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Isoimmunization (la maladie de Rhésus) dans la grossesse

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Quand aucun facteur foetal de groupe hérité du père n'est possédé par la mère, la saignée foetal-maternelle d'antepartum ou d'intrapartum peut stimuler une réaction immunisée par la mère. La maladie hémolytique de condition dufetus/newborn, par exemple a changé la maladie hémolytique du nouveau-né parce que les techniques diagnostiques modernes nous permet maintenant de trouver les troubles beaucoup plus en avance. De même, la plupart des experts emploient l'alloimmunisation derhésus de condition plutôt que l'isoimmunization plus ancien d'expression pour décrire la formation des anticorps maternels à l'antigène rouge de cellules de Rhésus D - aperçus plus profonds seréfléchissants de la pathophysiologie des troubles. L'incompatibilité de groupe sanguin du rhésus (Rhésus) D entre la femme enceinte et son foetus est un problème significatif dû à la possibilité d'alloimmunisation maternelle et à la maladie hémolytique conséquente des nouveaux-nés. Le groupe sanguin D-négatif de Rhésus est trouvé dans 15% de blancs, 3-5% d'Africains noirs, et est rare dans les Asiatiques.

Le but de ce document est de comprendre l'isoimmunization (la maladie de Rhésus) dans la grossesse, la gestion et la prévention. Pour prévenir la maladie, utilisation courante de postpartum de globuline immunisée de rhésus (Rhésus I G) dans les patients Rhésus-négatifs a été présenté aux Etats-Unis sur il y a 40 ans. Une recommandation suivante pour l'usage prénatal courant à la gestation de 28 semainesa été présentée 20 ans après. En dépit de ces efforts, un examen récent des actes 2001 de naissance aux USA par les centres pour le contrôle de maladie et la prévention indique que la sensibilisation de Rhésus affecte toujours 6.7 sur chaque 1.000 naissances de phase (1). Les réactions immunisées maternelles peuvent également se produire de la transfusion de produit de sang.

Nomenclature :

Selon le manuel médical américain d'association du modèle, l'antigène d'érythrocyte et la terminologie de phénotype devraient utiliser les lettres uniques ou les lettres duelles selon l'antigène en question (par exemple, O, ab, le, Rhésus). Une deuxième nomination devrait être utilisée pour des sous-types spécifiques (par exemple, Rhésus D, Rhésus C). Cet article emploie le Rhésus D de nomination pour signifier l'antigène d'érythrocyte. Des femmes qui transportent l'antigène de Rhésus D sont identifiées comme positif de Rhésus D, et ceux qui netransportent pas l'antigène de Rhésus D sont identifiées comme négatif de Rhésus D. L'utilisation de la globuline immunisée de parer l'antigène de Rhésus D désigné sous le nom de la globuline immunisée d'anti-D (Rhésus I G). L'isoimmunization d'Anti-D reste la cause la plus comparatrice des fetalis d'erythroblastosis. Les anticorpsont formé en réponse à l'antigène de D sont du type de l'immunoglobuline G (IgG). En conséquence, ils peuvent croiser les érythrocytes foetaux de placenta et de hemolyze. Considérant que le plus cliniquement les sensibilisations significatives de groupe sanguin remarquables pendant la grossesse sont encore secondaires à l'incompatibilité d'anti-D, la sensibilisation aux antigènes autres que D dans le système de CDEn'est pas rare et peut causer la maladie grave.

d'Autres Anticorps Cliniquement Significatifs :

Le soin des patients présentant la sensibilisation aux antigènes autres que D qui sont connus pour causer la maladie hémolytique devrait être identique que cela pour des patients avec l'isoimmunization de D. Une exception possible est la sensibilisation de Kell, dans laquelle on a rapporté que l'analysede fluide aniotique se corrèle mal avec la sévérité de l'anémie foetale. Ces patients peuvent tirer bénéfice d'une estimation foetale plus agressive ; cependant, la gestion optimale du patient Kell-sensibilisé est controversée. Les antigènes de Lewis (Lea, Leb) et de I ne sont pas des causes de la maladie hémolytique du nouveau-né. Isoimmunization résultant des anticorps irréguliers sont (2) :
Système de Groupe SanguinAntigène
RhésusC, c, e, E
KellK, k, Ko, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb
DuffyFya, Fyb, Fy3
Kiddjka, jkb, jk3
MNSsM, N, S, s, U, millea, millitorra, Vw,Mur, Hil, hutte
LuthérienDia, Dib
DiegoXga
XgPP1pk(Tja)
PYta, Ytb, LAN, ena, GE, Jra, Coa, Coab
Antigènes publicsBatty, Becker, Berrens, Biles, Evans, Gonzales, Bon, Heibel, Chasse, Jobbins,
Antigènes privésRadin, Rm, TSV, Wrighta, Wrightb, Zd

