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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Désordres médicaux dans la grossesse

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Maladies cardiovasculaires et grossesse

WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé.Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).

Adaptations cardiovasculaires à la grossesse sont bien tolérés par les jeunes femmes en bonne santé. Toutefois, ces adaptations sont d'une telle ampleur qu'ils peuvent compromettre de façon significative les femmes ayant des anomalies cardiaques ou endommagés. Maladies du coeur de sévérité variable compliquent environ 1% des grossesses et elle est la troisième cause de décès dans 25 à 44 ans les femmes. Dans les pays en développement cardiopathies rhumatismales représentent toujours la majorité des cas, tandis que dans les pays industrialisés en raison d'une meilleure gestion médicale et chirurgicale a permis à plus de filles avec des maladies cardiaques congénitales à atteindre âge. Hypertensive heart disease souvent compliquée par une maladie cardiaque ou d'obésité, est devenue une cause de l'insuffisance cardiaque post. D'autres variétés sont même moins communes et incluent coronaire, la thyroïde, syphilitique, et kyphoscoliotic maladie cardiaque, ainsi que la cardiomyopathie idiopathique, corpulmonale, une péricardite constrictive, diverses formes de bloc cardiaque, myocardite et isolées.

Le but de ce document est d'examiner les lignes directrices actuelles pour la gestion des maladies cardiovasculaires qui touchent la grossesse, des conseils et idées préconçues. Les nouvelles lignes directrices pour la prophylaxie antibiotique de l'endocardite infectieuse sont également discutés. Il ya une certaine controverse au sujet de l'approche optimale pour l'évaluation clinique et le traitement des femmes souffrant de maladies cardiaques. La gestion dépend de la gravité des maladies cardiaques, l'âge gestationnel et l'évaluation des risques relatifs. Des lignes directrices additionnelles sur la base du consensus et des avis d'experts sont également présentées. Sans un diagnostic précis et des soins appropriés, les maladies cardiaques au cours de la grossesse peut être une cause importante de mortalité et la morbidité maternelles.

Hemodynamic changements dans la grossesse normale:

Hemodynamic se réfère à la relation entre la pression artérielle, débit cardiaque, et la résistance vasculaire. La pression artérielle est mesurée par l'auscultation, l'utilisation d'un brassard automatique, ou directement avec un cathéter intra-artérielle. Le débit cardiaque est mesurée par dilutional techniques nécessitant l'accès veineux central, ou par effet Doppler en deux dimensions echocardiographic techniques, ou par impédance électrique. La résistance périphérique est calculé en utilisant la loi d'Ohm:

Résistance périphérique totale (TPR) = moyenne de la pression artérielle (PA) x 80/Cardiac sortie (CO), où TPR est mesurée comme dyne.sec.cm-5, MAP en millimètres de mercure (mm Hg), et le CO que par litre minute (L / min). Cardiac output (CO) est le produit de la fréquence cardiaque (HR) et de volume d'éjection systolique (SV). CO HR = x SV.

SV HR et augmenter à mesure que la grossesse progresse au troisième trimestre. Après 32 semaines, SV tombe, avec le maintien des émissions de CO devient de plus en plus dépendante des ressources humaines. La résistance vasculaire diminue dans la première et la seconde début trimestres. L'ampleur du recul est suffisant pour compenser la hausse des émissions de CO, résultant en une diminution nette de la pression artérielle. Du Travail, de la prestation et la période postnatale sont les périodes de changements hémodynamiques aiguës mai en décompensation maternelle. Tachycardie est une réaction normale. Des augmentations de la libération de catécholamines postcharge. Chaque contraction utérine aiguë redistribue 400 à 500 ml de sang de l'utérus à l'circulation. Au cours de la grossesse normale, la tension artérielle et de diminuer la résistance vasculaire alors que le volume sanguin, poids maternel et le métabolisme basal des hausses de taux (1). Le débit cardiaque augmente de manière significative et il continue d'augmenter et reste élevé pendant la grossesse. Au cours de la première étape du travail, le débit cardiaque augmente modérément, et au cours de la deuxième étape, avec des efforts vigoureux expulsive, il est sensiblement plus élevé. Après avoir augmenté substantiellement le débit cardiaque, post-partum immédiat dans la plupart des grossesses induites par augmentation est perdu très peu de temps après la livraison.

Au cours de la grossesse, certains des sons cardiaques mai être modifiées (2).

  1. Une exagération de la première division du son coeur à l'augmentation du volume sonore des composants; pas de changements dans la aortique et pulmonaire éléments de la deuxième son, et une forte, facilement troisième entendu le son.
  2. Un souffle systolique dans 90% des femmes enceintes, intensifié au cours de l'inspiration ou d'expiration, dans certains autres, et de disparaître dans très peu de temps après l'accouchement, un murmure doux diastolique transitoirement dans 20% et continue murmure provenant de la vascularisation du sein dans 10%.
  3. Normal pas de caractéristique de la grossesse entraîne des changements dans l'électrocardiogramme, d'autres qu'une légère déviation de l'axe électrique vers la gauche à la suite de la modification de la position du coeur.

