Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Медицина Болезни во время беременности

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Астма В Стельности

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Акутовые нападения астмы представляют и мать и fetus уязвимыми к прогрессивным гипоксии и потенциальн пагубныа последствия. Терпеливейшим образованием будет ключ в контролируя астме в виду того что самопрослушиванием будет cornerstone ambulatory управления. от 5% до 9% стельностей осложнены астмой, которая будет самая общяя хроническая медицинская проблема в молодых женщинах и заботы в основном населении Соединенных Штатов и других индустриализированных стран. Согласно центрам для управления заболеванием и предохранению о 7 % основного населения в настоящее время имеет астму. Asthmaticus состояния, самая строгая форма астмы осложняет около 0.2% из стельностей. Каждым усилием предотвратить акутовые экзацербации астмы пациента и уменьшить ее симптомы к чуть-чуть минимуму должно быть цель каждого provider healthcare.

Цель этого документа должна исследовать варианты обработки пациентов с астмой и управить во время стельности и родов. Предыдущие изучения супоросых женщин с астмой показали высокие тарифы перинатальных усложнений, включая перинатальную потерю, преждевременность, preeclampsia, и низкий birth-weight. Предполагаемые изучения выполнили в последней декаде демонстрируют необходимо нормальные перинатальные исходы с самомоднейшим управлением астмы. Плохие исходы с некоторым доказательством увеличенные перинатальнаяа смертность и заболеваемости также увидены если уменьшита интенсивность терапии астмы.

Патофизиология астмы:

Астмой будет обструктивное заболевание больших или малых авиалиний. Она совмещает реверзибельное сужение авиалинии, воспаление, отек авиалинии и слизовый затыкать. Множественные аспекты воспалительного pathway вызваны с отпуском leukotrienes и гистаминами, рекрутством eosinophils, нейтрофилов, лимфоцитов TH-2, антиген-predstavl4h5 клетки и degranulation клетки рангоута. Астмой будет хронический воспалительный разлад авиалинии с главным потомственным компонентом. Hallmarks астмы будут реверзибельный препятствий на воздушных линиях от бронхиального ровного сужения мышцы, гиперсекреция слизи, и mucosal отек. Будет воспаление и отзывчивость авиалинии к нескольким стимулам, включая irritants, вирусным инфекциям, aspirin, холодному воздуху, и тренировке. Активация клетки рангоута cytokines посредничает broncho-constriction отпуском гистаминов, простагландина D2, и leukotrienes. Потому что простагландины и ergonovine Ф-serii exacerbate астма, эти общ используемые акушерские снадобья следует избежать если по возможности. Хроническое воспаление может вести к бронхиальной гиперреактивности и ровной гиперплазии мышцы.

Клинические знаки и симптомы:

Астма представляет обширный спектр клинической болезни колебаясь от слабый wheezing к строгому broncho-constriction. Она может представить с кашльем, шумихой закрепленности или дискомфорта комода, диспноэом, или звуковым wheezing. Спрашивая историю пациента, вспомните спросить как част она использует лекарство астмы, имеет ли она ограничения на деятельности или fatigues легко, ее допуск тренировки, будут ли факторы которые exacerbate астма, и как жалоба она с лекарством. Акутовая экзацербация должна также пробудить вас спросить о вирусных и дыхательных инфекциях. Физическое рассмотрение супоросое астматического во время акутовой экзацербации должно включить оценку дыхательных усилия и тарифа, состояния перфузии, качественнаяа оценка воздушного течения, и знаков инфекции.

Реверзибельный broncho-constriction обнародует с ограничением воздушного течения в большом к средств бронхам, resulting in уменшение в пиковом выдыхательном тарифе подачи (PEFR), измеренном с hand-held метром пиковой подачи, или уменьшитый forced выдыхательный тому (FEV1) как измерено спирометрией. Риск гипокапнии увеличивает с значениями меньш чем 25% PEFR после того как он предсказан или более менее чем 120 L/min (1). Хотя эти изменения вообще реверзибельны и наилучшим образом допущены в здоровых non-pregnant индивидуалах, ровные предыдущие этапы астмы могут быть опасны для супоросых женщин и ее fetus. Более малая функциональная остаточная емкость и увеличенный эффективный шунт представляют ее более susceptible к гипоксии и hypoxemia.

