Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Медицина Болезни во время беременности

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Эпилепсия и беременность

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Примерно один из каждых 100 беременностей происходит в женщину с эпилепсией. Эти беременности представляют собой уникальную проблему для акушерок и неврологи из-за взаимосвязи между последствиями эпилепсии и беременность, переменная последствия анти-convulsant лекарства от матери и плода, а также изменения фармакокинетики этих препаратов во время беременности. В акушеров-невролог должен работать вместе до зачатия и в течение всего пациента беременности, чтобы определить самый безопасный и наиболее эффективной медицинской терапии. Кроме того, педиатр, отобранных пациентов по уходу за ребенком должны быть включены в предварительном беременности дискуссии по устранению потенциальных увеличение врожденных пороков развития, потенциальные возможности для новорожденных седации с некоторыми лекарствами, а также вопросы, касающиеся грудного вскармливания. Цель этого документа заключается в том, чтобы представить текущую информацию по этому вопросу и предложить практические рекомендации по управлению пациентов.

Эпилепсия: A Клинические задачи

Эпилепсии, которая определяется как два или более изъятий, которые не вызвали других болезней или обстоятельств, затрагивает около 45 млн. человек во всем мире. В Соединенных Штатах, распространенность эпилепсии составляет примерно от 6 до 8 на 1000 населения, а заболеваемость составляет примерно 26 до 40 на 100000 человеко-лет, с высшим среди грудных детей и лиц старше 60 лет. Примерно 70% взрослых с наступлением нового эпилепсии имеют частичные (координационные) изъятий. В большинстве случаев (62%), причины неизвестны. Инсульт (9.0%), травмы головы (9,0%), алкоголя (6,0%), нейродегенеративных заболеваний (4,0%), статическая энцефалопатия (3,5%), опухоли головного мозга (3.0%) и инфекции (2,0%) составляют большинство остальных случаях (5). Хотя цереброваскулярная причины чаще встречается у пожилых людей, дела по-прежнему неизвестны в 25 до 40% пациентов, которым 65 лет и старше. Переходный появление изменило осведомленности, аномальное поведение или недобровольных перемещений предлагает диагностики эпилепсии. Поскольку эпилептические изъятий редко соблюдается врач, диагноз, как правило, основаны на исторической информации дополнен отдельными испытаниями. Первый шаг состоит в том, чтобы ответить на вопрос о том, является ли событие является захват. Вторая заключается в том, чтобы определить, является ли больной эпилепсией.

В неврологическое обследование в норме у большинства пациентов с эпилепсией. В соответствии с совместным рекомендациям Американской академии неврологии и Американского общества эпилепсии у пациентов с неспровоцированной первый арест должен пройти электроэнцефалография (ЭЭГ), вычисляется томографического (КТ) сканирование или магнитно-резонансной томографии (МРТ) в голове, и отдельные крови в соответствии с клиническими обстоятельств (3). Epileptiform ЭЭГ структур, таких, как спайков и острых волн может помочь в диагностике и классификации изъятий как ни координационных или обобщенно. Однако ни одна, ни нормальной ЭЭГ interictal аномалии только опровергнуть или подтвердить диагноз эпилепсии. EEGs является ненормальной 50% больных, что составляет в первый арест, и они показывают, сбросы в epileptiform лишь около половины из этих пациентов. Заболеваемость аномалий увеличивается, когда EEGs повторяются или выполняется после пациент прошел спать (7). Видео ЭЭГ мониторинг необходим, если есть беспокойство по поводу неприсоединения эпилептические событий. МРТ головного мозга является более чувствительным, чем КТ в выявлении причинно структурные повреждения, связанные с эпилепсией. Регулярно крови редко сообщить диагноз в остальном здоровых пациентов. Однако, анализ крови, печени, функции тестов и измерения уровней электролита являются полезными antiepileptic до начала лечения, так как корректировка дозы могут оказаться необходимыми, если печеночной или почечной функции является ненормальной. В диагностике эпилепсии могут оказать существенное влияние на настроение пациента, межличностных отношений, занятости, социального функционирования, качества жизни и способности управлять транспортным средством. Ранний и неоднократные обсуждения этих вопросов не предлагается.

Предварительное консультирование беременных

Женщины с нарушениями захвата следует искать помощи от акушера-гинеколога, как только они станут сексуально активными. Использование некоторых анти-эпилептик препаратов может вмешиваться в действие пероральных контрацептивов агентов. Пациенты принимают низкие дозы оральных контрацептивов и некоторых antiepileptic препараты могут иметь более прорыв кровотечения и могут подвергаться повышенному риску к незапланированной беременности. Такая быстрая очистка всей видимости, не будет, вызванные использованием или valproate бензодиазепинов (1). Хотя показатели рождаемости может быть ниже у пациентов с эпилепсией, большинство пациентов с эпилепсией в состоянии представить себе без каких-либо трудностей.