Trois caractéristiques essentielles de la maternelle modifications hémodynamiques de la grossesse sont particulièrement pertinents pour la gestion des femmes avec la maladie cardiaque:

  1. Augmentation du débit cardiaque (CO);
  2. Augmentation de la fréquence cardiaque (HR);
  3. Réduction de la résistance vasculaire.

Dans des conditions telles que la sténose mitrale, dans lequel le CO est relativement fixe, la volonté de parvenir à un résultat mai élevées de CO dans la congestion pulmonaire. Si un patient a un défaut du septum auriculaire, l'augmentation des flux systémiques associés à la grossesse sont amplifiés dans la circulation pulmonaire dans la mesure où les flux pulmonaire dépasse circulation systémique. Si, par exemple, un shunt de 3:1 est maintenue dans la grossesse, la circulation pulmonaire mai être aussi élevée que 20 L / min et mai être liés à l'augmentation de la dyspnée et le potentiel de désaturation. Beaucoup cardiaques sont à charge des ressources humaines. Tachycardie réduit de remplissage ventriculaire gauche et le CO du flux sanguin coronaire est également dépendant de la durée de la diastole. L'augmentation des ressources humaines au cours de la grossesse mai être associés à une aggravation de tachyarythmies. Réduction de la résistance vasculaire mai être bénéfique pour certains patients; postcharge réduction réduit le travail cardiaque.

Diagnostic et évaluation des maladies cardiaques:

Beaucoup de femmes aux maladies cardiaques ont été diagnostiqués et traités avant la grossesse. La structure des questions pour l'examen des symptômes cardiaques sont: "combien de volées d'escaliers que vous pouvez marcher à l'aise?" - Deux? One? Aucune? «Pouvez-vous marcher un bloc de niveau?" «Pouvez-vous dormir dans le lit à plat? - Combien d'oreillers? "Est-ce que votre coeur de course?" "Avez-vous des douleurs à la poitrine?" - Avec l'exercice? - Lors de courses de votre coeur? Beaucoup de changements physiologiques de la grossesse normale, ont tendance à faire le diagnostic de maladie cardiaque plus difficile. Certains indicateurs cliniques de maladie cardiaque durant la grossesse sont: dyspnée progressive ou orthopnea, toux nocturnes, hémoptysie, syncope, douleurs thoraciques. Résultats cliniques évocateurs d'une maladie cardiaque sont les suivants: cyanose, hippocratisme des doigts, la persistance de la distension veine du cou, souffle systolique de grade 3 / 6 ou plus grand, diastolique murmur, cardiomégalie, la persistance de l'arythmie, la persistance de la bonne fraction de seconde et de signes d'hypertension artérielle pulmonaire mai être présents.

La plupart des études de diagnostic non invasif et peut être effectuée sans danger chez la femme enceinte. Dans la plupart des cas, les essais conventionnels, y compris l'électrocardiogramme, échocardiographie, la radiographie thoracique et fournira les données nécessaires. Si indiqué, à droite de cathétérisme cardiaque peut être effectuée avec peu de rayons X la fluoroscopie. En de rares occasion, mai il être nécessaire d'effectuer un cathétérisme cardiaque gauche. Marqués au technétium 99-albumine ou de globules rouges sont souvent utilisés pour évaluer la fonction ventriculaire. Le montant du foetus d'une exposition aux rayonnements ionisants 20-m Ci étude à dose est de 120 m rad, bien en dessous du niveau acceptable pour des effets tératogènes ou oncogéniques. Thallium 201 utilisés pour évaluer la perfusion coronaire régionale, on obtient un fœtus de 300 à 1100 m rad, selon le stade de la gestation (2). Dans le cas des indications claires, tout risque théorique minimal sera compensé par les avantages maternelle.

Clinical Classification:

La classification suivante est basée sur le passé et le présent d'invalidité et est influencé par des signes physiques (1),(3):

  • Classe I: sans compromis: les patients avec une maladie cardiaque et aucune limitation de l'activité physique. Ils n'ont pas de symptômes d'insuffisance cardiaque, ni ne l'expérience de douleur angineuse.
  • Classe II: Légèrement compromis: les patients ayant une maladie cardiaque et d'une légère limitation de l'activité physique. Ces femmes sont confortables au repos, mais si l'activité physique ordinaire est entreprise, de l'inconfort des résultats sous la forme d'une fatigue excessive, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
  • Classe III: compromis marquée: les patients avec une maladie cardiaque et de la limitation marquée de l'activité physique. Ils sont confortables au repos, mais moins que l'activité ordinaire causes d'inconfort par excès de fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
  • Classe IV: gravement compromise: les patients avec une maladie cardiaque et l'impossibilité d'effectuer toute activité physique sans inconfort. Les symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'angine de mai développer même au repos, et si toute l'activité physique est entreprise, la gêne est accrue.