клинические этапы астмы суммированы как: Слабый дыхательный алкалоз; Дыхательный алкалоз, опасная зона и дыхательный ацидоз. С слабым заболеванием, гипоксия первоначально наилучшим образом компенсирована гипервентиляцией, как отражено нормальным артериальным PO2, уменьшитым PCO2, и возникающим дыхательным алкалозом. По мере того как авиалиния суживая ухудшает, дефекты вентиляци-perfuzii увеличивают, и артериальное hypoxemia ensues. С строгим затруднением, вентиляция будет поврежденной потому что усталость причиняет предыдущее удерживание CO2. Из-за гипервентиляции, это может только быть увидено первоначально как артериальное PCO2 возвращающ к нормальному ряду. Окончательно, с критически затруднением, дыхательный отказ следует за, после того как он охарактеризован гиперкапнией и academia (2).

Национальные образование астмы и программа предохранения определяют слабую периодическ астму как симптомы происходят более менее чем 2 времени в месяц, и легочная функция (или PEFR или FEV1) greater than 80% после того как они предсказаны. Слабая упорнейшая астма образовывает симптомы происходят дважды неделя или больше но ежедневно, симптомы ночи от 3 до 4 времени в месяц, и легочную функцию greater than 80% предсказанного значения. Вмеру астма расклассифицирована как ежедневные симптомы, симптомы ночи 5 или больше времен согласно с месяц, и легочная функция 60% до 80% из предсказанного значения. Астма пациента учтена строгой если она испытывает непрерывные симптомы астмы, частые симптомы ночи, и легочную функцию более менее чем 60% предсказанного значения. Эти классифицирования должны быть значения в квантифицируя управлении астмы пациента также,как суровость ее болезни. Рассматривайте некоторую гибкость в клинической пользе определений, однако, в виду того что пациент который госпитализировал для астмы или поместил в интенсивнейшей внимательности должен вероятно быть рассмотрены, что имел более строгое заболевание even if ее симптомы в настоящее время слабы и периодическ.

Влияния стельности на астме:

Суровость астмы ухудшает в 20% к 35% супоросых женщин, остает стабилизированной в 40% к 50% и улучшает в 20% к 30%. Не будет доказательства что стельность имеет predicable влияние на основной астме. Экзацербация заболеванием более общяя на конце второго trimester и предыдущего третьего trimester. По мере того как стельность развивает, типичные изменения в дыхательной физиологии вклюают увеличенный дыхательный тариф и уменшение в diaphragmatic отклонении с уменшением в функциональной остаточной емкости. В вторую половину стельности, нормальные чтения PCO2 для супоросых женщин падают до 32 торр.его. Предыдущие изменения газа крови с акутовой экзацербацией астмы вклюают ухудшать гипокапнию, пока более строгие и, котор вытерпели нападения астмы связаны с нормированностью PCO2. Во время второго и третьего trimester, "нормальное" PCO2 во время нападения показывает очень серьезное удерживание CO2 в результате недостаточной вентиляции (3).

Исход Стельности:

Вообще, если не будет строгого заболевания, астма имеет относительно небольшие влияния на исходе стельности. Много индивидуалов имеют астму осведомленны что пусков их нападения и уже снабдят контрольа за состоянием окружающей среды. Дым табака и от первичной и вторичной выдержки следует совершенно избежать. Небольш увеличенное падение преждевременности и низкого веса рождениа было предложено в строгих случаях астма, но отношение причинять-и-vli4ni4 не ясно. Большинств изучения описывают небольш увеличенное падение preeclampsia, работы preterm, младенцев веса низк-rojdenia, и перинатальнаяа смертность. Жизнеопасные усложнения от asthmaticus состояния вклюают усталость мышцы с дыхательным арестованием, pneumothorax, pneumo-mediastinum, акутовым pulmonale cor, и сердечными аритмичностями. Материнских и перинатальнаяа смертность субстантивно увеличен когда механически вентиляция необходима.