Темы для рассмотрения в предварительном беременности консультирование женщин с эпилепсией является возможность того, что изъятия станут более частыми во время беременности и тератогенного потенциала antiepileptic наркотиков. Важность хорошего захвата контроля и присоединение к antiepileptic лекарственного лечения следует подчеркнуть при. Монитор плазменных уровней анти-эпилептик наркотики следует уделять пациентам. Предварительная концептуальная и гестационного добавок фолиевой кислоты и витамина K добавок являются важной частью консультирования.

Действие Беременность по эпилепсии

Для некоторых женщин с эпилепсией, изменения в частоте изъятия будет происходить во время беременности, а в период повышенного риска для изъятия во время работ и доставки. Около 48% до 57% женщин с нарушениями изъятий частоте изъятий во время беременности остается стабильной. Увеличение наблюдается в одной четверти до одной трети, а на самом деле снижается на 9% до 22% (2). У пациентов с расстройствами арест может рассматриваться с одной лекарства или комбинации лекарственных средств, в зависимости от типа захвата и побочные эффекты. Сыворотке наиболее часто используемых противосудорожное препараты (фенитоин, карбамазепин и phenobarbitol), может резко измениться в течение беременности, в целом снижается в общей концентрации, как беременность прогрессирует. Хотя общий уровень падения, свободного (активного) уровня, как правило, сокращение из-за снижения сывороточного альбумина и других белков во время беременности. Препарат дозировка должна быть скорректирована в зависимости от общего сывороточного уровня и состояния пациента. Если наркотики уровней тщательно контролироваться, беременность должна иметь мало влияния на захват частоты.

Потенциал токсического воздействия широко используемых anticonvulsants:
Источник: Бюллетень ГСГА образования; Номер 231.

Медикаменты Материнская воздействию Характеристические Потенциал плода / Неонатальная воздействию
Карбамазепин Oxcarbazepine Levetiracetam Сонливость, лейкопения, атаксия, мягкий heptotoxicity Уход за лицом dysmorphisms, дефектов нервной трубки, гипоплазия дистальных фаланг
Фенобарбитал Сонливость, атаксия Неонатальная выводу, неонатальной коагулопатия
Фенитоин Gabapentin Нистагм, атаксия, hirsutism, десны гиперплазию, megaloblastic анемия Уход за лицом clefting, гипоплазия дистальных фаланг, hypertelorism, неонатальной коагулопатия
Primidone Tiagabine Сонливость, атаксия, тошнота Неонатальная выводу, неонатальной коагулопатия
Valproic кислота Атаксия, сонливость, алопеция, гепатотоксичность, тромбоцитопения Уход за лицом dysmorphisms, дефектов нервной трубки

Действие эпилепсии на беременность

Большинство женщин при захвате расстройств, которые забеременели окажет спокойно беременности с прекрасным результата. Некоторые осложнения были зарегистрированы, это: preeclampsia, еще при рождении, депрессии Apgar партитуры, рождения детей с низкой массой тела, уменьшилась окружность головы. Тем не менее, исследования обнадеживают, что нет никаких увеличение ставок перинатальной смертности, preeclampsia, недоношенных работами, или кесарево сечение доставки у женщин с эпилепсией.

Плода и новорожденных воздействию

Витамин Недостатки: все anticonvulsants вмешиваться в метаболизм фолиевой кислоты. Фолиевая кислота дефицита во время эмбриогенеза были связаны с дефектами нервной трубки и другими врожденными пороками развития. Предварительная концептуальная и во время беременности фолиевую кислоту в дозе 4 мг в день подходит для пациентов, принимая anticonvulsants. Неонатальная кровоизлияния в результате уменьшилась витамин K-зависимых факторов коагуляции (II, VII, IX, X) имеет место у детей, рожденных от матерей, принимая фенобарбитал, фенитоин и primidone. Мы рекомендуем эти младенцы быть 1 мг витамина K внутримышечно при рождении. Некоторые авторы рекомендуют профилактическое устное витамин К, в течение последнего месяца беременности. Терапия с фенобарбитал, фенитоин и primidone может также привести к усилению метаболизма витамина D. Больные, следует поощрять принимать дородовому витамины, которые включают адекватное количество витамина D.

