Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Медицина Болезни во время беременности

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников.Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Сердечно-сосудистые адаптации к беременности хорошо здоровых молодых женщин. Однако эти адаптации имеют такие масштабы, что они могут значительно компромисс женщин с аномальными или поврежденного сердца. Сердечного заболевания различной тяжести осложнить около 1% беременных, и оно является третьим по значимости причиной смерти в 25 до 44 лет женщины. В развивающихся странах, ревматические болезни сердца по-прежнему приходится большинство случаев, в то время как в промышленно развитых странах из-за лучшего медицинского и хирургического управления позволил больше девочек с врожденным заболеванием сердца к достижению детородного возраста. Гипертоническая болезнь сердца часто осложняется сердечно-сосудистые заболевания и ожирение, стало довольно распространенной причиной послеродовой сердца. Другие сорта, даже меньше, и включают коронарных, щитовидной железы, сифилитический и kyphoscoliotic сердечных заболеваний, а также идиопатической кардиомиопатии, corpulmonale, конструктивные перикардит, различными формами сердечно блок, и изолированных миокардит.

Цель этого документа заключается в том, чтобы пересмотреть существующие руководящие принципы для управления сердечно-сосудистых заболеваний, затрагивающих беременности и предубеждение консультирование. Новые руководящие принципы для антибиотиков для профилактики, инфекционный эндокардит, также обсуждался. Существует определенные разногласия по поводу оптимальных подходов к клинической оценки и лечения женщин с сердечными заболеваниями. Управление зависит от тяжести болезни сердца, гестационного возраста и оценки относительных рисков. Дополнительные руководящие принципы на основе консенсуса, а также экспертные мнения представлены. Без точной диагностики и надлежащего ухода, болезни сердца во время беременности может быть причиной материнской смертности и заболеваемости.

Гемодинамический Изменения в нормальной беременности:

Гемодинамический относится к взаимоотношениям между кровяное давление, сердечный выброс, а сопротивление сосудов. Кровяное давление измеряется аускультация, использование автоматизированной манжета, или непосредственно с внутри-артериального катетера. Сердечный производства измеряется dilutional методы, требующие центрального венозного доступа к Доплера или двумерных echocardiographic методов, или электрического импеданса. Периферического сопротивления рассчитывается с помощью закона Ома:

Всего периферического сопротивления (TPR) = среднее артериальное давление (MAP) 80/Cardiac х продукции (CO), где TPR оценивается как dyne.sec.cm-5, карту в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.), а также CO за литр минуту (л / мин). сердечный выброс (CO), является продуктом сердечного ритма (HR) и ударного объема (SV). CO = HR х СВ.

HR С.В. и увеличение, как беременность прогрессирует на третьем триместре. После 32 недель, С. В. падает, с содержанием CO становится все более и более зависимой от HR. Сосудистые сопротивления падает в первой и начале второй trimesters. Масштабы падения является достаточным, чтобы компенсировать рост СО, в результате чего чистое снижение кровяного давления. Труда, родов и в послеродовой период, периоды острой гемодинамические изменения, которые могут привести к материнской декомпенсации. Тахикардия это нормальный ответ. Значительное увеличение катехоламинов релиз зарядка радиоактивным изотопом. Каждое сокращение матки остро перераспределяет 400 до 500 мл крови из полости матки в центральную циркуляцию. Во время нормальной беременности, артериального давления и сосудистого сопротивления, а уменьшение объема крови, материнского веса и базальный метаболический ставка увеличивается (1). Сердечный выброс значительно увеличивается, и оно продолжает расти и остается повышенной в течение беременности. В ходе первого этапа работ, сердечный выброс увеличивается умеренно, а в ходе второго этапа, с энергичным усилиям изгоняющий, это заметно больше. После того как существенно увеличить сердечный выброс, в непосредственной послеродовой большинство беременность, вызванного увеличением теряется очень скоро после родов.

Во время беременности, некоторые из сердца звуки могут быть изменены (2).

  1. Преувеличенными расщепления из первых сердце звук с повышенной громкостью обоих компонентов; нет определенных изменений в аорте и легочной элементов второго звука, а громкий, просто слышал третий звук.
  2. А систолический шум в 90% беременных женщин, во время активизировала вдохновения в некоторых или истечение в других странах и исчезают вскоре после родов; мягкой диастолической шум временно на 20%; и непрерывный murmurs вытекающие из груди vasculature на 10%.
  3. Нормальная беременность не вызывает характерные изменения на ЭКГ, помимо незначительное отклонение электрической оси с левой в результате изменившейся позиции сердца.

