Гестационный диабет: всесторонний обзор
WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).
Распространенность гестационный сахарный диабет (GDM), продолжает расти в связи с эпидемией ожирения, затрагивающей до 14% населения. Он является самым распространенным клиническим проблемам, стоящим акушеров и гинекологов и их пациентов. Диабет, классифицируются как тип 1 и тип 2 в зависимости от того, пациенту требуются инъекции инсулина, чтобы избежать ketoacidosis. Гестационный сахарным диабетом (GDM), было охарактеризовано как углеводным нетерпимостью, которые начинаются или сначала диагностируется во время беременности. Отмеченные факты распространения в Соединенных Штатах, составляет от 1% до 14%, причем 2-5% является самой распространенной фигурой. Около 7% всех беременностей являются осложняется GDM, в результате чего в более чем 200000 случаев в год. Потомства женщин с GDM подвержены таких неблагоприятных событий, как macrosomia с его возможных осложнений и гипербилирубинемией. Новорожденные женщин с GDM подвергаются повышенному риску для оперативной доставки, плечо dystocia, а при рождении травму.
Цель настоящего документа заключается в том, чтобы предоставлять всеобъемлющий обзор понимание гестационный диабет (GDM), и предоставить руководящие принципы управления. Поскольку факторы риска для GDM (в частности, ожирение) являются независимыми факторами риска для плода macrosomia, роль матери гипергликемия была широко обсуждаться. Значительные споры остается относительно точной взаимосвязи этих осложнений для матери гипергликемия. Женщины с GDM имеют больше шансов на развитие матери и плода осложнения. Если отношения с GDM случайно или нет, но врачи должны знать об этих рисках. Кроме того, женщины с GDM имеют повышенный риск развития диабета в будущем.
Определение:
Гестационный сахарным диабетом (GDM) определяется как любая степень нетерпимости глюкозы с наступлением первых признания или во время беременности. Это определение применяется как инсулин или только диету модификации используется для лечения и будет ли состояние после беременности. Он не исключает возможности того, что непризнанные нетерпимости глюкозы может быть antedated и начали одновременно с беременностью (1). А поста уровня глюкозы плазмы> 126 мг / дл (7,0 ммоль / л) или случайным плазменной глюкозы> 200 мг / дл (11,1 ммоль / л) встречается порог для диагностики сахарного диабета, в случае подтверждения на последующие сутки, а также препятствует необходимость для любого уровня глюкозы задачей. В отсутствие этого уровня гипергликемия, оценки для GDM женщин со средним или высоким риском характеристики должны соответствовать одному из двух подходов:
Один подход: выполнить устное диагностических тест толерантности к глюкозе без плазмы или сыворотки крови глюкозы скрининга. Один подход может быть экономически эффективным в странах с высоким уровнем риска или популяции пациентов.
Два подхода: выполнить первоначальную проверку путем измерения плазмы или сыворотки крови концентрация глюкозы 1 час после 50 г глюкозы в устной нагрузки (глюкоза задачей испытаний) и выполнять диагностические устный тест толерантности к глюкозе, что на подмножестве женщин глюкозы, превышающих пороговое значение на глюкозу задачей испытаний. Когда эти два подхода работают, а пороговое значение глюкозы> 140 мг / дл (7,8 ммоль / л) определяет примерно 80% женщин с GDM и урожайности дополнительно увеличена до 90% с помощью обрезания> 130 мг / дл (7,2 ммоль / л).
Текущая практика экранирование:
Все беременные пациенты должны скрининг на GDM, будь то со стороны пациента, история, клинических факторов риска, или лабораторные обследования, чтобы определить уровень глюкозы в крови. Ряд исследований показали, что распространенность GDM увеличивается с повышением беременности (2). Он был обычным рекомендовать 50-G, 1-час устного глюкозы задача теста будут использоваться в 24-28 недель беременности. Эта рекомендация произвольных результатов попытка сбалансировать две конкурирующие интересы. Инсулин сопротивление увеличивается, как беременность прогрессирует, поэтому, тестирование позже во время беременности приводит к высокой текучести аномальных испытаний. Тем не менее, спустя патология диагностируется, тем меньше времени будет доступна для вмешательства. Хотя во многих практикующих выбрать экран с высокой степенью риска пациентов в начале беременности, в интересах скорейшего лечения женщин с GDM определены в начале беременности, не показали, но скорее был принят на теоретической основе. Пациенты, которые GDM в предыдущей беременности, имеют 33-35% вероятность рецидива в последующем беременности.