Врожденные пороки развития: в литературе, он, как представляется, будет на 6-8% вероятность врожденных дефектов у младенцев, рожденных от женщин, противосудорожное лекарства. Это представляет собой опасность в два-три раза больше, чем население в целом. Преобладают мальформации являются расщелина губы / неба, и сердечно-сосудистые нарушения. Конкретный hydantoin синдрома плода была определена, состоящая из показателей роста и задержки, краниально лицевых аномалий (в том числе clefting) и аномалии конечностей (в том числе гипоплазия ногтей и дистальных фаланг). Примерно 10-30% младенцев, рожденных от женщин, принимающих эти лекарства были сообщениям, некоторые аспекты синдрома (3). Доля детей, имеющих подвергается полному синдром намного меньше. Подростки с ареста расстройства часто обращаются с valproate потому, что оно имеет несколько побочных эффектов в этой возрастной группе. Она, однако, было связано с конкретными valproate плода синдром краниально-лицевых дефектов и дефектов нервной трубки. Исследователи обнаружили статистически значимых различий в IQ среди детей матерей с ареста расстройствами по сравнению с контролем. Там, как представляется, является небольшим, неопределенная риск немного снизилась IQ у детей, рожденных от матерей с эпилепсией.

Hydantoin синдром плода: черты лица - перевернутый нос, мягкий midfacial гипоплазии, длинные верхней губой с тонкими ярко-красный цвет и нижнюю границы Дистальный цифровой гипоплазии.
Hydantoin синдром плода: черты лица - перевернутый нос, мягкий midfacial гипоплазии, длинные верхней губой с тонкими ярко-красный цвет и нижнюю границы Дистальный цифровой гипоплазии.

Возможные механизмы, с помощью которых, эпилепсии, может вызвать врожденные пороки развития являются:

  • Преобразование antiepileptic наркотиков в эмбрион в крайне нестабильном токсичных метаболитов (био-активации процесса) может привести к повреждению ДНК плода.
  • Анти-эпилептиков могут изменять эндогенному концентрации ретиноиды (которые модулируют эмбриональных роста, дифференциации и морфогенеза).
  • Анти-эпилептиков, как фенобарбитал и фенитоин могут вызывать дефицит фолиевой кислоты в нарушение его поглощения, обмена веществ, или обоих. Недостатки фолиевой кислоты может повысить homocysteine уровней (которые, как полагают, лежат дефектов нервной трубки).

Управление

Во время беременности: В пациенты с анти-convulsant уровне должны контролироваться и периодически корректируется доз соответственно. Хорошо захват контроля во время беременности имеет важное значение в деле обеспечения благополучия женщины с эпилепсией, и что из плода. Если это вообще возможно, сохранить беременной больной эпилепсией в моно-терапии по самой низкой эффективной дозы, которая в идеале должна быть создана до зачатия. Монитор по борьбе с наркотиками эпилептические уровнях для обеспечения терапевтического уровня наркотиков. Lamotrigine может потребоваться два раза в третьем триместре в целях поддержания стабильной сывороточной концентрации, но метаболизм возвращается к предварительно беременности исходных течение 48 часов после родов, требующих быстрого послеродовой сокращение дозировки. Пациенты принимают anticonvulsants должны оцениваться на предмет возможного плода дефектов нервной трубки с сочетанием материнской сыворотке крови альфа-фетопротеина решимостью и ультразвука. Амниоцентез должна быть предложена, если предшествующие испытания двусмысленными. На 16-18 неделе беременности, пациенты должны пройти комплексную ультразвуковое обследование искать врожденными пороками развития. Antepartum плода эпиднадзору испытаний должно быть сделано для акушерских показаний. Мониторинг и контроль за факторами риска, как лишение сна или несоблюдения, которые могут вызвать более частые изъятия во время беременности, являются полезными для хорошего результата. Если женщина является соблюдение лечебного режима, и ее факторов риска, хорошо контролируется, но в любом случае увеличение изъятий, рассмотреть вопрос об увеличении дозировки ее anticonvulsants.

