Isoimmunization （铑病）在妊娠
WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。 教育补助金由妇女提供的健康和教育中心（ WHEC ） 。当任何因素胎儿集团继承了父亲所拥有的不是母亲，产前或intrapartum母胎出血可刺激免疫反应的母亲。任期溶血病胎儿/新生儿，例如已经取代溶血病的新生儿，因为现代诊断技术使我们现在能够侦测障碍要早得多。同样，大多数专家使用的术语恒河猴alloimmunization而不是古老的表达来形容isoimmunization形成母源抗体的Rh血型D红细胞抗原-反映了更深的了解病理生理的障碍。恒河猴（铑）后血型不合的孕妇和她的胎儿是一个重大的问题的可能性，由于产妇alloimmunization和由此产生的溶血病的新生儿。在铑名D -阴性血型中发现15 ％的白人， 3-5 ％的非洲黑人，是罕见的亚洲人。
本文件的目的是了解isoimmunization （铑病）在怀孕期间，管理和预防。为了防止疾病，常规产后使用恒河猴免疫球蛋白（铑球蛋白）的Rh血型阴性的患者是在美国40多年前。随后建议使用常规产前28周妊娠了20年后。尽管作出了这些努力，最近的一项审查， 2001年出生证明书由美国疾病控制中心和预防表明铑宣传仍然影响6.7每1,000名活产婴儿（ 1 ） 。产妇免疫反应，也可能会出现血液产品输血。
名称：
据美国医学协会手册风格，红细胞抗原和表型的术语应使用单个字母或双字母取决于抗原的问题（例如，澳，瑞典，法国，铑） 。第二个指定应当用于特定类型（例如，铑开发，铑C ）来完成。本文使用指定铑D的标志红细胞抗原。妇女谁携带铑D抗原被确定为铑d阳性，谁不执行的Rh血型D抗原被确定为Rh血型D阴性。使用免疫球蛋白来对付铑D抗原被称为抗- D免疫球蛋白（铑球蛋白） 。抗- D isoimmunization仍然是最常见的原因erythroblastosis胎儿。抗体反应形成的D抗原的免疫球蛋白G （ IgG抗体）类型。因此，他们可以跨胎盘及胎儿红细胞hemolyze 。虽然大多数临床意义血型sensitizations指出在怀孕期间仍次要的抗- D不相容，宣传，以其他非D抗原在光盘系统的情况并不少见，并可能导致严重的疾病。
其他临床意义抗体：
照顾病人的宣传，以抗原其他非D已知会造成溶血病应该是相同的患者与D isoimmunization 。一个可能的例外是凯尔的宣传，其中羊水分析已报告给相关不良事件的严重性胎儿贫血。这些患者可受益于更积极的胎儿评估;然而，优化管理凯尔敏病人是有争议的。刘易斯（李， Leb ）我抗原不是原因溶血病的新生儿。 Isoimmunization造成不规则抗体是（ 2 ） ：
| 血型系统 | 抗原 |
|---|---|
| 铑 | 的C ， C ，电子商务，电子商务 |
| 凯尔 | 钾，钾，高杆菌1杆菌b ，爵士1 ，爵士b |
| 杜菲 | 风云1 ，风云b ，风云3 |
| 基德 | jk 1 ， jk b ， jk 3 |
| MNSs | 男，氮，硫，秒， ü ，美一 ，山一 ，大众，米格，前提下，必胜客 |
| 路德 | 狄一 ，二b |
| Diego迭戈 | 星光1 |
| 星光 | PP1p k (Tj a ) PP1p 度 （钛一 ） |
| P | 油尖1 ，油尖b ，局域网，恩一 ，通用电气，小一 ， 辅酶 A ，钴抗体 |
| 公共抗原 | 巴蒂，贝克尔， Berrens ， Biles ，埃文斯，冈萨雷斯，好， Heibel ，亨特， Jobbins ， |
| 私营抗原 | 雷丁室，委内瑞拉，赖特一 ，赖特b ， Zd |
