuresis para reducir la precarga de obras de agua para disminuir alveolar en pacientes con elevada presión arterial pulmonar en cuña (PAWP) y en pacientes con fuga capilar. La reducción de la presión capilar de alta normal a normal bajo reducirá la salida de agua a través de las membranas dañadas. En muchos casos, estas intervenciones empíricamente sobre la base de un diagnóstico y una comprensión de la fisiología materna. Por ejemplo, tocólisis con β-miméticos agentes pueden inducir edema pulmonar. El diagnóstico oportuno, la suspensión del agente, la administración de suplementos de oxígeno, y una sola dosis de diuréticos suele ser suficiente la terapia. Si continúa a pesar de desaturación gestión hemodinámica, intubación puede ser necesario (10). Positiva al final de la espiración (PEEP) se puede utilizar para aumentar los espacios intra-alveolar. PPEF pueden impedir el retorno venoso y disminuir las emisiones de CO debido a los efectos de el consiguiente incremento de la presión intratorácica extracardíacos. PAWP en exceso de PPEF adecuada es necesaria para el llenado ventricular. Sólo en los enfermos de las mujeres embarazadas con PPEF tienen un efecto clínicamente significativo sobre el CO

Trastornos de la presión arterial y la perfusión se puede gestionar con el conocimiento de la hemodinámica materna. Los antecedentes y la epidemiología de la insuficiencia cardíaca en los adultos jóvenes, son poco conocidos. Incidente de la insuficiencia cardiaca antes de los 50 años de edad es mucho más común entre los negros que entre los blancos. La hipertensión, la obesidad, la disfunción sistólica y que están presentes antes de que una persona es de 35 años de edad son importantes antecedentes que pueden ser objetivos para la prevención de la insuficiencia cardiaca (13).

Resumen:

Alteraciones hemodinámicas en el embarazo puede afectar negativamente a la madre cardíaco. Intercurrentes, tales como la infección durante el embarazo suelen ser la causa de la descompensación. Las mujeres con enfermedades del corazón en el embarazo con frecuencia tienen necesidades psicológicas única. Trabajo, entrega, y después son los períodos de inestabilidad hemodinámica. Hemodinámicos invasivos vigilancia deberían utilizarse para hacer frente a preguntas clínicas específicas. Muchas enfermedades del corazón materna puede ser médicamente durante el embarazo. Algunas condiciones, como el síndrome de Eisenmenger se asocian con un riesgo muy alto de mortalidad materna. Muchas mujeres con cardiopatía congénita pueden completar con éxito un embarazo. Preconceptual de asesoramiento se basa en lograr un equilibrio entre la información médica del paciente y el sistema de valores.

Idealmente, el paciente con enfermedad del corazón conocida debe consultar a su médico antes de quedar embarazada con el fin de determinar la conveniencia y el momento óptimo para el embarazo, la necesidad y la oportunidad de los procedimientos de diagnóstico, las perspectivas de correctivo o paliativo de cirugía cardiaca, el tipo de válvula protésica que se utilizará, y la necesidad de suspender ciertos medicamentos durante el embarazo. Si una mujer con enfermedad del corazón se presenta para recibir atención médica después de que ella ha quedado embarazada, el obstetra debe ser capaz de reconocer la presencia de enfermedad cardíaca preexistente, evaluar el grado de discapacidad, y comprender el impacto de los cambios hemodinámicos añadido de embarazo. Prepregnancy podría incluir la planificación de la ejecución de un ejercicio de prueba de tolerancia a fin de determinar si la mujer con graves enfermedades del corazón pueden tolerar la carga hemodinámica añadido de embarazo. El obstetra debe también ser capaz de anticipar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones tales como arritmia o insuficiencia cardiaca congestiva cuando se presenten y asesorar al paciente en relación con la suspensión o la continuación del embarazo y el riesgo de futuros embarazos. Gestión de una paciente obstétrica con enfermedad del corazón deberían ser realizadas por un equipo que consta de la obstetra y enfermera obstétrica o partera, así como el cardiólogo, anestesista y neonatólogo, en el momento de la mano de obra.

Referencias:

  1. Easterling T, Benedetti T, Schmucker B et al. Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: a longitudinal study. Obstet Gynecol 1990;76:1061-1069
  2. Piesiewicz W, Goch A, Binokowski Z et al. Changes in the cardiovascular system during pregnancy in females with secundum atrial septal defect. Polish Heart J 2004;60:218-222
  3. Otto C (ed): Valvular stenosis: diagnosis, quantification, and clinical approach. In Textbook of Clinical Echocardiography. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000
  4. Coppage KH, Sibai BM. Hypertensive Emergencies. Obstetric Intensive Care Manual, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2004
  5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA (United States) 2003;289:2560-2572
  6. Easterling TR, Stout K. Heart Disease. In Obstetrics -- Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
  7. Varnava R, Hamid M, Sachdev B et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2003;89:752-759
  8. Lacassie H, Germain A, Valdes G et al. Management of Eisenmenger syndrome in pregnancy with sildenafil and L-arginine. Obstet Gynecol 2004;103:1118-1125
  9. Clark S, Cotton D, Lee W et al. Central hemodynamic assessment of normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:439-445
  10. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:2789 - 2792
  11. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guide-line from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawaski Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754
  12. ACOG Committee Opinion. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008;112:1193-1194
  13. Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F et al. Racial differences in incident heart failure among young adults. N Engl J Med 2009;360:1179-1190

Publicado: 8 June 2009

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