Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Медицина Болезни во время беременности

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Хронической гипертонии во время беременности

WHEC Практика бюллетень и клинической руководящие принципы для медицинских работников. Образовательный грант, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Хроническая гипертония встречается в до 5% беременных женщин. Это осложнение может привести к значительным матери, плода и неонатальной заболеваемости и смертности. По данным Национального Повышенное кровяное давление Образование Программа рабочей группы в Повышенное кровяное давление при беременности (1), хронической гипертонии определяется как гипертония представить до 20-й неделе беременности или гипертонией настоящем до беременности. На артериальное давление (АД) критерии, используемые для определения гипертонии являются систолического давления> 140 мм рт.ст., а диастолического давления> 90 мм рт.

Цель настоящего документа заключается в том, чтобы проанализировать последствия хронической гипертонии в период беременности, для уточнения терминологии и критериев, используемых для определения и диагностики во время беременности, а также для рассмотрения имеющихся доказательств для лечения. Хроническая гипертония осложняет беременность и связана с рядом неблагоприятных последствий, в том числе преждевременных родов, внутриутробного роста ограничений (IUGR), димайз плода, плацентарная отторжение, и кесарево сечение поставки (3). Дополнительное диагностическое осложнение может возникнуть у женщин с гипертензией, которые начинают дородовой уход после 20 недель беременности.

Критерии для диагностики хронической гипертензией во время беременности являются:

  • Мягкий: систолическое кровяное давление> 140 мм рт.ст.
      Диастолическое артериальное давление> 90 мм рт.ст.
  • Опасности: систолическое кровяное давление> 180 мм рт.ст.
      Диастолического артериального давления> 110 мм рт.ст.
  • Использование антигипертензивных лекарств перед беременностью
  • Возникновение гипертонии до 20 недели беременности
  • Стойкость гипертонии за рамки обычной послеродовой период

Диагноз:

В целях сокращения неточные чтения, соответствующий размер манжеты должен быть использован (длина 1,5 раза плечо окружности или манжета с мочевого пузыря, что окружает 80% или более от руки). Давление должно быть принято с согласия пациента в вертикальном положении, после 10 минут или дольше периода отдыха. Для пациентов в больнице, артериальное давление может быть принято либо пациента сидя или в левом боковом положении лежа с больной рукой на уровне сердца. Пациент не должен использовать табак или кофеина в течение 30 минут, предшествующих измерению. Хотя проверены электронные устройства могут быть использованы, ртути Сфигмоманометр является предпочтительным.

Дополнительное диагностическое осложнение может возникнуть у женщин с хронической гипертензией, которые начинают дородовой уход после 20 недель беременности. А физиологическая снижение артериального давления, как правило, происходит в начале второго триместра, и может быть преувеличено в женщин с хронической гипертонией. Такое сокращение приведет к моему ошибочное предположение о том, что кровяное давление в норме на данном этапе беременности. В третьем триместре, артериальное давление, как правило, возвращается к своей беременности до уровня. Женщины с preeclampsia также, возможно, гемолиз, повышенные ферменты печени, и низкие тромбоциты (HELLP) синдром. Тем не менее, развитие сверху preeclampsia беременных женщин с хронической гипертонии является относительно распространенным и часто трудно диагностировать. Резкое наступление протеинурия и обострение гипертонии у женщин с хронической гипертензии наводящий из наложенных preeclampsia.

Последствия хронической гипертонии на беременность:

Наиболее распространенные отрицательные результаты относятся: преждевременные роды, ограничения внутриутробного роста (IUGR), димайз плода, плацентарная отторжение, и кесарево сечение доставки. Масштабы этих потенциальных негативных эффектов, связанных с степень и продолжительность гипертонией, а также объединения других органов системы участия или повреждения. Как и многие, как одна треть женщин с тяжелой хронической гипертонии может быть небольшой для гестационного возраста (SGA) ребенка, а две трети может быть преждевременных родов. Перинатальная смертность в 2-4 раза больше, чем в общей численности населения отмечается во многих исследованиях. Риск плацентарная отторжение примерно в два раза. Связь между хронической гипертонии и preeclampsia, недоношенных, SGA, или с низким весом при рождении детей, по сравнению с женщинами normotensive или общее акушерско пациента, заболеваемость составляет примерно втрое. Опасность этих осложнений была увеличена даже в отсутствие наложенных preeclampsia, хотя абсолютное увеличение риска с мягкой гипертонией трудно предсказать.

