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Gestational 糖尿病: 一个全面审查

WHEC 实践公报和医疗保健提供者临床管理指南。教育津贴提供了由Women �的Health 和教育中心(WHEC) 。

gestational 糖尿病mellitus 的流行(GDM) 继续上升在肥胖病流行性面前影响14% 人口。这是最共同的临床问题面对产科医生和妇产科医师和他们的患者。糖尿病被分类作为第一类型或型2 根据可能的选择患者要求胰岛素射入避免ketoacidosis 。Gestational 糖尿病mellitus (GDM) 被描绘了当开始或首先被诊断在怀孕期间的碳水化合物不宽容。被报告的流行在美国范围从1% 到14% 与2-5% 是最共同的图。大约7% 所有怀孕由GDM 年年复杂化, 造成超过200,000 个案件。妇女子孙与GDM 是有倾向对如此有害事件象macrosomia 以其潜在的复杂化和hyperbilirubinemia 。妇女的新出生与GDM 是在增加的风险为有效的交付、肩膀dystocia, 和诞生精神创伤。

目的对这个文件将提供对gestational 糖尿病mellitus 的理解一个全面审查(GDM) 并且提供管理指南。由于风险因素为GDM (特殊肥胖病) 是独立风险因素为胎儿macrosomia, 母亲高血糖症的角色广泛辩论了。可观的争论依然是关于这些复杂化确切的关系母亲高血糖症。妇女与GDM 是可能开发母亲和胎儿复杂化。不管与GDM 的关系是偶然的或不是, 临床工作者应该意识到这些风险。另外, 妇女与GDM 有以后开发糖尿病一种增加的风险在生活中。

定义:

Gestational 糖尿病mellitus (GDM) 被定义作为任一个程度葡萄糖不宽容以起始或第一认识在怀孕期间。定义申请是否胰岛素或唯一饮食修改被使用为治疗并且是否情况坚持在怀孕以后。它不排除可能性, 未被认出的葡萄糖不宽容也许从怀孕(1) 伴随地antedated 或开始了。一个斋戒的血浆葡萄糖水平> 126 mg/dL (7.0 mmol/L) 或偶然血浆葡萄糖> 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 遇见门限为糖尿病诊断, 如果证实在一随后天, 和阻止对任一个葡萄糖挑战的需要。在没有这个程度高血糖症时, 评估为GDM 在妇女以平均或高风险特征应该跟随二种方法的当中一个:

一步方法: 执行一个诊断口头葡萄糖容忍测试没有血浆或清液葡萄糖掩护。一步方法也许是有效的在高风险患者或人口。

二步方法: 由测量进行最初的掩护血浆或清液葡萄糖含量1 个小时在50-g 口头葡萄糖装载(葡萄糖挑战测试以后) 并且执行对那个子集的一个诊断口头葡萄糖容忍测试妇女超出葡萄糖阈值在葡萄糖挑战测试。当, 二步方法被使用, 葡萄糖阈值> 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 辨认大约80% 妇女与GDM, 和出产量增加进一步到90% 被使用切除> 130 mg/dL (7.2 mmol/L) 。

当前的掩护实践:

所有怀孕患者应该被筛选使GDM, 还是病史, 临床风险因素, 或实验室试镜头确定血液葡萄糖水平。一定数量的研究显示出, GDM的流行增加以推进的怀孕(2) 。它是习惯推荐50-g, 1 小时口头葡萄糖挑战测试被执行在24-28 个星期怀孕。这个任意推荐起因于企图平衡二竞争的兴趣。胰岛素抗性增加当怀孕进步, 因此, 以后测试在怀孕导致更高的出产量反常测试。但是, 反常性以后被诊断, 时间将是可利用的为干预。虽然许多实习者选择筛选高风险患者及早在怀孕, 妇女的早期治疗的好处与GDM 被辨认及早在怀孕未被展示但是宁可被接受了根据一个理论依据。有GDM 在一次早先怀孕有再现33-35% 可能在一次随后怀孕的患者。

试镜头常用在美国是50-g, 1 小时葡萄糖挑战, 使用纯净的葡萄糖装载50 g 在150 机器语言流体。葡萄糖聚合物解答, 为指定的葡萄糖装载提供更低的渗透的装载, 看上去同少量食道症状联系在一起和被展示产生公平的交互作用用monomeric 葡萄糖液。对软心豆粒糖的用途代替一个纯净的葡萄糖挑战被显示更好被容忍, 但这个方法有粗劣的敏感性(40%) 与葡萄糖聚合物解答(80-90% 比较) (3) 。在患者之中与GDM, 试镜头的作用是最重要的, 或更高或相似的价值被报告当测试被执行在斋戒的州。所以, 给斋戒改进试镜头和事实的准确性的缺乏证据斋戒也许提出重大逻辑斯谛的问题, 50-g, 1 小时试镜头也许被执行不关于时间流逝了从最后膳食。基于办公室的葡萄糖测试不被推荐由于困难在依从必需的联邦标准为测试。试镜头的原始的描述使用了多血脉性的整体血液, 但实验室转换从整体血液对血浆或清液样品。