Préconceptionnelle Counseling:

Les femmes ayant des maladies cardiaques mai bénéficier de conseils avant que la décision de devenir enceinte. Le taux de mortalité maternelle varie directement avec la classification fonctionnelle au début de grossesse, mais cette relation mai changement que la grossesse progresse. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) avait adopté les trois niveaux de classification selon les risques en cas de décès pendant la grossesse (4):

  • Groupe 1 - Le risque minimal: le risque de mortalité 0-1%; atrial septal defect, ventricular septal defect; canal artériel; pulmonic ou tricuspidienne maladie; tétralogie de Fallot - corrigée; bio-prothèses valve; sténose mitrale - classes I et II.
  • Groupe 2 - Risque modéré: le risque de mortalité 5-15%; 2A: sténose mitrale - classes III et IV; sténose aortique, coarctation aortique sans participation valvar; tétralogie de Fallot - non corrigée; précédent infarctus du myocarde, le syndrome de Marfan normal aorte. 2B: Sténose mitrale avec fibrillation auriculaire, valve artificielle.
  • Groupe 3 - Les principaux risques: le risque de mortalité de 25-50%, l'hypertension artérielle pulmonaire, une coarctation de l'aorte valvar participation; le syndrome de Marfan avec aortique participation.

Les femmes ayant des maladies du cœur doivent être conseillés avant la grossesse sur le risque de grossesse, les interventions qui mai être nécessaires et les risques potentiels pour le fœtus. Toutefois, les femmes avec des non la maladie se présentent souvent avec une grossesse en cours. Dans cette situation, les risques et les avantages de l'interruption de grossesse par rapport à ceux de la poursuite d'une grossesse doit être adressée. La décision de devenir enceinte ou d'une grossesse dans le contexte de la maladie maternelle est un équilibre de deux forces: 1) l'objectif risque médical, y compris l'incertitude de cette estimation, et 2) la valeur de la naissance d'un enfant à une personne femme et le patient. Le premier objectif du conseil est d'éduquer le patient. Seul un petit nombre de maladies cardiaques représentent écrasante et le risque de mortalité maternelle: le syndrome d'Eisenmenger, hypertension artérielle pulmonaire avec dysfonction ventriculaire droite, et le syndrome de Marfan avec dilatation aortique importante et grave dysfonction ventriculaire gauche. La plupart des autres conditions de conduite agressive et la gestion d'importantes perturbations dans le mode de vie.

Intercurrentes ante des événements tels que la pneumonie ou d'hémorragie obstétricale représentent le plus grand risque d'engager sa vie en danger événements. Fastidieux de soins peut réduire, mais pas d'éliminer le risque de ces événements. Maternelle cardiopathie augmente le risque de maladie cardiaque congénitale chez le foetus de 1% à environ 4-6% (6). Le syndrome de Marfan et de certaines formes de la cardiomyopathie hypertrophique sont héritées comme autosomique dominante conditions, les descendants de ces femmes assument 50% de chance d'hériter de la maladie. Le deuxième objectif du conseil est d'aider chaque femme d'intégrer les informations médicales dans son système de valeurs individuelles et de son désir individuel de devenir mère. Beaucoup de femmes avec des maladies du cœur, mais gérable choisir de mener une grossesse. La base de leurs décisions doivent être individualisées.

Gestion des classes I et II:

La plupart des femmes de la classe I et II soumis à la grossesse sans morbidité, mais une attention particulière doit être orientée vers la prévention et la reconnaissance précoce de l'insuffisance cardiaque. L'infection s'est révélée être un facteur important dans la précipitation d'une insuffisance cardiaque. Chaque femme devrait recevoir des instructions pour éviter tout contact avec les personnes qui ont des infections respiratoires, y compris le rhume commun, et de faire rapport à la fois une preuve de l'infection. Endocardite bactérienne est une complication mortelle de maladie cardiaque valvar. Vaccins contre la grippe et le pneumocoque sont recommandées. La cigarette est interdite, tant en raison de ses effets cardiaques, ainsi que la propension à causer des infections des voies respiratoires supérieures. L'apparition de l'insuffisance cardiaque est généralement progressif. Le premier signal d'avertissement est susceptible d'être persistante basilaire râles, souvent accompagnée d'une toux nocturne. Une brusque diminution de la capacité à effectuer des tâches habituelles, l'augmentation de la dyspnée à l'effort, ou les attaques de l'étouffement avec la toux sont les symptômes de l'insuffisance cardiaque grave. Résultats cliniques comprennent mai hémoptysie, oedème progressif, et la tachycardie.

