Isoimmunization (Rh 疾病) 在怀孕

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ·的Health 和教育中心(WHEC) 。

当任何胎儿小组因素被继承从父亲由母亲没拥有, antepartum 或intrapartum 胎儿母亲灵菌也许刺激免疫反应由母亲。fetus/newborn 的条款溶血疾病, 例如替换了溶血疾病新出生因为现代诊断技术现在允许我们查出混乱及早。同样, 多数专家使用条款罗猴alloimmunization 而不是更旧的表示isoimmunization 描述母亲抗体对Rh D 红细胞抗原- 对混乱的病理生理学的反射的更加深刻的洞察的形成。罗猴(Rh) D 血型不协调性在孕妇和她的胎儿之间是一个重大问题由于母亲alloimmunization 的可能性和新出生的结果溶血疾病。Rh D 消极血型找到在15% 白色, 3-5% 中黑人非洲人, 和是罕见的用亚洲人。

这个文件的目的将了解isoimmunization (Rh 疾病) 在怀孕、管理和预防。防止疾病, 对罗猴免疫球蛋白的定期postpartum 用途(Rh I G) 在Rh 消极患者被介绍了在美国经过40 年前。一个随后推荐至于定期胎儿使用在28 个星期的怀孕被介绍了20 年后。尽管这些努力, 2001 的最近回顾年出生证在美国由疾病控制中心和预防表明, Rh sensitization 仍然影响6.7 出于每1,000 尚在争论中的诞生(1) 。母亲免疫反应可能并且发生从血液产品渗流。

命名原则:

根据样式美国医疗协会指南, 红血球抗原和表现型术语应该使用唯一信件或双重信件根据抗原在考虑中(即, O 、AB 、Le, Rh) 。第二指定应该被使用为具体子型(即, Rh D, Rh C) 。这项条款使用指定Rh D符号化红血球抗原。运载Rh D 抗原的妇女被辨认当Rh D 正面, 和那些不运载Rh D 抗原被辨认当Rh D 阴性。对免疫球蛋白的用途对逆Rh D 抗原指anti-D 免疫球蛋白(Rh I G) 。Anti-D isoimmunization 保留erythroblastosis fetalis 的同道会。抗体被形成以回应D 抗原是免疫球蛋白G (IgG) 类型。结果, 他们能横渡胎盘和hemolyze 胎儿红血球。但是重大血型sensitizations 被注意在怀孕期间最临床是次要对anti-D 不协调性, sensitization 对抗原不同于D 在CDE 系统不是不凡的, 可能导致严厉疾病。

其它临床重大抗体:

病人关心有sensitization 对知道导致溶血疾病的抗原不同于D 应该是相同象那为患者与D isoimmunization 。可能的例外是Kell sensitization, 羊膜流体分析被报告穷地关联以胎儿贫血症严肃。这些患者也许受益于更加进取的胎儿评估; 但是, 使Kell 敏感的患者的优选的管理是有争议的。刘易斯(Lea, Leb) 并且I 抗原不是溶血疾病的起因新出生。Isoimmunization 起因于不规则的抗体是(2):
血型系统抗原
RhC, c, e, E
KellK, k, Ko, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb
DuffyFya, Fyb, Fy3
Kiddjka, jkb, jk3
MNSsM, N, S, s, U, Mia, Mta, Vw, Mur, Hil, 小屋
Lutheran二a, Dib
地亚哥Xga
XgPP1pk(Tja)
PYta, Ytb, Lan, Ena, Ge, Jra, Coa, Coa-b-
公开抗原古怪, 贝克尔, Berrens, 胆汁, Evans, Gonzales, 好, Heibel, 搜索, Jobbins,
私有抗原Radin, Rm, Ven, 怀特a, 怀特b, Zd

Rh D Alloimmunization 的起因:

在anti-D 免疫球蛋白(之前以前指Rho[D] 免疫球蛋白的) 介绍, 胎儿的溶血疾病和新出生受影响9-10% 怀孕和是出生时期前后的病态和必死的主要起因。成为的多数妇女alloimmunized 做至于少于0.1 机器语言fetomaternal 出血的结果。几次first- 和二三个月临床事件也许导致Rh D alloimmunization 。治疗和自发堕胎联系各自地4-5% 和alloimmunization 1.5-2% 风险在易受影响的(non-alloimmunized) 妇女。宫外的怀孕并且同alloimmunization 联系在一起在易受影响的妇女。被威胁的堕胎少有地导致alloimmunization, 临床规程, 也许破坏choriodecidual 空间正直, 也许还导致Rh D alloimmunization 。Chorionic 绒毛采样同fetomaternal 出血联系在一起14% 风险, 既使胎盘不攀登。同样, cordocentesis 和其它经皮胎儿规程形成一种风险为fetomaternal 出血。外在头部版本, 是否它是成功的, 导致fetomaternal 出血在2-6% 案例中(3) 。