Три основные характеристики материнской гемодинамические изменения во время беременности имеют непосредственное отношение к управлению женщин с заболеванием сердца:

  1. Увеличение сердечного выброса (СО);
  2. Увеличение сердечных сокращений (HR);
  3. Уменьшение сосудистого сопротивления.

В условиях, таких, как митральный стеноз, в котором СО является относительно фиксированной, стремление к достижению повышенных CO может привести к легочной пробка. Если пациент имеет atrial септальный дефекта, дополнительные увеличение системных потоков, связанных с беременностью будет увеличен в легочной циркуляции в той мере, в легочной потока превышает системный поток. Если, например, шунта соотношении 3:1 поддерживается во время беременности, легочно потока может достигать 20 л / мин и может быть связано с увеличением одышка и потенциальных Desaturation. Многие сердца условия HR иждивенца. Тахикардия уменьшает наполнение левого желудочка и Ко коронарного кровотока также зависит от длины диастола. Рост HR в период беременности могут быть связаны с обострением tachyarrhythmias. Снижение сосудистого сопротивления может быть полезным для некоторых пациентов; зарядка радиоактивным изотопом уменьшает сокращение сердечной деятельности.

Диагностика и оценка сердечно-сосудистых заболеваний:

Многие женщины, имеющие сердечно-сосудистые заболевания были диагностированы и лечение до беременности. Структурированных вопросов для рассмотрения сердечных симптомов: "Сколько рейсов лестнице можно подняться с легкостью?" - Два? Один? Никто? "Можете ли вы ходить на уровне блока?" "Можете ли вы спать квартиру в постели?" - Сколько подушек? "Имеет ли ваше сердце гонки?" "Есть ли у вас боли в груди?" - С осуществлением? - Когда ваши сердца гонках? Многие физиологические изменения нормальной беременности, как правило, сделать диагностику сердечно-сосудистых заболеваний более трудным. Некоторые клинические показатели сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности являются: прогрессивное или одышка orthopnea, ночной кашель, кровохарканье, обморок, боль в груди. Клинические выводы наводящий сердечных заболеваний относятся: цианоз, клубы пальцев, стойкие шее вены distention, систолический шум Оценка 3 / 6 или больше, диастолической шум, cardiomegaly, стойкие аритмии, стойкие разбить второй звук и признаки легочной гипертензии может присутствовать.

Большинство диагностических исследований неинвазивная и могут проводиться безопасным среди беременных женщин. В большинстве случаев, в том числе обычных испытаний электрокардиография, эхокардиография, рентгенография грудной клетки и предоставит необходимые данные. Если указано, правая катетеризация сердца могут быть выполнены с ограниченными рентгеновского рентгеноскопия. В редких случаях это может быть необходимым для выполнения левого катетеризации сердца. Технеций-99 помечены как альбумин или красные клетки часто используются для оценки желудочковой функции. Сметная плода радиационного облучения на 20-м Ки исследовании доза составляет 120 м рад, что значительно ниже принятого уровня для значительного тератогенного или онкогенный эффект. Талий 201 используется для оценки региональных коронарная перфузия, дает облучения плода от 300 до 1100 м рад, в зависимости от стадии беременности (2). В случаях, с четким указанием, какие-либо минимальные теоретические риск будет перевешиваться материнского пособия.

Клиническая классификация:

Ниже классификация основана на прошлом и настоящем инвалидности и влияют физические признаки (1),(3):

  • Класс I: бескомпромиссная: пациенты с сердечными заболеваниями и не ограничение физической активности. Они не имеют симптомов сердечной недостаточности, и они не опыт anginal боль.
  • Класс II: Немного скомпрометировано: пациенты с сердечными заболеваниями и некоторое ограничение физической активности. Эти женщины являются комфортно в покое, но если обычные физическая активность осуществляется, дискомфорт результаты в виде чрезмерной усталости, сердцебиение, одышка, или anginal боль.
  • Класс III: заметно скомпрометировано: пациенты с сердечными заболеваниями и обозначены ограничения физической активности. Они удобны в покое, но меньше, чем обычные деятельности вызывает дискомфорт чрезмерной усталости, сердцебиение, одышка, или anginal боль.
  • Класс IV: серьезно: пациенты с сердечными заболеваниями и неспособностью выполнять какие-либо физическую активность без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангина может развиваться даже в состоянии покоя, и, если какой-либо физической активности проводится, дискомфорт возрастает.

