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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Désordres médicaux dans la grossesse

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L'obésité pendant la grossesse

Dr. Robert M. Silver
Professor of Obstetrics and Gynecology
Chief Maternal and Fetal Division
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, UT (USA)
Dr. Jeanette Chin
Clinical Instructor
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, UT (USA)

Le but de ce document est d'examiner les risques de l'obésité pendant la grossesse et les problèmes de gestion pertinentes pour les cliniciens qui soignent pour ces femmes. En outre, les zones importantes pour les futures recherches visant à améliorer la compréhension de l'obésité pendant la grossesse et les stratégies possibles pour améliorer les résultats seront mis en évidence.

Arrière-plan

L'obésité est devenu épidémique dans de nombreux pays développés secondaire à une diminution de l'activité physique combinée à une abondance d'aliments bon marché, riches en calories. Aux États-Unis, 33% des femmes âgées de 20 ans ou plus sont obèses (indice de masse corporelle ? 30 kg / m 2) (1). Le problème est le plus élevé parmi les non-hispaniques femmes noires (53,9%) et du Mexique-Américaines (42,3%) par rapport aux non-hispaniques les femmes blanches (30,2%) (1). Une analyse des données de 2004-2005 de la grossesse Surveillance Système d'évaluation des risques (landaus) ont constaté qu'environ une femme sur cinq qui ont livré des États-Unis étaient obèses et que cette prévalence était encore plus élevé chez les femmes noires et les femmes par des assurances publiques (2). L'obésité maternelle augmente le risque de grossesse multiple des résultats indésirables, y compris des anomalies congénitales (3), une fausse couche (4), la prééclampsie (5) (6) (7). le diabète gestationnel (GDM) (6) (7). la macrosomie fœtale (6) (7). et de mortinaissances (5) (7). L'obésité est aussi associée à des anomalies du travail multiples, y compris un risque accru de déclenchement du travail (7) (8). est postérieur à la grossesse (9) (10). travail prolongé (11), l'augmentation du travail à l'ocytocine (11) (12 ). la perte de sang excessive lors de l'accouchement (7) (13). et la césarienne (5) (6) (7) (14). Les femmes obèses qui sont délivrés par césarienne sont plus à risque de complications comme les fois plus de temps opératoire, la perte de sang excessive, infections de plaies, l'endométrite et post-opératoires (15). Non seulement le nombre important de femmes en surpoids ou obèses avant la grossesse, mais beaucoup de femmes se faire une quantité excessive de poids pendant la grossesse (16), aggravant ainsi leurs risques obstétricaux et les rendant plus susceptibles de conserver le poids post-partum (17). L'obésité maternelle peut également avoir un impact défavorable sur la santé de la progéniture, notamment en augmentant le risque de décès néonatal (18) et l'obésité infantile (en particulier dans le cadre d'un gain excessif de poids gestationnel [GWG)]) (19).

Définitions de l'obésité

La mesure la plus communément utilisée pour définir l'obésité est l'indice de masse corporelle (IMC), qui se réfère au poids d'une personne en kilogrammes divisé par le carré de sa taille en mètres. Les National Institutes of Health (NIH) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'insuffisance pondérale par un IMC <18,5 kg / m 2, le poids normal comme un excès de poids IMC 18,5-24,9, comme un IMC 25,0-29,9 et l'obésité comme un IMC ? 30. L'obésité est définie plus précisément comme classe I: IMC 30-34,9, classe II: IMC 35-39,9 et la classe III: IMC ? 40. Une limitation de l'utilisation de l'IMC est que certains athlètes, par exemple, aura un accroissement du poids du corps et ainsi d'augmenter de BMI en raison de la masse musculaire a augmenté plutôt que de la masse grasse. Cependant, en partie parce que l'IMC est si facile à calculer, c'est la mesure la plus couramment utilisée dans la recherche et la politique de santé.