В скрининг тест широко используется в Соединенных Штатах в 50-г, 1-час глюкозы вызов с использованием чистой глюкозы нагрузке 50 г в 150 мл жидкости. Глюкоза полимерной решения, которые обеспечивают более низкой осмотической нагрузки для данной нагрузкой глюкозой, по-видимому, связано с меньшим количеством желудочно-кишечные симптомы и были продемонстрированы справедливой доходности корреляцию с мономерные глюкозы решений. Использование желе-бобы вместо чистой глюкозы задачей было показано, что лучше терпеть, но этот метод имеет бедных чувствительности (40%) по сравнению с глюкозой полимерных растворов (80-90%) (3). Среди больных с GDM, для которых функция проверки тест является наиболее критическим, либо высшее или аналогичные ценности, как сообщается, когда этот критерий в ведении государственного поста. Поэтому, учитывая отсутствие доказательств того, что голодание повышает точность результатов обследования и тот факт, что голодание может создать значительные материально-технические проблемы, 50-г, 1-часового обследования может быть назначено без учета времени прошло с момента последнего еды . Управление на основе глюкозы тестирования не рекомендуется из-за трудностей в соблюдении необходимых федеральных стандартов для тестирования. Первоначально описание проверки испытаний использовали венозную кровь, но лаборатории перешли из цельной крови или плазмы в пробах сыворотки крови.
Обнаружение и диагностика:
Оценка риска для GDM должны проводиться на первом дородовых визита. Женщины с клиническим характеристикам соответствует высоким риском GDM (обозначены ожирения, личную историю GDM, glycosuria, или сильная семейная история диабета), должны пройти тестирование глюкозы, как только это возможно. Если они находятся не на том, что GDM первоначальной проверки, то они должны быть повторно от 24 до 28 недель беременности. Что-либо один подход или два подхода, диагноз GDM основывается на устном тест толерантности к глюкозе (ГЦГ). Несмотря на то, что порог в 140 мг / дл после 50-G 1-часовое испытание глюкозы задачей было рекомендовано в прошлом, последние заявления о состоянии американской ассоциации диабета придает чувствительность примерно на 80% к настоящему обрезания и 90% чувствительности с Порог в 130 мг / дл, оставляет открытым выбор (4). Поскольку точных затрат и выгод диагностики GDM остается нерешенным, либо порог приемлемой. Диагностические критерии для 100-г ГЦГ вытекают из экспертов Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета. В нем кратко излагается ниже (5):
Статус | Плазма или уровень глюкозы в сыворотке крови | Плазменные уровня | ||||
|
Пост | мг / дл | ммоль / л | мг / дл | ммоль / л | ||
Один час | 180 | 10,0 | 190 | 10,6 | ||
Два часа | 155 | 8,6 | 165 | 9,2 | ||
Три часа | 140 | 7,8 | 145 | 8,0 | ||
Положительный диагноз требует, чтобы два или более порогов будут достигнуты или превышены. Тест осуществляется в первой половине дня после того, как в одночасье быстро. Пациенты не должны курить до проведения испытания и должна быть поручено следить неограниченное диету, потребляющих не менее 150 г углеводов в день, по крайней мере, за 3 дня до начала испытания. Это следует избегать углеводов истощения, которые могут вызвать spuriously высокие значения по ГЦГ. Пациенты с одним аномальные значения были продемонстрированы проявляется повышенный риск для macrosomic младенцев и другие заболевания. Однако, поскольку отношения между углеводного метаболизма, macrosomia и другие заболеваемости является сплошной, а потому, что не все это заболеваемости связан с углеводным нетерпимости, то следует ожидать, что порог будет выявлять всех пациентов риску.
