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Les maladies et grossesse cardiovasculaires La Santé Des Femmes Et La Contribution Centrale D'Éducation Les maladies de coeur de la sévérité variable compliquent environ 1% de grossesses et c'est la troisième principale cause de la mort dans les femmes âgées de 25 à 44 ans. Dans les pays en voie de développement la maladie de coeur rhumatismale compte toujours pour la majorité de cas, tandis que dans les pays industrialisés en raison d'une meilleure gestion médicale et chirurgicale a permis à plus de filles avec la maladie de coeur congénitale d'atteindre l'âge de grossesse. La maladie de coeur hypertendue fréquemment compliquée par maladie de coeur de l'obésité, est devenue une cause relativement commune d'arrêt du coeur de postpartum. D'autres variétés sont même moins communes et incluent coronaire, la thyroïde, syphilitiques, et la maladie cardiaque kyphoscoliotic, comme la cardiomyopathie idiopathique, le cor-pulmonale, la péricardite constrictive, les diverses formes de bloc de coeur, et la myocardite d'isolement. Changements hémodynamiques de grossesse normale: Pendant la grossesse normale, la tension artérielle artérielle et la résistance vasculaire diminuent tandis que volume de sang, poids maternel, et augmentations métaboliques basiques de taux. Le débit cardiaque augmente de manière significative et il continue à augmenter et les restes élevés pendant la grossesse. Pendant la première étape du travail, le débit cardiaque augmente modérément, et pendant la deuxième étape, avec des efforts expulsive vigoureux, il est sensiblement plus grand. Après que le débit cardiaque substantivement augmenté, dans le postpartum immédiat plus de l'augmentation grossesse-induite soit perdu très peu après la livraison (1). Pendant la grossesse, certains des bruits cardiaques peuvent être changés. Diagnostic de maladie de coeur: Plusieurs de changements physiologiques de grossesse normale tendent à rendre le diagnostic de la maladie de coeur plus difficile. Quelques indicateurs cliniques de maladie de coeur pendant la grossesse sont: dyspnée ou orthopnea progressive, toux de nocturnal, hémoptyse, syncope, douleur de coffre. Les résultats cliniques suggestifs de la maladie de coeur sont: la cyanose, matraquer des doigts, le distention persistant de veine de cou, la catégorie systolique 3/6 de murmur ou le plus grand, diastolique murmur, le cardiomegaly, l'arythmie persistante, le dédoubler-deuxième bruit persistant et les signes de l'hypertension pulmonaire peuvent être présents. Les études les plus diagnostiques sont non envahissantes et peuvent être conduites sans risque dans les femmes enceintes. Dans la plupart des cas, l'essai conventionnel comprenant l'électrocardiographie, l'échocardiographie, et la radiographie de coffre fournira des données nécessaires. S'indiquée, la cathéterisation de bon coeur peut être exécutée avec le rayon X limité fluoroscopy. À l'occasion rare, il peut être nécessaire d'exécuter la cathéterisation de gauche-coeur. De l'albumine de Technetium99-labeled ou des cellules rouges sont souvent employées pour évaluer la fonction ventriculaire. L'exposition de la radiation foetale estimée pour une étude de la dose 20-mCi est 120 mrad, bien au-dessous du niveau admis pour l'effet tératogénique ou oncogène significatif. Thallium201 évaluait la perfusion coronaire régionale, rapporte une exposition foetale de 300 à 1100 mrad, selon l'étape de la gestation. Dans les cas avec des indications claires, n'importe quel risque théorique minimal sera été supérieur par les avantages maternels (2). Classification Clinique: Consultation De Preconceptional: Les femmes avec les maladies cardiaques peuvent tirer bénéfice de la consultation avant la décision à devenir enceinte. La mortalité maternelle change généralement directement avec la classification fonctionnelle au début de grossesse; cependant, ce rapport peut changer pendant que la grossesse progresse. L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) avait adopté la classification trois-à gradins selon des risques pour la mort pendant la grossesse (4): Gestion des classes I et II: La plupart des femmes dans la classe I et II subissent la grossesse sans morbidité; cependant, une particulière attention devrait être orientée sur la prévention et l'identification tôt de l'arrêt du coeur. L'infection