Diabète Dans La Grossesse
Dr. Catherine M. Hegarty,
Directeur médical, filiale central diabétique de Joslin au centre médical de pitié
Diabète De Gestational:
La majorité de femmes avec la grossesse compliquée par le diabète ont le diabète de gestational (GDM). L'association américaine de diabète définit GDM en tant que n'importe quel degré d'intolérance de glucose avec le début ou la première identification pendant la grossesse. Ceci inclut les femmes qui ont pu avoir eu le diabète ou la tolérance anormale de glucose avant la grossesse mais était undiagnosed. Aux ETATS-UNIS, la prédominance du diabète de gestational change de 1-14% selon la population étudiée.
Le diabète mal commandé de gestational augmente le risque de macrosomia foetal avec le risque de dystocia d'épaule ou de tous autres dommages de naissance, C-section, désordres hypertendus maternels, hypoglycemia néonatal, ictère, hypocalcemia, et polycythemia. Hyperglycemia de jeûne avec le > de glucose de sang; 105 mg/dl (5,8 mmol/l) peuvent être associés à un plus grand risque de cession foetale intra-utérine en 4-8 dernières semaines de la gestation. Puisque l'organogenèse est complète avant que le diabète de gestational apparaisse, les anomalies congénitales principales sont rares.
Les risques à long terme du diabète de gestational incluent le plus grand risque de GDM récurrent dans des grossesses suivantes, le risquent du diabète en mère, et plus grand risque d'obésité d'enfance, d'intolérance de glucose et de diabète dans la progéniture.
Diagnosis:
Le diagnostic du diabète de gestational est typiquement fait sur la base d'un essai oral de tolérance de glucose. Un manque concernant de consensus existe le protocole d'essai optimal et seuil pour identifier des femmes et des enfants en bas âge avec le plus grand risque de complications. Beaucoup recommandent le criblage universel de toutes les femmes enceintes. D'autres préconisent examiner presque les femmes à faible risque qui rencontrent les caractéristiques suivantes: âge < 25, poids normal de pré-grossesse, membre d'un groupe ethnique à faible risque, aucun diabète dans les premiers parents de degré, aucune histoire de tolérance anormale de glucose, et aucune histoire des résultats obstétriques faibles. Des femmes du risque moyen sont interviewées pendant des semaines 24-28 de gestation. Les femmes de gros risque, y compris des femmes avec l'obésité significative, glycosuria, histoire de GDM ou d'enfant en bas âge précédent > de 9lbs, ou antécédents familiaux forts, devraient avoir l'essai aussitôt que possible dans la grossesse avec essayer de nouveau à 24-28 semaines si l'essai initial est normal.
Beaucoup d'algorithmes diagnostiques utilisent une approche en deux étapes avec un premier défi de glucose de criblage. Une charge du glucose 50-GMS est donnée à tout moment du jour et le glucose de sang est mesuré 1 heure plus tard. Si la normale (< 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l), pas davantage essai est faite. Si anormal (> 140 mg/dl), un plein, de trois heures essai de tolérance de glucose est réalisé. En utilisant une charge du glucose 100cGm, les niveaux de glucose de sang sont jeûne mesuré et à 1 heure, à 2 heures, et à 3 heures. Les critères de la quatrième Atelier-Conférence internationale sur le diabète de Gestational définissent les niveaux normaux de glucose de sang comme suit: jeûnant < 95 mg/dl (5,3 mmol/l), 1 heure < 180 (10 mmol/l), 2 heure < 155 (8,6 mmol/l) et 3 heure < 140 (7,8 mmol/l). Le diabète de Gestational est diagnostiqué si deux des quatre valeurs excèdent la gamme normale.