Управление Гестационный Сахарный диабет (GDM):
Материнская метаболических наблюдения следует направлять гипергликемия достаточно увеличить риск для плода. Ежедневные самостоятельный мониторинг содержания сахара в крови, как представляется, лучше, прерывистому офис мониторинга уровня глюкозы плазмы. Для женщин обращаются с инсулином, ограниченные данные свидетельствуют о том, что postprandial контроль над предсессионной обеденный контроля (6). Вместе с тем, успех любого подхода зависит от гликемический задач, которые определены и достигнуто. Моча глюкозы мониторинга не является полезной в GDM. Моча кетона мониторинга могут быть полезны в выявлении недостаточность калорий или углеводов при женщинами обращаются с ограничением калорий. Материнская наблюдение должно включать давления крови и моче белка мониторинг по выявлению гипертензивные расстройства. Расширение эпиднадзора за беременности на риск для плода димайз это уместно, особенно когда пост уровни глюкозы превышать 105 мг / дл (5,8 ммоль / л), или беременность прогрессирует последние перспективе. Возбуждение, частота, и конкретные методы, используемые для оценки плода благосостояние будет зависеть от того, совокупный риск плод несет с GDM и любой другой медицинской / акушерской условий настоящего. Оценка для асимметричного роста плода на УЗИ, в частности, в начале третьего триместра, может помочь в выявлении плодов, которые могут воспользоваться матери лечение инсулином.
Программы умеренные физические упражнения были показаны ниже материнской концентрации глюкозы у женщин с GDM. Несмотря на то, что влияние физических упражнений на неонатальный осложнений ожидает строгий клинических испытаний, в пользу снижения глюкозы-эффекты требуют рекомендацию о том, что женщины, не имеющие медицинских противопоказаний или родовспомогательной следует поощрять, чтобы начать или продолжить программу умеренных осуществлять как часть лечения GDM.
Уровень ожирения среди больных с гестационного диабета высока (около 30%), и что никаких существенных различий, обнаруженных в некоторых исследований, в период беременности результатов между группами, morbidly ожирением и диабетом, ожирением беременности женщин (15). Уровень инсулина лечения была высокой в обеих группах, но больше в morbidly ожирением, и, когда инсулин лечение было начато, ставки плода macrosomia и метаболических осложнений у новорожденных были ниже. В первую очередь, было продемонстрировано, что хороший контроль диабета приводит к хорошим результатам даже в ожирением и ожирением morbidly женщин. Активный, а не будущих управления работами на срок для женщин, имеющих гестационный диабет может привести к сокращению темпов macrosomia и связанных с ним осложнений. Кроме того рандомизированных контролируемых испытаний и наблюдений, исследований с более широкий спектр решений, необходимых для достаточно доказательств для информирования клинической практики (16).
Консультирование питания:
Все женщины с GDM питания должен получать консультации по зарегистрированным диетологу, если это возможно, соответствует рекомендациям Американской ассоциации диабета. Индивидуализация медицинского питания терапии в зависимости от материнской массы и высоты рекомендуется. Медицина питания терапии должен включать питательные вещества для удовлетворения потребностей во время беременности и должна соответствовать матери с материнской крови глюкозы целей, которые были созданы. Американская Ассоциация Диабета рекомендует также в среднем 30 ккал / кг / сут основан на предварительном беременности веса тела для покрытия ожирением людей. Для женщин, страдающих ожирением (ИМТ> 30kg/m2), а 30-33% калорий ограничение (до ~ 25 ккал / кг фактической массы в сутки) было показано, снизить гипергликемию и триглицеридов плазмы, не увеличение ketonuria. Ограничение углеводов до 35-40% калорий было показано снижение уровня материнской глюкозы и улучшить матери и плода результаты (7). Одно замечание о калорийности ограничение состоит в том, что, хотя уровень глюкозы может снизиться, существует возможность того, что это может привести к голоду кетоз. Справочная диетических волокон может оказаться гликемический контроль у женщин с типом диабета-2.