Travail et livraison:

Gestion de la maladie cardiaque au cours de la grossesse est souvent compliquée par unique préoccupations sociales et psychologiques. Les femmes avec cardiopathie rhumatismale mai ont souvent vécu en dehors du traditionnel système de soins médicaux en raison des conditions de pauvreté, l'immigration, et les différences culturelles. Le soin doit être exercé en vue de faciliter leur accès aux soins et à leur confort et l'environnement des soins. Standard de soins cardiaques pour le travail et l'accouchement sont (6):

  1. Le diagnostic exact;
  2. Mode de livraison basée sur des indications obstétricales;
  3. Medical management lancé au début de la main-d'œuvre
    • Travail prolongé évité,
    • Induction favorable avec un col de l'utérus
  4. Maintien de la stabilité hémodynamique
    • Invasive surveillance hémodynamique en cas de besoin
    • Initial, compensée hémodynamiques point de référence
    • Une attention particulière basée notamment sur l'état cardiaque
  5. Prévention de la douleur et les réponses hémodynamiques
    • L'analgésie épidurale avec narcotiques à faible dose local technique
  6. Prophylactique des antibiotiques quand au risque d'endocardite
  7. Prévention de la mère poussant
    • Caudal pour dense périnéale anesthésie
    • Basse livraison de forceps ou d'une dépression
  8. Prévention de la perte de sang maternel
    • Gestion proactive de la troisième phase
    • Petite mais fluide de remplacement approprié
  9. Les premiers volumes de gestion post -
    • Souvent agressif mais prudent diurèse

En général, la livraison doit se faire par voie vaginale, sauf si il ya des indications obstétriques pour la césarienne. Soulagement de la douleur et l'appréhension est particulièrement important. Bien que les analgésiques intraveineux de manière satisfaisante la douleur pour certaines femmes, l'analgésie épidurale continue est recommandée pour la plupart des situations. Le principal danger de la conduction de l'analgésie est hypotension maternelle. C'est dangereux chez les femmes avec des shunts intracardiaques, dans lequel flux mai être inversée avec le sang passant de la droite à gauche dans le coeur ou l'aorte, en passant par les poumons. L'hypotension peut être dangereuse avec l'hypertension pulmonaire ou sténose aortique parce que la production ventriculaire dépend de la précharge adéquate (9). Chez les femmes de ces conditions, l'analgésie narcotique de conduction ou une anesthésie générale mai-être préférable.

Au cours du travail, la mère avec des maladies cardiaques devraient être conservés dans une position semi-allongée avec l'inclinaison latérale. Les signes vitaux doivent être pris fréquemment entre les contractions. Les augmentations de taux d'impulsions très au-dessus de 100 par minute, ou dans la fréquence respiratoire de plus de 24, en particulier lorsqu'elle est associée à la dyspnée, mai suggérer l'imminence insuffisance ventriculaire. Avec toutes les preuves de décompensation cardiaque, la gestion médicale intensive doit être instituée immédiatement. Il est essentiel de se rappeler que la livraison elle-même ne sera pas nécessairement d'améliorer la condition maternelle. En outre, livraison mai dispositif d'urgence est particulièrement dangereux. Il est clair, à la fois maternelle et fœtale conditions doivent être considérés dans la décision d'accélérer la livraison dans ces circonstances. Pour la césarienne, l'analgésie épidurale est préféré par la plupart des cliniciens, l'analgésie est contre la colonne vertébrale avec quelques lésions et l'anesthésie générale endotrachéale avec thiopental, succinylcholine l'oxyde d'azote, et au moins 30% d'oxygène est aussi satisfaisante.

Intrapartum Heart Failure:

A moins que la pathophysiologie sous-jacente est comprise et la cause de la décompensation autorise, thérapie empirique est dangereuse. Décompensation cardio-mai manifeste pendant le travail comme un oedème pulmonaire et l'hypoxie, l'hypotension, ou les deux. La bonne approche thérapeutique dépend de la situation hémodynamique et cardiaque sous-jacente de la lésion. Par exemple, la sténose mitrale décompensée avec un œdème pulmonaire dû à absolu ou relatif de surcharge de liquide est souvent le mieux abordé avec diurèse agressive, ou si précipitée par la tachycardie, de la fréquence cardiaque de contrôle avec des bêta-bloquants (3,5). D'autre part, le même traitement à une femme souffrant de décompensation et de l'hypotension due à la sténose aortique pourrait s'avérer fatal.

Post:

Les femmes qui ont peu ou aucune preuve de détresse cardiaque durant la grossesse, le travail ou l'accouchement mai decompensate encore après l'accouchement. Par conséquent, il est important que les soins méticuleux être poursuivi dans la période du post. L'hémorragie du post, l'anémie, infection, et la thrombo-embolie sont beaucoup plus graves complications de maladies du coeur et mai agir comme des facteurs dans l'insuffisance cardiaque. Si la ligature des trompes est exécuté après accouchement par voie vaginale, mai, il est préférable de retarder la procédure jusqu'à ce qu'il soit évident que la mère est afebrile, non anémiques, et a démontré qu'elle peut ambulate sans preuve de détresse. Les femmes qui ne subissent pas de stérilisation tubaire doit être donnée détaillée des conseils de contraception.