Causes d'alloimmunisation de Rhésus D :

Avant que l'introduction de la globuline immunisée immunisée de globuline d'anti-D (ancien désignée sous le nom de Rho[D ]), maladie hémolytique du foetus et 9-10% affecté nouveau-né de grossesses et était une cause importante de la morbidité et de la mortalité périnatales. La plupart des femmes qui sont alloimmunized font pour un résultat d'hémorragie de fetomaternal de moins de 0.1 ml. Plusieurs événements cliniques premier- et de deuxième-trimestre peuvent causer l'alloimmunisation de Rhésus D. Des avortements thérapeutiqueset spontanés sont associés respectivement à un 4-5% et à un risque1.5-2% d'alloimmunisation dans (non-alloimmunized) les femmes susceptibles. La grossesse ectopique également est associée àl'alloimmunisation dans les femmes susceptibles. L'avortement menacé cause rarement l'alloimmunisation, les procédures cliniques, qui peuvent ouvrir une brèche l'intégrité de l'espace choriodecidual, peut également causer l'alloimmunisation de Rhésus D. Le prélèvement de villus de Chorionic est associé à un risque de 14% d'hémorragie de fetomaternal, même si le placenta n'est pas traversé. De même, le cordocentesis et d'autres procédures foetales percutanées posent un risque pour l'hémorragie de fetomaternal. La version céphalique externe, si elle est réussie, a comme conséquence l'hémorragie de fetomaternal dans 2-6% d'affaires (3).

Manque de prévenir l'alloimmunisation de Rhésus D :

Malgré des recommandations pour l'immunoprophylaxie, 0.1-0.2% de Rhésus susceptible les femmes que D-négatives est toujours alloimmunized. Il y a deux raisons primaires du problème continu. Une raison est défectueuse de mettre en application le protocole recommandé d'immunoprophylaxie, ayant pour résultat l'alloimmunisation évitable de Rhésus D. La deuxième raison si la petite cadence (0.1-0.2%) de l'immunisation spontanée en dépit du protocole recommandé de prophylaxie. Ceproblème peut devenir le plus grand choisissent la cause de la nouvelle alloimmunisation de Rhésus D, parce que l'alloimmunisation d'autres causes a diminué proportionnellement (4). L'alloimmunisation évitable de Rhésus D se produit dans les femmes D-négatives susceptibles de Rhésus pour les trois raisons suivantes :

  1. Manque d'administrer une dose prénatale de globuline immunisée d'anti-D à 28-29 semaines de gestation.
  2. Manque d'identifier les événements cliniques qui placentdes patients en danger pour l'alloimmunisation et le manque d'administrer la globuline immunisée d'anti-D convenablement.
  3. Manque d'administrer ou manque d'administrer la globuline immunisée d'anti-D opportun après la naissance aux femmes qui ontdonné naissance à un foetus D-positif ou non classé de Rhésus.

Dans environ 0.1% des livraisons, l'hémorragie de fetomaternal est au-dessus de 30 ml ; plus que la dose standard de Rhésus I G seront exigés dans ces caisses. Le criblage courant de toutes les femmes pour la saignée excessive de fetomaternal à l'heure de la livraison est maintenant recommandé par American Association des banques de sang (AABB). Typiquement ceci implique au commencement un test de rosette de moutons qui est lu qualitativement comme positif ou négatif. Sinégatif, une fiole de Rhésus I G (300 g) micro est donnés. Sile positif, la purge est dosé avec une tache de Kleihauer-Betke oula tache foetale de cellules par l'écoulement cystometry. Laconsultation avec le pathologiste de banque de sang pour déterminer le nombre de doses est encouragée (5). La polémique entoure l'utilisation de Rhésus I G pour l'avortement menacé. On ne l'indique probablement pas quand seulement la saignée vaginale tachetée se produit mais elle devrait être utilisée dans les patients présentant la saignée clinique significative ; la dose peut être répétée dans les intervalles 12-week selon les besoins. Bien qu'une dose micro de 50 g puisse être utilisée jusqu'à la gestation de 13 semaines, la plupart des hôpitaux ne stockent plus cette préparation et elle coûte plus ou moins comme ladose micro de 300 standard g. Une deuxième indication de Rhésus I G qui est souvent négligé est trauma émoussé à l'abdomen maternel, en particulier à l'heure d'un accident de véhicule à moteur. En conclusion, si 300 g micro de Rhésus I G sont donnés tard dans la gestation pour l'amniocentèse céphalique externe de version ou de troisième-trimestre pour la maturité foetale de poumon, une dose de répétition est inutile si la livraison se produit dans un délai de 3 semaines, supposant qu'il n'ya aucune hémorragie feto-maternelle par le contrôle maternel.