Роль инсулина в управлении GDM:
Инсулин является фармакологического лечения, который наиболее последовательно показаны для снижения заболеваемости плода при добавлении питания для медицинского лечения. Выбор беременности инсулина для лечения может быть основана на мерах материнской гликемии или без оценки роста плода характеристиками. Один традиционный подход заключается в том, чтобы добавить инсулин, если медицинское питания терапия не сохранить пост глюкозы плазмы ниже 105 мг / дл или 2 часа значения ниже 120 мг / дл или оба (8). Эти пороговые значения были экстраполированы с рекомендациями по управлению беременности у женщин с уже существующими диабета. Женщины с более высоким постом уровни глюкозы чаще требуют терапии инсулина для достижения оптимального контроля уровня глюкозы, чем женщины с более низким уровнем глюкозы поста. Измерение в брюшной полости плода окружности в начале третьего триместра можно выявить значительную часть детей, не превышение риска macrosomia в отсутствие матери лечение инсулином. Этот подход был опробован в первую очередь при беременности матери поста уровня глюкозы в сыворотке <105 мг / дл (5,8 ммоль / л). Права инсулина следует использовать инсулин, когда это предусмотрено законом, и в сыворотке материнской крови глюкозы должен руководить доз и сроков лечения инсулин. Использование инсулина, аналогов не было должным образом проверку в GDM. Часто вопрос заключается в том, как долго пытаться диетических управления перед добавлением инсулина. В одном из исследований предложили диету быть судимым в течение 2 недель, прежде чем добавлять инсулин, если первоначальный постясь глюкозы плазмы составил 95 мг / дл или менее (9). Нет особого режима инсулина или доза инсулина была продемонстрирована превосходство для GDM. В целом, это простой для пациента начать с самой простой режим работы, и до более сложных режим по мере необходимости. Независимо от того, начиная дозировке, последующие дозы корректировка должна основываться на уровень глюкозы в крови в определенное время суток. Поскольку бесплатно инсулин-видимому, не проникает через плаценту, все виды инсулинов, были использованы у пациентов с GDM. Инсулин lispro (Humalog), аналог человеческого инсулина, с одной аминокислотной замены, имеет более быстрое начало действия инсулина, чем обычные, и могут быть полезными в совершенствовании postprandial концентрации глюкозы.
Роль устных борьбы с диабетом, агенты управления GDM:
Устные снижение уровня глюкозы-агентов, как правило, не были рекомендованы во время беременности. В начале поколения sulfonylureas перешли плацентой и обладает потенциалом для стимулирования поджелудочной железы плода, что приводит к гиперинсулинемия плода. Там также выразили озабоченность по поводу возможности тератогенности, хотя сам по себе диабет тератогенных, и трудно отличить последствия лечения от этого заболевания. Glyburide, второго поколения sulfonylurea, был по сравнению с инсулином в рандомизированном суда среди пациентов с GDM, которые не смогли обеспечить адекватную гликемический контроль при диете только (10). Глюкоза контроля были похожими, и glyburide группа беременность результатов, аналогичных тем, которые инсулина группы, в том числе курсы кесарева доставки, preeclampsia, macrosomia (> 4 кг) и неонатальной гипогликемии. Шнур сыворотке анализы показали не обнаруживаемыми glyburide в младенцев. Glyburide скорее неудачу в женщин, диагностированных в начале беременности, в пожилом возрасте и multiparity и с более высоким постом glucoses, что ранее нетерпимость глюкозы и снижение способности к реагированию на секрецию инсулина мая отличить этой группы (11). На данный момент никакие другие устные агент оказался безопасным и эффективным в GDM, и дальнейшие исследования, рекомендуется перед использованием новых устных hypoglycemic агенты могут быть поддержаны, для использования во время беременности. Glyburide не УЛХ одобрен для лечения GDM.