Падение фетального ограничения роста увеличивает с суровостью астмы. Осуществление что fetus может серьезно быть скомпрометирован по мере того как суровость астмы увеличивает under-scores потребность для завоевательного управления всех супоросых женщин с акутовой астмой. Контролировать фетальную реакцию будет, in effect, индикатором материнского состояния. In addition, по возможности тератогенными или неблагоприятными фетальными влияниями снадобиь, котор дали к астме управления будут забота. Показано значительный опубликованный на данный не будет доказательства что общ используемые асматические снадобья вредное (4).

Управление

Согласно национальной программе образования астмы (2005), эффективное управление астмы во время стельности вклюает:

  1. Объективная оценка легочной функции и фетального well-being.
  2. Избегание или управление относящих к окружающей среде факторов осаждать.
  3. Фармакологическая терапия.
  4. Терпеливейшее образование.

Вообще Supportive Измерения:

Вообще принципы управления для супоросых астматических пациентов подобны к принцип управлениядля non-pregnant пациентов. Following должны быть предприняты: предотвратите подвержение к знанным аллергенам; обработайте синусит; избегите снадобиь анти-prostaglandina (например aspirin) в аспирин-netolerantno1 астме; избегите strenuous тренировки и подвержения к холоду; обработайте вирусные инфекции rigorously; обработайте esophagitis рефлюкса для избежания индукции bronchospasm; остановите курить сигареты. В общем, женщины с вмеру к строгой астме проинструктированы измерять и записывать их PEFR twice daily. Предсказанные значения колебаются от 380 до 550 L/min. Каждая женщина имеет ее собственное значение базиса, и терапевтические регулировки можно сделать использующ это. Пациенты с астмой должны быть вакцинированы для инфлуензы для того чтобы lessen риск что болезнь суровости дыхательная осложнит их заболевание. Много индивидуалов имеют астму осведомленны что пусков их нападения и уже снабдят контрольа за состоянием окружающей среды. Дым табака, и от первичной и вторичной выдержки также следует совершенно избежать.

Состояние Asthmaticus или строгие нападения астмы:

Строгая астма любого типа не отвечая после от 30 до 60 минут интенсивнейшей терапии термин asthmaticus состояния. Пациента необходимо госпитализировать. Кислород может быть administered маской или носовым катетером. Коррекция обезвоживания и разницы электролита достигана подходящими внутривенными жидкостями. Определения газа крови необходимы. Аминофиллин, 0.25 -- 0.5 г в 30 mL saline, дается медленно внутривенно и следуется за с непрерывным внутривенным вливанием 0.9 mg/kg/h. Сукцинату натрия кортизола или соответствующей, магний 100-200, дают внутривенно каждые 2-4 часов по необходимости. Если пациент не сумеет улучшить клинически с ранее измерениями и будет доказательство прогрессивного hypoxemia и гиперкапнии, то интубация и контролируемая ventilatory помощь могут необходимы. Рассмотрение следует дать к предыдущей интубации когда материнское дыхательное состояние ухудшает несмотря на завоевательную обработку. Усталостью, удерживанием двуокиси углерода, и hypoxemia будут индикации для механически вентиляции. Критерии для intubating супоросые астматические пациенты являются следующими: материнское PO2 <60 mm Hg; maternal PCO2 >45 mmHg; доказательство материнского высасывания; ухудшать ацидоз (pH <7.35); and altered maternal consciousness.