s'est avérée être un facteur important en précipitant l'échec cardiaque. Chaque femme devrait recevoir des instructions d'éviter le contact avec les personnes qui ont des infections respiratoires, y compris le froid commun, et pour rapporter immédiatement n'importe quelle évidence pour l'infection. L'endocardite bactérienne est une complication mortelle de maladie de coeur valvar. Pneumococcal et vaccins de grippe sont recommandés. Le tabagisme est interdit, tous les deux en raison de ses effets cardiaques aussi bien que la propension de causer des infections respiratoires supérieures. Le début de l'arrêt du coeur congestif est généralement progressif. Le premier panneau d'avertissement est susceptible d'être les rales basilaires persistants, fréquemment accompagnés d'une toux de nocturnal. Une diminution soudaine dans la capacité d'effectuer des fonctions habituelles, la dyspnée croissante sur l'effort, ou des attaques de l'étouffement avec la toux est des symptômes d'arrêt du coeur sérieux. Les résultats cliniques peuvent inclure l'hémoptyse, l'oedème progressif, et la tachycardie. Travail et livraison: En général, la livraison devrait être accomplie vaginally à moins qu'il y ait des indications obstétriques pour la livraison césarienne. Le soulagement de la douleur et de l'appréhension est particulièrement important. Tandis que les analgésiques intraveineux fournissent le soulagement satisfaisant de douleur pour quelques femmes, l'analgesia épidural continu est recommandé pour la plupart des situations. Le danger principal de l'analgesia de conduction est hypotension maternelle. C'est dangereux chez les femmes avec les shunts intracardiaques, dans qui l'écoulement peut être renversé avec le sang passant du droit-à-gauche dans le coeur ou l'aorte, déviant de ce fait les poumons. L'hypotension peut être dangereuse avec l'hypertension pulmonaire ou la sténose aortique parce que le rendement ventriculaire dépend de à charge initiale proportionnée. Chez les femmes dans ces conditions, l'analgesia narcotique de conduction ou l'anesthésie générale peut être préférable. Pendant le travail, la mère avec la maladie de coeur significative devrait être maintenue dans une position semirecumbent avec l'inclinaison latérale. Des signes essentiels devraient être pris fréquemment entre les contractions. Les augmentations de la fréquence du pouls beaucoup au-dessus de 100 par minute ou du taux respiratoire au-dessus de 24, en particulier une fois liées à la dyspnée, peuvent suggérer l'échec ventriculaire imminent. Avec n'importe quelle évidence de decompensation cardiaque, la gestion médicale intensive doit être instituée immédiatement. Il est essentiel de se rappeler que la livraison elle-même n'améliorera pas nécessairement l'état maternel. D'ailleurs, la livraison effective de secours peut être particulièrement dangereuse. Clairement, des conditions maternelles et foetales doivent être considérées comme dans la décision pour accéléreres la livraison dans ces circonstances. Pour la livraison césarienne, l'analgesia épidural est préféré par la plupart des cliniciens; l'analgesia spinal est contraindicated avec quelques lésions et l'anesthésie endotrachéale générale avec du protoxyde d'azote thiopental, de succinylcholine, et au moins l'oxygène de 30% a également prouvé satisfaisant. Arrêt du coeur D'Intrapartum: À moins que la pathophysiologie fondamentale soit comprise et la cause de l'espace libre de decompensation, la thérapie empirique est dangereuse. Le decompensation cardiovasculaire pendant le travail peut se manifester en tant que l'oedème pulmonaire et l'hypoxie, l'hypotension ou toutes les deux. L'approche thérapeutique appropriée dépendra du statut hémodynamique spécifique et de la lésion cardiaque fondamentale. Par exemple, decompensated la sténose mitrale avec l'oedème pulmonaire dû à absolu ou la surcharge liquide relative est souvent meilleure approchée avec la diurèse agressive, ou si précipité par tachycardie, par commande de fréquence cardiaque avec les agents deblocage. D'autre part, le même traitement dans un decompensation et une hypotension de souffrance de femme dus à la sténose aortique a pu prouver (5) mortel. Postpartum: Les femmes qui ont montré peu ou pas d'évidence de la détresse cardiaque pendant la grossesse, le travail ou la livraison peuvent calmer le decompensate après la