Gestion clinique de patient d'Isoimmunized :

Une fois qu'on l'a déterminé qu'une femme enceinte est sensibilisée à un antigène qui peut causer l'erythroblastosis, le génotype du père du foetus devrait être déterminé. C'estle plus utile pour les antigènes atypiques parce que l'isoimmunization est souvent secondaire à une transfusion. Si le père du foetus ne possède pas l'antigène, le foetus n'est pas en danger. Si le père est un heterozygote il y a seulement une chance de 50% que le foetus a hérité de l'antigène degroupe sanguin et la grossesse est affectée. Des titres maternels d'anticorps de sérum peuvent être mesurés par une variété de techniques. L'agglutinement des érythrocytes en anticorps maternel d'IgM de mesures salines, et c'est une moléculetrop grande pour croiser le placenta. L'albumine est un milieu plus visqueux ; donc, les molécules plus petites d'IgG sont capables d'agglutiner des érythrocytes, mais la cotisation par IgM n'est pas éliminée. Le baromètre le plus sensible et le plus précis pour la pratique clinique est le test indirect de Coombs.

En 1991, une fois la base moléculaire du groupe sanguin négatif de Rhésus D est devenue le diagnostic notoire et prénatal du génotype foetal de RHD évolué du diagnostic serologic des érythrocytes foetaux obtenus au cordocentesis au diagnostic génotype des cellules obtenues par amniocentèse, plus largement une procédure disponible avec un risque réduit d'erreur. Plus tard, avec la démonstration que le plasma et le sérum maternels contiennent de grandes quantités d'ADN foetale sans cellule, il est devenu possible de déterminer le génotype foetal de RHD d'une façon non envahissante. C'est dû au fait que la plupart des femmes enceintes de négatif de Rhésus D ont un blanc de la séquencesur les deux copies de leur chromosome 1. Les avances dans notrearrangement du lieu de RHD et ses variantes, aussi bien que des améliorations techniques de l'extraction et de l'amplification de l'ADN foetale sans cellule dans le plasma maternel, ont mené à la constitution du diagnostic non envahissant du génotype de RHD dansle soin prénatal courant au Royaume-Uni, à la France, et aux Pays Bas (6).

Mesures de Titres d'Anticorps :

Un titre d'anticorps devrait être déterminé à la première visite prénatale, à 20 semaines de gestation, et à approximativement toutes les 4 semaines ensuite. Une fois que l'écran maternel d'anticorps renvoie le positif pour l'anti-D, un titre devrait être commandé. Le titre est considéré critiques'il a été lié à un plus grand risque de hydrops foetaux pour une institution particulière. Un titre d'anti-D de 1:32 dansla première grossesse affectée est souvent utilisé. Cependant, on devrait être prudent en interprétant des titres d'anticorps ; ils sont seulement des évaluations brutes de la quantité d'anticorps de circulation. Quand le titre d'anticorpsest <1:8, whether directed to D or another paternal antigen capable of causing severe erythroblastosis, no intervention is necessary; when the titer is >1:16 en albumine ou 1:32 par antiglobulin indirect (test indirect de Coombs), l'amniocentèse ou le prélèvement percutané de sang de cordon ombilical (cordocentesis) devrait être considérée. Un changement de plus d'une dilution (c.-à-d., 1:4 - 1:16) représente une augmentation vraie de titre maternel. Si un patient a eu une grossesse affectée antérieure(transfusion néonatale d'échange, une livraison rapide, ou transfusion intra-utérine), les titres d'anticorps ne sont pas nécessaires parce que l'amniocentèse ou le prélèvement percutané de sang de cordon ombilical sera exigée.