Gestion des classes III et IV:

Ces cas graves sont rares aujourd'hui dans les pays industrialisés. La question importante dans ces femmes est de savoir si la grossesse doit être entrepris. Si la femme choisit de devenir enceinte, elle doit comprendre les risques et de coopérer pleinement avec les soins prévus. Si l'on suffisamment tôt, une femme avec certains types de maladie cardiaque grave devraient considérer l'interruption de grossesse. Si la grossesse se poursuit, une hospitalisation prolongée ou un lit de repos sera souvent nécessaire. Quant aux moins grave de la maladie, l'analgésie épidurale pour le travail et l'accouchement est généralement recommandé. Accouchement par voie vaginale est préférée dans la plupart des cas, et la césarienne est limitée aux indications obstétriques. La décision de la césarienne doit tenir compte de la lésion cardiaque, l'état global de la mère, la disponibilité et l'expérience de l'anesthésie, ainsi que des installations physiques. Ces femmes tolèrent souvent des procédures chirurgicales principales mal, et devrait être livré dans une installation qui a de l'expérience avec la maladie cardiaque compliquée.

Chirurgie cardiaque durant la grossesse:

Valve de remplacement pendant la grossesse: bien que souvent reportée, remplacement de la valve pendant la grossesse mai sera l'occasion de sauvetage. Un certain nombre de commentaires et de petites séries confirment toutes que la chirurgie sur le cœur ou les gros vaisseaux est associée à la maternelle et fœtale importante de morbidité et de mortalité (7, 8). Valvar la chirurgie est associée à environ 9% de la mortalité maternelle et la mortalité périnatale d'environ 30%. La réponse fœtale à la pompe de circulation extracorporelle au cours de la chirurgie est habituellement une bradycardie, et normothermique haut-débit de perfusion est recommandé.

Mitral valvotomy pendant la grossesse: cette opération est moins fréquente en raison de l'incidence de sténose mitrale rhumatismale a diminué. Dans les 20 dernières années, percutanée trans-cathéter de dilatation par ballonnet de la valve mitrale a largement remplacé la chirurgie valvoplasty pendant la grossesse. La valve mitrale normale superficie est de 4,0 cm 2. Lorsque cette sténose rétrécit à moins de 2,5 cm 2, les symptômes se développent habituellement. La plus importante plainte dyspnée pulmonaire due à l'hypertension veineuse et un oedème pulmonaire. D'autres symptômes sont la fatigue, palpitations, la toux et l'hémoptysie. Coexistence de fibrillation auriculaire est particulièrement inquiétante et est fréquemment associée à l'insuffisance cardiaque, la maladie thromboembolique et de la mort.

Prophylaxie antibiotique de l'endocardite infectieuse:

Les recommandations pour la prophylaxie de l'endocardite l'American Heart Association (11) ont évolué pour trois raisons principales:

  1. La plupart des cas d'endocardite ne sont pas imputables à une procédure invasive, mais sont le résultat d'une bactériémie survenant de manière aléatoire à partir de routine des activités quotidiennes;
  2. Prophylaxie mai seulement d'empêcher un petit nombre de cas de l'endocardite infectieuse chez les femmes subissant des procédures génito-urinaires;
  3. Le risque de manifestations indésirables associées aux antibiotiques est supérieure à la prestation, le cas échéant, de l'antibiothérapie prophylactique.

Les changements concernant les obstétriciens et les gynécologues sont discutés ci-après.

Livraison: Infective endocarditis prophylaxie n'est plus recommandé pour les vaginales ou césarienne, en l'absence d'infection, quel que soit le type de lésion cardiaque maternel. Prolapsus de la valve mitrale n'est plus considéré comme une lésion que jamais besoin de prophylaxie endocardite infectieuse. Seuls les cardiaques associés avec le plus grand risque d'issue défavorable de l'endocardite est approprié pour toute l'endocardite infectieuse prophylaxie. Chez les patients atteints de l'une de ces conditions et qui ont une infection qui peut provoquer une bactériémie, comme chorioamnionitis ou pyélonéphrite, une infection sous-jacents doivent être traités de la manière habituelle et le traitement doit comporter un régime efficace pour la prophylaxie endocardite infectieuse. La prophylaxie doit être administré par voie intraveineuse.

Soins dentaires: L'American Heart Association recommande que seules les femmes ayant cardiaques associés avec le plus grand risque d'issue défavorable de l'endocardite endocardite infectieuse recevoir la prophylaxie de certaines procédures dentaires. En particulier, la prophylaxie doit être prévu pour toutes les procédures dentaires qui comprennent la manipulation des tissus gingivaux ou périapicale région des dents ou de muqueuse buccale. La prophylaxie n'est pas nécessaire dans les circonstances suivantes: injection d'anesthésique dans les tissus non-infectieux, dentaires généraux de nettoyage, de remplir la cavité, de réaliser des radiographies, mise en place ou adaptation des appareils d'orthodontie, ou quand il ya des saignements de traumatisme pour les lèvres et les muqueuses orales.