Preconceptional Консультирование:

Женщины с сердечными заболеваниями, могут воспользоваться консультации до принятия решения забеременеть. Материнская смертность в целом зависит непосредственно с функциональной классификацией на наступление беременности, однако, эти отношения могут измениться, как беременность прогрессирует. Американский колледж акушеров и гинекологов (ГСГА) приняла трехуровневой классификации по рискам в случае смерти во время беременности (4):

  • Группа 1 - минимальный риск: риск смертности 0-1%; atrial септальный дефекта; вентрикулярных септальный дефекта; патент ductus arteriosus; легочный или трехстворчатого болезни; Fallot тетралогия - исправлено; био-протезы клапанов; митральный стеноз - первого и второго сортов.
  • 2 группа - умеренный риск: риск смертности 5-15%; 2A: митральный стеноз - классы III и IV; аортальный стеноз; сужение аорты valvar без участия; Fallot тетралогия - неисправленный; предыдущего инфаркта миокарда; Marfan синдром с обычной аорты. 2B: митральный стеноз с фибрилляцией; искусственного клапана.
  • 3 группа - основной риск: риск смертности 25-50%; легочной гипертензии; сужение аорты с valvar деятельности; Marfan синдром с аортальной участия.

Женщины со значительным сердца следует консультирование до беременности, в связи с риском беременности, мероприятия, которые могут быть необходимы и потенциального риска для плода. Вместе с тем, женщины со значительным неисправленный болезнь часто с текущим создан беременности. В этой ситуации, риски и выгоды, прерывание беременности по сравнению с теми продолжения беременности должна быть решена. Решение забеременеть или переносить беременность в связи с болезнью матери является баланс двух факторов: 1) цель медицинских рисков, в том числе неуверенность в том, что смета, и 2) стоимость связи с рождением ребенка с индивидуальными Женщина и пациента. Первая цель консультирования состоит в том, чтобы обучить пациента. Лишь несколько сердечных заболеваний, представляющих опасность, и подавляющее материнской смертности: Eisenmenger синдром, легочная гипертензия с правого желудочка дисфункции, и Marfan синдром со значительной дилатацией аортальной и серьезной дисфункции левого желудочка. Большинство других условий требует агрессивного управления и значительных срывов в жизни.

Интеркуррентные мероприятий, таких как пневмония или antepartum акушерские кровотечения представляют собой величайшую опасность начала угрожающих жизни событий. Привередливый уход может уменьшить, но не устранить опасность этих событий. Материнская врожденные болезни сердца увеличивает риск врожденных пороков сердца у плода в период с 1% до примерно 4-6% (6). Marfan синдром и некоторые формы гипертрофическая кардиомиопатия наследуются как аутосомно доминирующих условий, и потомки этих женщин иметь 50% вероятность наследования заболевания. Вторая цель консультирования является оказание помощи каждой женщины интеграции медицинской информации в отдельных ее стоимость системы и ее отдельных желании стать матерью. Многие женщины, имеющие значительный, но управляемый сердца выбирать для беременности. В основе их решения должны быть индивидуальный.

Управление классов I и II:

Большинство женщин в классе I И II пройти беременность без заболеваемости, однако, особое внимание должно быть направлено на профилактику и раннее признание сердечной недостаточности. Инфекция оказалась бы стать важным фактором в осадителей сердечной недостаточности. Каждая женщина должна получить инструкции, чтобы избежать контакта с людьми, которые респираторных инфекций, в том числе простуды и сообщать сразу каких-либо доказательств для инфекции. Бактериальный эндокардит является смертельной valvar осложнение болезни сердца. Пневмококковые и вакцин против гриппа рекомендуется. Курение запрещено, так как его последствия сердца, а также склонность вызывать инфекции верхних дыхательных путей. Наступление застойной сердечной недостаточности, как постепенно. Первый предупреждающий знак может быть стойким базилярный rales, часто сопровождаются ночной кашель. Резкое снижение способности выполнять обычные обязанности, увеличение нагрузки на одышка, или нападений с удушающего кашля являются симптомами серьезного сердечной недостаточности. Клинические выводы могут быть кровохарканье, прогрессивный отек и тахикардия.