Gain de poids gestationnel

La prise de poids pendant la grossesse est généralement considérée comme étant la différence entre le poids d'une femme lors de la visite prénatale dernier, et son poids avant la grossesse ou de son poids à sa première visite prénatale. IMC avant la grossesse doivent être consignées sur le tableau prénatale à servir de rappel pour le clinicien de l'augmentation des risques de l'obésité pendant la grossesse et la nécessité d'avocats de la femme sur appropriée GWG. GWG excessive, même chez les femmes de poids normal, est associée à des résultats défavorables de la grossesse telles que l'hypertension, les grands pour l'âge gestationnel (LGA) nourrissons, et la césarienne (20) (21) (22) et défavorables résultats néonatals comme l'aspiration du méconium, crises d'épilepsie, de ventilation assistée, et une hypoglycémie (23). En 2009, les Institutes of Medicine (IOM) a publié des recommandations révisées pour le gain de poids approprié gestationnel (GWG), qui dépendent d'une femme avant la grossesse IMC:

IMC avant la grossesse BMI (kg / m 2) Poids total Plage de gain (lb) Le taux de gain de poids; 2 e et 3 e trimestre (moyenne gamme à lb / sem)
Une insuffisance pondérale <18,5 28-40 1 (1-1.3)
Poids normal 18.5-24.9 25-35 1 (0.8-1)
Excès de poids 25.0-29.9 15-25 0,6 (0.5-0.7)
Obèses (comprend toutes les classes) ? 30,0 11-20 0,5 (0.4-0.6)

Pour calculer l'IMC aller à www.nhlbisupport.com /BMI; calculs supposent un kg 0.5-2 (1.1-4.4 lb) Gain de poids dans le premier trimestre.

En effet, des études suggèrent que les femmes obèses peuvent réduire leur risque de résultats défavorables en avoir de faibles GWG (20) (22) (24). Malheureusement, dans une étude récente de près de 53.000 femmes américaines, environ 40% et 60% du poids normal et les femmes en surpoids, respectivement, avaient GWG dépassant les recommandations de l'OIM (16).

Les complications immédiates obstétricales et néonatales résultant d'un excès GWG sont très préoccupantes, mais les effets potentiels à long terme sur la santé de la mère et sa progéniture sont également élucidé. L'augmentation de la parité, indépendamment du statut socio-économique, est associée à l'obésité plus tard dans la vie (25). Cet effet de mai encore être aggravé par GWG excessive pendant la grossesse individu, qui est un facteur de risque important pour la rétention de poids post-partum (17) (24) (26). Des études ont également constaté que GWG excessive, en particulier chez les femmes obèses, est associée à l'obésité chez les enfants (19) (27). Poids de rétention augmente les risques de grossesses ultérieures. Dans une analyse de 151.025 grossesses liées en Suède, les femmes dont l'IMC a augmenté de trois unités ou plus au cours d'une moyenne de deux ans entre les grossesses étaient davantage exposés à des troubles hypertensifs, GDM, l'accouchement par césarienne, de mortinatalité et de grande section pour nouveau-nés d'âge gestationnel dans leur deuxième grossesse que les femmes dont l'IMC a changé 28 (petits). L'intervalle entre les grossesses mai donc se révéler être un moment particulièrement important de cibler les interventions visant à atteindre la réduction de poids. Les cliniciens devraient expressément conseiller les femmes (en particulier ceux qui sont obèses et / ou avaient excessive GWG) lors de leur accouchement les visites concernant la perte de poids à améliorer leurs résultats futurs en matière de reproduction ainsi que leur santé à long terme.

L'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) prévoit que, en l'absence de complications médicales ou obstétricales, les femmes enceintes peuvent adhérer à des Centers for Disease Control (CDC) des recommandations pour 30 minutes ou plus d'un exercice modéré sur la plupart des jours de la semaine . Exercice mai même jouer un rôle dans la prévention primaire du diabète gestationnel, particulièrement chez les femmes obèses (29). L'identification de moyens efficaces et sûrs d'obtenir gain de poids approprié dans la grossesse est un aspect crucial de la future enquête.