Prophylaxie antibiotique approprié pour l'endocardite infectieuse (12):

TraitementAntibiotiqueRégime (de préférence de 30-60 minutes avant les procédures)
La thérapie intraveineuse Ampicilline ou

Céfazoline ou la ceftriaxone **
2 g par voie intraveineuse

1 g par voie intraveineuse

Allergique à la pénicilline ou l'ampicilline * Céfazoline ou la ceftriaxone ou la clindamycine ** 1 g par voie intraveineuse

600 mg par voie intraveineuse
Oral Amoxicillin 2 g

* Céphalosporines ne doit pas être utilisé chez les patients avec une forte sensibilité à la pénicilline.

** Ce régime ne couvre pas les entérocoques. La vancomycine peut être utilisé si enterococcus est un sujet de préoccupation.

Conditions cardiaque pour laquelle la prophylaxie pour les livraisons associées à des infections, ou pour certaines procédures de soins dentaires, est raisonnable:

  • Prosthetic valve cardiaque ou de prothèse matériau utilisé pour la réparation valvulaire cardiaque
  • Précédent endocardite infectieuse
  • Cardiopathie congénitale (CHD) *
    • Unrepaired cyanotique CHD, y compris les soins palliatifs et les conduites de dérivation
    • CHD complètement réparé avec du matériel de prothèse ou appareil si placé par la chirurgie ou la sonde d'intervention, au cours des 6 premiers mois après la procédure. **
    • Réparation CHD avec défauts résiduels sur le site ou à proximité du site d'une prothèse ou dispositif prosthétique patch (qui inhibent endothelialization).

* Sauf pour les conditions énumérées, prophylaxie antibiotique n'est plus recommandé pour toute autre forme de maladie coronarienne.

** La prophylaxie est raisonnable, car endothelialization de prothèses matériel se produit dans les 6 mois après la procédure.

Critical Care - Hemodynamic Monitoring:

Acute indications hémodynamiques invasives pour la surveillance sont largement catégorisés ci-dessous. Pré-éclampsie sévère, la septicémie, adulte syndrome de détresse respiratoire (SDRA), la pneumonie, les maladies cardiaques non diagnostiqués précédemment, la gestion et de liquide de réanimation après une hémorragie obstétricale sont les plus communs des conditions qui nécessitent la surveillance hémodynamique. Certaines conditions, en particulier les maladies du cœur maternel comme discuté plus tôt, un projet de besoin, les candidats à la décision pour la surveillance invasive. Dans ces cas, la fenêtre thérapeutique pour la gestion hémodynamique est étroite et les connaissances de base du patient, l'état hémodynamique compensée peut servir un objectif de gestion intrapartum. Dans de nombreux cas, la thérapie initiale peut et doit fait empirique basée sur une compréhension du patient des données spécifiques, obtenus à partir de la surveillance hémodynamique, mai être nécessaire. Comprendre les principes de gestion est particulièrement important pour les obstétriciens qui ne sont pas forcément anticiper les patients gravement malades dans leur pratique.

Les indications de la surveillance hémodynamique:

  1. Le patient est hypoxique;
    • Pression capillaire pulmonaire élevée en raison de la surcharge de volume (par exemple, sténose mitrale post)
    • Pression capillaire pulmonaire élevée en raison de la chute de la fonction cardiaque (par exemple, une cardiomyopathie)
    • L'intégrité de la membrane capillaire est intact? (par exemple, ARDS, pneumonie)
  2. Le patient est la persistance de l'hypertension;
    • Est la résistance vasculaire élevé?
    • Est le débit cardiaque (CO) élevé?
  3. Le patient est hypotensive;
    • Ventriculaire gauche est la pression de remplissage faible? (par exemple, après l'hémorragie)
    • La résistance vasculaire est faible? (par exemple, choc septique)
  4. La production d'urine du patient est faible;
    • Ventriculaire gauche est la pression de remplissage faible résultant de faible débit cardiaque?
  5. Les patients devraient être instable dans le travail;
    • Est-ce que la fenêtre de remplissage ventriculaire gauche étroite? (par exemple, sténose aortique)
    • Will physiologique normal changements associés à la livraison sera toléré mal? (par exemple, le volume de chargement du post - sténose mitrale, hypertension artérielle pulmonaire)

