Troubles et grossesse de saisie
La Santé des Femmes et La Contribution Centrale d'ÉducationApproximativement un sur chaque 100 grossesses se produit dans une femme avec l'épilepsie. Ces grossesses présentent un défi unique aux obstétriciens et aux neurologues dus à la corrélation entre les effets de l'épilepsie et de la grossesse, les effets variables des médicaments d'anticonvulsant sur la mère et le foetus, et les changements de la pharmacocinétique de ces médicaments pendant la grossesse. Les obstétriciens et le neurologue devraient travailler ensemble avant la conception et dans toute la grossesse du patient pour déterminer la thérapie médicale la plus sûre et la plus efficace. En outre, le pédiatre choisi par le patient s'occuper de son bébé devrait être inclus au cours des discussions de pré-grossesse pour adresser l'augmentation potentielle des malformations congénitales, le potentiel pour la sédation néonatale avec certains médicaments, et des questions au sujet de l'allaitement au sein. Le but de ce document est fournir les informations courantes sur cette question et d'offrir le conseil pratique sur les patients de gestion.Consultation de Pré-Grossesse :Les femmes avec des troubles de saisie devraient chercher le soin d'un obstétricien-gynécologue dès qu'elles deviendront sexuellement actives. L'utilisation de certains médicaments antiépileptiques peut interférer l'action des agents contraceptifs oraux. Les patients prenant à bas-dose les contraceptifs oraux et certains médicaments antiépileptiques peuvent avoir plus de saignée de percée et peuvent être au risque accru pour la grossesse non planifiée. Ce dégagement rapide ne semble pas être induit au moyen du valproate ou des benzodiazepines (1). Bien que les taux de fertilité puissent être inférieurs dans les patients présentant l'épilepsie, la plupart des patients présentant l'épilepsie peuvent concevoir sans difficulté.Les matières à adresser dans la consultation de pré-grossesse des femmes avec l'épilepsie sont la possibilité que les saisies deviendront plus fréquentes pendant la grossesse et le potentiel tératogénique des drogues antiépileptiques. L'importance de la bonnes commande et adhérence de saisie au régime antiépileptique de drogue devrait être soumise à une contrainte au moment. Le moniteur des niveaux de plasma des drogues antiépileptiques devrait être donné aux patients. la supplémentation folique Pré-de conception et de gestational et la supplémentation de la vitamine K sont partie importante de consultation.Effets de grossesse sur l'épilepsie :Pour quelques femmes avec l'épilepsie, les changements de la fréquence des saisies se produiront dans toute la grossesse, mais la période du plus grand risque pour des saisies est pendant le travail et la livraison. Dans environ 48% à 57% de femmes avec des troubles de saisies la fréquence des saisies pendant la grossesse demeure stable. L'augmentation est vue dans un quart à un tiers, et diminue réellement dans 9% à 22% (2). Des patients présentant des troubles de saisie peuvent être traités avec des médicaments simples ou une combinaison des médecines, basée sur le type de la saisie et d'effets secondaires. Les niveaux de sérum des médicaments le plus fréquemment utilisés d'anticonvulsant (phenytoin, carbamazepine, et phenobarbitol) peuvent changer nettement pendant la grossesse, diminuant généralement dans la concentration totale pendant que la grossesse progresse. Bien que les niveaux totaux tombent, les niveaux (actifs) libres tendent à diminuer en raison d'un déclin en albumine de sérum et d'autres protéines dans toute la grossesse. Le dosage de drogue devrait être ajusté selon tout le niveau de sérum et état du patient. Si des niveaux de drogue sont soigneusement surveillés, la grossesse devrait avoir peu d'effet sur la fréquence de saisie.Effets toxiques potentiels des anticonvulsivants généralement utilisés :Source : Bulletin Éducatif d'ACOG ; Numéro 231.| Médicament | Effets Maternels | Effets Caractéristiques du Potentiel Fetal/Neonatal | | Carbamazepine Oxcarbazepine Levetiracetam | Somnolence, leukopenia, ataxie, heptotoxicity léger | Dysmorphisms faciaux, défauts neuraux de tube, hypoplasia des phalanges distaux | | Phénobarbital | Somnolence, ataxie | Retrait néonatal, coagulopathy néonatal | | Phenytoin Gabapentin | Nystagme, ataxie, hirsutism, hyperplasia gingival, anémie megaloblastic | Clefting facial, hypoplasia des phalanges distaux, hypertelorism, coagulopathy néonatal | | Primidone Tiagabine | Somnolence, ataxie, nausée | Retrait néonatal, coagulopathy néonatal | | Valproic acid | Ataxie, somnolence, alopécie, Hepatotoxicity, thrombocytopénie | Dysmorphisms faciaux, défauts neuraux de tube |