Risques de l'obésité dans la petite gestation

Les femmes obèses semblent présenter un risque accru de fausse couche. Dans une récente méta-analyse, un IMC ? 25 a été trouvée associée à des fausses couches indépendamment du mode de conception (Odds ratio [OR] 1,67, intervalle de confiance 95% [IC] 1.25-2.25) (4). Il est prouvé que les femmes obèses ont des taux plus élevé de fausse couche après techniques de reproduction assistée, y compris le don d'ovocytes et de l'induction d'ovulation (4). Étant donné que l'obésité est associée au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et l'infertilité liée à une dysfonction ovulatoire, beaucoup de femmes obèses cherchent techniques de reproduction assistée. Femmes qui cherchent un traitement contre l'infertilité sont souvent plus âgés, qui mai, encore aggraver les risques obstétriques liés à l'obésité. Les cliniciens doivent avertir les femmes obèses sur les avantages de la perte de poids avant de commencer les traitements de l'infertilité et sur les risques de l'obésité pendant la grossesse.

L'obésité maternelle est un facteur de risque de plusieurs types d'anomalies congénitales incluant des malformations du tube neural (ATN), des anomalies cardio-vasculaires, et une fente labio-palatine (3) (30) (31). L'association entre l'obésité et les maladies tropicales négligées (3) (30) (31) (32) (33) (34) (35) aux États-Unis a persisté même après l'ouverture de l'enrichissement en acide folique pour les produits céréaliers enrichis dans les années 1990 (36) . La raison profonde de cette association n'est pas connue. L'obésité semble être un facteur de risque pour les maladies tropicales négligées indépendante de l'apport en acide folique dans les compléments ou l'alimentation (32,33,35). Cependant, un IMC élevé est inversement associée à l'apport en acide folique dans les suppléments ou le régime alimentaire (37) (38) (39). Dans une étude contrôlée pour laquelle l'apport en folate, un IMC plus élevé chez les femmes en âge de procréer a été associée à un niveau plus faible de folate sérique (40), conduisant à l'auteur de l'hypothèse que les femmes obèses mai besoin d'un supplément d'acide folique de plus que les femmes de poids normal .

L'obésité maternelle constitue un défi pour le dépistage échographique des anomalies fœtales. Dans une récente étude de cohorte rétrospective, l'augmentation de l'IMC maternelle a été associée à une diminution de détection des fœtus anormal à la fois par la norme deuxième trimestre et les examens par ultrasons ciblés (41). Cela s'est traduit par une différence de 20% dans les taux de détection des anomalies chez les femmes obèses par rapport aux femmes de poids normal. Évaluation du cœur du fœtus peuvent être particulièrement difficile chez les femmes obèses. Cette situation est préoccupante en particulier chez les femmes présentant un diabète préexistant avec mauvais contrôle glycémique, un facteur de risque significatif pour les anomalies cardiaques.

Risques de l'obésité en fin de gestation

Diabète gestationnel et pré-éclampsie

Tout comme l'obésité dans l'état non enceinte est associée à un diabète de type 2 et l'hypertension, l'obésité avant la grossesse est un facteur de risque important pour le développement du diabète gestationnel et la prééclampsie (5) (6) (7). Dans une étude un peu plus de 16.000 femmes, l'obésité et d'obésité morbide ont été associés avec des odds ratios de 2,6 et 4,0, respectivement, pour GDM et 1.6 et 3.3, respectivement, pour la pré-éclampsie (6). En outre, GWG excessive est associée à un risque accru de prééclampsie et de grande section pour nouveau-nés d'âge gestationnel (22).