侦查和诊断:

风险评估为GDM 应该被承担在第一产前参观。妇女以临床特征一致与高风险GDM (明显肥胖病、GDM 的个人历史, 糖尿, 或强的家史糖尿病) 应该接受葡萄糖测试当可行。如果他们被发现没有GDM 在那最初的掩护,他们应该再实验在24 和28 个星期怀孕之间。以或一步方法或二步方法, GDM 诊断根据口头葡萄糖容忍测试(GTT) 。虽然140 mg/dL 门限在50-g 1 小时葡萄糖挑战测试以后从前被推荐了, 美国糖尿病协会的最近位置声明把敏感性大约80% 归咎对这切除并且90% 敏感性以130 mg/dL 门限, 留给选择打开(4) 。由于诊断的GDM 精确成本- 效益分析的比率依然是未解决, 或者门限是可接受的。诊断标准为100-g GTT 从专家委员会被获得在糖尿病Mellitus 的诊断和分类。它被总结在以下(5):

状态
血浆或清液葡萄糖水平
Carpenter/Coustan 转换
血浆水平
全国糖尿病数据小组转换

斋戒
mg/dL
95
mmol/L
5.3
mg/dL
105
mmol/L
5.8
一个小时
180
10.0
190
10.6
二个小时
155
8.6
165
9.2
三个小时
140
7.8
145
8.0

一个正面诊断要求, 二或更多门限遇见或被超出。测试早晨被执行在隔夜快速以后。患者不应该抽烟在测试, 应该被指示跟随无限制的饮食, 消耗至少150 g 碳水化合物每天至少3 天在测试之前之前。这应该避免碳水化合物取尽, 能假地导致上限值在GTT 。有只一反常价值病人被展示体现增加的风险为macrosomic 婴儿和其它病态。但是, 因为关系在碳水化合物新陈代谢、macrosomia, 和其它病态之间是连续流, 并且因为不是所有这种病态出现从碳水化合物不宽容, 它应该被期望, 门限不会辨认所有患者在危险中。

Gestational 糖尿病Mellitus 的管理(GDM):

母亲新陈代谢的监视应该指挥高血糖症足够严厉增加风险对胎儿。血液葡萄糖每日自我监督看来是优越在血浆葡萄糖断断续续的办公室监视。为妇女被治疗与胰岛素, 有限的证据表明, postprandial 监视在pre-prandial 监视(6) 是优越。但是, 或者方法的成功取决于被设置和达到的糖血症目标。尿葡萄糖监视不是有用的在GDM 。尿酮监视也许是有用的在查出不足的热量或碳水化合物进水闸在妇女被治疗以卡路里制约。母亲监视应该包括血压和尿蛋白质监视查出高血压混乱。增加的监视为怀孕在危险中为胎儿困境是适当的, 特别当斋戒的葡萄糖水平超出105 mg/dL (5.8 mmol/L) 或怀孕进步通过条款。启蒙、频率, 和具体技术使用估计胎儿福利将取决于胎儿负担从GDM 和所有其它medical/obstetric 情况当前的渐增风险。评估为不对称的胎儿成长由ultrasonography, 特别在早期的第三三个月, 也许援助在辨认可能受益于母亲胰岛素疗法的胎儿。

适度物理锻炼项目被显示了对更低的母亲葡萄糖含量在妇女与GDM 。虽然锻炼的冲击对出生复杂化等候严谨临床试验, 有利葡萄糖降低影响保证妇女没有医疗或产科禁忌症候被鼓励起动或继续适度锻炼项目作为GDM 的治疗的部份的推荐。

营养建议:

所有妇女与GDM 应该接受营养建议, 由一位登记的营养家当可能, 一致与推荐由美国糖尿病协会时。医疗营养疗法的Individualization 根据母亲重量和高度被推荐。医疗营养疗法应该包括营养素适应怀孕需要, 应该是一致的与母亲以建立了的母亲血液葡萄糖目标。美国糖尿病协会并且推荐平均30 kcal/kg/d 根据前怀孕体重为非肥胖个体。为肥胖妇女(BMI > 30kg/m2), 30-33% 卡路里制约(对~25 kcal/kg 实际重量每天) 被显示减少高血糖症和血浆甘油三酸酯没有在酮尿的增量。碳水化合物的制约到35-40% 卡路里被显示减少母亲葡萄糖水平和改进母亲和胎儿结果(7) 。对热量制约的一关心是, 虽然葡萄糖水平也许减少, 有可能性它也许导致饥饿ketosis 。补充饮食纤维也许证明糖血症控制在妇女以类型2 糖尿病。

胰岛素的角色在GDM 的管理:

胰岛素是最一致地被显示减少胎儿病态当增加来医疗营养疗法的药物疗法。怀孕的选择为胰岛素疗法可能根据母亲glycemia 措施有或没有对胎儿成长特征的评估。一种传统方法将增加胰岛素如果医疗营养疗法不坚持稳定的血浆葡萄糖在105 mg/dL 以下或2 小时价值在120 mg/dL 或两(8) 以下。这些门限被外推了从对处理的怀孕的推荐在妇女以已存在糖尿病。妇女以更高的斋戒的葡萄糖水平比妇女是可能要求胰岛素疗法达到优选的葡萄糖控制以更低的斋戒的葡萄糖水平。胎儿胃肠圆周的测量及早在第三三个月可能辨认一个大子集婴儿没有macrosomia 剩余风险在没有母亲胰岛素疗法时。这种方法被测试了主要在怀孕以母亲斋戒的清液葡萄糖水平 < 105 mg/dL (5.8 mmol/L). Human insulin should be used when insulin is prescribed, and serum maternal blood glucose should guide the doses and timing of the insulin regimen. The use of insulin analogs has not been adequately tested in GDM. A frequent question is how long to attempt dietary management before adding insulin. One study suggested diet be tried for 2 weeks before adding insulin if the initial fasting plasma glucose was 95 mg/dL or less (9). No particular insulin regimen or insulin dose has been demonstrated to be superior for GDM. Generally, it is easiest for patient to start with the simplest regimen and work up to a more complex regimen as needed. Regardless of the starting dosage, subsequent dosage adjustments should be based on the blood glucose levels at particular times of day. Because free insulin apparently does not cross the placenta, all types of insulin have been used in patients with GDM. Insulin lispro (Humalog), an analog of human insulin with a single amino acid substitution, has a more rapid onset of action than regular insulin and may be useful in improving postprandial glucose concentrations.

口头抗糖尿代理的角色在GDM 的管理:

口头葡萄糖降低的代理一般未被推荐在怀孕期间。及早世代sulfonylureas 横渡了胎盘和有潜力刺激胎儿胰腺, 导致胎儿hyperinsulinemia 。有并且是对潜力的关心为teratogenicity, 虽然糖尿病致畸物, 并且它难与那些疾病区别治疗的作用。Glyburide,一第二代sulfonylurea, 与胰岛素比较在一次被随机化的审判在患者之中与没有达到充分糖血症控制以饮食单独的GDM (10) 。葡萄糖控制相似, 并且glyburide 小组有怀孕结果相似与那些胰岛素小组, 包括剖腹交付、preeclampsia 、macrosomia (> 4 公斤), 和出生低血糖症的率。绳子清液分析没有显示可发现的glyburide 在婴儿。Glyburide 是可能无法妇女被诊断及早在怀孕, 更旧的年龄和multiparity, 并且以更高的斋戒的glucoses, 建议那更加早期的葡萄糖不宽容和被减少的容量反应胰岛素secretagogue 也许区别这个小组(11) 。此时, 其它口头代理未证明是安全和有效的在GDM, 和进一步学习被推荐在对更新的口头hypoglycemic 代理的用途可能支持对于用途在怀孕之前。Glyburide 不是粮食与药物管理局被批准为GDM 的治疗。

交付计时和路线在怀孕由GDM 复杂化:

GDM 不是本质上一个征兆为剖腹交付或为交付在38 个完整星期怀孕之前。怀孕的延长通过第38 个星期增加胎儿macrosomia 风险没有减少剖腹率, 以便交付在第38 个星期期间被推荐除非产科考虑命令否则(12) 。当GDM很好被控制并且日期很好被提供, 呼吸困厄综合症状在或在39 个星期怀孕之外是足够罕见的, 定期羊膜穿刺术为肺成熟不是必要的。在更加童年的gestational 年龄, 或当控制是粗劣或未用文件证明, 肺成熟应该被估计在归纳之前。但是, 当早期的交付计划由于母亲或胎儿妥协, 归纳紧急应该被认为在决定执行羊膜穿刺术。剖腹交付率是高的在妇女与GDM 比较控制, 并且区别不是整个地可归属的对胎儿macrosomia 。会看起来合理推荐, 患者与GDM 被建议关于可能的剖腹交付没有劳方当估计的胎儿重量是4,500 g 或更加伟大。当估计的重量是4,000-4,500 g, 另外的因素譬如患者的通过交付历史, 临床pelvimetry, 和劳方进展也许是有用考虑在确定交付方式。以估计的胎儿重量大于4,500 g, 劳方长时期的下降第二阶段或拘捕在第二阶段是一个征兆为剖腹交付。由于肩膀dystocia 更高的可能在指定的诞生重量在妇女怀孕以糖尿病, 这也许是最佳申请上述推荐对估计的胎儿重量大于4,000 g 对GDM 。有效的交付从midpelvis应该被避免在患者与有估计的胎儿重量4,000 g 的GDM 或更和劳方长时期的第二阶段。

Postpartum 关心& 避孕:

妇女以GDM 的历史是在增加的风险为以后开发糖尿病(一般类型2 糖尿病) 在生活中。对糖尿病的诊断和分类的当前的推荐在non-pregnant 州根据美国糖尿病协会(13 的) 一个专家委员会的推荐。母亲糖血症状态应该执行至少6 个星期在交付以后。如果葡萄糖水平正常postpartum, glycemia 的重新估价应该被承担在3 年的间隔时间极小值。妇女用被削弱的稳定的葡萄糖(110-125 mg/dL)或被削弱的葡萄糖容忍测试(75-g, 2 小时血浆葡萄糖成水平140-199 mg/dL) 应该年年测试为糖尿病。这些患者应该接受密集的医疗营养疗法, 应该被安置在一个被赋予个性的锻炼项目由于他们的非常高风险为糖尿病的发展。所有患者与预先的GDM 应该被教育关于减轻胰岛素抗性的生活方式修改, 包括正常体重维护通过医疗营养疗法和体育活动。患者应该被劝告寻找治疗如果他们开发症状暗示高血糖症。恶化胰岛素抗性的疗程(即, glucocorticoids, 烟酸) 应该被避免如果可能。

Breastfeeding 应该被鼓励在妇女与GDM 。在妇女以或第一类型或型2 糖尿病没有血管疾病, 对组合荷尔蒙避孕的用途有害地不影响新陈代谢的控制, 促进血管疾病, 或增量风险心血管疾病(14) 。对组合荷尔蒙避孕方法的用途不增加型2 糖尿病风险在妇女以预先的gestational 糖尿病。在妇女以糖尿病以血管介入, 对组合荷尔蒙避孕方法的用途contraindicated 。根据理论关心, 产科医生美国学院和妇产科医师(ACOG) 不推荐, 对组合荷尔蒙避孕的用途在妇女以糖尿病应该对禁烟被限制, 否则年轻的健康妇女比35 和有证据的高血压, 神经病, 或retinopathy 。为妇女以糖尿病有或没有血管疾病或高血压, 对子宫内避孕设备的用途或孕激素只避孕方法不contraindicated 。妇女子孙与GDM 应该严密被跟随为肥胖病的葡萄糖容忍的发展并且/或者反常性。

总结:

试镜头应该一般执行在多血脉性的血浆或清液样品使用很好被校准的和很好被维护的实验室仪器。实验室试镜头应该包括50-g, 1 小时口头葡萄糖挑战在24-28 个星期怀孕, 也许被执行不关于最后膳食的时期。140 mg/dL 试镜头门限比130 mg/dL 但少量假正面结果门限有10% 较少敏感性; 或者门限是可接受的。可利用的证据不支持一个推荐对或反对适度热量制约在肥胖妇女与GDM 。但是, 如果热量制约被使用, 饮食应该没有比33% 卡路里制约。当医疗营养疗法未导致稳定的葡萄糖成水平少于95 mg/dL 或1 小时postprandial 价值少于130-140 mg/dL 或2 小时postprandial 价值少于120 mg/dL, 胰岛素应该被考虑。角色为口头抗糖尿代理是有争议的。为妇女与GDM 和估计的胎儿重量4,500 g 或更, 剖腹交付也许被考虑因为它也许减少永久上臀结节伤害可能在婴儿。低药量女性荷尔蒙progestogen 口服避孕药也许被使用在妇女以GDM 的预先的历史, 只要医疗禁忌症候不存在。

建议的读书:

美国糖尿病协会
糖尿病学报

世界卫生组织
糖尿病-- 事实和出版物

参考:

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