Effets de l'épilepsie sur la grossesse :La plupart des femmes avec les troubles de saisie qui deviennent volonté enceinte ont une grossesse uneventful avec de excellents résultats. Plusieurs complications ont été rapportées ; ceux-ci sont : le preeclampsia, mortinaissance, a enfoncé des points d'Apgar, bas poids à la naissance, circonférence principale diminuée. Cependant, les études rassurent, cela, là ne sont aucune augmentation des taux de mortalité périnatale, de preeclampsia, de travail de preterm, ou de livraison césarienne chez les femmes avec l'épilepsie.Effets foetaux et néonatals :Insuffisances de Vitamine : tous les anticonvulsivants interfèrent le métabolisme acide folique. L'insuffisance acide folique pendant l'embryogenèse a été associée aux défauts neuraux de tube et à d'autres malformations congénitales. Pré-de conception et pendant la grossesse la dose acide folique du magnésium 4 par jour est appropriée pour les patients prenant des anticonvulsivants. Hémorragie néonatale due aux facteurs de coagulation dépendants diminués de la vitamine K (II, VII, IX, X) s'est produit dans les enfants en bas âge soutenus aux mères prenant le phénobarbital, le phenytoin, et le primidone. On lui recommande ces enfants en bas âge soit donné 1 magnésium de vitamine K en intramusculaire à la naissance. Quelques auteurs recommandent la vitamine orale prophylactique K pendant le mois dernier de la grossesse. La thérapie avec du phénobarbital, le phenytoin et le primidone peut également avoir comme conséquence le plus grand métabolisme de la vitamine D. Patients devrait être encouragée à prendre les vitamines prénatales qui incluent à quantité proportionnée de la vitamine D.Malformations Congénitales : en littérature elle semble être une chance 6-8% des défauts de naissance dans les enfants en bas âge soutenus aux femmes prenant des médicaments d'anticonvulsant. Ceci représente un risque deux à trois fois qui de la population générale. Prédominent les malformations sont la fissure lip/palate et les malformations cardiovasculaires. Un syndrome foetal spécifique d'hydantoine a été croissance se composante identifiée et l'exécution retarde, des anomalies faciales crâniennes (clefting y compris), et des anomalies de membre (hypoplasia y compris des ongles et des phalanges distaux). On a rapporté qu'approximativement 10-30% d'enfants en bas âge soutenus aux femmes prenant ces drogues a quelques aspects du syndrome (3). La proportion d'enfants en bas âge exposés ayant le syndrome complet est beaucoup plus petite. Des adolescents avec des troubles de saisie sont souvent traités avec le valproate parce qu'il a peu d'effets secondaires dans cette catégorie d'âge. Il a été cependant associé au syndrome foetal spécifique de valproate des défauts crânien-faciaux et des défauts neuraux de tube. Les chercheurs ont trouvé une différence statistiquement significative dans le Q.I. parmi des enfants des mères avec des troubles de saisie comparés aux commandes. Il semble y a un petit, non défini risque d'un Q.I. légèrement diminué chez les enfants soutenus aux mères avec l'épilepsie.
Syndrome foetal d'hydantoine : dispositifs faciaux - nez retourné, hypoplasia midfacial léger, longue lèvre supérieure avec la frontière mince de vermilion et hypoplasia numérique distal inférieur. |
Les mécanismes possibles par lesquels l'anti-epileptics peut causer des défauts de naissance sont :- La conversion des drogues antiépileptiques dans l'embryon dans les métabolites toxiques hautement instables (processus de bio-activation) peut endommager l'ADN foetale.