Метформин является логическим лечение для женщин с гестационного сахарного диабета, однако рандомизированных клинических испытаний по оценке эффективности и безопасности его использования для этого условия отсутствуют. Метформин повышает чувствительность инсулина, вероятно, путем активации киназы AMP, и это не связано с веса или гипогликемия. Отмеченные результаты его применения во время беременности были благоприятные, за исключением одного небольшого, ретроспективная когортного исследования показали, что более высокие показатели перинатальной и preeclampsia потери по сравнению с инсулином лечение. Следователи в метформин в гестационный диабет (МИГ) Судебная заключил; у женщин с гестационный сахарный диабет, метформин (самостоятельно или с дополнительными инсулина) не связано с увеличением перинатальных осложнений по сравнению с инсулином. Женщины предпочли метформин инсулина для лечения (14).
Сроки и маршрут доставки по беременности осложняется GDM:
GDM не является само по себе является показанием для кесарева поставки или поставки до 38 недель завершить беременности. Продление беременности последних недель 38-М увеличивает риск плода macrosomia кесарево сечение без снижения ставок, с тем чтобы поставки в течение 38-й недели рекомендуется, если акушерской соображения диктуют иное (12). Когда GDM хорошо контролируемых и дата хорошо документированы, синдром дыхательной недостаточности или в период после 39 недель беременности является достаточно редким, что обычные амниоцентеза для легочной зрелости не является необходимым. На предыдущих гестационного возраста, или когда контроль является плохим или без документов, легочное зрелость должна быть оценена до индукции. Однако при начале поставки планируется, поскольку матери или плода компромисса срочность индукции, следует рассматривать в решении выполнить амниоцентеза. Кесарево доставки ставки выше у женщин с GDM сравнению с контролем, и эта разница не в полной мере объясняется macrosomia плода. Как представляется целесообразным рекомендовать пациентам с GDM быть консультирование относительно возможного кесарева доставка без труда, когда по оценкам плода весом 4500 г и более. Когда оценивается вес 4,000-4,500 г, дополнительных факторов, таких, как пациент в прошлом доставки истории, клинические pelvimetry, и о ходе работ могут быть полезными для рассмотрения в определении способа доставки. Что, по оценкам, вес плода более 4500 г, продлен второй этап работ или арест спуск на втором этапе является показанием для кесарева доставки. Из-за высокой вероятности плечо dystocia в определенный вес при рождении в беременности женщин с сахарным диабетом, возможно, было бы лучше применить выше рекомендации, по оценкам, вес плода более 4000 г для GDM. Оперативные поставки из midpelvis следует избегать у пациентов с GDM, которые, по оценкам, вес плода 4000 г и более длительное второй этап работ.
Послеродовой уход И Контрацепция:
Женщины в истории GDM подвергаются повышенному риску развития диабета (обычно типа диабета 2) позже в жизни. Нынешние рекомендации по диагностике и классификации диабета в небеременных государства, на основе рекомендаций экспертного комитета Американской ассоциации диабета (13). Материнская гликемический статуса должны быть выполнены, по крайней мере 6 недель после родов. Если уровень глюкозы в норме в послеродовой период, переоценка гликемии должно осуществляться как минимум 3-х лет. Женщины с ограниченными постясь глюкозы (110-125 мг / дл) или нарушениями тест толерантности к глюкозе (75-г, 2-часового уровня глюкозы плазмы 140-199 мг / дл) должны быть проверены на диабета ежегодно. Эти пациенты должны получать медицинскую питания интенсивной терапии и должен быть помещен на индивидуальной осуществлять программу, поскольку их очень высокий риск развития диабета. Все пациенты с предварительным GDM должны быть образованными, касающиеся жизни изменения, которые снизили сопротивление инсулина, в том числе поддержание нормального веса тела на основе медицинского лечения питания и физической активности. Пациенты должны быть рекомендовано обратиться за медицинской помощью, если они появляются симптомы наводящий из гипергликемия. Лекарства, которые ухудшают сопротивление инсулина (например, глюкокортикоидов, никотиновой кислоты), следует избегать, если это возможно.
