Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

اضطرابات الطبية أثناء الحمل

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

الغدة الدرقية العاصفة : العناية الحرجة في طب التوليد

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

الغدة الدرقية هو مرض المرض الثاني الأكثر شيوعا الغدد الصماء التي تؤثر على النساء في سن الإنجاب ، والإدارة الملائمة للمريض حامل مرض الغدة الدرقية هو المهم. الانسمام الدرقي (العاصفة الدرقية) هو مصطلح عام يشير الى السريرية والكيميائية الحيوية مما أدى إلى حالة الافراط في الانتاج والتعرض لهرمون الغدة الدرقية. تفاقم فرط الدرقية خلال فترة الحمل هو التوليد في الحالات الطارئة. ويطالب التشخيص الدقيق والعلاج استجابة سريعة من أجل تقليل الخطر على الأم والجنين. فقط حوالي 1 ٪ الى 2 ٪ من النساء مع فرط الذين يحصلون على تجربة thionamide عاصفة الغدة الدرقية -- وإنما هو المضاعفات المدمرة (1) . في السنوات الماضية ، ما يصل الى 25 ٪ من المرضى الحوامل خلال فترة الحمل مع الانسمام الدرقي لقوا حتفهم. معدل وفيات الأمهات لهذا الشرط في الوقت الراهن ما يقرب من 3 ٪. ومع ذلك ، فإن أطباء النساء والتوليد في حاجة الى معرفة كيفية اكتشاف تختمر "العاصفة" ، والتعامل معها على وجه السرعة وذلك لضمان أفضل النتائج الممكنة للأم والجنين. ويرتبط الحمل مع تغييرات كبيرة ولكن عكسها في علم وظائف الأعضاء الغدة الدرقية الأم التي يمكن أن تؤدي إلى الارتباك في تشخيص حالة شذوذ الغدة الدرقية. وما يزيد من تفاقم تشخيص الخلل في الغدة الدرقية خلال فترة الحمل هي الآثار التي عدة ظروف الحمل غير طبيعي مثل مرض trophoblastic الحمل والتقيء الحملي وعلى دراسات وظيفة الغدة الدرقية.

والغرض من هذه الوثيقة هو لاستعراض البحوث القائمة على الأدلة ونهج لتشخيص ومعالجة الغدة الدرقية خلال فترة الحمل العاصفة. ذات الصلة وخاصة هي العلاقة الحميمة بين وظيفة الغدة الدرقية الأم والجنين ، وخاصة خلال النصف الأول من الحمل. كبير نمو مخ الجنين لا يزال إلى حد كبير وراء الأشهر الثلاثة الأولى ، مما يجعل من هرمون الغدة الدرقية مهم أيضا في وقت لاحق في الحمل. الأهم من ذلك ، على الرغم من أن ارتبط العلني فشل الغدة الدرقية الأمهات خلال النصف الأول من الحمل مع عدة مضاعفات الحمل وضعف الفكرية في النسل ، فإنه في الوقت الراهن أقل من الواضح ما إذا أخف من أشكال الخلل في الغدة الدرقية لها آثار مماثلة على نتائج الحمل والرضع.

خلفية :

الانسمام الدرقي هو مصطلح عام يشير الى السريرية والكيميائية الحيوية الناتجة عن حالة الإفراط في التعرض لهرمون الغدة الدرقية. فرط علني يعقد ما يقرب من 2 في 1000 الحمل. النساء الحوامل مع فرط يتعرضون لخطر متزايد لفقدان الحمل العفوي ، قصور القلب الاحتقاني ، عاصفة الغدة الدرقية ، والولادة المبكرة ، تسمم الحمل ، الجنين تقييد النمو ، ويترافق مع زيادة معدلات الاعتلال والوفيات ما حول الولادة (2). مرض خطير ، والسبب الأكثر شيوعا من الانسمام الدرقي في الحمل ، شرط المناعة الذاتية يتميز إنتاج الغدة الدرقية حفز المناعي (TSI) وهرمون الغدة الدرقية المناعية المثبطة ملزمة (TBII). هذه الأجسام المضادة اثنين تسهيل تحفيز هرمون الغدة الدرقية ، ([تش]) مستقبلات في وساطة تنشيط الغدة الدرقية ، وكبت ، على التوالي. فرط الانسمام الدرقي هو نتيجة لعمل الغدة الدرقية بشكل غير طبيعي. الغدة الدرقية العاصفة هي الحادة ، وتفاقم حاد في فرط نشاط الدرق. وعلى الرغم من التعقيد فقط 0.2 ٪ من حالات الحمل من قبل وفرط الغدة الدرقية العاصفة تعتبر نادرة ، ولكن لا يمكن أن تهدد الحياة إذا لم يتم تشخيصها وتمكنت في وقت مبكر. مع النساء الحوامل تاريخ المرض ، ومع ذلك القبر ، الغدة الدرقية تحفيز الأجسام المضادة قد تراجع النشاط في الواقع ، مما أدى إلى مغفرة الكيميائية خلال فترة الحمل (3). ومن الأسباب الأخرى لفرط نشاط الدرق وتشمل الأداء العلني الورم الحميد أو الإصابة بتضخم الغدة الدرقية عقيدية السامة ، والتهاب الغدة الدرقية ، والإفراط في تناول هرمون الغدة الدرقية.