Traitement:
Après diagnostic, la surveillance et le traitement sont lancés. Des femmes devraient être instruites dans l'autocontrôle du glucose de sang (SMBG), qui semble être supérieur à la surveillance intermittente de bureau. L'évidence suggère que la surveillance de poteau-prandial soit supérieure à la surveillance pre-prandial, mais ces résultats peuvent refléter les cibles, qui ont été placées pour pré contre le poteau-prandial surveillant dans les études plutôt que la synchronisation de la surveillance. La surveillance de cétone d'urine peut être utile pour détecter l'apport calorique insuffisant chez les femmes traitées avec la restriction calorique.
Dans le meilleur des cas, toutes les femmes devraient recevoir la consultation alimentaire d'un diététicien enregistré. La thérapie médicale individualisée de nutrition devrait inclure la fourniture de à calories proportionnées et d'aliments de satisfaire les besoins de la mère et du foetus. Pour la discussion détaillée des recommandations diététiques, référez-vous svp "à la gestion médicale de nutrition du diabète de Gestational" par Sharon Tilbe, MA, RD, LDN, CDE.
L'activité physique modérée a été montrée aux concentrations maternelles inférieures en glucose chez les femmes avec du diabète de gestational. Les études n'ont pas encore évalué des résultats néonatals avec l'utilisation de l'exercice. En l'absence des contraindications et après le dégagement obstétrique, des femmes peuvent être encouragées à commencer ou continuer un programme d'activité physique régulière pour aider à la commande de GDM.
La majorité de femmes avec GDM réalisera à commande glycémique proportionnée avec la thérapie diététique seule. Si la thérapie médicale de nutrition ne maintient pas à commande glycémique proportionnée, la thérapie pharmacologique est indiquée. L'insuline est la thérapie pharmacologique qui le plus largement a été répandue et mieux montrée pour réduire des morbidités foetales une fois supplémentaire à la thérapie médicale de nutrition. Un récent unblinded l'épreuve a prouvé que l'utilisation du glyburide commencée après le premier trimestre a eu comme conséquence les résultats semblables comme insuline. À ce temps aux USA, le glyburide n'est pas FDA approuvée pour l'usage dans la grossesse.
L'association américaine de diabète recommande des niveaux de glucose de sang entier de cible d'inférieur ou égal à 95 mg/dl (5,3 mmol/l) jeûnant, qui est équivalente à une lecture de plasma d'inférieur ou égal à 105 mg/dl (5.8mmol/l). Les niveaux de glucose de sang pris le poteau-prandially d'une heure devraient être inférieur ou égal à 140 mg/dl (7,8 mmol/l) employant le sang entier ou inférieur ou égal à 155 mg/dl (8,6 mmol/l) employant des lectures de plasma. Le glucose de sang nivelle le poteau-prandially 2-hours pris, devrait être inférieur ou égal à 120 mg/dl (6,7 mmol/l) employant des mesures de sang entier ou inférieur ou égal à 130 mg/dl (7,2 mmol/l) employant des lectures de plasma. Il est important pour que des patients et des caregivers se rendent compte de si leur mètre fournit des résultats de glucose de sang entier ou de plasma. Les méthodes de laboratoire mesurent le glucose de plasma, qui est 10-15% niveaux de sang plus fortement qu'entier. La plupart des moniteurs de glucose de sang fournissent des lectures équivalentes aux valeurs de plasma.
Le régime spécifique d'insuline choisi dépend des résultats des lectures de SMBG. Si la seule anomalie est une altitude dans le glucose de sang de jeûne, l'insuline d'intermédiaire-action, par exemple NPH, peut être donnée au bedtime. Si des lectures de poteau-prandial sont élevées, puis l'insuline temporaire courte ou rapide, par exemple régulier ou le lispro peut être donnée avant les repas avec les lectures élevées de poteau-prandial. Si des lectures sont élevées tout au long de la journée, une combinaison d'intermédiaire et de court ou insuline d'rapide-action peut être employée. Un mélange de NPH et de short ou d'insuline temporaire rapide peut être donné avant le petit déjeuner et le dîner ou la dose de soirée peut être dédoublé avec l'insuline temporaire courte ou rapide donnée au dîner et au NPH donnés au bedtime. Une dose quotidienne de total de 0,5 - 0,7 mg/kg peuvent être employés comme point de départ, avec 2/3 du total donné le matin et 1/3 donné en soirée. Un tiers de chaque dose est indiqué en tant que sous peu ou insuline temporaire rapide avec le reste indiqué comme NPH. Des ajustements de dosage peuvent être faits sur la base des résultats de SMBG.
