哮喘在怀孕
WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。
深刻哮喘攻击使母亲和胎儿脆弱对进步低氧症和潜在地惨败结果。耐心教育是钥匙在控制哮喘因为自我监督是能走管理基石。5% 到9% 怀孕由哮喘复杂化, 是最共同的慢性医疗课题在年轻妇女和的增长的关心在美国和其它工业化国家的总人口。根据疾病控制中心和预防大约总人口的7 % 当前有哮喘。状态asthmaticus, 哮喘的最严厉的形式使大约0.2% 怀孕复杂化。每一努力防止患者的哮喘的深刻恶化和使她的症状降低到一个极小值应该是每位医疗保健提供者的目标。
这个文件的目的将探索病人的治疗选择有哮喘和处理在怀孕和分娩期间。孕妇的早期的研究以哮喘显露了出生时期前后的复杂化的高速率, 包括出生时期前后的损失、未成熟、preeclampsia, 和低birth-weight 。预期研究执行了在最后十年根本上展示正常出生时期前后的结果以哮喘的现代管理。粗劣的结果以一些增加的出生时期前后的必死和病态的证据也看如果强度哮喘疗法被减少。
哮喘病理生理学:
哮喘是大或小导气管的阻碍疾病。它结合反演性导气管收缩、炎症, 导气管肿鼓和黏液塞住。激动路的多个方面被触发与leukotrienes 发行和氨基酸, eosinophils, 嗜中性, TH-2 淋巴细胞的补充, 抗原提出细胞和帆柱细胞degranulation 。哮喘是慢性激动导气管混乱以一个主要遗传性组分。哮喘标记是反演性航线堵塞从支气管光滑的肌肉收缩, 黏液分泌过多, 和黏膜肿鼓。有导气管炎症和快速响应对一定数量的刺激, 包括刺激剂, 病毒传染、aspirin 、冷空气, 和锻炼。帆柱细胞活化作用由cytokines 斡旋支气管狭窄由氨基酸、前列腺素D2, 和leukotrienes 发行。由于F 系列前列腺素和ergonovine 恶化哮喘, 这些常用的产科药物应该被避免如果可能。慢性炎症也许导致支气管hyper-reactivity 和光滑的肌肉增生。
临床标志和症状:
哮喘代表临床病症一个宽广的光谱范围从温和喘息对严厉支气管狭窄。它也许提出以咳嗽、胸口紧紧或难受的感觉, 呼吸困难, 或可听见喘息。当要求病史, 记住问多么她频繁地使用哮喘疗程, 是否她有限制在活动或容易地疲劳, 什么她的锻炼容忍是, 是否有恶化哮喘的因素, 并且怎么怨言她是与疗程。深刻恶化应该并且提示您询问病毒和呼吸传染。体格检查怀孕气喘在深刻恶化期间应该包括对呼吸努力和率、灌注状态、一个定性传染的评估对气流, 和标志的评估。
反演性支气管狭窄体现自己以气流的制约在大对中等支气管, 造成在高峰呼气流速的减退(PEFR), 被测量以一支手扶的高峰流量计, 或被减少的牵强的呼气容量(FEV1) 依照由呼吸量测定法测量。hypocapnia 风险增加以PEFR 价值少于25% 的预言或少于120 L/min (1) 。虽然这些变动一般是反演性和很好容忍在健康non-pregnant 个体, 哮喘早期也许是危险的为孕妇和她的胎儿。更小的功能残余的容量和增加的有效的分流器使她易受影响低氧症和hypoxemia 。
哮喘临床阶段被总结和: 温和的呼吸碱中毒; 呼吸碱中毒、危险地带和呼吸酸中毒。以温和的疾病, 低氧症由换气过度很好最初地补偿, 依照由正常动脉PO2 、被减少的PCO2, 和总值呼吸碱中毒反射。当导气管变窄恶化, 透气灌注瑕疵增加, 并且动脉hypoxemia 接着而来。以严厉阻碍, 透气成为削弱因为疲劳导致早期的二氧化碳保留。由于换气过度, 这也许最初地只被看见作为动脉PCO2 返回到正常范围。终于, 以重要阻碍, 呼吸失败随后而来, 为血碳酸过多症和学术界(2) 描绘。