L'objectif de la surveillance hémodynamique est de fournir une évaluation continue de la systémique et la pression intracardiaque et à fournir les moyens de déterminer le CO, et, par conséquent, pour calculer les résistances systémiques et pulmonaires. Un cathéter artériel est généralement placé dans l'artère radiale pour mesurer la pression systémique. La tension diastolique correspond bien souvent obtenus avec des mesures non invasives. Le cathéter artériel permet un accès facile à de prélèvement de sang artériel et soulager le patient de l'inconfort de fréquents sang attire. Les mesures des pressions intracardiaques et les émissions de CO sont obtenus par l'insertion d'un cathéter veineux central dans la diffusion et de promotion dans et à travers le côté droit du coeur. Venous accès est le plus souvent obtenue grâce à la veine jugulaire interne droite, une approche sous-mai également être employés. Une fois l'accès veineux central a été obtenu et a confirmé, un cathéter de l'artère pulmonaire peut être "flottant" dans le côté droit du coeur et l'artère pulmonaire. Si le patient a une hypertension artérielle pulmonaire, des difficultés rencontrées mai maintien de placement dans l'artère pulmonaire. CO est mesurée par Thermodilution. Un bolus de froid et de liquide est injecté dans l'oreillette droite, et une courbe de variation de température au cours du temps est enregistrée en tant que le bol alimentaire passe par l'artère pulmonaire. De la forme de la courbe, le CO peut être calculé, lorsque le CO est plus élevé, la courbe dilutional est plus courte dans le temps et dans une plus grande variation de température maximale. Plus récemment, des cathéters ont été équipés d'un élément chauffant dans le segment auriculaire droit afin que la mesure en continu des émissions de CO peut être effectuée. Résumé ci-dessous sont des formules utilisées pour calculer les paramètres hémodynamiques (6),(8):

Calculé variables hémodynamiques:

Paramètres hémodynamiquesCalculsUnités
La tension artérielle moyenne (MAP) SBP + 1dBP
3
mm Hg
Stoke Volume (SV) ∙ CO 1000
HR
ml
La résistance vasculaire systémique (RVS) (MAP - CVP) ∙ 80
CO
dyne.sec.cm-5
Résistance périphérique totale (TPR) MAP ∙ 80
CO
dyne.sec.cm-5
La résistance vasculaire pulmonaire (RVP) MPAP - PAWP
CO
dyne.sec.cm-5

CO: débit cardiaque; CVP: la pression veineuse centrale; DBP: pression artérielle diastolique; MPAP: la pression artérielle pulmonaire moyenne; PAWP: écart de pression artérielle pulmonaire; SBP: pression artérielle systolique.

Hemodynamic Management:

Les stratégies de thérapie mai hémodynamiques être applicable à une variété de circonstances cliniques sont les suivants. L'utilisation de la surveillance hémodynamique doivent être adressées à répondre à des questions spécifiques de la maternelle pathophysiology. Le tableau ci-dessous résume la plupart des objectifs communs de la thérapie (5, 7, 8). Pour atteindre chaque objectif, un certain nombre d'interventions sont possibles physiologique. Chacune de ces interventions secondaires ou déclencher une réaction compensatoire. La deuxième réponse, si excessif, mai affecter le patient. Le choix de l'intervention des options disponibles sera souvent déterminé par le risque et l'ampleur des effets négatifs. Hemodynamic surveillance permet au médecin de choisir et de l'intervention et ensuite d'évaluer les effets positifs et négatifs.

Hemodynamic Interventions:

Clinical ButPhysiological InterventionsAgentsCompensatoires Réponse
↑ Oxygenation ↑ FIO 2
↓ la pression capillaire
↑ la pression des voies aériennes
↓ résistance
O 2
Diurétique
PEEP
Vasodilatateur

BP ↓, ↓ CO
↓ CO
↑ CO
↓ Blood Pressure ↓ débit cardiaque
↓ HR
↓ SV
↑ résistance

β-Blocker
Diurétique
α-agoniste

↓ CO
↓ CO
↓ CO
↑ Blood Pressure ↑ débit cardiaque
↑ débit cardiaque
↑ contractilité
Ionotropiques
Volume
Ionotropiques
↑ CO
↑ CO, O 2 saturation ↓
↑ HR
↑ Perfusion ↑ précharge
↓ résistance
Volume
Vasodilatateur
↓ saturation O 2
↓ BP

PEEP: Positive fin pression expiratoire; BP: Blood pressure; HR: la fréquence cardiaque