livraison. Par conséquent, il est important que le soin méticuleux soit continué dans la période de postpartum. L'hémorragie, l'anémie, l'infection, et le thromboembolism de Postpartum sont des complications beaucoup plus sérieuses avec la maladie de coeur et peuvent agir en tant que précipiter des facteurs dans l'arrêt du coeur. Si la ligature tubal doit être exécutée après la livraison vaginale, elle peut être la meilleure à retarde le procédé jusqu'à ce qu'il soit évident que la mère soit afebrile, non anémique, et a démontré qu'elle ambulate de bidon sans évidence de la détresse. Des femmes qui ne subissent pas la stérilisation tubal devraient être données des conseils contraceptifs détaillés. Gestion des classes III et IV: Ces cas graves sont aujourd'hui rare dans les pays industrialisés. La question importante dans ces femmes est si la grossesse devrait être entreprise. Si les femmes choisissent de devenir enceintes, elles doivent comprendre les risques et coopérer entièrement avec soin prévu. Si vues assez tôt, les femmes avec quelques types de maladie cardiaque grave devraient considérer l'interruption de grossesse. Si la grossesse est continuée, le repos prolongé d'hospitalisation ou de lit sera souvent nécessaire. Quant à la maladie moins grave, l'analgesia épidural pour le travail et la livraison est habituellement recommandé. La livraison vaginale est préférée dans la plupart des cas, et la livraison césarienne est limitée aux indications obstétriques. La décision pour la livraison césarienne doit tenir compte de la lésion cardiaque spécifique, de l'état maternel global, de la disponibilité et de l'expérience de l'appui anesthésique, aussi bien que les équipements physiques. Ces femmes tolèrent souvent des procédures chirurgicales principales mal, et devraient être livrées dans un service avec l'expérience avec la maladie cardiaque compliquée. La Santé Des Femmes Et La Contribution Centrale D'Éducation Les maladies de coeur de la sévérité variable compliquent environ 1% de grossesses et c'est la troisième principale cause de la mort dans les femmes âgées de 25 à 44 ans. Dans les pays en voie de développement la maladie de coeur rhumatismale compte toujours pour la majorité de cas, tandis que dans les pays industrialisés en raison d'une meilleure gestion médicale et chirurgicale a permis à plus de filles avec la maladie de coeur congénitale d'atteindre l'âge de grossesse. La maladie de coeur hypertendue fréquemment compliquée par maladie de coeur de l'obésité, est devenue une cause relativement commune d'arrêt du coeur de postpartum. D'autres variétés sont même moins communes et incluent coronaire, la thyroïde, syphilitiques, et la maladie cardiaque kyphoscoliotic, comme la cardiomyopathie idiopathique, le cor-pulmonale, la péricardite constrictive, les diverses formes de bloc de coeur, et la myocardite d'isolement. Changements hémodynamiques de grossesse normale: Pendant la grossesse normale, la tension artérielle artérielle et la résistance vasculaire diminuent tandis que volume de sang, poids maternel, et augmentations métaboliques basiques de taux. Le débit cardiaque augmente de manière significative et il continue à augmenter et les restes élevés pendant la grossesse. Pendant la première étape du travail, le débit cardiaque augmente modérément, et pendant la deuxième étape, avec des efforts expulsive vigoureux, il est sensiblement plus grand. Après que le débit cardiaque substantivement augmenté, dans le postpartum immédiat plus de l'augmentation grossesse-induite soit perdu très peu après la livraison (1). Pendant la grossesse, certains des bruits cardiaques peuvent être changés. Diagnostic de maladie de coeur: Plusieurs de changements physiologiques de grossesse normale tendent à rendre le diagnostic de la maladie de coeur plus difficile. Quelques indicateurs cliniques de maladie de coeur pendant la grossesse sont: dyspnée ou orthopnea progressive, toux de nocturnal, hémoptyse, syncope, douleur de coffre. Les résultats cliniques suggestifs de la maladie de coeur sont: la cyanose, matraquer des doigts, le distention persistant de veine de cou, la catégorie systolique 3/6 de murmur ou le plus grand, diastolique murmur, le cardiomegaly, l'arythmie persistante, le dédoubler-deuxième bruit persistant et les signes de l'hypertension pulmonaire peuvent être présents. Les études les plus diagnostiques