Действие Беременность по Гипотензия:

Некоторые физиологические изменения происходят у беременных женщин, которые могут повлиять хронической гипертонии. Одним из самых существенных изменений является увеличение объема крови, что может дополнительно бремя уже подчеркивали сердца, а вместе с уменьшением коллоид oncotic давление, может привести к сердечной декомпенсации. Другим важным изменением является физиологической снижение артериального давления, который начинается в конце первого триместра и достигает своего самого низкого уровня в 16-18 недели беременности. Это изменение может маскировать либо курс или выявления хронической гипертонии на ранних сроках беременности. Кроме того, накладываются preeclampsia или эклампсия, беременность осложняется хронической гипертонии (особенно в случае серьезного) может быть связано с обострением или злокачественная гипертония, центральной нервной системы, кровоизлияния, декомпенсации сердечной и почечной ухудшение или провал.

Оценка клинической и соображения:

В идеале, женщины с хронической гипертонии должно быть оценено до зачатия определить потенциально обратимых причин и возможных конечных участия органов (например, сердца или почек). Возраст начала, результаты предыдущей оценки, тяжесть и продолжительность гипертонией, а также физическое обследование являются важными факторами, определяющими из которых клинических испытаний, может быть полезно. Женщины, которые имели гипертензию в течение нескольких лет, имеют больше шансов иметь cardiomegaly, ишемической болезни сердца, почек участие и ретинопатии. Испытания, как правило, электрокардиография, эхокардиография, офтальмологические обследования и УЗИ почек. Женщины со значительным гипертрофия левого желудочка вторичный характер по отношению к гипертонии могут возникнуть сердечная декомпенсация и сердечной недостаточности, как беременность прогрессирует. Женщины со значительным болезни почек (сывороточный креатинин> 1,4 мг / дл) могут испытывать ухудшение функции почек, хотя это может быть трудно отделить последствия беременности от болезней процесса. Тем не менее, большинство беременных женщин с легкой хронической гипертензией имеют спокойно беременности без каких-либо конечных органа участия.

Лабораторные тесты:

Беременных женщин с известными основные гипертензия (первичная гипертензия или гипертонией, не лежащих на вторичном почек или заболевания надпочечников), базовых лабораторных оценок, которые могут оказаться полезными клинические испытания включают почечной функции, такие, как в сыворотке креатинина, азота мочевины крови (BUN), и 24 часа мочи для оценки общего белка и клиренсом креатинина. Эта первоначальная оценка лаборатория имеет важное значение для выявления женщин с основными болезнями почек, поскольку это осложнение может негативно сказаться исхода беременности. Последующее развитие протеинурии на женщину с основными гипертония также может оказаться полезным в определении развития накладываются preeclampsia. Поскольку беременность прогрессирует, других лабораторных испытаний - в дополнение к упомянутым повторив ранее - может быть полезно в клинической оценке обострение болезни почек, и в диагностике сверху preeclampsia. К ним относятся функции печени тесты, гемоглобин / hematocrit оценки и тромбоцитов. Было сообщено о том, что случайная белково-креатинин соотношение может быть полезно для количественное определение о протеинурии во время беременности.

Несмотря на повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты является полезным подтверждающего теста для диагностики preeclampsia, это очень плохо прогностическое значение у больных без предсуществующий гипертонии. Мочевой кислоты в сыворотке крови уровень> 5,5 мг / дл может выявить женщин с повышенной вероятностью того сверху preeclampsia.

Отличительные особенности от preeclampsia когда женщина представлена в конце беременности:

Очень часто трудно, если не невозможно, отличить обострение хронической гипертонии из накладываются серьезные preeclampsia, особенно тогда, когда пациент представляет в конце беременности. На женщину с хронической гипертонией и почечной болезнью, оно может оказаться невозможным провести различие между двумя образованиями. Если же женщина имеет только гипертензии без протеинурии и нет симптомов preeclampsia, такие как головная боль, боль подложечная или scotomata, диагноз может быть более сложным. Тем не менее, подавляющее большинство молодых женщин, представляющих nulliparous с гипертензией в первый раз в конце беременности, будет иметь preeclampsia. В дополнение к испытаниям на протеинурия, другие тесты, которые могут быть полезны относятся гемоглобин и hematocrit оценки, тромбоцитов, функцию печени и тесты. Эти испытания являются полезным в диагностике в HELLP синдром (4). Олигурия и повышенный гемоглобин / hematocrit уровне, как правило, указывают на гемо-концентрация - больше свидетельствует о preeclampsia. Сывороточного креатинина уровнях также может быть поднята на женщин с preeclampsia.