Ultrasons :

Ils sont devenus la pierre angulaire de la thérapie foetale pour la maladie hémolytique du foetus et nouveau-nés. Une étude tôt devrait être obtenue pour dater parce que plusieurs des paramètres mesuraient la maladie foetale - comprenant ∆OD450 (le changement de la densité optique), artère cérébralemoyenne de crête (MCM) Doppler, et hématocrite foetal - changent avec l'âge de gestational. Une des percées les plus significatives ces dernières années a été une recherche qui validela vitesse Doppler systolique maximale de MCM Comme outil fiable de criblage pour trouver l'anémie foetale. Le navire peut être facilement visualisé avec l'écoulement Doppler de couleur. Doppler pulsé est alors employé pour mesurer la vitesse systolique maximale des MCM juste distaux à sa bifurcation de l'artère carotide interne. Le débit cardiaque foetal augmentéet une diminution de viscosité de sang cotisent à une vitesse accrued'écoulement de sang dans l'anémie foetale. Puisque la tendance générale est pour que la vitesse de MCM augmente avec l'âge avançant de gestational, des résultats sont rapportés dans les multiples de la médiane (mamans) tout comme le fetoprotein d'alpha de sérum (7).

Amniocentèse et prélèvement percutané de sang de cordonombilical :

Beaucoup de centres ont adopter encore MCM périodiques Dopplers. Comme alternative, certains utilisent des amniocentèses périodiques pour ∆OD450 conjointement avec Dopplers périodique jusqu'à ce qu'ils soient confortables avec le dernier, car il y a une courbe d'étude bien établie pour la procédure plus nouvelle. La bilirubine de fluide aniotique est très probablement dérivée des sécrétions trachéales et pulmonaires foetales. Elle peut être dosée en mesurant spectrophotométriquement l'absorbance à la longueur d'onde 450-450-nm dans un spécimen du fluide aniotique qui a été protégéde la lumière. La contamination du fluide aniotique par meconium et par des érythrocytes et leurs produits de décomposition de porphyrine peut de manière significative changer l'analyse spectrophotométrique de 450 nm, mais ces problèmes peuvent être en grande partie surmontés par l'extraction de chloroforme du fluide aniotique. La pigmentation de Heme produira également d'une crête à la longueur d'onde de 450 nm, et en l'absence de la contamination de sang ceci peut être indicativedu hemolysis grave. Le statut foetal est déterminé en traçant la mesurede ∆OD 450 sur un graphique de Liley. La modification récente par Queenan et collègues peut être due plus utile à son exactitude aux âges de gestational de moins de 27 semaines (8). Une élévation ou une tendance plateauing dansla zone (affectée) Rhésus-positive justifie un contrôle plus invahissant par le cordocentesis. L'amniocentèse pour la maturité de poumon est largement acceptée. Des tests pour la maturité foetale de poumon telle que la quantitation de phosphatidylique-glycérol, le compte de corps lamellaire, ou le rapport de lécithine-sphingomyélines devraient être utilisés dans les cas de la maladie de rhésus car ces analyses ne sont pas affectées par la bilirubine excessive.

Cordocentesis : Il a été présenté au milieu des années 80 ; l'accès direct aux navires de cordon ombilicalpar piqûre d'aiguille guidée par ultrasons permet à des cliniciens de mesurer l'hématocrite foetal, compte de reticulocyte, niveau debilirubine, et de diriger Coombs. L'enthousiasme initial pourle cordocentesis comme outil primaire de surveillance a en raison affaibli de l'incidence de 1% de la perte foetale et d'une chance pourla sensibilisation maternelle augmentée. Aujourd'hui, le cordocentesis est réservé comme deuxième-ligne outil diagnostique une fois que l'amniocentèse ou les MCM Doppler suggère l'anémie foetale.

