类的管理I 和II:

大多妇女在类I 和II 接受怀孕没有病态; 但是, 特别留意应该将预防和心力衰竭的早期的认识指向。传染被证明是一个重要因素在沉淀心脏病失败。各名妇女应该接受指示避免联络与有呼吸传染, 包括共同的感冒, 和立即报告任一证据为传染的人。细菌心内膜炎是valvar 心脏病的致命的复杂化。Pneumococcal 和流行性感冒疫苗被推荐。吸烟被禁止, 两个由于它的心脏病作用并且倾向导致上部呼吸传染。充血的心力衰竭起始一般是逐渐的。第一警报信号可能是坚持头盖骨底部的rales, 由夜的咳嗽频繁地陪同。突然的减少在能力执行通常责任、增长的呼吸困难在施加, 或攻击窒息以咳嗽是严肃的心力衰竭症状。临床研究结果也许包括hemoptysis 、进步肿鼓, 和心动过速。

劳方和交付: 总之, 交付应该阴道上被完成除非有产科征兆为剖腹交付。安心从痛苦和忧虑特别重要。当静脉内镇痛药为一些妇女提供令人满意的镇痛, 连续的硬膜外痛觉缺失被推荐为多数情况。传导痛觉缺失的主要危险是母亲低血压症。这是危险的在妇女与心脏内的分流器, 流程也许被扭转以血液通过从右到左在心脏或主动脉之内, 因此绕过肺。低血压症可能是危害的以肺高血压或大动脉狭窄因为心室产品取决于充分预压。在妇女以这些情况, 麻醉传导痛觉缺失或一般麻醉也许是更好的。

在劳方期间, 母亲以重大心脏病应该被保留在一个semirecumbent 位置以侧向掀动。重要标志应该频繁地被采取在收缩之间。增量在脉搏率在100 之上每分钟或在呼吸率在24 之上, 特别当与相关呼吸困难, 也许建议紧急心室失败。以任一心脏病代偿失调的证据, 密集的医疗管理必须立刻被设立。它是根本记得, 交付不一定将改进母亲情况。而且, 紧急有效的交付也许是特别危害的。清楚地, 母亲和胎儿情况必须被认为在决定在这些情况下催促交付。为剖腹交付, 硬膜外痛觉缺失由多数临床工作者更喜欢; 脊髓痛觉缺失contraindicated 与一些损害并且一般气管内麻醉与thiopental, succinylcholine 氧化亚氮, 和至少30% 氧气并且证明了令人满意。

Intrapartum 心力衰竭: 除非部下的病理生理学被了解和代偿失调明白的起因, 经验主义的疗法是危害的。心血管代偿失调在劳方期间也许体现作为肺肿鼓和低氧症, 低血压症或两个。适当的治疗方法将取决于具体血液动力学的状态和部下的心脏病损害。例如, decompensated 僧帽形的狭窄与肺肿鼓由于绝对或相对可变的超载经常是最佳由心动过速接近以进取的利尿, 或如果沉淀, 由心率控制与beta 阻拦的代理。另一方面, 同样治疗在妇女遭受的代偿失调和低血压症由于大动脉狭窄能证明致命(5) 。

Postpartum: 显示了一点点或没有心脏病困厄的证据在怀孕、劳方或交付期间的妇女仍然可以decompensate 在交付以后。所以, 它重要, 缜密关心继续入postpartum 期间。Postpartum 出血、贫血症、传染, 和thromboembolism 是更加严肃的复杂化以心脏病, 也许作为沉淀的因素在心力衰竭。如果tubal 结扎术将执行在阴道交付以后, 这也许是最佳延迟做法直到它是显然的母亲是无热, 不贫血的, 和显示出, 她能ambulate 没有困厄的证据。不接受tubal 绝育的妇女应该提详细的避孕建议。

类的管理III 和IV:

这些严厉案件是不凡的今天在工业化国家。重要问题在这些妇女是是否怀孕应该被承担。如果妇女选择变得怀孕, 他们必须了解风险和与计划的关心充分地合作。如果看见足够及早, 妇女以一些类型严厉心脏病疾病应该考虑怀孕中断。如果怀孕继续, 长时期的住院治疗或床休息经常将是必要的。至于较不严厉疾病, 硬膜外痛觉缺失为劳方和交付通常被推荐。阴道交付更喜欢在许多情况下, 并且剖腹交付对产科征兆被限制。决定为剖腹交付必须考虑到麻醉的支持的具体心脏病损害、整体母亲情况、可及性和经验, 并且物理设施。这些妇女穷地经常容忍主要外科手术, 和应该被交付在一种设施以经验以复杂的心脏病疾病。

心脏病手术在怀孕期间:

阀门替换在怀孕期间: 虽然通常延期, 阀门替换在怀孕期间也许偶尔地是救生。一定数量的回顾和小系列全部证实, 手术在心脏或伟大的船同主要母亲和胎儿病态和必死(6) 联系在一起。Valvar 手术同大约9% 母亲必死和出生时期前后的必死联系在一起大约30% 。对心肺旁路泵浦的胎儿反应在手术期间通常是心跳缓慢, 和高流动normothermic 灌注被推荐。