Une discussion détaillée de surveillance et de gestion obstétriques est au delà de la portée de cet article. La surveillance étroite de la tension artérielle maternelle et de la protéine urinaire devrait être courante. Le déclenchement, la fréquence et les techniques spécifiques pour la surveillance foetale devraient être déterminés ont basé sur le risque cumulatif de GDM aussi bien que d'autres états de medical/obstetric actuels.
Soin De Postpartum:
La majorité de femmes diagnostiquées avec GDM aura la tolérance normale de glucose après la mise bas. GDM récurrent est commun et se produit dans jusqu'à 2/3 de mères dans des grossesses suivantes. Des femmes avec une histoire de GDM devraient être examinées dès possible dans des grossesses suivantes et si normale, essayée de nouveau à 24-28 semaines. Les femmes avec une histoire de GDM sont au gros risque de développer le diabète du type 2, avec le risque se corrélant avec le niveau de la tolérance de glucose et du poids corporel. Les femmes obèses ont un risque 50-75% de développer le diabète du type 2, tandis que les femmes à qui soyez ou près de poids corporel idéal ont un risque de 25% de développer le diabète du type 2.
Pour assister la risque-stratification, les femmes avec GDM devraient avoir un essai de deux heures de tolérance de glucose en utilisant une charge de glucose de 75 GM au postpartum des semaines 6-8, ou peu de temps après le cessation de l'allaitement au sein. Si la normale, femmes est conseillée sur la modification de style de vie pour diminuer le risque de diabète du type 2. Elles devraient avoir la surveillance périodique continue de leur statut glycémique. Des femmes qui s'avèrent pour avoir une tolérance anormale de glucose devraient également être conseillées qui elles sont au risque significatif pour le diabète dans un proche avenir et devraient être instruites sur la modification de style de vie, et reçoivent idéalement la thérapie et l'instruction médicales intensives de nutrition sur un programme individualisé d'exercice. Elles devraient avoir la répétition examiner au moins annuellement.
Grossesse compliquée par Pre-existing Diabetes:
Femmes défis additionnels de visage avec de type 1 et de type 2 du diabète avec la grossesse. Chez les femmes avec GDM, les niveaux de glucose de sang sont normaux avant la conception et dans la grossesse tôt pendant la période de l'organogenèse foetale, rendant les malformations congénitales rares. Chez les femmes avec du diabète préexistant, la commande faible à l'heure de la conception et pendant la grossesse tôt augmente de manière significative le risque de perte et de malformation congénitale. Le risque pour l'avortement spontané et les anomalies congénitales est lié à la commande glycémique et peut approcher 65% si le diabète est mal commandé tôt dans la grossesse. En outre, les niveaux élevés de glucose de sang avec la grossesse avançante confèrent risque accru pour le macrosomia foetal, le hypoglycemia néonatal et d'autres complications. Chez les femmes avec du diabète préexistant, des chances pour des résultats réussis de grossesse sont sensiblement améliorées avec la commande agressive du glucose de sang avant la conception. En normalisant le glucose de sang commandez avant qu'et dans la grossesse tôt ramène le risque d'anomalies congénitales principales et d'avortement spontané à proche cela des risques chez les femmes sans diabète. Toutes les femmes d'âge de grossesse avec du diabète devraient être conseillées concernant l'importance de projeter leurs grossesses et d'obtenir la commande glycémique serrée avant de devenir enceintes.
L'évaluation de préconception et la consultation sont cruciales afin d'évaluer les risques à la mère et au foetus d'une grossesse potentielle. En plus d'instruire des femmes au sujet de l'importance de la commande glycémique intensive avant la conception pour diminuer les risques à un bébé se développant, une évaluation des complications liées au diabète préexistantes et d'autres problèmes médicaux maternels tient compte de la évaluation des risques et de l'éducation au sujet des risques maternels potentiels d'une grossesse.