- Anti-epileptics peut changer les concentrations endogènes des retinoids (qui modulent la croissance, la différentiation, et la morphogénèse embryonnaires).
- Anti-epileptics comme le phénobarbital et le phenytoin peut causer l'insuffisance acide folique en altérant son absorption, métabolisme, ou tous les deux. Les insuffisances de l'acide folique peuvent élever les niveaux d'homocystéine (qui sont pensés pour être à la base des défauts neuraux de tube).
Gestion :Pendant La Grossesse : Les patients présentant le niveau d'anticonvulsant devraient être surveillés périodiquement et des dosages ajustés en conséquence. La bonne commande de saisie pendant la grossesse est importante en assurant le bien-être de la femme avec l'épilepsie et celle du foetus. Si à tout possible, maintenez un patient enceinte présentant l'épilepsie sur le mono-therapy à la plus basse dose effective, qui idéalement devrait être établie avant conception. Surveillez les niveaux antiépileptiques de drogue pour assurer les niveaux thérapeutiques de drogue. Lamotrigine peut exiger d'une augmentation double par le troisième trimestre afin de maintenir des concentrations stables en sérum, mais des retours de métabolisme à la ligne de base de pré-grossesse dans un délai de 48 heures après la livraison, rendant nécessaire une réduction rapide de postpartum du dosage. Des patients prenant des anticonvulsivants devraient être évalués pour des défauts neuraux foetaux possibles de tube avec une combinaison de détermination et d'ultrasons maternels d'alpha-fetoprotein de sérum. L'amniocentesis devrait être offert si les tests précédents sont équivoques. À 16-18 semaines de gestation, les patients devraient subir un examen complet d'ultrasons pour rechercher les malformations congénitales. Des tests foetaux de surveillance d'Antepartum devraient être faits pour des indications obstétriques. La surveillance et les facteurs de risque de contrôle comme la privation ou la non-adhérence de sommeil qui peuvent provoquer des saisies plus fréquentes pendant la grossesse sont utiles dans de bons résultats. Si une femme adhère au régime thérapeutique et ses facteurs de risque sont bien contrôlés, mais les saisies augmentent de toute façon, considérez augmenter le dosage de ses anticonvulsivants.Travail et livraison : Avec la surveillance foetale appropriée, la disponibilité de la bonne anesthésie obstétrique, la capacité de mesurer les niveaux maternels d'anticonvulsant, la livraison vaginale peut être accomplie sans risque dans le patient présentant des troubles de saisie. Le plan de la livraison devrait inclure la disponibilité du personnel pour exécuter la ressuscitation néonatale au besoin. Pendant le travail, l'absorption orale des médicaments est erratique ; si le patient vomit, elle est presque négligeable. Quand l'administration de l'anticonvulsant est nécessaire pendant le travail, des niveaux devraient être déterminés pour aider à s'assurer le dosage approprié. Si le niveau du phenytoin du patient est normal, la dose quotidienne habituelle peut être administrée en intraveineuse. Dans les patients présentant les niveaux thérapeutiques de sérum du phénobarbital, une dose intramusculaire simple du magnésium 60-90 sera habituellement suffisante pour l'entretien dans tout le travail et la livraison. Le dosage habituel de chargement est 10-15 mg/kg administrés en intraveineuse à un taux pas plus rapidement que 50 mg/min. Des patients prenant le carbamazepine peuvent être donnés en intraveineuse le phenytoin parce qu'il n'y a aucune forme parentérale. Benzodiazepines peut également être employé pour des saisies aiguës, mais ils peuvent causer la dépression néonatale tôt aussi bien que l'apnea maternel.De temps en temps des saisies seront diagnostiquées pour la première fois pendant la grossesse. Si les saisies se produisent dans le troisième trimestre, elles peuvent être confondues avec l'eclampsia. Le diagnostic devient souvent un temps fini plus clair, mais dans l'un ou l'autre cas l'action doit être entreprise pour empêcher des saisies additionnelles. Dans ces caisses, elle est la meilleure pour supposer que le patient a l'eclampsia. Si le patient a des saisies généralisées récurrentes (epileptics de statut), le traitement immédiat est