原因铑D Alloimmunization ：
实行前，抗- D免疫球蛋白（以前称为谷[ D ]免疫球蛋白） ，溶血病的胎儿和新生儿的影响9-10 ％的怀孕，是一个重大的事业，围产期发病率和死亡率。大多数妇女成为alloimmunized谁这样做的结果fetomaternal出血小于0.1毫升。几个第一代和第二临床妊娠的事件可能造成铑D alloimmunization 。治疗和自然流产的相关分别有4-5 ％和1.5-2 ％的风险alloimmunization在易感（非alloimmunized ）妇女。宫外孕也与alloimmunization在易感妇女。先兆流产的原因alloimmunization很少，临床程序，这可能违反了完整choriodecidual空间，也可能会导致Rh血型D alloimmunization 。绒毛取样与14 ％的风险fetomaternal出血，即使胎盘没有走过。同样，脐带和其他程序皮胎儿构成危险的fetomaternal出血。对外头的版本，而不论它是否成功，结果在fetomaternal出血2-6 ％的病例（ 3 ） 。
未能防止铑D Alloimmunization ：
尽管建议的免疫预防， 0.1-0.2 ％的易感铑名D -负面妇女仍然成为alloimmunized 。有两个主要的原因依然是一个问题。原因之一是未能执行建议免疫议定书，从而预防铑D alloimmunization 。第二个原因，如果小率（ 0.1-0.2 ％ ）的自发免疫尽管建议预防议定书。这个问题可能会成为最大的单一原因，新的铑D alloimmunization ，因为其他原因alloimmunization下降比例（ 4 ） 。预防铑D alloimmunization发生在敏感铑名D -负面妇女以下三个原因：
- 故障管理的产前剂量的抗- D免疫球蛋白在28日至29周妊娠。
- 没有认识到事件的发生临床患者的危险和失败alloimmunization管理抗- D免疫球蛋白适当。
- 不管理或管理不及时抗- D免疫球蛋白postnatally妇女谁产生了一个铑名D -正面或无类型胎儿。
在大约0.1 ％的交付， fetomaternal出血超过30毫升;超过标准剂量的铑球蛋白将需要在这些情况下。例行检查的所有妇女的过度fetomaternal出血交货时间，现在建议的美国血库协会（小麦） 。这通常最初涉及绵羊花环试验是阅读质量的积极或消极的。如果否定，一个小瓶铑球蛋白（ 300微型g ）是给予。如果积极的，是定量的流血与Kleihauer - Betke染色或胎儿细胞染色流动膀胱。咨询血库病理学家数量来确定剂量是鼓励（ 5 ） 。争论使用铑球蛋白为先兆流产。这可能是没有说明当时只有零星阴道出血发生，但它应该被用来大量患者临床出血;剂量可以重复在12周的时间间隔是必要的。虽然50微克剂量可用于多达13周的妊娠，大多数医院不再股票这一编制和它的成本大约相同的标准300微克剂量。第二个迹象铑球蛋白这是经常被忽视的是钝性外伤的产妇腹部，尤其是在时间的汽车事故。最后，如果300克的微型给出铑球蛋白在妊娠后期的外部头版本或第三方孕期羊膜穿刺术对胎儿肺成熟度，重复剂量是不必要的，如果交付发生3周内，假设没有胎儿，产妇出血的产妇测试。
临床管理Isoimmunized病人：
一旦已经确定，孕妇是认识到一个抗原，可能导致erythroblastosis ，基因型胎儿的父亲应当确定。这是最有用的，因为isoimmunization非典型抗原往往是次要的输血。如果父亲的胎儿不具备的抗原，胎儿没有危险。如果父亲是一个杂合子只有50 ％的机会，胎儿继承了血型抗原和怀孕的影响。孕妇血清抗体滴度可衡量的各种技术。凝集红细胞生理盐水措施产妇IgM抗体，这是太大的分子越过胎盘。白蛋白是一种粘性介质;因此，较小的抗体分子具有凝集红细胞，但贡献的抗体是没有消除。最敏感，最准确的晴雨表，为临床实践是间接库姆斯试验。