GDM est la manifestation clinique d'intolérance au glucose pendant la grossesse. Grossesse normale est associée à une diminution de la sensibilité à l'insuline. Pour les femmes obèses, qui sont souvent déjà de l'insuline plus résistants que les femmes de poids normal, une grossesse souvent les faire basculer dans l'hyperglycémie manifeste. Il est important de se rappeler que certaines femmes obèses, en particulier ceux qui ont eu très peu de soins médicaux de routine avant la grossesse, mai effectivement être diagnostiqués du diabète de type 2. Il faudrait envisager d'entreprendre des contrôles sanguins, la maison de glucose (à jeun et post-prandiale) au début de la grossesse, particulièrement pour les femmes obèses ayant eu une grossesse antérieure affectée par GDM. Les femmes qui ne se développent GDM sont à risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans la vie (42). Il est important pour eux d'être projeté après l'accouchement pour le diabète. Bien que cela peut être fait en utilisant une solution de glucose à jeun, une heure deux 75 g de glucose test de tolérance peuvent fournir des informations en ce qui concerne la tolérance au glucose en l'absence d'un diabète franc.

Le mécanisme sous-jacent par lequel l'obésité augmente le risque de pré-éclampsie est inconnue, mais mai d'une inflammation sub-clinique, qui joue un rôle dans le développement de maladies cardiovasculaires chez les femmes non enceintes les femmes obèses. Étant donné le risque accru de maladies cardiovasculaires chez les femmes obèses, une attention forte (en particulier chez les femmes présentant une hypertension pré-existante) devrait être accordée à l'obtention d'un électrocardiogramme de référence ou, dépendants de l'histoire et de résultats d'examen, une échographie cardiaque. Une quantification de base de 24 protéines urinaires heures peut également être utile pour distinguer entre hypertensive associée à une maladie rénale et le développement de la prééclampsie superposée plus tard dans la grossesse.

Certaines femmes obèses mai souffrent d'apnée obstructive du sommeil et, bien que les données soient limitées, cette condition mai être associés à la croissance du fœtus (43) et peut poser un problème particulier pour les femmes post-opératoire. Pour les femmes dont les suspects clinicien mai souffrent d'apnée du sommeil, la grossesse mai-être le moment idéal pour une évaluation plus approfondie.

Intrauterine Fetal Demise

L'obésité maternelle est un facteur de risque significatif pour l'enfant mort-né, en particulier de mortinatalité tardive (5) (44). Parmi plus de 54.000 femmes dans le Danish National Birth Cohort, un IMC ? 30 était associé avec un risque de mort fœtale à 37-39 semaines de 3,5 et à 40 semaines et plus de 4,6 par rapport aux femmes de poids normal (45). Le mécanisme par lequel l'obésité augmente le risque de mortinatalité est inconnu, car le risque persiste même après ajustement pour des facteurs confondants comme le diabète et pré-éclampsie (45). Dysfonctionnement placentaire mai être un contributeur important (45), mais des recherches supplémentaires dans ce domaine est nécessaire.

Risques de l'obésité pendant la période postpartum

L'obésité maternelle est associée à des anomalies du travail multiples. Les femmes obèses ont augmenté les taux de césariennes par rapport aux femmes de poids normal (5) (6) (7) (14). Ceci est en grande partie dues à des anomalies du travail, comme "l'absence de progrès» et / ou «disproportion céphalo-pelvienne" (46), et persiste même après ajustement des poids à la naissance (13) (14) (46). Progression dans la première étape du travail est particulièrement lent pour les femmes obèses par rapport aux femmes de poids normal (11) (13). Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer cette augmentation du taux de césarienne, y compris les dépôts ont augmenté de graisse au niveau du bassin, une diminution de la mère les efforts d'expulsion et de la contractilité utérine avec facultés affaiblies. La majorité de la preuve suggère que la contractilité du myomètre est altérée dans le cadre de l'obésité. Dans les études in vitro indiquent que myomètre bandes de contrat femmes obèses avec moins de fréquence et d'amplitude que ceux des femmes de poids normal (13). En outre, (leptine, un produit de tissu adipeux) (47) et le cholestérol (48) fois inhiber la contractilité des bandes myomètre. Cliniquement, les femmes obèses sont à une diminution du risque d'accouchement prématuré spontané (SPTB) (mais le risque accru d'accouchement prématuré indication contraire) (49) (50) et de mai ont moins de contractions prématurées (49).