疏忽防止Rh D Alloimmunization:

竟管对immunoprophylaxis 的推荐, D 消极妇女仍然成为的0.1-0.2% 易受影响的Rh alloimmunized 。有继续的问题的二个主要原因。一个原因是疏忽实施被推荐的immunoprophylaxis 协议, 造成可防止的Rh D alloimmunization 。第二个原因如果小率(0.1-0.2%) 的自发免役尽管被推荐的预防协议。这个问题也许成为最大选拔新Rh D alloimmunization 的起因, 因为alloimmunization 从其它起因减少了成比例(4) 。可防止的Rh D alloimmunization 发生在易受影响的Rh D 消极妇女为以下三个原因:

  1. 疏忽规定anti-D 免疫球蛋白胎儿药量在28-29 个星期怀孕。
  2. 疏忽认可安置患者在危险中为alloimmunization 和疏忽适当地执行anti-D 免疫球蛋白的临床事件。
  3. 疏忽执行或疏忽出生后地执行实时性anti-D 免疫球蛋白对诞生了Rh D 正面或untyped胎儿的妇女。

在大约0.1% 交付中, fetomaternal 出血是超出30 机器语言; 更多比Rh I G 标准药量将必需在这些情况下。所有妇女定期掩护为过份fetomaternal 灵菌在交付之时由American Association 现在推荐血库(AABB) 。这最初地典型地介入定性地读象正面或消极的一个绵羊玫瑰华饰测试。如果阴性, 一个小瓶Rh I G(300 微g) 被给。如果正面, 出血被定量与Kleihauer-Betke 污点或胎儿细胞污点由流程cystometry 。咨询以血库病理学家确定药量的数量被鼓励(5) 。争论围拢对Rh I G 的用途为被威胁的堕胎。它大概不被表明当唯一多斑点的阴道灵菌发生但是它应该被使用在有重大临床灵菌病人; 药量可能被重覆在12 星期间隔时间当有必要。虽然50 微g 药量可能被使用由13 个星期的怀孕决定, 多数医院不再库存这种准备并且它花费与标准300 微g 药量相同。经常被忽略Rh I G 的第二个征兆是直言的精神创伤对母亲腹部, 特别在汽车事故之时。终于, 如果300 微g Rh I G 后被给在怀孕为外在头部版本或三三个月羊膜穿刺术为胎儿肺成熟, 重覆药量是多余的如果交付发生在3 个星期之内, 假设没有feto 母亲出血由母亲测试。

Isoimmunized 患者的临床管理:

一旦它建立一名孕妇使敏感对也许导致erythroblastosis 的抗原, 胎儿的父亲的基因型应该是坚定的。这是最有用的为非典型抗原因为isoimmunization 经常是次要对渗流。如果胎儿的父亲没拥有抗原, 胎儿不是在危险中。如果父亲是heterozygote 有唯一50% 机会, 胎儿继承了血型抗原并且怀孕是受影响的。母亲清液抗体滴定量可能靠各种各样的技术测量。红血球的胶合在盐措施母亲IgM 抗体, 和这是太大分子横渡胎盘。白蛋白是一个更黏的媒介; 因此, 更小的IgG 分子是能凝集红血球, 但贡献由IgM 不被消灭。最敏感和最准确的晴雨表为临床实践是间接Coombs 测试。

1991 年, 一次Rh D 消极血型的分子依据出名胎儿RHD 基因型, 产前诊断演变从胎儿红血球血清学诊断被获得在cordocentesis 对细胞基因型诊断由羊膜穿刺术广泛获得, 一个可利用的做法以流产一种被减少的风险。随后, 以母亲血浆和清液包含很大数量无细胞胎儿DNA 的示范, 它变得可能非侵入性地确定胎儿RHD 基因型。这归结于事实多数Rh D 阴性孕妇有序列的删除在两个他们的染色体1 的拷贝。前进在对RHD 所在地的我们的理解和其变形, 并且在无细胞胎儿DNA 的提取和放大作用的技术改善在母亲血浆, 导致了RHD 基因型非侵入性的诊断的并网入定期产前护理在英国, 法国, 和荷兰(6) 。