sont non envahissantes et peuvent être conduites sans risque dans les femmes enceintes. Dans la plupart des cas, l'essai conventionnel comprenant l'électrocardiographie, l'échocardiographie, et la radiographie de coffre fournira des données nécessaires. S'indiquée, la cathéterisation de bon coeur peut être exécutée avec le rayon X limité fluoroscopy. À l'occasion rare, il peut être nécessaire d'exécuter la cathéterisation de gauche-coeur. De l'albumine de Technetium99-labeled ou des cellules rouges sont souvent employées pour évaluer la fonction ventriculaire. L'exposition de la radiation foetale estimée pour une étude de la dose 20-mCi est 120 mrad, bien au-dessous du niveau admis pour l'effet tératogénique ou oncogène significatif. Thallium201 évaluait la perfusion coronaire régionale, rapporte une exposition foetale de 300 à 1100 mrad, selon l'étape de la gestation. Dans les cas avec des indications claires, n'importe quel risque théorique minimal sera été supérieur par les avantages maternels (2). Classification Clinique: Consultation De Preconceptional: Les femmes avec les maladies cardiaques peuvent tirer bénéfice de la consultation avant la décision à devenir enceinte. La mortalité maternelle change généralement directement avec la classification fonctionnelle au début de grossesse; cependant, ce rapport peut changer pendant que la grossesse progresse. L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) avait adopté la classification trois-à gradins selon des risques pour la mort pendant la grossesse (4): Gestion des classes I et II: La plupart des femmes dans la classe I et II subissent la grossesse sans morbidité; cependant, une particulière attention devrait être orientée sur la prévention et l'identification tôt de l'arrêt du coeur. L'infection s'est avérée être un facteur important en précipitant l'échec cardiaque. Chaque femme devrait recevoir des instructions d'éviter le contact avec les personnes qui ont des infections respiratoires, y compris le froid commun, et pour rapporter immédiatement n'importe quelle évidence pour l'infection. L'endocardite bactérienne est une complication mortelle de maladie de coeur valvar. Pneumococcal et vaccins de grippe sont recommandés. Le tabagisme est interdit, tous les deux en raison de ses effets cardiaques aussi bien que la propension de causer des infections respiratoires supérieures. Le début de l'arrêt du coeur congestif est généralement progressif. Le premier panneau d'avertissement est susceptible d'être les rales basilaires persistants, fréquemment accompagnés d'une toux de nocturnal. Une diminution soudaine dans la capacité d'effectuer des fonctions habituelles, la dyspnée croissante sur l'effort, ou des attaques de l'étouffement avec la toux est des symptômes d'arrêt du coeur sérieux. Les résultats cliniques peuvent inclure l'hémoptyse, l'oedème progressif, et la tachycardie. Travail et livraison: En général, la livraison devrait être accomplie vaginally à moins qu'il y ait des indications obstétriques pour la livraison césarienne. Le soulagement de la douleur et de l'appréhension est particulièrement important. Tandis que les analgésiques intraveineux fournissent le soulagement satisfaisant de douleur pour quelques femmes, l'analgesia épidural continu est recommandé pour la plupart des situations. Le danger principal de l'analgesia de conduction est hypotension maternelle. C'est dangereux chez les femmes avec les shunts intracardiaques, dans qui l'écoulement peut être renversé avec le sang passant du droit-à-gauche dans le coeur ou l'aorte, déviant de ce fait les poumons. L'hypotension peut être dangereuse avec l'hypertension pulmonaire ou la sténose aortique parce que le rendement ventriculaire dépend de à charge initiale proportionnée. Chez les femmes dans ces conditions, l'analgesia narcotique de conduction ou l'anesthésie générale peut être préférable. Pendant le travail, la mère avec la maladie de coeur significative devrait être maintenue dans une position semirecumbent avec l'inclinaison latérale. Des signes essentiels devraient être pris fréquemment entre les contractions. Les augmentations de la fréquence du pouls beaucoup au-dessus de 100 par minute ou du taux respiratoire au-dessus de 24, en particulier une fois liées à la dyspnée, peuvent suggérer l'échec ventriculaire imminent. Avec n'importe quelle évidence de decompensation