全国哮喘教育和预防节目定义温和的断断续续的哮喘作为发生少于二次每月的症状, 并且肺作用(或PEFR 或FEV1) 大于80% 预言。温和的坚持哮喘构成每个星期两次或更但不每日发生的症状, 夜症状三到四次每月, 和肺作用大于80% 被预言的价值。适度哮喘被分类作为每日症状, 夜症状五或更多倍每月, 和肺作用60% 到80% 被预言的价值。患者的哮喘被认为严厉如果她体验哮喘连续的症状, 频繁夜症状, 和肺作用少于60% 的被预言的价值。这些分类应该有价值在患者的哮喘的定量的控制并且她的病症严肃。考虑一些灵活性在对定义的临床使用, 然而, 因为住医院为哮喘或被安置了在精心照料的患者应该大概被认为有更加严厉的疾病既使她的症状当前是温和和断断续续的。
怀孕的作用在哮喘:
哮喘严肃恶化在20% 到35% 孕妇中, 依然是稳定在40% 到50% 和改善在20% 到30% 。没有证据证明怀孕有一个predicable 作用在部下的哮喘。疾病恶化是共同在第二三个月和早期的第三三个月的结尾。当怀孕进步, 典型的变化在呼吸生理上包括增加的呼吸率和在diaphragmatic 游览的减退以在功能残余的容量的减退。在第二个一半怀孕, 正常PCO2 读书为孕妇落对32 乇。早期的血液气体变动以深刻哮喘恶化包括恶化hypocapnia, 当更加严厉和被承受的哮喘攻击同PCO2 的正常化联系在一起。在第二和第三三个月期间, "正常" PCO2 在攻击期间表明非常严肃的二氧化碳保留由于不充分的透气(3) 。
怀孕结果:
通常, 除非有严厉疾病, 哮喘有相对地较小作用在怀孕结果。有哮喘的许多个体意识到什么触发器他们的攻击, 已经实施环境控制。烟草烟从主要和次要曝光应该绝对被避免。未成熟和低诞生重量的轻微地增加的发生被建议了在哮喘严厉案件, 但导致和作用关系不是清楚的。多数研究描述preeclampsia 、preterm 劳方、低诞生重量婴儿, 和出生时期前后的必死的轻微地增加的发生。威胁生命的复杂化从状态asthmaticus 包括肌肉疲劳以呼吸拘捕、pneumothorax 、pneumo 纵隔、深刻cor pulmonale, 和心率失常。母亲和出生时期前后的必死实质地被增加当机械透气必需。
胎儿成长制约的发生增加以哮喘严肃。认识, 胎儿也许严重妥协当哮喘严肃增加底线对所有孕妇的进取的管理的需要以深刻哮喘。监测胎儿反应是, 实际上, 母亲状态显示。另外, 药物的可能的致畸物或有害胎儿作用被给控制哮喘是关心。可观的出版数据表明没有证据证明常用的anti-asthmatic 药物是有害(4) 。
管理
根据全国哮喘教育规划(2005), 哮喘的有效的管理在怀孕期间有:
- 对肺作用和胎儿福利的客观评估。
- 环境沉淀的因素退避或控制。
- 药物学疗法。
- 耐心教育。
一般支援措施:
管理的一般原则为怀孕气喘患者与那些是相似为non-pregnant 患者。以下步骤应该被采取: 防止对知道的变态反应原的暴露; 治疗窦炎; 避免反前列腺素药物(即aspirin) 在aspirin 不宽容的哮喘; 避免对感冒的吃力锻炼和暴露; 严谨地治疗病毒传染; 治疗倒回esophagitis 避免bronchospasm 的归纳; 停止吸烟。总之, 妇女与适度对严厉哮喘被指示每日两次测量和记录他们的PEFR 。被预言的价值范围从380 到550 L/min 。各名妇女有她自己的基值, 并且治疗调整可能做使用这。有哮喘病人应该被接种使流行性感冒变小风险, 严肃呼吸病症使他们的疾病复杂化。有哮喘的许多个体意识到什么触发器他们的攻击, 已经实施环境控制。烟草烟, 从主要和次要曝光应该绝对还被避免。
状态Asthmaticus 或哮喘严厉攻击:
任一型严厉哮喘不反应在30 到60 分钟密集的疗法以后被命名状态asthmaticus 。患者必须住医院。氧气也许由面具或鼻导尿管执行。失水和电解质不平衡状态的更正由充分静脉内流体达到。血液气体决心是必须的。氨茶碱, 0.25 -- 0.5 g 在30 机器语言盐, 静脉内慢慢地被给和被跟随以0.9 mg/kg/h 的连续的静脉内注入。氢化可体松钠丁二酸盐或等效, 100-200 毫克, 静脉内被给每2-4 个小时当有必要。如果患者不临床改善以早先措施并且有进步hypoxemia 和血碳酸过多症的证据, 插管法和受控制通风的协助也许必需。考虑应该被给予早期的插管法当母亲呼吸状态恶化尽管进取的治疗。疲劳、二氧化碳保留, 和hypoxemia 是征兆为机械透气。标准为intubating 怀孕气喘患者是: 母亲PO2 <60 mm Hg; maternal PCO2 >45 mmHg; 母亲精疲力尽的证据; 恶化酸中毒(酸碱度 <7.35); and altered maternal consciousness.