Труд и доставка:

Управление сердечных заболеваний во время беременности часто осложняется уникальных социальных и психологических проблем. Женщины с ревматические болезни сердца, возможно, часто живут вне традиционной системы медицинского обслуживания в связи с условиями бедности, иммиграции и культурных различий. Уход должен осуществляться для облегчения их доступа к медицинскому обслуживанию и их удобство в условиях ухода. Стандартный сердечная забота о труде и поставки (6):

  1. Точный диагноз;
  2. Способ доставки основанные на акушерских показаний;
  3. Медицинское управление начато в начале трудовой
    • Длительная работа избежать
    • Индукция с благоприятным шейки матки
  4. Поддержание гемодинамической стабильности
    • Инвазивные гемодинамического контроля при необходимости
    • Первоначальный, компенсацию гемодинамический исходной точке
    • Особое внимание основанной на конкретных состояние сердца
  5. Избегать боли и гемодинамических ответов
    • Эпидуральная анальгезия с оборотом наркотиков / низких доз местных техники
  6. Предприятия антибиотики, когда риск для эндокардите
  7. Избежание материнской нажатия
    • Каудально плотных perineal анестезия
    • Низкий щипцов или вакуум доставки
  8. Избежание материнской кровопотери
    • Проактивный управления третьем этапе
    • Рано, но соответствующие жидкости замена
  9. Ранний послеродовый период регулирования громкости
    • Часто осторожны, но агрессивный диурез

В целом, доставка должна быть выполнена, если вагинально Есть акушерских показаний для кесарева доставки. Освобождение от боли и задержанию особо важное значение. Хотя внутривенно анальгетики предоставить удовлетворительные боли для некоторых женщин, непрерывная эпидуральная анальгезия рекомендуется для большинства ситуаций. Основная опасность проведения анальгезия является материнской гипотензии. Это опасно у женщин с intracardiac шунтов, в которых поток может быть изменено с кровью переходе от правых к левым внутри сердца или аорты, что в обход легких. Гипотензии могут быть опасны при легочной гипертензии и аортальной стеноз потому вентрикулярных производства зависит от адекватного предварительная (9). У женщин с этими условиями, наркотические анальгетики, или проведение общей анестезии может быть предпочтительнее.

В ходе работ, мать со значительным сердца следует держать в полуавтоматическом лежачее положение с бокового наклона. Vital признаков следует принимать часто между схватки. Увеличение пульса значительно выше 100 в минуту или в дыхательных ставка выше 24, особенно в сочетании с одышкой, можно предположить, надвигающихся вентрикулярных провал. При каких-либо доказательств сердечной декомпенсации, интенсивного медицинского управления должны быть немедленно. Важно помнить, что сама доставка будет не обязательно улучшить состояние матери. Кроме того, чрезвычайная оперативная доставка может быть особенно опасными. Очевидно, обе матери и плода условия должны быть рассмотрены в процессе принятия решений для ускорения доставки в соответствии с этими обстоятельствами. Для кесарева доставки, эпидуральная анальгезия предпочитает большинство врачей; спинного анальгезия противопоказана при некоторых поражениях и общей анестезии с эндотрахеальный thiopental, succinylcholine закиси азота, и, по меньшей мере 30% кислорода, также доказали удовлетворительным.

Intrapartum сердечной недостаточности:

Если основные патофизиология понимается и причины возникновения декомпенсации очищает, эмпирической терапии является опасной. Сердечно-сосудистая декомпенсация ходе работ май манифест, как отек легких и гипоксии, гипотензии или обоих. Надлежащим терапевтического подхода будет зависеть от конкретных гемодинамический статус и основные поражения сердца. Например, декомпенсированной митральный стеноз легочного отека в связи с абсолютной или относительной жидкости перегрузки зачастую лучше всего подходить с агрессивными диурез, или, если вызвана тахикардия, частота сердечных сокращений путем контроля с бета-блокирующих агентов (3,5). С другой стороны, тот же подход в женщина страдает декомпенсации и гипотензии вследствие стеноза аорты может оказаться фатальным.

Послеродовое:

Женщины, которые имеют мало или вообще не доказательство сердечных бедствие во время беременности или родов труда все еще может decompensate после родов. Поэтому очень важно, что тщательный уход быть продолжено в послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение, анемия, инфекции, а также тромбоэмболии являются гораздо более серьезными осложнениями при болезни сердца и может выступать в качестве осадителей факторов при сердечной недостаточности. Если маточных труб должна быть выполнена после вагинальных родов, она может быть лучше отложить процедуру до тех пор, пока очевидно, что мать afebrile не анемичный, и продемонстрировала, что она может ambulate без доказательств бедствия. Женщины, которые не подвергаются стерилизации маточных труб должны быть подробно контрацепции советы.