Directives Cliniques de Gestion :

Pour une première grossesse sensibilisée - suivez les titres maternels toutes les 4 semaines jusqu'à 24 gestations des semaines ; répétez toutes les 2 semaines ensuite. Une fois qu'une valeur critique (habituellement 1:32) est atteinte, commencez MCM périodiques Dopplers à environ 24 gestations des semaines. Alternativement, exécutez les amniocentèses initialestous les 10 jours 2 semaines pour ∆OD450. Si les MCM Doppler sont > 1.5 maman ou la valeurde ∆OD 450 entre dans la zone (affectée) Rhésus-positive de la courbe de Queenan, exécutez le cordocentesis avec du sang préparé pour la transfusion intra-utérine pour un hématocrite foetal de <30%. Start antenatal testing with non-stress testing or biophysical profiles at 32 weeks' gestation. If repeat MCA velocities remain <1.5 MOMs or Les valeursde ∆OD 450 demeurent en dessous de la zone (affectée) Rhésus-positive, exécutent l'amniocentèse à la gestation de 35 semaines pour ∆OD450 et maturité foetale de poumon. Si mûr des poumons sont trouvés etLa valeurde ∆OD 450 n'a pas atteint la zone (affectée) Rhésus-positive ; induisez à la gestation de 37 semaines pour tenir compte de la maturité hépatique dans un effort de prévenir le hyperbilirubinemia. Si des poumons non mûrs sont trouvés et ∆OD450 a atteint la zone (affectée) Rhésus-positive, le traitement avec du magnésium 30 du phénobarbital oral trois fois un jour et un travail peut être induit en une semaine. Ceci volonté accélèrent la maturité hépatique foetale et tiennent compte d'une conjugaison néonatale plus efficace de la bilirubine (9). Dans ces caisses, un ensemble de RBC emballé croix-assorti à la patiente enceinte devrait être préparé avantla livraison de sorte qu'il soit disponible si la nécessité de pédiatre font une transfusion néonatale de secours. Si des poumons non mûrs sont trouvés et ∆OD450 n'est pas dans la zone (affectée)Rhésus-positive, répétez l'amniocentèse à 37 semaines.

Pour un foetus précédemment affecté du mineur qui a eu une transfusion - les titres maternels ne sont pas utiles en prévoyant le début de l'anémie foetale après la première gestation affectée. Dans les cas d'un phénotype paternel heterozygous, exécutez l'amniocentèse à la gestation de 15 semaines pour déterminer le statut foetal de Rhésus D. Si un foetus D-négatif de Rhésus est trouvé et la paternité est sûre, pas davantage contrôle est nécessaire. Commencez par l'estimation de MCM Doppler ou les amniocentèses périodiques pour ∆OD450 à la gestation de 18 semaines. Répétez à 1 à 2 intervalles de semaine. Si une valeur de montée de MCM Doppler > 1.5 maman ou la valeur de montéede ∆OD 450 dans la zone(affectée) Rhésus-positive est notée, exécutez le cordocentesis avec du sang préparé pour la transfusion intra-utérine pour l'hématocrite foetal de <30%.

Transfusion Foetale Intra-utérine :

Au commencement, les cliniciens avaient l'habitude la cavité péritonéale pour faire ces transfusions ; dans le foetus non-hydropic, on a estimé à que la cadence de l'absorption10-15% selon 24 heures. L'absorption était plus lente si les hydrops étaient déjà évidents. À cause de l'absorption erratique, particulièrement dans la transfusion foetale intravasculairede foetus hydropic a en grande partie changé la technique intrapéritonéale. Pendant qu'une expérience avec le cordocentesis accumulée, la transfusion intravasculaire directe (IVT) des cellules rouges de distributeur dans la veine ombilicale foetale à sa insertion placentaire devenait la méthode la plus comparatrice de transfusion intra-utérine aux Etats-Unis. Les centres des quelques USA combinent la transfusion intravasculaire avec la méthode intrapéritonéale originelle dans un effort de prolonger les intervalles entre les procédures. Typiquement, un type frais O, ensemble D-négatif de Rhésus est examiné pour être sûr qu'il ne contient pas des anticorps de cytomégalovirus et emballé à un hématocrite de 75% à 85%. Cette phase permet àun volume minimal de sang d'être administré au foetus pendant la transfusion. Le sang leuko-est alors réduit avec un filtre spécial et irradié avec 25 Gy pour prévenir la réaction de greffe-contre-centre serveur. Les données sur le neuro--développement des nouveau-nés transfused par la transfusion intravasculaire sont limitées. Les la plupart étudient la remarque à plus qu'une chance de 90% de la survie intacte (10). Les fetalis de Hydrops ne semble pas affecter ces résultats. La perte d'audition de Sensineural peut être due légèrement accru à l'exposition prolongée du foetusaux niveaux élevés de la bilirubine. Un écran d'audition devrait être exécuté pendant le cours néonatal tôt et être répété par deux ans de durée de vie.