Слабо умерить нападения астмы:

Впрыска Epinephrine (1:1000), 0.2-0.5 mL, котор дали subcutaneously, часто будет останавливать нападение. Для вмеру строгих нападений, она может быть повторена каждые 1-2 часов. Вдыхание epinephrine или изопротеренола (1/200 в водном растворе) или польза 1 или 2 вдыханий nebulizer, каждые 30-60 минут по необходимости, могут быть достаточным для слабых нападений. Если нападение не проконтролировано epinephrine или изопротеренолом, аминофиллином податливости, 0.25-0.5 г в 10-20 mL saline медленно внутривенно. Аминофиллин может также даться ректально в разрешении или как суппозиторие. Магний 25-50 Epinephrine (сульфат или хлоргидрат) устно 2-3 времени ежедневного, может сбросить слабые нападения. Устно теофиллин также полезн. Фенобарбитал, 30 магний устно 3-4 раз день, может быть использован для того чтобы противодействовать над-stimulirovanie снадобьями бронходилататора. Тяжелого болеутоления необходимо избежать.

Терапия Промежутка времени:

Главные снадобья используемые в долгосрочном управлении астмы вклюают methylxanthines, beta-adrenergic агонисты, глюкокортикоидн, и натрий cromolyn. Beta-adrenergic агонисты such as terbutaline можно использовать для астмы uncontrolled с теофиллином. Лекарство должно вообще быть добавлено one by one до тех пор пока соответствующий контроль не достигнуть. Важно поддерживать высокий индекс подозрения для бактериальных дыхательных инфекций во время стельности, определенно для бактериального синусита, который был оценены, что будет 6 времен более общим во время стельности. Подготовки кашлья с иодидами и dexatromethorphan следует избежать из-за рисков фетальных зоба и malformation, соответственно. Антигистамины следует избежать во время первого trimester.

Cromolyn и nedocromil блокируют degranulation клетки рангоута. Они недействительны для акутовой астмы и приняты хронически для предохранения. Они вероятн не главны к вдохнутым кортикостероидам. Теофиллин будет methylxanthine, и свои различные соли будут бронходилататорами и по возможности anti-inflammatory веществами. Эти снадобья были использованы част в виду того что вдохнутые стероиды стали имеющимися. Женщины принимая теофиллин имеют значительно более высокий тариф discontinuation из-за побочных эффектов. Модификаторы Leukotrienes блокируют их синтез и вклюают zileuton, zafirinkast, и montelukast. Эти снадобья даются или устно или вдыханием для предохранения, но они не эффективны для акутового заболевания. Для обслуживания, они использованы совместно с вдохнутыми стероидами для того чтобы позволить минимальный дозировать.

Управление работы и поставки:

Влагалищная поставка самые лучшие для астматических пациентов если obstetric индикации не потребовать кесаревому сечению. Во время работы нормального, мельчайшая вентиляция может причалить или превысить 20 L/min; поэтому, терапевтической целью должна быть стабилизированная легочная функция без bronchospasm. Для пациентов получали внутрирастительные или вдохнутые кортикостероиды во время стельности, магний кортизола 100 внутривенно, дается немедленно и каждые 8 часов до тех пор пока поставка не произойти. Paracervical, pudendal, или эпидуральный блок предпочтительны к вообще наркотизации. Выпускать нон-gistamina наркотический, such as fentanyl, может быть предпочтителен к meperidine для работы. Лекарства обслуживания продолжены через поставку. PEFR или FEV1 должны быть обусловлены на сделанных допущении и серийных измерениях если симптомы превращаются.

Эпидуральное analgesia для работы идеально. Для хирургической поставки, analgesia кондукции предпочесно потому что трахеальная интубация может вызвать строгое bronchospasm. Тугоплавкое кровотечение postpartum обработано с простагландином E2 или другим uterotonics вместо альфаы f2 простагландина, которая может причинить значительно bronchospasm в астматических пациентах. Десатурация кислорода следуя за альфаой 15-methyl PGF2 была сообщена в женщинах без реактивного заболевания авиалинии.