Управление классов III и IV:

Эти тяжелые случаи являются редкостью сегодня в промышленно развитых странах. Важным вопросом в этих женщин, является ли беременность должна осуществляться. Если женщина решит забеременеть, она должна понимать риски, и в полной мере сотрудничать с планируемой помощи. Если рассматривать достаточно рано, женщина с некоторыми типами тяжелых сердечных заболеваний следует рассматривать прерывание беременности. Если беременность продолжается, длительная госпитализация или кровать остальное зачастую будет необходимо. Что касается менее серьезных болезней, эпидуральная анальгезия труда и доставки обычно рекомендуется. Влагалищное доставки является предпочтительным в большинстве случаев, и кесарево сечение доставка ограничена акушерским показаниям. Решение для кесарева доставки необходимо принимать во внимание специфические поражения сердца, общее состояние матери, наличие и опыт анестезирующий поддержки, а также физической инфраструктуры. Эти женщины часто терпеть основные хирургические процедуры плохо, и должны быть доставлены на объект, который имеет опыт со сложными заболеваниями сердца.

Хирургия сердца во время беременности:

Замена клапана во время беременности: Хотя, как правило, откладывается, клапана в течение беременности, иногда может быть жизнесберегающих. Ряд обзоров и малых серий все подтверждают, что операция на сердце или крупных сосудов, связанных с основными матери и плода заболеваемости и смертности (7, 8). Valvar операция связана с примерно 9% уровня материнской смертности и перинатальной смертности примерно на 30%. В ответ на плод сердечной обход насоса во время операции, как правило, брадикардия, а также высоким притоком normothermic перфузия рекомендуется.

Митрального valvotomy во время беременности: Эта операция является менее распространенной, поскольку заболеваемость ревматическими митральный стеноз снизилась. В течение последних 20 лет, чрескожной транс-катетер шар дилатации митрального клапана в значительной степени заменить хирургическое valvoplasty во время беременности. Нормальный митральный клапан поверхность площади 4,0 см 2. При стенозе сужает это менее 2,5 см 2, что симптомы, как правило, развиваться. Наиболее ярким жалоба диспноэ вследствие легочной венозной гипертензии и отек легких. Другие симптомы, усталость, сердцебиение, кашель и кровохарканье. Сосуществующего фибрилляции особенно зловещей, и часто связана с сердечной недостаточностью, тромбоэмболические заболевания и смерти.

Антибиотиков для профилактики инфекционный эндокардит:

Рекомендации для профилактики эндокардита у американской ассоциации сердца (11) были изменены по трем основным причинам:

  1. В большинстве случаев эндокардита не связано с инвазивными процедуры, а являются результатом случайных бактериемия, происходящих из обычной повседневной деятельности;
  2. Профилактика может допустить небольшое число случаев, инфекционный эндокардит в мочеполовой женщин проходят процедуры;
  3. Риск антибиотик, связанных неблагоприятными событиями превышает пользу, если таковые имеются, от профилактического лечения антибиотиками.

В конкретных изменений, имеющих отношение к акушеров и гинекологов, обсуждаются в следующем.

Доставка: инфекционный эндокардит профилактики не рекомендуется для вагинальной или кесарево сечение поставки в отсутствие инфекции, независимо от типа материнского сердца поражения. Пролапс митрального клапана, больше не рассматривается как поражение, что когда-либо потребности в инфекционный эндокардит профилактики. Только сердца условия, связанные с высоким риском неблагоприятного результата от эндокардита являются подходящими для любой инфекционный эндокардит профилактики. У пациентов с одним из этих условий, и которые имеют установленный инфекции, что может привести к бактериемии, как, например, chorioamnionitis или пиелонефрит, основные инфекции следует рассматривать в обычном Мода и лечение должно включать режим эффективным для профилактики, инфекционный эндокардит. Профилактика должна быть предоставлена внутривенно.

Стоматологическая: Американская Ассоциация Сердца рекомендует только тех женщин, с сердечными условия, связанные с высоким риском неблагоприятного результата от эндокардите инфекционный эндокардит получать профилактику некоторых стоматологических процедур. В частности, профилактика должна быть обеспечена на всех стоматологических процедур, которые включают манипуляции в тканях десны или periapical регионе зубов или устные слизистой. Профилактика не требуется в следующих случаях: инъекции анестетика в нелесные инфекционный ткани, общие стоматологические уборка, заполнение полостей, выполняющих радиография, размещение или корректировке ортодонтического устройства, или, если есть кровотечение от травмы к губам и устные слизистой.

