Gerencia médica de la nutrición de la diabetes de Gestational
Sharon B. Tilbe, MA, Rd, LDN, CDE
Afiliado de Joslin Diabetic Center de Mercy Medical Center
(refiera por favor al artículo "diabetes en embarazo" por Catherine Hegarty, MD, para la descripción específica de la condición, incluyendo incidencia, de causas y de factores de riesgo, de muestras y de síntomas, de la diagnosis y del tratamiento de la insulina.)
Una piedra angular de la gerencia de la glucosa de la sangre de GDM es la terapia médica de la nutrición (MNT). La meta de MNT es ayudar a la mujer a alcanzar normoglycemia sin ketosis y el producto alimenticio óptimo para la salud maternal y el crecimiento fetal. Un 50-75% estimado de embarazos complicados por GDM se puede manejar con éxito con MNT solo. Es importante iniciar tal intervención cuanto antes después de diagnosis. La remisión a un dietético registrado (RD) se debe hacer en el plazo de 48 horas de la diagnosis para poder iniciar la intervención en el plazo de una semana después de la diagnosis.
La importancia del gravamen individualizado de la nutrición:
Un gravamen individualizado de la nutrición es crucial permitir una valoración exacta del estado alimenticio de la mujer. Este gravamen incluye definir su índice de la masa del cuerpo o porcentaje del peso corporal deseable del pregravid y del patrón óptimo del aumento del peso. El producto generalmente de la proteína, del ácido folic, del calcio, y del hierro se determina, y puesto que los requisitos de estos alimentos se aumentan durante embarazo, suficiencia de la suplementación se determina. El producto de la grasa, del sodio, del cafeína, de dulcificantes artificiales y del alcohol necesita ser examinado mientras que pueden ser consumidos en exceso. El RD también repasa las preferencias del patrón de exercise/activity, del horario del trabajo, étnicas y culturales del alimento.
Las preguntas ampliables pueden identificar los problemas específicos que afectan la toma de comida del paciente. Las áreas a la pregunta incluyen pero no se limitan a; comportamiento que fuma, náusea y el vomitar, heartburn, diarrea, estreñimiento, aversiones, cravings, requisitos dietéticos especiales (es decir, intolerancia de lactosa, enfermedad celiaca), dinero disponible para la compra del alimento, frecuencia y localización de cenar hacia fuera. Estos factores afectan la toma de comida y, así, el estado alimenticio. Para maximizar el uso del tiempo de la visita, es provechoso hacer que el paciente traiga en un diario de tres días de la toma de comida a la primera cita con el RD. Una vez que el RD tenga un cuadro claro de los requisitos, de los hábitos y de las preferencias de la mujer, el plan de meal/food puede ser desarrollado.
Calorías y aumento del peso:
Hay varias opiniones documentadas con respecto a los niveles recomendados de la caloría para las mujeres con GDM, particularmente mujeres obesas. Las recomendaciones siguientes de la caloría se utilizan a menudo. La individualización es importante, y los ajustes serán hechos basado en patrones del cambio del peso.
Estado Del Peso |
Aportación calórica recomendada si es el peso del pregravid: |
Aumento Recomendado Del Peso |
Dentro de gama deseable |
30 Kcal/Kg/day/actual peso |
25-30 lbs./11-16 kilogramo. |
120-150% gama deseable |
24 pesos de la corriente de kcal/kg/day |
15-lbs./7 kilogramo. |
del > gama deseable 150% |
12-18 actual peso de kcal/kg/day |
15 lbs./7kg |
<90% desirable range |
36-40 kcal/kg/day |
28-35 lbs./13-21 kilogramo. |
Puesto que GDM se detecta lo más a menudo posible en el último trimestre del embarazo, es posible que el paciente gordo u obeso ganará por lo menos la cantidad recomendada de peso para el momento en que se inicie MNT. En aquella 'epoca, las calorías no se deben restringir seriamente para fomentar pérdida del peso, pues los esfuerzos de la pérdida del peso se tratan lo más mejor posible durante el período del postpartum. Han propuesto la restricción moderada de la caloría, (ningunas menos de 1800 calorías), porque las mujeres obesas con GDM para ayudar a disminuir la glucosa postprandial de la sangre sin ketonuria. Este asunto está entre las controversias mencionadas abajo.