Управление:

Женщины с мягкой гипертонией (140-179 мм ртутного столба и систолическое 90-109 мм рт.ст. диастолического давления), как делать во время беременности, так и нет, как правило, требуют антигипертензивных лекарств. Существует, на сегодняшний день нет научных доказательств того, что антигипертензивный терапии позволит улучшить перинатальный исход. По предложению Национального Повышенное кровяное давление Образование Программа рабочей группы по Повышенное кровяное давление во время беременности, лечение может быть увеличен или вновь женщин в крови превышает давление 150-160 мм ртутного столба систолическое и 100-110 мм рт диастолической (1). У женщин с тяжелой хронической гипертонией (систолическое давление> 180 мм рт.ст. и диастолического давления> 110 мм рт.ст.), гипотензивное лечение должно быть начато или продолжено.

Хотя Есть много антигипертензивный агентов, которые были использованы для хронической гипертензией во время беременности, methyldopa были широко использованы. Он предпочитает большинство практиков и, по-видимому, будет относительно безопасно. Methyldopa-видимому, имеют ограниченное влияние на uteroplacental кровотока. (2)

Лабеталол, а в сочетании альфа-и бета-блокатор, также могут быть использованы во время беременности, в качестве альтернативы methyldopa. Кальций-канал блокаторы или антагонисты были также использованы с ограниченным опытом. Диуретики также были использованы для лечения хронической гипертонией, но там была обеспокоенность в отношении потенциального воздействия этих препаратов на нормальную расширение объема крови, связанных с беременностью. Рабочая группа пришла к выводу: "Если диуретиками указаны, они являются безопасными и эффективными агентами, которые могут заметно возможной реакции других антигипертензивных агентов и не противопоказана при беременности, за исключением ситуаций, в которых uteroplacental перфузия уже снижается (preeclampsia и IUGR).

Ангиотензин-превращающего фермента (ACE) ингибиторы противопоказаны в течение второго и третьего trimesters беременности. В тератогенных факторов риска ACE ингибиторы связаны с недостаточно серьезно calvarial костей, почечная недостаточность, oligohydramnios, анурия, почечная dysgenesis, легочной гипоплазии, IUGR, смерть плода, неонатальная почечная недостаточность, и неонатальной смерти. Плода риски с АСЕ ингибиторов зависит от времени и дозы. Его использование в первом триместре (до трубчатых функция почек начала) не было связано с увеличением рождаемости дефектов.

Наблюдение плода во время беременности: тестирование должно быть индивидуализированной и основывается на клинических решений и от тяжести заболевания. Наиболее подходящим плода эпиднадзору тесты часто используются, не стресс-тест (НСТ), биофизическое Profile (BPP), модифицированные BPP, КНТ и доплеровские velocimetry. Интервал и сроков тестирования у женщин с хронической гипертонии должно быть индивидуальный. Большая часть увеличения заболеваемости, связанные с этим условием является вторичным по отношению к сверху preeclampsia или IUGR. Общая рекомендация заключается в том, что исходные УЗИ должны быть получены в 18-20 недель беременности, и, что ультразвуковое исследование следует повторить на 28-32 неделе беременности, и затем ежемесячно до доставки для контроля роста плода. Если ограничение роста обнаруживается или подозревается, состояние плода должно контролироваться часто с NST или BPP.

Труд и доставка:

Беременные пациентов с неосложненной хронической гипертонии легкой степени в целом могут быть доставлены в срок вагинально, большинство имеют хорошие материнской и неонатальной результатов. Кесарево поставки должны быть зарезервированы для других акушерских показаний. Женщины с гипертензией во время беременности и до неблагоприятного исхода беременности (мертворождение), могут быть кандидатами на ранее после доставки документации зрелости легких плода. Женщины с тяжелой хронической гипертензией во время беременности, чаще всего либо доставить досрочно или должны быть доставлены преждевременно для плода или матери показания. Поставка должна рассматриваться на всех женщин, с наложенными на серьезные preeclampsia или после 28 недель беременности и у женщин с мягкой накладываются на preeclampsia или после 37 недель беременности.

Intrapartum проблемы: большинство беременных женщин с хронической гипертензией имеют незатрудненного мягкой гипертонии и можно управлять так же, как обычное, не гипертензивных женщин во время intrapartum период. Женщины с тяжелой гипертонии может потребовать антигипертензивных лекарств для острой подъем кровяного давления. В целом рекомендуется антигипертензивных препаратов следует уделять женщинам с preeclampsia на систолическое кровяное давление> 160 мм рт.ст. или диастолическое кровяное давление 105-110 мм рт.ст. или более. Женщины с хронической гипертонии осложняется значительным сердечно-сосудистой и почечной болезни требуют особого внимания к нагрузке жидкости и мочи производства, поскольку они могут быть подвержены воздействию жидкости в результате перегрузки отек легких.