Надлежащие антибиотиков для профилактики инфекционных эндокардите (12):

ЛечениеАнтибиотиковРежим (желательно 30-60 минут до процедуры)
Внутривенная терапия Ампициллин или

Cefazolin или цефтриаксон **
2 г внутривенно

1 г внутривенно

Аллергией на пенициллин или ампициллин * Cefazolin или цефтриаксон или клиндамицин ** 1 г внутривенно

600 мг внутривенно
Устные Амоксициллин 2 г

* Цефалоспорины не следует использовать у пациентов со значительным чувствительность к пенициллинов.

** Этот режим не распространяется на Enterococcus. Ванкомицин может быть использована, если Enterococcus вызывает озабоченность.

Сердечный условия, для которых профилактика для поставок связан с инфекциями, или некоторые стоматологические процедуры, целесообразно:

  • Протезирование сердечных клапанов или протезов материалов, используемых для ремонта клапана сердца
  • Предыдущий инфекционный эндокардит
  • Врожденные болезни сердца (ИБС) *
    • Невыстроенный цианотичный CHD, включая паллиативное шунтов и трубки
    • Полностью отремонтирован CHD протезов с материалом или устройством, которое ли операция или катетера вмешательства в течение первых 6 месяцев после процедуры. **
    • Ремонт CHD оставшихся дефектов на месте или в непосредственной близости к месту протезировать патч или протезно устройства (которые препятствуют endothelialization).

* За исключением перечисленных условий, профилактика антибиотиками не рекомендуется для любых других форм ИБС.

** Профилактика является разумным, поскольку endothelialization протезов материала происходит в течение 6 месяцев после процедуры.

Реанимации - Гемодинамический мониторинг:

Острая указания для инвазивного гемодинамического мониторинга широко категориям ниже. Опасности preeclampsia, сепсис, взрослые дыхания дистресс-синдром (СОРД), пневмонии, ранее недиагностированными болезни сердца, а также жидкости управления после реанимации от акушерских кровотечений являются наиболее общих условий, которые требуют гемодинамический мониторинг. Определенных условиях, особенно матерей сердца Как уже говорилось выше, требуют планируется, перспективные решения для инвазивного мониторинга. В этих случаях, терапевтическое окно для гемодинамического управления является узким и знания пациента исходных компенсацию гемодинамический статус может служить в качестве цели для intrapartum управления. Во многих случаях первоначальное лечение может и должно сделал эмпирически основываться на понимании пациента конкретные данные, полученные от гемодинамического контроля, которые могут потребоваться. Понимание принципов управления имеет особенно важное значение для акушеров, которые не обязательно ожидать критически больных пациентов в их практике.

Показания для гемодинамического мониторинга:

  1. Пациент гипоксии;
    • Легочные капиллярного давления из-за высокой относительной объем перегрузки (например, митральный стеноз послеродовой)
    • Легочные капиллярного давления из-за высокой депрессии сердечной функции (например, кардиомиопатия)
    • Является капиллярно целостности мембраны нетронутыми? (например, СОРД, пневмония)
  2. Пациент упорно гипертензивные;
    • Является сосудистого сопротивления повышенной?
    • Есть сердечный выброс (CO) повышенной?
  3. Пациент гипотензивной;
    • Является левого желудочка давление наполнения низкие? (например, после кровоизлияния)
    • Является сосудистого сопротивления с низким? (например, септический шок)
  4. Пациент моче производства является низкой;
    • Является левого желудочка давление наполнения низким в результате низкого сердечного выброса?
  5. Пациент, как ожидается, будет нестабильной в труда;
    • Является окна левого желудочка заполнения узких? (например, аортальный стеноз)
    • Будет нормальный физиологических изменений, связанных с доставкой потерпит плохо? (например, объем погрузки в послеродовой период - митральный стеноз, легочная гипертония)