Женщины продолжаются курить во время стельности должны достигнуть очень низких уровней пользы табака увидеть улучшения в младенческом весе рождениа, и их должны прекратить вс если их младенцы иметь весы рождениа подобные к той из женщин, то которые не курят. Дети принесенные к матям курят во время стельности на увеличенном риске на астма (5).

Жизнь астмы вашего пациента угрожает?
Несколько факторов увеличивают риск супоросого астматического пациента умирать от заболевания: история прежней интубации для астмы; две или несколько госпитализаций для астмы в пределах прошлого года; 3 из больше посещений аварийн-komnaty для астмы в пределах прошлого года; госпитализация от посещения аварийн-komnaty для астмы в пределах прошлого месяца; в настоящее время польза или недавнее разведение от внутрирастительных кортикостероидов; история синкопа или гипоксического захвата должных к астме; ранее допущение для астмы к стационар-osnovannomu блоку интенсивнейшей внимательности (ICU) и серьезному психиатрическому заболеванию или psychosocial проблемам. Для того чтобы защитить мать и fetus alike, управляйте этими пациентами как раз как завоевательно как управляя non-pregnant астматики.

Можно съемки аллергии начать или продолжить во время стельности?
Были показаны, что будут польза имуннотерапии аллергена, или "съемки аллергии", эффективны в улучшать астму в пациентах с аллергиями. В 2 изучениях, никакие отрицательня влияние имуннотерапии во время стельности не были найдены (6). Однако, anaphylaxis будут риском впрысок аллергена, специально раньше в процессе имуннотерапии когда доза escalated, и anaphylaxis во время стельности были связаны с материнской смертью, фетальной смертью, или обоими. В пациенте получает дозу обслуживания или близк-obslujivani4, не испытывая неблагоприятные реакции к впрыскам и явно не выводя клиническое преимущество, порекомендовано продолжение имуннотерапии. В таких пациентах, уменьшение дозы может быть рассмотрены, что более далее уменьшило шанс anaphylaxis. рассмотрение Риск-preimu5estva обычно не благоволит к начиная имуннотерапии аллергена во время стельности.

Как должны женщины с астмой быть консультированы о breastfeeding?
В общем, только малое количество лекарств астмы зарегистрируйте молоко груди. Национальные образование астмы и программа предохранения нашли что польза преднизона, теофиллина, антигистаминов, вдохнутых кортикостероидов, бета-agonistov, и cromolyn не contraindicated для груди подавая (7).

Сводка:

Супоросые пациенты с астмой следует управить proactively для того чтобы достигнуть хорошего перинатального исхода. Первоначально и ongoing оценка суровости условия астматической женщины облегчает stepwise добавление лекарства для того чтобы оптимизировать управление симптомов и предотвратить акутовые нападения. Давать образование пациентам будет ключом к их способности использовать лекарство соотвествующе и initiate обработку прежде чем акутовый процесс заболеванием будет критически. Большинств лекарства астмы как безопасны для использования в стельности как в non-pregnant положении. Преимущества хорошего управления ясно outweigh риски обработки с любым общ используемым лекарством астмы. Обеспечьте образование, ресурсы и обратную связь для того чтобы повысить запутанность provider в куря cessation.

References:

  1. Liu S, Wen SW, Demissie K, et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:90-96
  2. Olsen C, Thrane N, Nielsen GL, et al. A population-based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68:256-261
  3. Henderson CE, Ownby DR, Trumble A et al. Predicting asthma severity from allergic sensitivity to cockroaches in pregnant inner city women. J Repod Med. 2000;45:341-344
  4. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:392-395
  5. ACOG Committee Opinion. Smoking cessation during pregnancy. Number 316; October 2005
  6. ACOG Practice Bulletin. Asthma in Pregnancy. Number 90, February 2008
  7. American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-789. (Level III)

Опубликован: 8 June 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com