cardiaque, la gestion médicale intensive doit être instituée immédiatement. Il est essentiel de se rappeler que la livraison elle-même n'améliorera pas nécessairement l'état maternel. D'ailleurs, la livraison effective de secours peut être particulièrement dangereuse. Clairement, des conditions maternelles et foetales doivent être considérées comme dans la décision pour accéléreres la livraison dans ces circonstances. Pour la livraison césarienne, l'analgesia épidural est préféré par la plupart des cliniciens; l'analgesia spinal est contraindicated avec quelques lésions et l'anesthésie endotrachéale générale avec du protoxyde d'azote thiopental, de succinylcholine, et au moins l'oxygène de 30% a également prouvé satisfaisant. Arrêt du coeur D'Intrapartum: À moins que la pathophysiologie fondamentale soit comprise et la cause de l'espace libre de decompensation, la thérapie empirique est dangereuse. Le decompensation cardiovasculaire pendant le travail peut se manifester en tant que l'oedème pulmonaire et l'hypoxie, l'hypotension ou toutes les deux. L'approche thérapeutique appropriée dépendra du statut hémodynamique spécifique et de la lésion cardiaque fondamentale. Par exemple, decompensated la sténose mitrale avec l'oedème pulmonaire dû à absolu ou la surcharge liquide relative est souvent meilleure approchée avec la diurèse agressive, ou si précipité par tachycardie, par commande de fréquence cardiaque avec les agents deblocage. D'autre part, le même traitement dans un decompensation et une hypotension de souffrance de femme dus à la sténose aortique a pu prouver (5) mortel. Postpartum: Les femmes qui ont montré peu ou pas d'évidence de la détresse cardiaque pendant la grossesse, le travail ou la livraison peuvent calmer le decompensate après la livraison. Par conséquent, il est important que le soin méticuleux soit continué dans la période de postpartum. L'hémorragie, l'anémie, l'infection, et le thromboembolism de Postpartum sont des complications beaucoup plus sérieuses avec la maladie de coeur et peuvent agir en tant que précipiter des facteurs dans l'arrêt du coeur. Si la ligature tubal doit être exécutée après la livraison vaginale, elle peut être la meilleure à retarde le procédé jusqu'à ce qu'il soit évident que la mère soit afebrile, non anémique, et a démontré qu'elle ambulate de bidon sans évidence de la détresse. Des femmes qui ne subissent pas la stérilisation tubal devraient être données des conseils contraceptifs détaillés. Gestion des classes III et IV: Ces cas graves sont aujourd'hui rare dans les pays industrialisés. La question importante dans ces femmes est si la grossesse devrait être entreprise. Si les femmes choisissent de devenir enceintes, elles doivent comprendre les risques et coopérer entièrement avec soin prévu. Si vues assez tôt, les femmes avec quelques types de maladie cardiaque grave devraient considérer l'interruption de grossesse. Si la grossesse est continuée, le repos prolongé d'hospitalisation ou de lit sera souvent nécessaire. Quant à la maladie moins grave, l'analgesia épidural pour le travail et la livraison est habituellement recommandé. La livraison vaginale est préférée dans la plupart des cas, et la livraison césarienne est limitée aux indications obstétriques. La décision pour la livraison césarienne doit tenir compte de la lésion cardiaque spécifique, de l'état maternel global, de la disponibilité et de l'expérience de l'appui anesthésique, aussi bien que les équipements physiques. Ces femmes tolèrent souvent des procédures chirurgicales principales mal, et devraient être livrées dans un service avec l'expérience avec la maladie cardiaque compliquée. Chirurgie cardiaque pendant la grossesse: Remplacement de valve pendant la grossesse: Bien qu'habituellement remis, le remplacement de valve pendant la grossesse de temps en temps peut être de sauvetage. Un certain nombre de revues et de petites séries toutes confirment que la chirurgie sur le coeur ou les grands navires est associée à la morbidité principale et à la mortalité maternelles et foetales (6). La chirurgie de Valvar est associée à la mortalité maternelle environ de 9% et à la mortalité périnatale environ 30%. La réponse foetale à la pompe cardiopulmonaire de déviation pendant la chirurgie est habituellement bradycardie, et haut-coule perfusion normothermique est recommandée. Valvotomy mitral pendant