Цель гемодинамического мониторинга является обеспечение непрерывной оценки системных и intracardiac давление и предоставить средства для определения CO, и, следовательно, для расчета системной и легочной сопротивлений. Артериального катетера, как правило, помещаются в радиальной артерии для оценки системного давления. В диастолическое давление, как правило, полученные хорошо коррелирует с неинвазивного измерения. Артериального катетера позволяет легкий доступ к артериальной крови и избавляет пациента от дискомфорта частых ничьих крови. Измерение давления и intracardiac CO получены путем включения катетером в центральной венозного кровообращения и улучшения и в правую сторону сердца. Венозный доступ к наиболее часто полученные на основе права внутренней яремной вены, а subclavian подход также может быть использован. После того, как центральный венозный доступ был получен, и подтвердил, в легочной артерии, катетер может быть "на плаву" в правую сторону сердца и легочной артерии. Если пациент имеет значительные легочной гипертензии, трудности могут возникнуть сохранения кадров в легочной артерии. CO измеряется термодилюционный. А шарик холодной жидкости вводится в правую атриум, и кривая изменения температуры с течением времени регистрируются как шарик проходит через легочной артерии. Из формы кривой, CO можно рассчитать, когда СО больше, то dilutional кривая короче по времени и более максимальное изменение температуры. Совсем недавно, катетеры были оснащен нагревательным элементом в правильном atrial сегмент тем, что непрерывное измерение СО могут быть выполнены. Резюме ниже формулы используются для расчета параметров гемодинамики (6),(8):

Расчетная гемодинамических переменных:

Гемодинамический ПараметрыРасчетыЕдиницы
Среднее артериальное давление (MAP) SBP + 1dBP
3
мм рт.ст.
Стоук Объем (SV) CO ∙ 1000
HR
мл
Системное сосудистое сопротивление (СВР) (MAP - CVP) ∙ 80
CO
dyne.sec.cm-5
Всего периферического сопротивления (TPR) КАРТА ∙ 80
CO
dyne.sec.cm-5
Легочные сосудистого сопротивления (PVR) mPAP - PAWP
CO
dyne.sec.cm-5

CO: сердечного выброса; CVP: центральное венозное давление; БРФ: диастолическое кровяное давление; mPAP: среднее давление легочной артерии; PAWP: легочной артерии клин давления; SBP: систолическое артериальное давление.

Гемодинамический управлению:

Стратегии гемодинамической терапии, которые могут быть применимы к различным клинических условиях заключаются в следующем. Использование гемодинамического контроля должны быть направлены на конкретные вопросы, ответив материнской патофизиология. В таблице ниже приводится краткая информация о наиболее общих целей терапия (5, 7, 8). Для достижения каждой цели, ряд физиологических мероприятия возможны. Каждое из этих мероприятий будет вызвать вторичные или компенсационных мер. Вторичный реагирования в случае чрезмерной, может отрицательно повлиять на пациентов. Выбор вмешательства из имеющихся вариантов будет зачастую определяются потенциальные возможности и масштабы негативного воздействия. Гемодинамический мониторинг позволяет врачу выбрать и интервенции, а затем оценить позитивные и негативные последствия.

Гемодинамический Выступления:

Клинические целиФизиологическое МероприятияАгентыКомпенсационные Ответ
↑ оксигенации ↑ Ф.И.О. 2
↓ капиллярного давления
↑ авиагрузовая давления
↓ сопротивление
O 2
Мочегонное средство
Peep
Vasodilator

↓ BP, ↓ CO
↓ CO
↑ CO
↓ артериального давления ↓ сердечного выброса
↓ HR
↓ С.В.
↑ сопротивление

β-Blocker
Мочегонное средство
α-агонист

↓ CO
↓ CO
↓ CO
↑ артериального давления ↑ сердечного выброса
↑ сердечного выброса
↑ сокращаемость
Ionotropic
Объем
Ionotropic
↑ CO
↑ CO, O 2 ↓ насыщения
↑ HR
↑ перфузии ↑ предварительная
↓ сопротивление
Объем
Vasodilator
2 O насыщения
↓ BP

Peep: Позитивный конец экспираторный давления; BP: кровяное давление; HR: ЧСС

Использование импульсного оксигемометрия способствует раннему выявлению случаев материнской Desaturation. Кислород добавок улучшает материнской насыщения, но не устранить основные причины. Если Desaturation является прогрессивным, дальнейшее вмешательство не требуется. В нормальном сердце, диурез снизить диастолическое давление работ для уменьшения альвеолярной воды у пациентов с повышенным легочной артерии клин давления (PAWP) и у пациентов с капиллярной утечки. Снижение капиллярного давления от высокого до низкого нормальной нормальной позволит снизить выход воды через поврежденные мембраны. Во многих случаях эти мероприятия эмпирически основывается на диагностике и понимание материнской физиологии. Например, tocolysis с β-мимикрией агентов может вызвать отек легких. Своевременная диагностика, прекращение сбойного агента, кислорода, питания, и одной дозы мочегонное, как правило, будет достаточно терапии. Если Desaturation продолжается, несмотря на гемодинамические управления, интубация может потребоваться (10). Позитивный конец экспираторный давления (Peep) может быть использован для повышения внутри альвеолярных пространств. Peep могут препятствовать венозный возврат и снижение CO в связи с последствиями, связанными с увеличением extracardiac внутригрудной давления. PAWP сверх Пеэп необходим для адекватного наполнения желудочков. Только в sickest беременных женщин в Пеэп имеют клинически существенного влияния на ко