El plan y la supervisión de la comida:
Una vez que el gravamen de la nutrición sea completo, los RD y la mujer juntos desarrollan un plan de la comida, que refleja metas del tratamiento y los factores de la forma de vida de la mujer. La composición recomendada de la dieta es calorías del ~40% del carbohidrato, el 20% de la proteína, el 40% de la grasa. La distribución de calorías, particularmente carbohidrato, diferencia en las azúcares postprandial de la sangre. Aunque el producto total del carbohidrato es controlado y supervisado, los alimentos del carbohidrato con un índice glycemic más bajo se acentúan pues las opciones preferibles mientras que hacen un poco impacto en las azúcares postprandial de la sangre. Las fibras solubles encontradas en legumbres, frutas y vehículos tienden para causar un índice más lento de la absorción de la glucosa. Las fibras insolubles no se digieren y no apresuran totalmente el movimiento del alimento a través del aparato gastrointestinal. Algunas azúcares simples se pueden incluir en el plan de la comida pero se deben utilizar con la precaución. El RD ayudará a la mujer a elegir alimentos nutrientes gordos, altos más bajos de la densidad, según lo necesitado. Las recomendaciones para la caloría y la distribución del carbohidrato varían algo, pero una pauta general es:
Desayuno - 10-15% de calorías totales. * Carbohidrato del límite inicialmente a 15-45 gramos.
1 bocado - 5-10% de calorías totales. *
Almuerzo - 20-30 %es de calorías totales
2 bocado - 5-10% de calorías totales. *
Cena - 30-40 %es
bocado 3 5-10 %es de calorías totales. *
* La proteína agregada al desayuno y a los bocados tempranos del bajo-carbohidrato es provechosa en la reducción de hambre.
El producto del carbohidrato de la mañana necesita ser controlado, porque, la resistencia de insulina es la más grande en aquella 'epoca debido a una fuente maternal más grande de cortisol. Incluyendo bocados entre las ayudas de los mealtimes para prevenir hambre, las ayudas alcanzan recomendaron niveles de las calorías y reducen la carga del carbohidrato del mealtime. Alimentaciones frecuentes más pequeñas pueden ayudar a mejorar la náusea, vomitando, heartburn, y las cetonas postprandial del nivel y de la orina de la glucosa de la sangre. Ketonuria en embarazo es causado generalmente por el producto bajo del carbohidrato, el producto bajo de la caloría, o comidas saltadas o un lapso de más de diez horas entre el episodio pasado el comer del día y del desayuno. Puesto que pudieron las mujeres que se motivan altamente para guardar las azúcares de la sangre dentro de la gama de la blanco shortchange ellos mismos en calorías o carbohidratos, se recomienda que comprueban sus cetonas de la mañana para asegurar que ellas que comen bastantes. El RD emplea una variedad de métodos y de herramientas de la enseñanza para alcanzar adherencia al plan de la comida. Éstos incluyen pero no se limitan a; cuenta del carbohidrato, planes de la comida del intercambio, y uso de las pirámides de la guía del alimento. Los menús de la muestra demuestran generalmente ser provechosos a la mujer.
La eficacia del plan de la comida y el nivel de la resistencia de insulina es supervisada por la mujer que comprueba su glucosa de la sangre por lo menos cuatro veces diariamente con un glucometer. El azúcar de la sangre del ayuno debajo de 90-95 mg/dl, y menos de 140 mg/dl postprandial de una hora, o menos de 120 mg/dl postprandial de dos horas son generalmente blancos aceptadas. Cetona de la orina que comprueba ayudas para señalar el producto inadecuado de calorie/carbohydrate, o para necesitar para alimentaciones más frecuentes. La adherencia al régimen después del plan y de la supervisión de la comida es la responsabilidad de la mujer embarazada. La motivación para la adherencia el plan del tratamiento emerge cuando la mujer entiende la importancia de controlar las azúcares de la sangre mientras que permite el crecimiento fetal.
Cuidado de la carta recordativa:
En la primera visita con el RD, se inicia MNT. Las discusiones en las visitas de la carta recordativa se determinan si el paciente está alcanzando resultados deseados y está utilizando las herramientas del self-monitoring. Los expedientes de supervisar cetonas de la glucosa y de la orina de la sangre se repasan, y se comprueba el peso. Si los resultados no se alcanzan porque el plan de la comida no se está siguiendo, o si no son las herramientas para el self-monitoring se utilizan correctamente, el clínico necesita determinar lo que pudieron ser las barreras a la adherencia. Ocasionalmente, una mujer puede adherir al régimen propuesto, pero los resultados deseados no se alcanzan. En estos casos, El RD empleará estrategias de la intervención alterando el plan de la comida, o patrón de la actividad. La terapia de la insulina puede ser necesaria. Si el paciente está alcanzando resultados deseados y el utilizar disponible supervisando las herramientas, las visitas de la carta recordativa sirven para proporcionar la enseñanza superior y ayuda.