Encourager est les résultats améliorés pour les foetus hydropic, bien que ces résultats soient prometteurs, là sont des complications avec n'importe quelle procédure invahissante. Même dans les mains les plus expérimentées, résultats d'échantillonnage de sang percutané de cordon ombilical seuls dans la perte procédure-apparentée de grossesse approximativement de 1%. On a rapporté que la mortalité procédure-apparentée pour la transfusion intravasculaire est entre 4% et 9%. La morbidité significative additionnelle a inclus les decelerations foetaux prolongés de fréquence cardiaque qui ont exigé la césarienne et les augmentations de secours du titre maternel d'anticorps, vraisemblablement secondaires à l'hémorragie foetal-maternelle. En pesant les risques procédure-apparentés contre ceux pour le nouveau-né dans la pépinière, on devrait sérieusement considérer la livraison plutôtque d'effectuer une transfusion intravasculaire après 34 semaines réalisées de la grossesse.

Coût-Efficacité des régimes de prophylaxie de Rhésus D :

L'analyse économique de prophylaxie immunisée de globuline d'anti-D est basée sur le coût de globuline immunisée d'anti-D et le nombre d'alloimmunisations qui seraient prévenues. En résumé, la rentabilité de la globuline immunisée prénatale de Rhésus D à toutes les femmes enceintes D-négativesde Rhésus et dans toutes les circonstances où l'hémorragie de fetomaternal pourrait se produire n'a pas été prouvée. Lesdonnées disponibles soutiennent que prophylaxie prénatale de troisième-trimestre est rentable dans les primigravidas. Aussi longtemps que l'alimentation en globuline immunisée d'anti-D est adéquate et les données n'existent pas pour soutenird'autres recommandations, la plupart des experts croient qu'elle est non conformiste pour retenir la globuline immunisée d'anti-D à n'importe quel patient en danger de l'alloimmunisation de Rhésus D (11). Le risque d'hémorragie excessive de fetomaternal excédant 30 ml (la quantité couverte par la dose micro de 300 standard g de globuline immunisée d'anti-D) à l'heure de la livraison est approximativement 1 dans 1.250. Des grossesses indiquées en tant que gros risque devraient être examinées pour l'hémorragie excessive de fetomaternal, y compris des cas de trauma abdominal, de placentae d'abruptio, de previa de placenta, de manipulation intra-utérine, de gestation multiple, ou dedépose manuelle de placenta. Cependant, on a rapporté qu'un tel régime de criblage trouve seulement 50% de patients qui ont eu besoin de la globuline immunisée d'anti-D additionnel. Basésur cette conclusion, l'association américaine des banques de sang a recommandé que toutes les femmes D-négatives de Rhésus qui livrent les mineurs D-positifs de Rhésus soient interviewées en utilisant le test de Kleihauer-Betke ou de rosette (12).

Sommaire :

La femme D-négative de Rhésus qui n'est pas Rhésus D-alloimmunized devrait recevoir la globuline immunisée d'anti-D : à approximativement 28 semaines de gestation, à moins que le père du bébé soit également connu pour être négatifde Rhésus D ; dans un délai de 72 heures après la livraison d'un mineur D-positif de Rhésus ; après une perte de grossesse de premier-trimestre ; et après des procédures invahissantes telles que le prélèvement de villus chorionic, l'amniocentèse, ou le prélèvement foetal de sang. Prophylaxie immunisée de globuline d'Anti-D devrait être considérée si le patient a éprouvé l'avortement menacé ; saignée prénatale en second lieu ou de troisième trimestre ; version céphalique externe ou trauma abdominal. La réduction de l'incidence de l'alloimmunisation de Rhésus D est un prototype pour l'efficacité dela médecine préventive.

Remerciement - la gratitude est exprimée à Dr. Maria M. Morales, professeur titulaire de Universidad, université de Valence, Espagne, collaborateur avec le ministère de la santé espagnol, pour son expertise, support et amitié en préparation de ce chapitre.

Références :

  1. Martin JA, Hamilton SOIT, Ventura SJ et autres. Naissances : données finales pour 2001. Représentant National de Statut Essentiel. 2002;51:1-104
  2. Bulletin Éducatif d'ACOG. Gestion d'isoimmunization dans la grossesse. Numéro 227, Août 1996
  3. Lau Tk, stockent A, hémorragie de Rogers M. Fetomaternal après version céphalique externe à la condition. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1995;35:173-174 (niveau II-3)
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