L'utilisation de l'oxymétrie de pouls facilite la détection précoce de la maternelle désaturation. Oxygen supplémentation maternelle améliore la saturation, mais ne corrige pas la cause sous-jacente. Si désaturation est progressif, une nouvelle intervention sera nécessaire. Dans un cœur normal, diurèse travaille à réduire la précharge à l'eau baisse alvéolaire chez les patients avec élévation de la pression artérielle pulmonaire coin (PAWP) et chez les patients atteints de fuite capillaire. Une réduction de la pression capillaire normale élevée à faible normal permettra de réduire l'évacuation de l'eau à travers les membranes endommagées. Dans de nombreux cas, ces interventions empirique sur la base d'un diagnostic et une compréhension de la physiologie maternelle. Par exemple, avec tocolyse agents β-mimétiques peuvent provoquer un oedème pulmonaire. Diagnostic en temps opportun, l'arrêt de l'agent, la supplémentation en oxygène, et une seule dose de diurétique sera généralement suffisant thérapie. Si désaturation continue malgré hémodynamique de gestion, intubation mai être nécessaire (10). Positive end-pression expiratoire (PEEP) peut être utilisé pour accroître les échanges intra-alvéolaire espaces. PEEP mai entraver le retour veineux et de diminuer les émissions de CO dues à des effets de l'augmentation de la pression intrathoracique extracardiac. PAWP au-delà du PEEP adéquate est nécessaire pour le remplissage ventriculaire. Seulement dans les malades avec des femmes enceintes ont une PEEP impact cliniquement significatif sur les CO

Troubles de la pression artérielle et la perfusion peut être géré avec la connaissance de l'hémodynamique maternelle. Les antécédents et l'épidémiologie de l'insuffisance cardiaque chez les jeunes adultes sont mal comprises. Incident d'insuffisance cardiaque avant l'âge de 50 ans est nettement plus fréquent chez les Noirs que chez les Blancs. L'hypertension, l'obésité, la dysfonction systolique et qui sont présents avant qu'une personne est de 35 ans de l'âge sont importants antécédents de mai que les objectifs pour la prévention de l'insuffisance cardiaque (13).

Résumé:

Modifications hémodynamiques de la grossesse mai nuire à la performance cardiaque maternel. Intercurrentes, tels que l'infection pendant la grossesse sont généralement la cause de la décompensation. Les femmes ayant une maladie cardiaque au cours de la grossesse ont souvent unique besoins psychologiques. Travail, de l'accouchement, et après des périodes d'instabilité hémodynamique. Hémodynamiques invasives de surveillance devraient être utilisées pour traiter des questions cliniques. Beaucoup de cœur maternel conditions médicales peuvent être gérés au cours de la grossesse. A quelques conditions telles que le syndrome d'Eisenmenger sont associés à un risque très élevé de mortalité maternelle. Beaucoup de femmes avec cardiopathie congénitale peut mener à bien une grossesse. Preconceptual counseling est fondée sur la réalisation d'un équilibre entre les informations médicales du patient et de système de valeur.

Idéalement, le patient avec des maladies cardiaques devrait consulter son médecin avant de devenir enceinte afin de déterminer l'opportunité et le moment optimal pour la grossesse, la nécessité et le calendrier des procédures de diagnostic, les perspectives de correction ou de palliatifs, de chirurgie cardiaque, le type de valve prothétique à être utilisés, et la nécessité de l'abandon de certains médicaments pendant la grossesse. Si une femme ayant une maladie cardiaque présente pour des soins médicaux après qu'elle est devenue enceinte, l'obstétricien doit être en mesure de reconnaître la présence de la maladie cardiaque préexistante, d'évaluer le degré de handicap, et de comprendre l'impact de la valeur ajoutée des modifications hémodynamiques de la grossesse. Prepregnancy planification peut comprendre l'exécution d'un exercice de test de tolérance afin de déterminer si la femme à de graves maladies du cœur peut tolérer le fardeau ajouté hémodynamiques de la grossesse. L'obstétricien doit également être capable d'anticiper, de prévenir, diagnostiquer et traiter les complications, comme l'arythmie ou insuffisance cardiaque, quand elles se présentent et de conseiller le patient en ce qui concerne l'arrêt ou la poursuite de la grossesse et le risque de futures grossesses. Gestion d'un patient avec obstétriques maladie cardiaque doit être effectuée par une équipe composée de l'obstétricien et d'obstétrique infirmière ou une sage-femme, ainsi que le cardiologue, anesthésiste et néonatologiste, au moment de la main-d'oeuvre.

Références:

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  3. Otto C (ed): Valvular stenosis: diagnosis, quantification, and clinical approach. In Textbook of Clinical Echocardiography. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000
  4. Coppage KH, Sibai BM. Hypertensive Emergencies. Obstetric Intensive Care Manual, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2004
  5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA (United States) 2003;289:2560-2572
  6. Easterling TR, Stout K. Heart Disease. In Obstetrics -- Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
  7. Varnava R, Hamid M, Sachdev B et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2003;89:752-759
  8. Lacassie H, Germain A, Valdes G et al. Management of Eisenmenger syndrome in pregnancy with sildenafil and L-arginine. Obstet Gynecol 2004;103:1118-1125
  9. Clark S, Cotton D, Lee W et al. Central hemodynamic assessment of normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:439-445
  10. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:2789 - 2792
  11. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guide-line from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawaski Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754
  12. ACOG Committee Opinion. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008;112:1193-1194
  13. Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F et al. Racial differences in incident heart failure among young adults. N Engl J Med 2009;360:1179-1190

Publié: 8 June 2009

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