Грудное вскармливание следует поощрять женщин с GDM. У женщин с любой тип 1 и тип 2 диабет без сосудистых заболеваний, использования комбинированной гормональной контрацепции не сказаться отрицательно метаболического контроля, поощрения сосудистого заболевания, или увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний (14). Использование комбинации методов гормональной контрацепции не увеличивает риск диабета 2 типа у женщин с ранее гестационного диабета. У женщин с сахарным диабетом с сосудистой деятельности, использование комбинации методов гормональной контрацепции противопоказан. Основываясь на теоретических проблем, Американский колледж акушеров и гинекологов (ГСГА) рекомендует использовать сочетание гормональных контрацептивов у женщин с сахарным диабетом должны быть ограничены для некурящих, в противном случае здоровых женщин, которые младше 35 и не имеют доказательств гипертония, невропатия, или ретинопатии. Для женщин с диабетом или без сосудистых заболеваний и гипертонии, использование внутриматочных противозачаточных устройств или прогестин только методы контрацепции не противопоказана. Offspring женщин с GDM следует внимательно к развитию ожирения и / или нарушение толерантности к глюкозе.
Резюме:
Проверка теста в целом должно быть выполнено на венозной плазмы или сыворотки с использованием образцов хорошо калибруется и хорошо сохранить лабораторные инструменты. Лабораторные обследования должна состоять из 50-G, 1-час устного глюкозы вызов в 24-28 недель беременности, которое может быть назначено без учета времени проведения последней трапезы. А скрининг тест порог в 140 мг / дл имеет 10% меньше, чем чувствительность порог 130 мг / дл, но меньше ложных-положительных результатов; либо порог приемлемой. Имеющиеся данные не поддерживает рекомендацию в отношении умеренных или ограничение калорий в ожирением женщин с GDM. Тем не менее, если ограничение калорийности используется, в рационе должно быть ограничено не более 33% калорий. После медицинского питания терапия не привела к посту уровень глюкозы менее 95 мг / дл или 1 часа postprandial значений менее 130-140 мг / дл или 2 часа postprandial значений менее 120 мг / дл, инсулин должен быть рассмотрен. Роль устных борьбы с диабетом, агентов, является спорным. Для женщин с GDM и, согласно оценкам, вес плода 4500 г и более, кесарево сечение поставки могут быть рассмотрены, поскольку это может снизить вероятность постоянного плечевого сплетения травмы в детской. Низкие дозы эстроген-progestogen оральных контрацептивов может быть использован у женщин с ранее историй GDM до тех пор, пока не существует медицинских противопоказаний.
Дополнительная литература:
- American Diabetes Association
Diabetes Journals - World Health Organization
Diabetes -- Facts and Publications
Литература:
- American Diabetes Association.
Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27 supp l:88-90 - Metzger BE, Coustan DR (Eds.): Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998;21 (Suppl. 2):B1-B167
- Lamar ME, Kuehl TJ, Cooney AT et al. Jelly beans as an alternative to a fifty gram glucose beverage for gestational diabetes screening. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1154-1157 (Level I)
- Nutritional management during pregnancy in preexisting diabetes. In: American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed Alexandria, Virginia: ADA, 2000:70-86 (Level III)
- Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000;23(suppl 1):S4-S19
- Gabbe S, Gregory R, Power M et al. Management of diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:1229-34
- Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA et al. Evidence based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 2002;25:148-198
- ACOG Practice Bulletin. Gestational Diabetes. September 2001; Number 30.
- Langer O, Conway DL, Berkus MD et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-1138 (Level I)
- Kahn BF, Davies JK, Lynch AM et al. Predictors of glyburide failure in the treatment of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2006;107:1303-1309
- Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-2486
- Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association, Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001;4(suppl 1):S5-S20 (Level III)
- Kjos SL, Buchanan TA. Postpartum management, lactation, and contraception. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women: Adolescence, Pregnancy, and Menopause, 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lipppincott, Williams & Wilkins; 2004:441-449
- Rowan JA, Hague WM, Gao W et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-2015
- Yogev Y, Langer O. Pregnancy outcome in obese and morbidly obese gestational diabetic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137:21-26
- Witkop CT, Neale D, Wilson LM et al. Active compared with expectant delivery management in women with gestational diabetes. Obstet Gynecol 2009;113:206-217
Опубликован: 8 June 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com