Болезни крови и перфузионного давления, могут управляться с ведома матери гемодинамики. Предшественников и эпидемиологии сердечной недостаточности у молодых взрослых, плохо изучены. Инцидент сердца до 50 лет значительно более распространены среди чернокожих, чем среди белых. Гипертония, ожирение и систолической дисфункции, которые находятся перед лицом 35-летнего возраста имеют важное значение прошлого, которые могут быть целями для профилактики сердечной недостаточности (13).

Резюме:

Гемодинамический изменения во время беременности может негативно сказаться материнского сердца. Интеркуррентные мероприятий, таких как инфекции во время беременности, как правило, являются причиной декомпенсации. Женщины с болезнью сердца во время беременности часто обладают уникальными психологическими потребностями. Труда, родов и послеродового периода являются нестабильность гемодинамики. Инвазивные гемодинамического контроля должны быть использованы для решения конкретных клинических вопросов. Многие матери сердца могут быть по медицинским управлением в период беременности. Некоторые условия, такие как синдром Eisenmenger связаны с очень высоким риском материнской смертности. Многие женщины, имеющие врожденные болезни сердца можно успешно завершить беременность. Preconceptual консультирование основывается на достижении равновесия между медицинской информации и пациента, система ценностей.

В идеале, пациент с известными болезнями сердца должны консультироваться своего врача, прежде чем забеременеть в целях определения целесообразности и оптимальных сроков беременности, о необходимости и сроках проведения диагностических процедур, перспективы по исправлению положения или паллиативным кардиохирургии, типа протеза клапана , который будет использоваться, а также необходимость прекращения некоторых лекарств во время беременности. Если женщина с болезнями сердца подарки за медицинской помощью после того, как она стала беременной, акушеру должна быть в состоянии признать наличие предсуществующий сердечной болезни, оценить степень инвалидности, а также понять влияние добавленную гемодинамических изменений беременности. Prepregnancy планирования могут включать в себя выполнение упражнений терпимости тест, чтобы определить, если женщина с тяжелой болезнью сердца может терпеть добавил гемодинамического бремя беременности. В акушер должен также быть в состоянии предвидеть, предотвращать, диагностировать и лечить такие осложнения, как аритмия или застойной сердечной недостаточности, когда они возникают, и сообщить пациенту о прекращении или продолжении беременности и риска будущих беременностей. Управление в акушерских пациентов с болезнями сердца должен проводиться группой, состоящей из акушер-акушерских медсестрой или акушеркой, а также кардиолог, анестезиолог и неонатолог, во время родов.

Литература:

  1. Easterling T, Benedetti T, Schmucker B et al. Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: a longitudinal study. Obstet Gynecol 1990;76:1061-1069
  2. Piesiewicz W, Goch A, Binokowski Z et al. Changes in the cardiovascular system during pregnancy in females with secundum atrial septal defect. Polish Heart J 2004;60:218-222
  3. Otto C (ed): Valvular stenosis: diagnosis, quantification, and clinical approach. In Textbook of Clinical Echocardiography. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000
  4. Coppage KH, Sibai BM. Hypertensive Emergencies. Obstetric Intensive Care Manual, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2004
  5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA (United States) 2003;289:2560-2572
  6. Easterling TR, Stout K. Heart Disease. In Obstetrics -- Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
  7. Varnava R, Hamid M, Sachdev B et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2003;89:752-759
  8. Lacassie H, Germain A, Valdes G et al. Management of Eisenmenger syndrome in pregnancy with sildenafil and L-arginine. Obstet Gynecol 2004;103:1118-1125
  9. Clark S, Cotton D, Lee W et al. Central hemodynamic assessment of normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:439-445
  10. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:2789 - 2792
  11. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guide-line from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawaski Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754
  12. ACOG Committee Opinion. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008;112:1193-1194
  13. Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F et al. Racial differences in incident heart failure among young adults. N Engl J Med 2009;360:1179-1190

Опубликован: 8 June 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com