Труд и доставки: При надлежащей мониторинг плода, наличие хорошего акушерской анестезии, способность измерять уровни материнской противосудорожное, вагинальный доставка может быть выполнена благополучно у пациента с ареста расстройства. Доставка план должен включать в себя наличие персонала для выполнения неонатальная реанимация, если это необходимо. В ходе работ, устные поглощения препаратов erratic, если пациент vomits, почти незначителен. При отправлении противосудорожное необходимо во время работ, уровни должны быть определены, чтобы помочь установить соответствующие дозировки. Если пациента фенитоин уровне нормально, обычная суточная доза может быть в ведении внутривенно. У пациентов с лечебными сыворотке фенобарбитал, один 60-90 мг внутримышечные дозы, как правило, будет достаточно для поддержания всей рабочей силы и доставки. Обычная загрузка дозировка составляет 10-15 мг / кг в ведении внутривенно со скоростью не быстрее, чем 50 мг / мин. Пациенты принимают карбамазепин может быть предоставлена внутривенно фенитоин, потому что нет парентеральной форме. Бензодиазепинов также может быть использовано для острой изъятий, но может привести к ранней неонатальной депрессии, а также материнской апноэ.

Иногда изъятий будет диагностирован впервые во время беременности. Если изъятие происходит в третьем триместре, они могут быть ошибочно приняты эклампсия. Диагноз часто становится яснее с течением времени, но в любом случае действия должны быть предприняты для предотвращения дополнительных изъятий. В этих случаях, лучше взять на себя пациент эклампсия. Если пациент имеет периодические обобщенные изъятий (статус эпилепсии), незамедлительное обращение имеет важное значение. Консультации с анестезиолог и невролог могут быть полезными. Препарат выбора внутривенно фенитоин, которая является весьма эффективной, имеет длительный срок действия, и обладает низким показателем серьезных побочных эффектов. Кроме того, фенобарбитал или диазепам может быть использован. Статус epilepticus может привести к матери плода гипоксемии. Пациент должен быть сделан на ее левой стороне, если возможно, поскольку это приведет к увеличению маточного кровотока, а также уменьшить риск материнской аспирации. Кислород также должны быть в ведении, если это возможно. Риск отторжения плаценты также существует продлить изъятий.

Грудное вскармливание: Большинство организаций здравоохранения настоятельно рекомендуют грудное вскармливание по содействию матери ребенку склеивания и уменьшить риск заражения, и иммунологических расстройств в более поздний период жизни (4). Antiepileptic наркотики через границу в грудное молоко в разной степени, как правило, путем простой диффузии, и это соотношение зависит от препарата молекулярной массой, pKa, липофильности и, что важнее всего степень белка обязательными. Концентрации в грудном молоке фенитоин, карбамазепин, valproate и tiagabine являются незначительными, поскольку они тесно связывают с белками. Лучший совет для большинства женщин, заключается в том, чтобы серьезно рассмотреть вопрос грудного вскармливания, имея в виду, что, как только началось, детская можно наблюдать надлежащего веса и спят циклами. Противосудорожное веществ и разминирования остается повышенной до тех пор, пока пациент продолжает кормить грудью. Когда пациент перестает кормления грудью, матери могут испытывать увеличение в сыворотке противосудорожное лекарство концентрациях, требующих корректировки дозы. Если грудное вскармливание является внезапно прекратилась, некоторые младенцы, которые подвергаются воздействию этих лекарств могут возникнуть снятия симптомов. Это обычно происходит в течение первых нескольких дней после кормления грудью прекращается. Дети, возможно, придется быть запущен на низких дозах фенобарбитал и пройти постепенного вывода.

Послеродовой период: уровни противосудорожное препаратов может увеличиваться быстрыми темпами в течение первых нескольких недель в послеродовой период и должны контролироваться часто. Один из подходов измерения сывороточного уровня примерно 1 неделю в послеродовой период для руководства дозировка коррективы. Женщины должны быть консультирование по поводу контрацепции. Нет метод противопоказан для патентов с эпилепсией, хотя, если оральные контрацептивы выбраны высокие дозы могут быть необходимы. Пациент должен быть рекомендовано продолжать получать помощь для контроля ее состояния и получать предварительное концептуальная уходу за будущее предполагается беременности.

Выбор Antiepileptic наркотикам женщинами

Antiepileptic наркотиков, и особенно valproate, были связаны с репродуктивной эндокринные расстройства, в первую очередь особенностями поликистозный яичников синдром (например, нерегулярные менструальные циклы, увеличение веса, и hirsutism) (6). Эта ассоциация, как представляется, связана, по крайней мере в части с эпилепсией, но в большинстве женщины, лекарства, как представляется, играют важную роль. Наблюдений, исследования показали, клинически важные ассоциации между использованием valproate, отдельно или в комбинации с другими препаратами, а также развитие поликистозный яичников, anovulatory циклов, и hyperandrogenism (8). Печени фермент-склонение antiepileptic препаратов, таких как фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал, а также topiramate и oxcarbazepine, увеличение обезвреживанию устных противозачаточных пилюль. Таким образом, женщин, принимающих эти лекарства, которые используют устные противозачаточные таблетки, рекомендуется использовать препараты, содержащие не менее 50 мкг эстрадиола ethinyl, с тем чтобы уменьшить вероятность беременности (9). Тем не менее, эффективность противозачаточных высокой дозы устные противозачаточные таблетки, не было хорошо изучено, и альтернативные методы (например, барьер контрацепции) должны быть обсуждены. Дозировка lamotrigine требует корректировки при устных противозачаточных пилюль запускаются или прекращено, так как оральные контрацептивы повысить очистку lamotrigine. В сыворотке крови концентрации lamotrigine следует придерживаться в этой установке, и во время беременности (9), которая увеличивает расчистки многих antiepileptic лекарств, но прежде всего lamotrigine.