Certaines complications liées au diabète peuvent empirer pendant la grossesse ou de manière significative augmenter les risques à la mère ou à l'enfant en bas âge. Dans quelques femmes, retinopathy peut progresser pendant la grossesse. Des femmes avec retinopathy avançé devraient être traitées et stabilisées avant la grossesse. Si l'affaiblissement significatif dans la fonction rénale existe (créatinine > 2 dégagements de mg/dl ou de créatinine de < 50 ml/min) il y a un significatif risquent de la détérioration permanente de rénal fonctionnent avec la grossesse. La protéine urinaire élevée (> 190 mg/day) est associée à une augmentation des désordres hypertendus maternels. Les femmes avec des niveaux plus significatifs du proteinuria (> 400 mg/day) sont au plus grand risque de retardement intra-utérin de croissance plus tard dans la grossesse. La maladie de coeur ischémique non traitée est également associée à un gros risque de la mortalité maternelle et constitue un contraindication à la grossesse dans la plupart des femmes. Pour finir, le gastroparesis peut rendre la commande glycémique pendant la grossesse extrêmement difficile, due à l'absorption erratique et imprévisible de nourriture et peut compromettre le statut alimentaire maternel et foetal.
L'évaluation des femmes avec du diabète contemplant la grossesse devrait inclure l'évaluation de leur commande glycémique utilisant les deux résultats des résultats de SMBG et des niveaux de HbAç. Un examen dilaté d'oeil par un ophtalmologue devrait être fait avec le traitement entrepris comme approprié. L'évaluation clinique devrait inclure l'évaluation pour la neuropathie autonome, y compris l'ignorance de hypoglycemia, le gastroparesis, et l'hypotension orthostatique. La créatinine de sérum et l'urine le 24-h le dégagement de créatinine et l'excrétion du microalbumin et de la protéine devraient être obtenus pour évaluer la fonction rénale et la présence de et le degré de nephropathie. Un EKG devrait être fait chez les femmes avec de longue date (> 10 ans) du diabète ou si les facteurs de risque cardiovasculaires additionnels sont présents. Davantage d'essai cardiaque devrait être fait comme indiqué. Le statut normal thyroïde devrait également être confirmé, en particulier chez les femmes avec du diabète de type 1.
Une fois que l'évaluation initiale et la consultation sont faites, les femmes contemplant la grossesse devraient rencontrer une éducatrice d'infirmière pour passer en revue des qualifications d'individu-gestion de diabète et avec un éducateur de nutrition pour développer un plan de repas. Les femmes avec du diabète de type 1 devraient lancer un régime intensif d'insuline au lequel est ajusté en tant qu'approprié pour réaliser et maintenir des niveaux presque normaux de glucose de sang et un HbAç ou près de la limite supérieure de la gamme normale (ou du niveau le plus bas possible sans risque anormal de hypoglycemia maternel). La réalisation de ce niveau de commande exige typiquement SMBG fréquent et 3-4 injections de journal d'insuline ou d'utilisation d'une pompe d'insuline. Le glucose de sang de cible nivelle avant la conception pour réaliser un niveau de HbAç pendant que mentionné incluent les niveaux pre-prandial de glucose de plasma de 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l), et les niveaux de deux heures de glucose de plasma de poteau-prandial de < 155 mg/dl (8,6 mmol/l). Des femmes avec du diabète du type 2 sont typiquement parvenues de la même manière avec la discontinuation des agents oraux et du déclenchement d'un régime intensif d'insuline pour réaliser la commande optimale avant la conception.