A través de la duración del embarazo, las visitas frecuentes de la carta recordativa con el RD permiten al clínico identificar eficacia de, y a la adherencia de la mujer al plan del tratamiento. Si las visitas programar regulares y frecuentes de la carta recordativa no son verdad factibles, la comunicación entre el clínico y la mujer por la revisión de los expedientes de la glucosa de la sangre y de las visitas del teléfono puede ser substituida de vez en cuando.
Dulcificantes artificiales, sodio y cafeína:
Es recomendable evitar la sacarina durante embarazo como ella cruza la placenta. El aspartame (contraindicated con phenalketonuria), el acesulfame-K y el sucralose se permiten en cantidades limitadas. Los dulcificantes artificiales que contienen el carbohidrato necesitan ser contados como parte del carbohidrato total. El sodio no se restringe rutinariamente durante embarazo. El cafeína se permite en la moderación. Menos de 300 mg/day del cafeína se permiten limitar daño potencial al feto.
Diabetes y embarazo preexistentes: ediciones del plan de la comida:
Muchas de las mismas estrategias dietéticas se emplean en construir un plan de la comida para la mujer embarazada que tiene diabetes preexistente. Actualmente, el FDA no aprueba los agentes orales para el control del azúcar de la sangre. Por lo tanto, la terapia de la insulina se utiliza para la diabetes del tipo 1 y del tipo 2 durante embarazo. En desarrollar una comida planee para la mujer embarazada que tiene diabetes preexistente, el carbohidrato y la insulina se deben emparejar para prevenir hypoglycemia y para resolver metas de la glucosa de la sangre de la blanco. Un plan tres comidas y tres bocados se utiliza a menudo, inicialmente. Si las blancos del azúcar de la sangre no se están logrando, el plan de la comida será alterado durante visitas de la carta recordativa. La forma de vida y los patrones de exercise/activity necesitan ser considerados de cuando planea la sincronización comidas y los bocados para prevenir hypoglycemia.
Hypoglycemia:
Hypoglycemia debe ser evitado. Tres comidas y tres bocados regulares se demuestran ser provechosos en evitar esta complicación de la terapia de la insulina.
Resumen:
La terapia médica de la nutrición es una piedra angular del tratamiento para GDM y es una parte importante del tratamiento para la diabetes preexistente complicada por embarazo. El plan individualizado de la comida se diseña para resolver los requisitos fisiológicos de la mujer, con todo considera sus requisitos personales de la forma de vida y de capacidades. La glucosa de la sangre registra la guía el RD para hacer el ajuste apropiado en el plan de la comida. Las metas de MNT son alcanzar; el normoglycemia sin ketosis, aumento deseable del peso, producto alimenticio óptimo y la evitación de la nutrición relacionó complicaciones.
Controversias en la terapia médica de la nutrición para GDM y la diabetes complicados por embarazo:
Los investigadores continúan discrepando sobre algunos tratamientos para GDM y la diabetes complicados por embarazo. Careciendo evidencia clínico basada del substancial, los abastecedores del cuidado médico diferencian en sus recomendaciones para los pacientes. Algunas controversias incluyen:
- ¿Deben las calorías ser restrictas para las mujeres gordas y obesas con GDM?
- Ejercicio para los GDM y Tipo 2 los diabetes complicó por embarazo es provechoso de superar insulina resistencia. ¿Los beneficios superan los riesgos?
- ¿Los sweeteners artificiales seguramente pueden ser usados durante embarazo?
Procedencias:
- Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care and Education and Women and Reproductive Nutrition Practice Groups of the American Dietetic Association, 2001
www.eatright.org - Diabetes Care, Volume 25, Supplement 1, pp. 167-169. "Medical Nutrition Therapy for Special Populations"
www.diabetes.org/diabetescare - American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2002
- Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes, third edition The American Diabetes Association Inc. Clinical Education Series 2000
- Up-To-Date® Online 10.2 'Medical management of type 1 and type 2 diabetes mellitus during pregnancy'
- Up-To-Date® Online 10.2 'Treatment and course of gestational diabetes mellitus'
www.uptodate.com
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www.womenshealthsection.com