1991年，曾经的分子基础的铑D阴性血型成为众所周知，产前诊断胎儿型演变而来风心病血清学诊断胎儿红细胞上获得脐带以基因型诊断的细胞得到了羊膜穿刺术，更广泛使用的程序，以减少风险流产。随后，示威的孕妇血浆及血清含有大量的游离胎儿DNA ，它成为可能，以确定胎儿基因型风湿性心脏病非侵入性。这是由于大多数铑D阴性孕妇有删除序列的两个拷贝的1号染色体。我们的进展了解，风心病轨迹及其变种，以及技术改进的提取和扩增无细胞胎儿DNA孕妇血浆中，已导致纳入非侵入性诊断风湿性心脏病基因型纳入常规产前保健服务中英国，法国，荷兰（ 6 ） 。
抗体滴度测量：
抗体效价的确定应在第一产前访问， 20周妊娠，大约每4周以后。一旦屏幕返回母源抗体阳性抗- D ，一个滴度应命令。滴度被认为是至关重要的，如果它一直与风险增加胎儿水肿的特定机构。一种抗- D效价1:32在怀孕的第一个受影响的往往是使用。然而，应谨慎解释抗体滴度;他们只是原油估计的金额循环抗体。当抗体效价是" 1:8 ，无论是针对为D或其他父亲抗原能够造成严重erythroblastosis ，不干预是必要的;当滴度是" 1:16的白蛋白或1:32的间接抗球蛋白（间接库姆斯试验） ，羊膜穿刺术或经皮脐带血采样（脐带）应该加以考虑。改变不止一个稀释（即1:4 - 1:16 ）一个真正的增加，孕产妇滴度。如果患者已事先影响怀孕（新生儿换血，提前交货，或宫内输血） ，抗体滴度没有必要的，因为羊膜穿刺术或经皮脐带血采样将需要。
超声：
它已成为基石胎儿溶血病治疗的胎儿和新生儿。早期的研究，必须取得约会，因为许多参数被用来衡量胎儿疾病-包括 ΔOD 450 （的变化，光密度） ，峰值大脑中动脉（ MCA ）多普勒，与胎儿血细胞比容-变化与胎龄。一个最重要的突破，在最近几年一直在研究，验证了收缩期动脉多普勒流速作为一种可靠的检查工具来检测胎儿贫血。该船可以很容易地可视化彩色多普勒血流。脉冲多普勒然后用来衡量收缩期峰值速度马华公正远端其分支从颈内动脉。加强胎儿心输出量和降低血液粘度有助于增加血流速度在胎儿贫血。由于总的趋势是在马华速度，增加与提高胎龄，结果公布在中位数的倍数（妈妈）一样血清甲胎蛋白（ 7 ） 。
羊膜穿刺术和经皮脐血采样：
许多中心还没有通过串行马华Dopplers 。作为一种替代办法，有的采用串行amniocenteses为 ΔOD 450与串行Dopplers直至他们满意后，因为有良好的学习曲线的新程序。羊水胆红素是最有可能来自胎儿气管和肺分泌物。它可以定量的分光测量吸光度在450波长样本中羊水已免受轻。污染羊水的胎粪和红细胞和卟啉细分产品可以大大改变光度分析的450纳米，但这些问题都可以在很大程度上克服了氯仿提取羊水。血红素色素沉着也将产生一个峰值在450波长，并且没有污染的血液，这可能表明严重溶血。胎儿的地位是确定的策划 ΔOD 450测量的Liley图。最近修改Queenan和同事可能会更有益，因为它的准确性在胎龄小于27周（ 8 ） 。或plateauing上升趋势，到铑阳性（影响）区需要更多的测试，通过脐带侵入。羊膜穿刺术的肺成熟度已被广泛接受。测试胎儿肺成熟度，如磷脂酰甘油定量，板层小体计数，或卵磷脂，鞘磷脂的比例应雇用案件恒河猴疾病，因为这些试验不会受到过多的胆红素。