Дети, родившиеся от женщин с эпилепсией имеют повышенный курс мальформации, это считается, объясняется главным образом antiepileptic наркотики (10). Исследования о влиянии конкретных препаратов во время беременности мешает смешанных факторов, таких, как тип и степень тяжести эпилепсии и использование более чем одного агента во многих больных. Нет antiepileptic наркотиков может считаться абсолютно безопасным. Новые препараты не столь хорошо изучена, однако доказательств valproate к повышенному риску врожденных дефектов наиболее убедительными и достаточными для рекомендаций в отношении его применения у женщин детородного возраста, если нет альтернативы (11). Риск врожденных дефектов может быть сведен к минимуму путем дальнейшего лечения с монотерапии доз наркотиков и как можно более низком уровне во время беременности, хотя доказательств в поддержку этих рекомендаций, являются ограниченными. Ретроспективный анализ школьного возраста дети предложили ассоциации между внутриутробного воздействия valproate (но не других antiepileptic наркотиков) и ниже IQ десятки и задержки развития (12); этот вывод требует подтверждения в перспективных исследованиях.

Lamotrigine (Lamictal) используется для эпилепсии и биполярных расстройств. Есть нет адекватных и хорошо контролируемых исследований, в период беременности. Пациенты могут испытывать повышенный риск изъятия в отсутствие уровне контроля (13). Она пересекает плаценты и плода воздействия не документированы увеличить риск крупных аномалий. Его перевод в грудное молоко является низким, и это считается безопасным для грудного вскармливания.

Резюме

Эпилепсия задали уникальные задачи, для беременной женщины и ее врача. Физиологические изменения во время беременности может оказывать влияние эпилепсии и, наоборот, эпилепсия и противосудорожное препаратов может повлиять на предварительное беременности и ее результаты. Медицинская авансы и впредь способствовать минимизации плода и матери риска и сокращение числа основных врожденных пороков и выкидышей у женщин с эпилепсией. При постоянной бдительности среди беременных женщин с эпилепсией, и их медицинского обслуживания, плода и матери результатов будет продолжать улучшаться.

Ссылки

  1. Battino D, Tomson T. Management of epilepsy during pregnancy. Drugs 2007;67:2727-2746
  2. McAuley JW, Anderson GD. Treatment of epilepsy in women of reproductive age: pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2002;41:559-579
  3. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G et al. Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2007;69:1996-2007
  4. Kjaer D, Horvath-Puho E, Christensen J et al. Antiepileptic drug use, folic acid supplementation, and congenital abnormalities: a population-based case-control study. BJOG 2008;115:98-103
  5. Banerjee PN, Hauser WA. Incidence and prevalence. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: a comprehensive textbook. 2nd ed. Baltimore: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. 2008;45-56
  6. Herzog AG, Schachter SC. Valproate and the polycystic ovarian syndrome: final thoughts. Epilepsia 2001;42:311-315)
  7. Fisch B, So E. Activation methods. In: Ebersole JS, Pedley TA, eds. Current practice of clinical electroencephalography. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:262-264
  8. Harden CL. Polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome in epilepsy: evidence for neurogonadal disease. Epilepsy Curr 2005;5:142-146
  9. Pennell PB, Gidal BE, Sabers A et al. Pharmacology of antiepileptic drugs during pregnancy and lactation. Epilepsy Behav 2007;11:263-269
  10. Barrett C, Richens A. Epilepsy and pregnancy: report of an Epilepsy Research Foundation workshop. Epilepsy Res 2003;52:147-187
  11. Duncan S. Teratogenesis of sodium valproate. Curr Opin Neurol 2007;20:175-180
  12. French JA, Pedley TA. Initial management of epilepsy. N Engl J Med 2008;359:166-176
  13. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2009;113:166-188

Опубликован: 8 June 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com