僧帽形的Valvotomy 在怀孕期间: 这操作是较不共同因为风湿性僧帽形的狭窄的发生下降了。在过去20 年之内, 二尖瓣的经皮trans 导尿管气球膨胀主要替换了外科valvoplasty 在怀孕期间。正常二尖瓣表面是4.0 cm2 。当狭窄使这狭窄少于2.5 cm2, 症状通常显现出。最突出的怨言是呼吸困难由于肺多血脉性的高血压和肺肿鼓。其它共同的症状是疲劳、心悸、咳嗽, 和hemoptysis 。共存的atrial 心室纤维颤动是特别不祥的和共同地同心力衰竭、thromboembolic 疾病和死亡联系在一起。

美国心脏协会指南为细菌心内膜炎预防为Genitourinary 和食道规程(2000):

高风险患者- 氨苄青霉素和艮他霉素: 静脉内或肌肉内氨苄青霉素, 2 g, 加上艮他霉素, 1.5 mg/kg (不超出120 毫克), 在30 min. 之内在做法, 然后氨苄青霉素之前1 g, 肌肉内或静脉内, 或amoxicillin, 1 g 口头, 6 个小时在最初的药量以后。

青霉素过敏患者- Vancomycin 和艮他霉素: 静脉内vancomycin 、1 g 1-2 h, 加上静脉内或肌肉内艮他霉素, 1.5 mg/kg (不超出120 毫克); 注入被完成在30 min. 之内在做法之前。

适度风险患者- Amoxicillin 或氨苄青霉素: 口头amoxicillin, 2 g 口头, 1 h 在做法之前, 或氨苄青霉素, 2 g 或静脉内或肌肉内在30 min. 开始之内做法。

相对风险为传染性心内膜炎以各种各样的类型心脏病损害; 来源: Dajani 和同事(1997) (7)

高风险:义肢心脏瓣膜; 早先心内膜炎; 复杂先天青紫的心脏病; 外科地被修建的系统肺分流器。

适度风险: 多数其它先天畸形不是在高或低风险类别; 被获取的valvar 官能不良- 风湿性心脏病; 肥大性心肌病; 二尖瓣prolapse 与valvar 反流并且/或者变厚的传单。

没推荐: Atrial 氏族的瑕疵; 外科地校正的损害没有假肢(ASD 、VSD, PDA); 冠状动脉病以早先旁路手术; 二尖瓣prolapse 没有反流; 生理私语; 早先风湿性热病没有valvar 官能不良; 心脏起搏器。

总结

理想地, 有已知的心脏病病人应该咨询她的医师在变得怀孕为了确定之前可劝性和最宜时间为怀孕、诊断过程需要为和时间, 矫正或缓和心脏病手术的远景, 类型义肢阀门被使用, 和对中断某些药物的需要在怀孕期间。如果一名妇女以心脏病出席为卫生保健在她变得怀孕之后, 产科医生必须能认可事先存在的心脏病疾病出现, 估计程度伤残, 和了解怀孕的增加的血液动力学的变动的冲击。前怀孕计划也许包括锻炼容忍测试的表现确定如果妇女以严厉心脏病能容忍怀孕的增加的血液动力学的负担。

产科医生必须并且能期望, 防止, 诊断, 和治疗复杂化譬如心率失常或充血的心力衰竭当他们出现和劝告患者关于怀孕的中止或继续和未来怀孕风险。一名产科病人的管理有心脏病应该由队执行包括产科医生和产科护士或接生婆, 并且心脏科医师、anesthesiologist 和neonatologist, 在劳方之时。

参考:

1. 产科医生和妇产科医师美国学院: 心脏病疾病在怀孕。技术公告第168, 6月1992.a 。
2. 产科医生和妇产科医师美国学院: 蔓延性血液动力学的监视在产科学和妇科学。技术公告第175, 12月1992b 。
3. Brady K, 未击中的P; 风湿性心脏病在怀孕。Clin Obstet Gynecol 32:21 1989 年。
4. 挖洞GN, Duffy TP (eds): 医疗复杂化在怀孕, 第5 个编辑期间。费城, Saunders 1999 年, p 111 。
5. Dajani 和, Taubert 钾, 威尔逊W, Bolger AF, 贝尔A, 等: 细菌心内膜炎的预防。美国心脏协会的推荐。JAMA 277: 1794, 1997 年。
6. Siu SC, Sermer M, 哈里逊DA, 等: 风险和预报因子为与怀孕相关的复杂化在妇女以心脏病。循环96:2789 1997 年。
7. Thorhill 机器语言, Camann WR: 心血管疾病, 在栗子DH (编辑里): 产科麻醉。Mosby, 圣Luis, 1994 p 746 。