la grossesse: Cette opération est moins commune parce que l'incidence de la sténose mitrale rhumatismale a diminué. Dans les 20 dernières années, la dilatation percutanée de ballon de transport-cathéter de la valvule mitrale a en grande partie remplacé valvoplasty chirurgical pendant la grossesse. La superficie normale de valvule mitrale est de 4,0 cm2. Quand la sténose rétrécit ceci moins de 2,5 cm2, les symptômes se développent habituellement. La plainte la plus en avant est dyspnée due à l'hypertension veineuse pulmonaire et à l'oedème pulmonaire. D'autres symptômes communs sont fatigue, palpitation, toux, et hémoptyse. La fibrillation atriale de coexistence est particulièrement sinistre et généralement a été associée à l'arrêt du coeur, à la maladie thromboembolic et à la mort. Directives Américaines d'Association de Coeur pour la prophylaxie bactérienne d'endocardite pour les procédures génito-urinaires et gastro-intestinales (2000): Patients à haut risque - ampicilline et gentamicine: Ampicilline intraveineuse ou intramusculaire, 2 g, plus la gentamicine, 1,5 mg/kg (pour ne pas excéder magnésium 120), dans un délai de 30 mn avant le procédé, puis l'ampicilline 1 g, en intramusculaire ou en intraveineuse, ou amoxicillin, 1 g oralement, 6 heures après la dose initiale. Patients Pénicilline-allergiques - Vancomycin et gentamicine: Vancomycin intraveineux, 1 g plus de 1-2 h, plus la gentamicine intraveineuse ou intramusculaire, 1,5 mg/kg (pour ne pas excéder magnésium 120); infusion à accomplir dans un délai de 30 minutes. avant le procédé. Patients de Modéré-risque - Amoxicillin ou ampicilline: Amoxicillin oral, 2 g oralement, 1 h avant le procédé, ou ampicilline, 2 g en intraveineuse ou en intramusculaire dans un délai de 30 mn de commencer le procédé. Risques relatifs pour l'endocardite contagieuse avec de divers types de lésions cardiaques; Source: Dajani et risque des collègues (1997) (7) Gros: Valves prosthétiques de coeur; endocardite précédente; maladie de coeur cyanotique congénitale complexe; shunts pulmonaires systémiques chirurgicalement construits. Risque Modéré: La plupart des autres malformations congénitales pas dans des catégories élevées ou à faible risque; dysfonctionnement valvar acquis - maladie de coeur rhumatismale; cardiomyopathie hypertrophique; prolapsus de valvule mitrale avec le regurgitation valvar et/ou les feuillets épaissis. Non recommandé: Défaut septal atrial; lésions chirurgicalement corrigées sans prothèse (ASD, VSD, PDA); maladie de l'artère coronaire avec la chirurgie précédente de déviation; prolapsus de valvule mitrale sans regurgitation; murmurs physiologiques; fièvre rhumatismale précédente sans dysfonctionnement valvar; stimulateurs. Le sommaire Dans le meilleur des cas, le patient présentant la maladie de coeur connue devrait consulter son médecin avant de devenir enceinte afin de déterminer l'opportunité et la synchronisation d'optimum pour la grossesse, le besoin de et la synchronisation des procédures de diagnostic, les perspectives pour la chirurgie cardiaque corrective ou palliative, le type de valve prosthétique d'être employé, et le besoin de discontinuer certaines drogues pendant la grossesse. Si une femme avec la maladie de coeur se présente pour le soin médical après qu'elle soit devenue enceinte, l'obstétricien doit pouvoir identifier la présence de la maladie cardiaque de préexistence, évaluer le degré d'incapacité, et comprendre l'impact des changements hémodynamiques supplémentaires de la grossesse. la planification de Pré-grossesse pourrait inclure l'exécution d'un essai de tolérance d'exercice pour déterminer si la femme avec la maladie de coeur grave peut tolérer le fardeau hémodynamique supplémentaire de la grossesse. L'obstétricien doit également pouvoir prévoir, empêcher, diagnostiquer, et traiter des complications telles que l'arythmie ou l'arrêt du coeur congestif quand elles surgissent et conseillent le patient concernant la discontinuation ou la suite de la grossesse et du risque de futures grossesses. La gestion d'un patient obstétrique présentant la maladie de coeur devrait être effectuée par une équipe comprenant l'obstétricien et l'infirmière ou la sage-femme obstétrique, aussi bien que le cardiologue, l'anesthesiologist et le neonatologist, à l'heure du travail. Références: |
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