温和减轻哮喘攻击:
Epinephrine 射入(1:1000), 0.2-0.5 机器语言皮肤下地被给, 经常将停止攻击。为适度地严厉攻击, 它也许被重覆每1-2 个小时。epinephrine 或isoproterenol (1/200 的对雾化器, 1 或2 吸入的吸入在水溶液) 或用途每30-60 分钟当有必要, 也许满足为温和的攻击。如果攻击由epinephrine 或isoproterenol, 授予氨茶碱, 0.25-0.5 g 慢慢地不控制在10-20 机器语言盐静脉内。氨茶碱也许直肠地并且被给在解答或作为塞剂。Epinephrine (sulfate 或氯化物) 25-50 毫克口头2-3 次每日, 也许解除温和的攻击。口头茶硷是还有用的。苯巴比妥, 30 毫克口头3-4 乘一天, 也许由支气管扩张剂药物使用抵制在刺激。重的镇静必须被避免。
暂时的疗法:
主要药物被使用在哮喘的长期管理包括methylxanthines 、beta-adrenergic 苦闷者、glucocorticoids, 和cromolyn 钠。Beta-adrenergic 苦闷者譬如terbutaline 可能被使用为哮喘未管制与茶硷。疗程应该逐个一般增加直到充分控制达到。它重要维护怀疑一个高索引为细菌呼吸传染在怀孕期间, 特别为细菌窦炎, 估计是六倍共同在怀孕期间。咳嗽准备与碘化物和dexatromethorphan 应该被避免由于胎儿甲状腺和畸形风险, 各自地。抗组胺应该被避免在第一三个月期间。
Cromolyn 和nedocromil 禁止帆柱细胞degranulation 。他们是无效的为深刻哮喘和慢性地被采取为预防。他们在被吸入的类皮质激素可能不是优越。茶硷是methylxanthine, 并且它各种各样的盐是支气管扩张剂和可能抗发炎代理。这些药物频繁地被使用了较少自从被吸入的类固醇变得可利用。妇女采取茶硷有显着更高的中止率由于副作用。Leukotrienes 修饰词禁止他们的综合和包括zileuton 、zafirinkast, 和montelukast 。这些药物由吸入给或口头或为预防, 但他们不是有效的为深刻疾病。维护, 他们被使用与被吸入的类固醇一道考虑到最小药量。
劳方和交付的管理:
阴道交付是最佳为气喘患者除非产科征兆要求剖腹产。在法线劳方期间, 详细的透气可能接近或超出20 L/min; 因此, 治疗目标应该是稳定的肺作用没有bronchospasm 。为接受了系统或被吸入的类皮质激素在怀孕期间的患者, 氢化可体松100 毫克静脉内, 立刻被给和每8 个小时直到交付发生过。Paracervical, pudendal, 或硬膜外块是更好的对一般麻醉。非氨基酸发布麻醉, 譬如芬太奴, 也许是更好的对meperidine 为劳方。维护疗程继续通过交付。PEFR 或FEV1 应该是坚定的在入场和连续测量被做如果症状显现出。
硬膜外痛觉缺失为劳方是理想的。为外科交付, 传导痛觉缺失更喜欢因为气管插管法可能触发严厉bronchospasm 。加工困难的postpartum 出血被治疗与前列腺素E2 或其它uterotonics 代替前列腺素F2 阿尔法, 也许导致重大bronchospasm 在气喘患者。氧气desaturation 从事15 甲醇PGF2 阿尔法被报告了在妇女没有易反应的导气管疾病。
继续抽烟在怀孕期间的妇女必须达到非常烟草用途的低水平看在婴儿诞生重量的改善, 和他们必须整个地放弃如果他们的婴儿将有诞生重量相似与不抽烟的那些妇女。孩子被负担对抽烟在怀孕期间的母亲是在增加的风险为哮喘(5) 。
您的患者的哮喘生活威胁吗?