essentiel. La consultation avec un anesthésiste et un neurologue peut être utile. La drogue du choix est un phenytoin intraveineux, qui est hautement efficace, a la longue durée de l'action, et a une incidence limitée des effets secondaires sérieux. Alternativement, le phénobarbital ou le diazepam peut être employé. L'epilepticus de statut peut mener au hypoxemia foetal maternel. Le patient devrait être placé de son côté gauche si possible à mesure que ceci augmentera l'écoulement utérin de sang comme diminuez le risque d'aspiration maternelle. L'oxygène devrait également être administré si possible. Le risque de brusque rupture placentaire existe également avec prolongent des saisies.Breastfeeding: La plupart des organismes de santé recommandent vivement de breastfeeding pour favoriser la liaison de mère-enfant et pour réduire le risque d'infection et de troubles immunologiques dans la vie postérieure (4). Les drogues antiépileptiques croisent dans le lait de sein en degrés variables, habituellement par la diffusion simple, et le rapport est déterminé par le poids moléculaire de la drogue, pKa, lipophilicity, et d'une manière primordiale le degré d'attache de protéine. Les concentrations en lait de sein de phenytoin, de carbamazepine, de valproate, et de tiagabine sont négligeables parce qu'elles lient étroitement aux protéines. On peut observer le meilleur conseil pour la plupart des femmes est de considérer sérieusement breastfeeding, maintenant dans l'esprit qui a par le passé commencé, l'enfant en bas âge pour les cycles appropriés de gain et de sommeil de poids. Les restes de métabolisme et de dégagement d'anticonvulsant élevés aussi longtemps que le patient continuent à breastfeed. Quand le patient cesse de breastfeeding, la mère peut connaître une augmentation des concentrations en drogues d'anticonvulsant de sérum exigeant un ajustement de dosage. Si breastfeeding est soudainement arrêté, quelques enfants en bas âge qui avaient été exposés à ces médicaments peuvent éprouver des symptômes de retrait. Ceux-ci se produisent habituellement en jours premiers après breastfeeding est arrêtés. Les enfants en bas âge peuvent devoir être commencés sur le phénobarbital de bas-dose et subir le retrait progressif.Période de Postpartum : les niveaux des médicaments d'anticonvulsant peuvent monter rapidement pendant le postpartum premier de semaines et devraient être surveillés fréquemment. Une approche est mesure le niveau de sérum approximativement 1 postpartum de semaine de guider des ajustements de dosage. Des femmes devraient être conseillées au sujet de la contraception. Aucune méthode n'est contraindicated pour des brevets avec l'épilepsie, bien que si des contraceptifs oraux sont choisis des doses plus élevées puissent être exigées. Le patient devrait être encouragé à continuer à recevoir le soin pour contrôler son état et pour recevoir le soin pré-de conception pour une future grossesse prévue. Sommaire :Défis uniques posés par épilepsie pour une femme enceinte et son clinicien. Les changements physiologiques pendant la grossesse peuvent influencer l'épilepsie et réciproquement les médicaments d'épilepsie et d'anticonvulsant peuvent affecter la pré-grossesse et ses résultats. Les avances médicales continuent à aider à réduire au minimum le risque foetal et maternel et à avoir réduit le nombre de défauts de naissance et de fausses couches principaux parmi des femmes avec l'épilepsie. Avec la vigilance continue parmi les femmes enceintes avec l'épilepsie et leurs fournisseurs de healthcare, les résultats foetaux et maternels continueront à s'améliorer.Référence :- Cramer JA, Jones EE. Fonction reproductrice dans l'épilepsie. Epilepsia 1991;32(Suppl 6):S19-S26 (Iii) De niveau
- Sabers A, Rogvi-Hansen B et autres. Grossesse et épilepsie : une étude rétrospective de 151 grossesses. Acta Neurol Scand. 1998;97:164-170
- Dessens ab, Boer K et autres. Études sur des conséquences durables d'exposition prénatale aux drogues d'anticonvulsant. Supplément de Paeditr d'Acta 1994;404:54-64 (Iii) De niveau
- Académie américaine de comité de pédiatrie des drogues : Le transfert des drogues et d'autres produits chimiques dans le lait humain. Pédiatrie, 1994;93:137-150
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