Lorsque l'on considère la probabilité pour une femme de succès au cours d'un procès de travail après une césarienne antérieure, l'obésité est un facteur particulièrement important. Dans une étude du NIH Maternal-Fetal Medicine Units Network, après une césarienne avant, les femmes obèses a eu un procès du travail taux de réussite de 68%, contre 79,6% pour les femmes non obèses (51). Lorsqu'il est combiné avec l'induction du travail et pas de livraison vaginale antérieure, le taux de réussite des femmes obèses était inférieur à 50%.

Les femmes obèses ont aussi des taux plus élevé d'accouchement d'urgence par césarienne en cas de non-statut foetal rassurantes (52). Ils devraient être conseillées qu'il mai être plus difficile de surveiller correctement l'extérieur du rythme cardiaque foetal et mode de contraction et qu'une césarienne émergentes, si nécessaire, mai être plus difficile que chez les femmes de poids normal.

Non seulement l'obésité un facteur de risque cohérente pour la livraison césarienne, mais elle augmente aussi le risque de complications chirurgicales, y compris l'infection des plaies, une durée opératoire, endométrite, et la perte de sang excessive (15). Bien que sous-cutanée drains n'ont pas toujours été associé à une diminution de la morbidité après césarienne, une méta-analyse a montré que la suture de la couche sous-cutanée si elle est plus épaisse de 2 cm est associée à une diminution des taux d'interruption de blessure (53). Cela devrait être envisagée pour toutes les femmes obèses. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si, parmi les femmes ayant un pannicule grand, il est préférable de situer l'incision cutanée supérieure à la pannicule.

L'administration de l'anesthésie peut être particulièrement difficile chez les femmes obèses. Il existe un risque accru de péridurale / administration de l'anesthésie nécessitant de multiples tentatives et un risque accru d'intubation difficile si l'anesthésie générale est nécessaire (52). Les femmes obèses ont aussi augmenté les taux d'apnée du sommeil (54). Il faudrait envisager d'obtenir une consultation d'anesthésie avant la naissance.

, Grossesse Césarienne et l'obésité augmentent les risques de thrombo-embolie. Il a été suggéré que les femmes obèses (sans antécédents de maladie thromboembolique) subissant une césarienne ont des bas de compression séquentielle placé et être encouragés à marcher tôt. Si les autres facteurs de risque sont présents tels que l'âge> 35 ans, pré-éclampsie, et césarienne d'urgence, il mai être bénéfique pour administrer l'héparine de bas poids moléculaire (55). Toutefois, il est important de rappeler qu'aucune puissance adéquate, randomisées, les études contrôlées d'une thromboprophylaxie après la césarienne ont été effectuées et la durée optimale de la prophylaxie antithrombotique après la chirurgie est inconnu.

Bariatric Surgery

L'incidence de chirurgies bariatriques aux États-Unis a augmenté de 800% entre 1998 et 2005, avec 83% des chirurgies dans le groupe 18-45 années de vieillesse chez la femme (56). Procédures couramment effectuées sont le Roux-en-Y gastric bypass (restrictive et malabsorptive) et un anneau gastrique ajustable (restrictif). En âge de procréer aux femmes subissant une chirurgie bariatrique devraient avoir des conseils concernant la contraception et la grossesse future planification préalable à la procédure. Les auteurs d'un état récent examen systématique que s'il n'y a pas suffisamment de preuves concernant l'efficacité de la contraception après la chirurgie bariatrique, il ya certaines préoccupations concernant l'absorption potentiellement douteux de contraceptifs oraux (56). En outre, les données existantes suggèrent que la chirurgie bariatrique mai ont un effet bénéfique sur la fécondité avec la correction des profils anormaux hormonal vu dans SOPK et la régularité accrue des règles (56). Une perte rapide de poids se produit après une chirurgie bariatrique et elle a généralement été recommandé que les femmes attendent 1-2 ans après l'intervention chirurgicale avant la conception (57). La chirurgie bariatrique semble diminuer l'incidence des troubles hypertensifs de la grossesse, le diabète avant la grossesse et le diabète gestationnel (56) (58) (59). Résultats néonatals après la chirurgie bariatrique ne semblent pas être pire et mai, en effet, être mieux (56). L'incidence de la macrosomie est diminuée chez les femmes après la chirurgie bariatrique (56) (59) (60).