脐带：它是在20世纪80年代中期;直接进入脐带船只超声引导针让医生来衡量胎儿红细胞压积，网织红细胞计数，胆红素水平，并直接库姆斯。最初的热情为脐带作为一个主要的监测工具已经减退由于1 ％的发病率和胎儿损失的机会，加强孕产妇的宣传。今天，脐带保留作为第二线诊断工具后，羊膜穿刺术或动脉多普勒显示胎儿贫血。
临床管理准则：
第一次认识怀孕-后续产妇滴度每4周长达24周的妊娠;重复，每2个星期内。一旦临界值（通常是1时32分）到达，开始串行马华Dopplers在大约24周的妊娠。另外，进行初步amniocenteses每10天至2周的 ΔOD 450 。如果马华多普勒是"妈妈或1.5 ΔOD 450价值进入铑阳性（影响）区Queenan曲线，执行脐带血液准备宫内胎儿输血的血细胞比容的" 30 ％ 。开始产前检查与非压力测试或生物物理简介在32周妊娠。如果重复马华速度仍然" 1.5母亲或 ΔOD 450值仍低于铑积极的（影响）区，执行羊膜穿刺术在35周的妊娠 ΔOD 450和胎儿肺成熟度。如果成熟的肺部发现和 ΔOD 450价值尚未达到铑阳性（影响）区;诱导在37周的妊娠，使肝成熟，努力防止高胆红素血症。如果不成熟的肺部发现和 ΔOD已达到450铑阳性（影响）区， 30毫克治疗的口服苯巴比妥，每日3次，和劳动力可以诱导一周。这将加速胎儿肝脏成熟，并允许进行更有效的新生儿共轭胆红素（ 9 ） 。在这种情况下，一个单位的便携红细胞交叉匹配的孕妇患者应准备之前交付，以便它可以在儿科医生必须做紧急新生儿输血。如果不成熟的肺部发现和 ΔOD 450不在铑阳性（影响）区，重复羊膜穿刺术在37周。
对于此前受影响的婴儿的胎儿了输血-产妇滴度无助于预测胎儿贫血发病后的第一个受影响妊娠。案件中的杂合父表型，执行羊膜穿刺术在15周的妊娠，以确定胎儿Rh血型D地位。如果铑名D -负面发现胎儿和陪是肯定的，没有进一步的测试是必要的。首先马华多普勒评估或串行amniocenteses为 ΔOD 450在18周的妊娠。重复1的2周的间隔。如果增加值马华多普勒" 1.5妈妈或上升 ΔOD价值450到铑阳性（影响）区指出，执行脐带血液准备宫内胎儿输血的血细胞比容的" 30 ％ 。
胎儿宫内输血：
起初，医生用腹腔做这些输血;在非水胎儿，吸收率估计为10-15 ％ ，每24小时。吸收速度较慢，如果积水已经很明显。由于不稳定的吸收，尤其是在水胎内胎儿输血在很大程度上取代了腹腔技术。随着经验的积累与脐带，直接内输血（心动过速）的捐助者红细胞进入胎儿脐静脉插入在其胎盘成为最常用的方法宫内输血在美国。美国的一些中心结合血管输血与原腹腔的方法，以延长间隔程序。通常情况下，新的O型， Rh血型名D -负面股筛选，以确保它不包含巨细胞病毒抗体和红细胞压积便携到75 ％至85 ％ 。这个步骤可让最少血量来管理期间对胎儿输血。然后血液白细胞减少，特别滤波器和25戈瑞照射，以防止移植物抗宿主反应。数据的神经发展的内新生儿输血输液是有限的。大多数研究指出，超过90 ％的机会完整生存（ 10 ） 。胎儿水肿似乎并没有影响到这一结果。 Sensineural听力损失可能会略有增加，由于长期暴露在胎儿高胆红素水平。听证屏幕应进行早期新生儿过程和反复的两年的生活。
令人鼓舞的是，改善水肿胎儿的结果，但这些成果是令人鼓舞的，有并发症的任何侵入性程序。即使在最有经验的手中，经皮脐血取样结果仅在程序有关的怀孕损失约1 ％ 。该程序有关的死亡率为内输血据报告， 4 ％和9 ％ 。进一步的重要发病率包括延长胎心率减慢，需要紧急剖宫产产妇增加抗体滴度，大概继发母胎出血。当体重的程序，相关的风险对那些对新生儿的护理，应当认真考虑，而不是表演交付的血管输血完成后34周的妊娠。
成本效益铑D预防程序：