Une fois qu'une femme avec du diabète devient enceinte, la commande glycémique agressive dans toute la gestation est de plus grande importance. Les niveaux de glucose de sang de cible sont essentiellement identiques à ceux discutés chez les femmes avec GDM. Chez les femmes avec du diabète de type 1, la commande glycémique pendant le premier trimestre peut être compliquée par hypoglycemia, en partie dû à la maladie de matin. Des femmes prenant l'insuline doivent être instruites dans la prévention et le traitement approprié du hypoglycemia. Chez les femmes avec l'ignorance de hypoglycemia, les niveaux de glucose de sang de cible peuvent devoir être détachés pour empêcher le hypoglycemia grave.
Conditions d'insuline à la première moyenne de trimestre typiquement 0,7 U/kg/day chez les femmes avec du diabète de type 1. Pendant que la grossesse progresse après la 18ème semaine, les conditions d'insuline augmentent graduellement jusqu'à 1,0 U/kg/day près de limite. Les femmes avec du diabète du type 2 ont souvent une condition semblable d'insuline comme femmes avec du diabète de type 1 tôt dans la grossesse (~0.7-0.8 U/kg). Cependant, les conditions d'insuline augmentent beaucoup plus par la grossesse et peuvent atteindre jusqu'à 2,2 U/kg/day près de limite. SMBG fréquents et communication avec l'équipe de santé permettent au régime d'insuline d'être ajusté sur une base fréquente pour maintenir la commande glycémique dans toute la grossesse. Des niveaux de HbAç devraient être faits tout les mois 1-2 et idéalement être maintenus dans la gamme normale.
Polémiques dans la gestion:
Comme mentionné ci-dessus, il y a un manque de consensus concernant le seuil d'essai optimal de stratégie et de diagnostic. Les différents organismes (ADA, OMS) préconisent différents tests de diagnostic et seuils. Si le criblage universel ou le criblage sélectif est plus approprié et rentable, que l'essai de criblage devrait être fait (e.g.100 GM, essai de tolérance de glucose de 3 heures; 75 GMS, essai de tolérance de glucose de 2 heures; 50 GMS, défi de glucose de 1 heure; glucose de sang de jeûne, etc...) et que les seuils glycémiques identifient mieux des femmes et des foetus en danger des complications de GDM sont toutes les issues qui sont discutées et à l'étude.
De même, la synchronisation optimale des lectures du poteau-prandial SMBG (1 heure contre 2 heures) et des cibles pour les résultats de jeûne et de poteau-prandial SMBG ne sont pas universellement convenues. Quelques autorités préconisent les cibles inférieures que ceux recommandés par l'cAda cité ci-dessus. La caisse pour des niveaux plus bas de glucose de sang de cible est soutenue par une étude récente qui a prouvé que dans les femmes enceintes sans diabète, les crêtes de niveau de glucose de sang 1 heure après des repas et les niveaux moyens de glucose de poteau-prandial n'ont jamais excédé 105,2 mg/dl(5).
Et pour finir, il y a quelques données sur l'utilité des mesures foetales de croissance de choisir des individus pour la thérapie d'insuline. La mesure de la circonférence abdominale foetale tôt dans le troisième trimestre peut aider risque-à stratifier des patients et à identifier des grossesses à à faible risque du macrosomia en dépit des altitudes douces dans les niveaux maternels de glucose de sang, évitant de ce fait la thérapie d'insuline sans risque croissant au foetus.
Références:
- Recommandations Cliniques De Pratique: "Diabète De Gestational". Soin De Diabète (Supplement 1) 25: S94-S96 (2002).
- Recommandations Cliniques De Pratique: "soin de préconception des femmes avec du diabète". Soin De Diabète(Supplement 1) 25: S82-S84 (2002).
- "Gestion médicale de grossesse compliquée 3ème édition par Diabetes "(2000). Association Américaine De Diabète, Inc.. Alexandria, VA.
- Centre de diabète de Joslin et clinique de Joslin, inc.. "directive pour la détection et la gestion du diabète dans la grossesse" (2002).
- Parretti, Elena, et. al. "Niveaux maternels de glucose de Troisième-Trimestre des profils journaliers dans des grossesses de Nondiabetic" Diabetes Care 24:1319-1323 (2001).
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