Une attention particulière devrait être accordée à des anomalies de potentiel nutritionnel chez les femmes ayant subi une chirurgie bariatrique. Les défauts les plus communs sont en protéines, fer, vitamine B12, acide folique, la vitamine D et calcium. Il faudrait envisager de dépistage de ces anomalies avant ou en début de grossesse et, en particulier si un supplément est nécessaire, par intermittence au cours de la période prénatale.

"Gestion de la bande active», ou d'élimination de liquide de la bande gastrique ajustable pour permettre un apport accru et même à soulager les nausées et vomissements en début de grossesse a été décrite (61) (62). Consultation dans ces cas devraient être faites avec un chirurgien bariatrique. Chez les femmes qui ont subi une chirurgie bariatrique et ont des plaintes gastro-intestinales pendant la grossesse, une chirurgie de complication liée (comme l'occlusion intestinale, fuite d'anastomose, hernie, ou la migration anneau gastrique) devrait être examiné et étudié.

Les femmes qui ont subi une procédure de malabsorption sont à risque de dumping syndrome, où l'estomac se vide rapidement des sucres et des hydrates de carbone dans l'intestin grêle. Cela peut entraîner l'accumulation de liquide dans l'intestin grêle avec des symptômes de nausées, vomissements, diarrhée et des crampes abdominales. Elle peut également entraîner l'hyperinsulinémie avec hypoglycémie ultérieures. Techniques de dépistage alternatives (comme la surveillance du glucose d'accueil) pour GDM mai être nécessaire chez les femmes atteintes du syndrome de chasse parce qu'ils mai pas tolérer une charge de 50 g de glucose. Les femmes qui ont subi une procédure de malabsorption mai ont modifié l'absorption de médicaments et de formulations à libération immédiate sont préférées à libération prolongée. S'il est essentiel d'obtenir des taux sériques de médicaments appropriés, le suivi mai être nécessaire.

La chirurgie bariatrique en soi n'est pas une indication pour la livraison césarienne. Cependant, beaucoup de ces femmes sont encore obèses, et donc au risque accru pour les anomalies du travail liés à l'obésité. Si une femme a eu de nombreuses chirurgies antérieures abdominales, mai il serait prudent de consulter un chirurgien bariatrique avant le travail.

Sommaire

Le taux croissant d'obésité dans de nombreuses populations dans le monde est l'un des défis sanitaires les plus importantes des temps modernes. Il ne semble guère encourageant de constater que cette tendance est susceptible de changer dans un avenir proche. Bien que de grands progrès ont été accomplis en matière de soins obstétricaux au cours des dernières centaines d'années, ce domaine n'est pas à l'abri des complications de l'obésité. Non seulement les femmes obèses sont à risque beaucoup plus élevé de complications de la grossesse que les femmes de poids normal, mais il semble que les foetus de femmes obèses mai être programmé pour des complications de santé futures. Il est impératif que les obstétriciens contemporain à mieux comprendre les implications de l'obésité pendant la grossesse et se préparer à des soins de façon appropriée pour ces femmes. Il est tout aussi important que les efforts de recherche soient ciblées non seulement à la compréhension de l'épidémiologie, mais aussi la biologie de l'obésité pendant la grossesse. C'est par ce type d'enquête que des progrès peuvent être réalisés pour améliorer l'issue de la grossesse des femmes obèses.

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