经济分析抗- D免疫球蛋白预防是基于成本的抗- D免疫球蛋白的数量alloimmunizations这将是可以避免的。总之，成本效益产前铑D免疫球蛋白的所有铑名D -阴性孕妇和在任何情况下，其中fetomaternal出血，可能会发生并没有得到证实。现有的数据支持，第三孕期产前预防具有成本效益的primigravidas 。只要供应的抗- D免疫球蛋白是充分和数据不存在，以支持其他的建议，多数专家认为，这是不道德的不抗- D免疫球蛋白从任何病人的危险铑D alloimmunization （ 11 ） 。过度的风险fetomaternal出血超过30毫升（所涉及的金额标准300微克剂量的抗- D免疫球蛋白）的交货时间大约为1 1250 。怀孕指定为高风险应进行筛选，过度fetomaternal出血，包括例腹部创伤，胎盘早剥，前置胎盘，宫内操作，多的酝酿，或手动清除胎盘。不过，这样的检查程序已报告发现只有50 ％的患者谁需要额外抗- D免疫球蛋白。基于此，美国血库协会已经建议所有铑名D -负面妇女提供铑谁名D -阳性的婴儿进行筛选使用Kleihauer - Betke或花环试验（ 12 ） 。
自闭症的风险与抗- D免疫球蛋白铑暴露：
直到2001年，抗- D免疫球蛋白含有硫柳汞浓度的0.003 ％ （ 10.5微克的乙基汞的平均值） 。这种化合物目前已在一些疫苗给婴幼儿进行了研究，并作为一个可能的致病因素的发展，自闭症。到目前为止，大多数研究消除这种可能性的调查结果，目前的研究似乎同意先前的调查结果（ 13 ） 。作者进行了一项病例对照研究审查产前，围产期和新生儿的危险因素自闭症。他们确定了420名儿童至少有一个诊断自闭症之间出生的1995年和1999年进行了监测谁，至少2年后出生。每个孩子符合五个控制没有自闭症的性别，出生年份，并送往医院。作者收集了关于产妇铑地位和抗- D免疫球蛋白G （ IgG抗体）暴露在怀孕期间和决定是否得到了母亲和怀孕期间接种流感疫苗。的比例的RH -阴性母亲没有不同的病人和对照组（ 11.5 ％与10 ％ ）和单实例和多变量调整性别，产妇年龄，种族或族裔的产妇，产妇教育，平等，和多元化并没有改变结果。之间的联系没有产妇铑地位和风险自闭症的分组观察所确定的儿童性，多元化，自闭症严重，出生顺序，或一些受影响的儿童的兄弟姐妹。总数抗- D免疫球蛋白注射收到类似母亲的影响和控制的母亲。
作者总结说，没有任何关联产妇铑地位，产前抗- D抗体接触，并自闭症。作者试图找到第二个来源，汞在这些儿童的确定，如果母亲收到了流感疫苗含有硫柳汞作为防腐剂，但他们没有其他来源的调查接触汞，如鱼类消费的母亲或银汞合金的牙齿填充物。然而，不能够正确的，这些因素，产前使用抗- D免疫球蛋白似乎没有影响到发展的自闭症儿童（ 14 ） 。
摘要：
在铑名D -负面女人谁不是铑名D - alloimmunized应得到抗- D免疫球蛋白：在大约28周妊娠，除非孩子的父亲也被称为是铑D负面的影响;后72小时内运送一个铑名D -积极的婴儿;后早期妊娠丢失;后侵入程序，如绒毛取样，羊膜穿刺术，或胎儿采血。抗- D免疫球蛋白的预防应被视为如果病人出现了先兆流产;第二代或第三孕期产前出血;外部头版本或腹部外伤。减少发病率的铑D alloimmunization是一个原型的效力预防医学。
鸣谢-感谢博士表示玛丽亚莫拉莱斯先生，大学教授领衔日，巴伦西亚大学，西班牙，合作者西班牙卫生部，她的专业知识，支持和友谊，准备本章。
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发布时间: 28 July 2009
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