Анальгезия и анестезия в труда: это разумно заключить из различных исследований, что региональные анестезирующий методы безопасны и используются у женщин с тяжелой формой гипертонии; врачи специальную подготовку в акушерско анестезия должна быть доступна. Общий наркоз может создать опасность у беременных женщин с тяжелой артериальной гипертензии или сверху preeclampsia. Интубация и extubation могут быть связаны с острым и значительных высот в крови, давления и агентом таких как лабеталол, как правило, отдается острой для минимизации этого эффекта. Кетамина, поскольку его связь с гипертонией, а не считаются первой линией терапии, для индукции общей анестезии. Магния сульфат должен быть использован для женщин с тяжелыми preeclampsia сверху для предотвращения изъятий.

Intrapartum касается только для беременных женщин с хронической гипертензией:

Большинство беременных женщин с хронической гипертензией имеют незатрудненного мягкой гипертонии и можно управлять так же, как нормальные, не гипертензивных женщин во время intrapartum период. В отличие от женщин с тяжелой артериальной гипертензии или гипертензии, что осложняет сердечно-сосудистые и почечные заболевания, могут представлять особых проблем в течение периода intrapartum. Женщины с тяжелой гипертонии может потребовать антигипертензивных лекарств для острой подъем кровяного давления. Несмотря на то, что хорошо продуманные исследования непосредственно направлены на лечение от тяжелой хронической гипертензии при intrapartum срок, то обычно рекомендуется антигипертензивных препаратов следует уделять женщинам с preeclampsia на систолическое кровяное давление> 160 mmHg или диастолическое кровяное давление 105-110 mmHg или больше (5). Женщины с хронической гипертонии осложняется значительным сердечно-сосудистой и почечной болезни требуют особого внимания к нагрузке жидкости и мочи производства, поскольку они могут быть подвержены воздействию жидкости в результате перегрузки отек легких. Есть данные, достаточные для рассмотрения преимуществ и потенциального вреда Центральной инвазивного гемодинамического мониторинга женщинами, связанных с беременностью гипертонии (6).

Предубеждение Консультирование:

Верховный до беременности, индекс массы тела (ИМТ) и чрезмерного веса беременности связано с повышенным риском для гипертензивные расстройства во время беременности. Несколько факторов риска, связанных с беременностью гипертензивные расстройства изменяемого. Последние данные свидетельствуют о том, ИМТ и материнской веса могут быть важными факторами (7). Гипертензивные расстройства беременности связаны с матери, плода и неонатальной заболеваемости и смертности. Исследования указывают на сегодняшний день более высокий риск для preeclampsia среди женщин, чем Латина неприсоединения Латина белых женщин, хотя выводы менялись среди различных подгрупп Latina (8). Верховный до беременности ИМТ (> 29,0 кг / м 2), может увеличить риск для гипертензивные расстройства беременности. Чрезмерное гестационной веса, как это определено в Институте медицины может увеличить риск для гипертензивные расстройства во время беременности. Женщинам следует рекомендовать сохранить до беременности ИМТ в пределах установленных руководящих принципов здорового ИМТ и избегать чрезмерного веса в период беременности.

Резюме:

Женщины с хронической гипертонии должно быть оценено на потенциально обратимы этиологии, желательно до беременности, а также женщин, имеющих давние гипертонии следует оценивать по конечному органа болезней, в том числе cardiomegaly, почечная недостаточность, и ретинопатии. Methyldopa и лабеталол являются первой линией антигипертензивные средства, используемые во время беременности. АСЕ ингибиторов и бета-блокатор атенолол противопоказаны при беременности. Очень часто трудно, если не невозможно, отличить обострение хронической гипертонии из накладываются серьезные preeclampsia, особенно тогда, когда пациент представляет в конце беременности.

Дополнительная литература

  1. U.S. Department of Health and Human Services
    High Blood Pressure in Pregnancy
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    About High Blood Pressure

Литература:

  1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 (Level III)
  2. Agency for Healthcare Research and Quality Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment no. 14. AHRQ Publication No. 00-E011. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000 (Level III)
  3. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD et al. Management of mild chronic hypertension during pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2000;96:849-860 (Level III)
  4. ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension in pregnancy. Number 29, July 2001
  5. Tanaka M, Jaamaa G, Kaiser M et al. Racial disparity in hypertensive disorders of pregnancy in New York State: a 10-year longitudinal population-based study. Am J Public Health 2007;97:163-170
  6. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008;199:133.e1-e.8
  7. Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM et al. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA 2008;299:2401-2405
  8. Fortner RT, Penelope P, Solomon CG et al. Pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latina women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:167.e1-167e.7

Опубликован: 8 June 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com