几个因素增加一名怀孕气喘患者的风险死从疾病: 预先的插管法的历史为哮喘; 二或更多住院治疗为哮喘在过去年之内; 三更多紧急状态室参观为哮喘在过去年之内; 住院治疗从一次紧急状态室参观为哮喘在过去月之内; 当前的用途或最近撤退从系统类皮质激素; 昏厥或缺氧夺取的历史由于哮喘; 早先入场为哮喘对基于医院的加护病房(ICU) 并且严肃的精神病学的疾病或心理社会的问题。保护母亲和胎儿, 正进取地设法这些患者象处理的non-pregnant asthmatics 。
过敏射击开始或可能继续在怀孕期间吗?
对变态反应原免疫疗法的用途, 或"过敏射击", 证明是有效的在改进哮喘在有过敏病人。在二项研究中, 免疫疗法的不利影响在怀孕期间未被发现(6) 。但是, anaphylaxis 特别及早是变态反应原射入风险, 免疫疗法其间当药量升级, 并且anaphylaxis 在怀孕期间同母亲死亡, 胎儿死亡, 或两个联系在一起。在接受维护或近维护药量, 不体验有害反应对射入和明显地不获得临床好处的患者, 免疫疗法的继续被推荐。在这样患者, 药量减少也许被认为进一步减少anaphylaxis 的机会。风险好处考虑通常不倾向起点变态反应原免疫疗法在怀孕期间。
妇女以哮喘怎么应该被建议关于breastfeeding?
总之, 唯一少量哮喘疗程送进乳奶。全国哮喘教育和预防节目发现对强体松、茶硷、抗组胺、被吸入的类皮质激素、beta 苦闷者, 和cromolyn 的用途不contraindicated 为给(7) 哺乳。
总结:
有哮喘怀孕病人应该前摄设法达到一个好出生时期前后的结果。对一名气喘妇女的情况的严肃的最初和持续的评估促进疗程的按步加法优选症状控制和防止深刻攻击。教育患者是钥匙对他们的能力适当地使用疗程和创始治疗在一个深刻疾病过程变得重要之前。多数哮喘疗程是一样安全使用在怀孕象在non-pregnant 状态。好控制的好处清楚地胜过治疗风险与任一个常用的哮喘疗程。提供教育、资源和反馈促进提供者介入在抽烟的停止。
References:
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- Olsen C, Thrane N, Nielsen GL, et al. A population-based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68:256-261
- Henderson CE, Ownby DR, Trumble A et al. Predicting asthma severity from allergic sensitivity to cockroaches in pregnant inner city women. J Repod Med. 2000;45:341-344
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- ACOG Committee Opinion. Smoking cessation during pregnancy. Number 316; October 2005
- ACOG Practice Bulletin. Asthma in Pregnancy. Number 90, February 2008
- American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-789. (Level III)
发布时间: 8 June 2009
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