抗体滴定量测量:

抗体滴定量应该尔后是坚定的在第一产前参观、20 个星期怀孕, 和近似地每4 个星期。一旦母亲抗体屏幕退回正面为anti-D, 滴定量应该被定购。滴定量被认为重要如果它与胎儿hydrops 一种增加的风险连接了为一个特殊机关。anti-D 滴定量1:32 在第一受影响的怀孕经常被使用。但是, 你应该是谨慎的在解释抗体滴定量; 他们是唯一相当数量的粗暴估计流通的抗体。当抗体滴定量是 <1:8, whether directed to D or another paternal antigen capable of causing severe erythroblastosis, no intervention is necessary; when the titer is >1:16 在白蛋白里或1:32 由间接antiglobulin (间接Coombs 测试), 羊膜穿刺术或经皮脐带血液采样(cordocentesis) 应该被考虑。超过一稀释(即, 1:4 - 1:16 的) 变动代表在母亲滴定量的真实的增量。如果患者有一次预先的受影响的怀孕(出生交换渗流、早期的交付, 或子宫内渗流), 抗体滴定量不是必要的因为羊膜穿刺术或经皮脐带血液采样将必需。

超声波:

它变得胎儿疗法基石为胎儿的溶血疾病和新出生。一项早期的研究应该被获得为约会因为许多参量过去经常测量胎儿疾病- 包括 ∆OD450 (变化在光学密度上), 峰顶中间大脑动脉(MCA) 多谱勒仪, 和胎儿血流比容计- 改变以gestational 年龄。最重大的突破的当中一个近年来是确认高峰心脏收缩的MCA 多谱勒仪速度作为一个可靠的掩护工具查出胎儿贫血症的研究。船可能容易地形象化以颜色流程多谱勒仪。搏动的多谱勒仪然后使用测量MCA 的高峰心脏收缩的速度末端对其叉路从内部颈动脉。改进的胎儿心输出量和在血液黏度的减退对增加的血流速度贡献在胎儿贫血症。因为一般趋向是使MCA 速度增加以推进gestational 年龄, 结果被报告在中点(妈妈的) 倍数很象清液阿尔法fetoprotein (7) 。

羊膜穿刺术和经皮脐带血液采样:

许多中心有采取连续MCA Dopplers 。作为选择, 一些使用连续amniocenteses 为 ∆OD450 与连续Dopplers 一道直到他们是舒适的与后者, 尽管有一条源远流长的经验曲线为更新的做法。羊膜流体胆红素从胎儿气管和肺分泌物很可能被获得。它可能由分光谱测量地测量定量absorbance 在450 nm 波长在被保护了免受光羊膜流体的标本。羊膜流体的污秽由meconium 和由红血球和他们的卟啉故障产品可能极大修改分光谱测量的分析对450 毫微米, 但这些问题可能由羊膜流体的三氯甲烷提取主要克服。Heme 染色并且将引起一个峰顶在450 毫微米波长, 并且在没有血液污秽时这也许是表示的严厉hemolysis 。胎儿状态由密谋确定 ∆OD450 测量在Liley 图表。最近修改由Queenan 和工友也许更加有用归结于其准确性在少于27 个星期的gestational 年龄(8) 。上升或plateauing 的趋向入Rh 正面(受影响的) 区域担保更加蔓延性测试通过cordocentesis 。羊膜穿刺术为肺成熟广泛被接受。测试为胎儿肺成熟譬如phosphatidyl 丙三醇测量、薄片状身体计数, 或卵磷脂鞘磷脂比率应该被使用在罗猴疾病案件因为这些分析用试样由剩余胆红素不影响。

Cordocentesis: 它被介绍了在80 年代中期; 直接存取对脐带船由超声波被引导的针刺允许临床工作者测量胎儿血流比容计, reticulocyte 计数, 胆红素水平, 和指挥Coombs 。最初的热情为cordocentesis 作为一个主要监视工具有被减少的由于胎儿损失的1% 发生和一次机会为改进的母亲sensitization 。今天,cordocentesis 被预留作为二线诊断器械一旦羊膜穿刺术或MCA 多谱勒仪建议胎儿贫血症。

临床管理指南:

为第一使敏感的怀孕- 跟随母亲滴定量每4 个星期由24 几星期的怀孕决定; 尔后重覆每2 个星期。一旦重要价值(通常1:32) 被到达, 开始连续MCA Dopplers 在大约24 几星期的怀孕。供选择地, 执行最初的amniocenteses每10 天到2 个星期为 ∆OD450。如果MCA 多谱勒仪是> 1.5 妈妈或 ∆OD450 价值进入Queenan 曲线的Rh 正面(受影响的) 区域, 执行cordocentesis 以血液为子宫内渗流准备为一个胎儿血流比容计 <30%. Start antenatal testing with non-stress testing or biophysical profiles at 32 weeks� gestation. If repeat MCA velocities remain <1.5 MOMs or ∆OD450 价值依然是在Rh 正面(受影响的) 区域之下, 执行羊膜穿刺术在35 个星期的怀孕为 ∆OD450 和胎儿肺成熟。如果成熟肺被发现和∆OD450 价值未到达Rh 正面(受影响的) 区域; 导致在37 个星期的怀孕考虑到肝成熟在努力防止hyperbilirubinemia 。如果发育未全的肺被发现并且 ∆OD450 到达了Rh 正面(受影响的) 区域, 治疗与30 口头苯巴比妥每星期三次和劳方毫克可能导致在一个星期。这将加速胎儿肝成熟和将考虑到胆红素(9) 的更加高效率的出生结合。在这些情况下, 被包装的RBC 单位十字架被匹配对怀孕患者应该准备在交付之前以便它是可利用的如果儿科学家必需做紧急出生渗流。如果发育未全的肺被发现并且 ∆OD450 不是在Rh 正面(受影响的) 区域, 重覆羊膜穿刺术在37 个星期。

为有渗流- 婴儿的一个早先受影响的胎儿母亲滴定量不是有用的在预言胎儿贫血症起始在第一影响的怀孕以后。在heterozygous 父亲表现型的案件, 执行羊膜穿刺术在15 个星期的怀孕确定胎儿Rh D 状态。如果Rh D 消极胎儿被发现并且渊源肯定, 没有进一步测试是需要的。从MCA 多谱勒仪评估或连续amniocenteses 开始为 ∆OD450 在18 个星期的怀孕。重覆在1 到2 星期间隔时间。如果MCA 多谱勒仪的上升的价值> 1.5 妈妈或上升的 ∆OD450 价值入Rh 正面(受影响的) 区域是着名, 执行cordocentesis 以血液为子宫内渗流准备为胎儿血流比容计 <30%.

子宫内胎儿渗流:

最初地, 临床工作者曾经腹膜洞做这些渗流; 在non-hydropic 胎儿, 吸收的率估计是10-15% 每24 小时。吸收是更慢的如果hydrops 已经是显然的。由于古怪的吸收, 特别是在hydropic 胎儿血管内的胎儿渗流主要替换了腹膜内技术。当经验与cordocentesis 被积累, 直接血管内的渗流(IVT) 施主红细胞入胎儿脐带静脉在其胎盘插入成为了子宫内渗流最共同的方法在美国。一些美国中心与原始的腹膜内方法结合血管内的渗流在努力延长间隔时间在规程之间。典型地, 新型O, Rh D 消极单位被筛选是肯定的它不包含cytomegalovirus 抗体和包装对血流比容计75% 到85% 。这步允许最小的血液容量被执行对胎儿在渗流期间。血液leuko 被减少与特别过滤器和然后被照耀与25 Gy 防止贪占对主人反应。关于出生不满一月的婴儿的neuro 发展的数据transfused 由血管内的渗流是有限的。多数比原封生存(10 的) 90% 机会学习点对更多。Hydrops fetalis 不似乎影响这个结果。Sensineural 听力丧失也许轻微地增加的归结于胎儿的长时期的暴露对高水平胆红素。听证屏幕应该执行在早期的出生路线期间和在二年生活以前重覆。

鼓励是改善的结果为hydropic 胎儿, 虽然这些结果是有为的, 那里是复杂化以任一个蔓延性做法。在最老练的手, 经皮脐带血液抽样的单独结果在与做法相关的怀孕损失大约1% 。与做法相关的必死为血管内的渗流被报告是在4% 和9% 之间。另外的重大病态包括必需的紧急剖腹产和增加在母亲抗体滴定量, 据推测次要对胎儿母亲出血的长时期的胎儿心率减速。当斟酌与做法相关的风险反对那些为出生不满一月的婴儿在托儿所, 你应该严重考虑交付而不是进行血管内的渗流在34 个被结束的星期怀孕以后。

Rh D 预防项目的费用有效率:

对anti-D 免疫球蛋白预防的经济分析根据anti-D 免疫球蛋白的费用和会被防止alloimmunizations 的数量。总之, 胎儿Rh D 免疫球蛋白的成本效益对所有Rh D 消极孕妇和在所有情况fetomaternal 出血也许发生未被证明。可利用的数据支持, 三三个月胎儿预防是有效的在primigravidas 。只要anti-D 免疫球蛋白供应是充分的并且数据不存在支持其它推荐, 多数专家相信, 它是不道德的从任一名患者扣压anti-D 免疫球蛋白在危险中Rh D alloimmunization (11) 。过份fetomaternal 出血风险超出30 机器语言(数额由anti-D 免疫球蛋白标准300 微g 药量包括) 在交付之时是大约1 在1,250 。怀孕被选定作为高风险应该被筛选为过份fetomaternal 出血, 包括胃肠精神创伤、abruptio 胎盘、胎盘previa 、子宫内操作、多怀孕, 或胎盘手工撤除案件。但是, 这样筛选程序被报告查出需要另外的anti-D 免疫球蛋白的只50% 患者。根据这发现, 血库的美国协会推荐, 搭载Rh D 正面婴儿的所有Rh D 消极妇女被筛选使用Kleihauer-Betke 或玫瑰华饰测试(12) 。

总结:

不是Rh D-alloimmunized 的Rh D 消极妇女应该接受anti-D 免疫球蛋白: 在大约28 个星期怀孕, 除非婴孩的父亲并且知道是Rh D 阴性; 在72 个小时之内在Rh D 正面婴儿的交付以后; 在一三个月怀孕损失以后; 并且在蔓延性规程以后譬如chorionic 绒毛采样、羊膜穿刺术, 或胎儿血液采样。Anti-D 免疫球蛋白预防应该被考虑如果患者体验了被威胁的堕胎; 其次或第三三个月胎儿灵菌; 外在头部版本或胃肠精神创伤。对Rh D alloimmunization 的发生的减少是一个原型为防疫的有效率。

鸣谢- 谢意被表达对玛丽亚·M. Morales, Titular de Universidad, 巴伦西亚, 西班牙,合作者大学教授博士以西班牙卫生部, 为她的专门技术、支持和友谊用这个章节的准备。

参考:

  1. 马丁JA, 哈密尔顿是, Ventura SJ 等。诞生: 最后的数据在2001 年。 全国重要Stat Rep 。 2002;51:1-104
  2. ACOG 教育公报。isoimmunization 的管理在怀孕。第号227, 1996 年8月
  3. Lau Tk, 库存A, 罗杰斯·M. Fetomaternal 出血在外在头部版本以后在条款。 Aust N Z J Obstet Gynaecol 。 1995;35:173-174 (水平II-3)
  4. 休斯RG, Craig 季, 墨菲·WG 等。起因和罗猴(d) 溶血疾病的临床后果新出生: 苏格兰人口1985-1990 的研究。 Br J Obstet Gynaecol 。 1994;101:297-300 (平实Iii)
  5. Breecher 我。血库的美国协会技术指南。Bethesda, MD: 血库的美国协会, 2002 年。
  6. 哔安其DW, Neil 广告, Costa JM 等。胎儿罗猴D 非侵入性的产前诊断。 Obstet Gynecol 。 2005;106:841-844 。
  7. Mari G, 阻止RL, Carpenter ·RL 等。非侵入性的诊断由胎儿贫血症多谱勒仪ultrasonography 由于母亲红色细胞alloimmunization 。合作小组为对血液速度的多谱勒仪评估在贫血胎儿。 N Engl J Med 。 2000;342:9-14
  8. Queenan JT, Tomai TP, Ural SH 等。偏差在羊膜流体光学密度在波长450 毫微米在Rh 免疫怀孕从14 到40 个星期的怀孕: 一项提议对于临床管理。 上午J Obstet Gynecol 。 1993;168:1370-1376 。
  9. Trevett T, Dorman K, Lamvu G 等。苯巴比妥的胎儿母亲管理防止交换渗流在出生不满一月的婴儿以alloimmune 溶血疾病吗? 上午J Obstet Gynecol 。 2003;189:S214
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  11. ACOG 公报。Rh D alloimmunization 的预防。第号4, 1999 年5月。
  12. Snyder EL 。溶血疾病的预防新出生由于anti-D 。Prenatal/perinatal 测试和Rh 免疫球蛋白管理。血库协会公报1998;98(2):1-6 (平实Iii) 的美国协会
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