وهناك نموذج فريد من فرط المرتبطة بالحمل ودعا الانسمام الدرقي عابر الحمل. المرتبطة بها وعادة ما يتم مع التقيء الحملي ، ويمكن أن يكون راجعا إلى مستويات عالية من gonadotropin المشيمي البشري (قوات حرس السواحل الهايتية) الناتجة عن الحمل المولي. هذه المستويات العالية تؤدي إلى قوات حرس السواحل الهايتية تش] تحفيز مستقبلات الغدة الدرقية ومؤقتة. المرأة مع الانسمام الدرقي عابر الحمل ونادرا ما تكون الأعراض والعلاج بالأدوية antithyroxine لم يثبت أنها مفيدة (4). مع إدارة متوقعة من التقيء الحملي ، المصل مستويات T4 الحرة تطبيع عادة بالتوازي مع الانخفاض في قوات حرس السواحل الهايتية تركيزات كما تقدم الحمل بعد الاشهر الثلاثة الاولى. والجدير بالذكر ، قد تش] مستويات الاكتئاب لا تزال جزئيا لعدة أسابيع بعد مستويات T4 الحرة عادوا إلى المعدل الطبيعي. وقد لا الحملي عابر الانسمام الدرقي المرتبطة نتائج الحمل الفقراء.

تأثير الحمل على الغدة الدرقية :

يتم تحويل هرمون الغدة الدرقية (T4) ، والمنتجات الرئيسية إفرازي الغدة الدرقية ، والأنسجة الطرفية وثلاثي يودو ثيرونين (T3) ، وشكل نشطة بيولوجيا من هذا الهرمون. T4 إفراز تحت السيطرة المباشرة للتش] الغدة النخامية. على سطح الخلية المستقبلة للتش] مشابه لما مستقبلات لوتينيزينغ هورمون (هوراس) وgonadotropin المشيمي البشري (قوات حرس السواحل الهايتية). ويتم نقل T4 و T3 في التداول هامشية ملزمة الجلوبيولين ملزم هرمون الغدة الدرقية (TBG) ، transthyretin (الذي كان يسمى سابقا "prealbumin") والزلال. أقل من 0.05 ٪ من T4 البلازما ، وأقل من 0.5 ٪ من T3 البلازما ، وغير منضم وقادرة على التفاعل مع الأنسجة المستهدفة (4). القياسات الروتينية T4 تعكس مجموع تركيز مصل الدم ، ويمكن تعديلها من قبل الزيادة أو النقصان في تركيزات تعميم البروتينات. قبل أسابيع الحمل 20 ، TBG البلازما يزيد 2.5 أضعاف بسبب إزالة الكبد انخفاض والمتسببة في تغير الاستروجين في هيكل TBG أن يطيل المصل نصف عمر (4). هذا التغيير TBG يسبب تغيرات كبيرة في بعض من نتائج الاختبار في فترة الحمل. وهناك 25 ٪ إلى 45 ٪ زيادة في إجمالي المصل T4 (TT4) من مستوى pregravid من 5-12 ملغ إلى 9-16 ملغ. مجموع T3 (TT3) يزيد بنحو 30 ٪ في الأشهر الثلاثة الأولى وبنسبة 50 ٪ إلى 65 ٪ في وقت لاحق (6).

الملزمة التي يسببها والزيادة في البروتين المتاحة من الحمل يؤدي إلى تغيير عابر في T4 الحر (FT4) والخطوط فهرس هرمون الغدة الدرقية (مبادرة المسار السريع) في الأشهر الثلاثة الأولى (وربما ذات الصلة إلى زيادة في قوات حرس السواحل الهايتية). زيادة تركيز تش] تحفيز استعادة المستوى المصل T4 الحرة ، بحيث يتم الاحتفاظ عموما ft4 ومبادرة المسار السريع مستويات ضمن المعدل الطبيعي غير الحوامل. الموجات فوق الصوتية لتقييم الغدة الدرقية خلال فترة الحمل يبين زيادة في الحجم ، في حين أن لها صدى لم يتغير هيكل (4)(7). خفض مستويات بلازما يوديد في الحمل بسبب استخدام الأجنة من يوديد وزيادة التصفية الكلوية الأمهات. النتيجة في العديد من النساء الحوامل هو 15 ٪ إلى 18 ٪ زيادة في حجم الغدة الدرقية. توسيع يحل عادة بعد الولادة وغير المرتبطة الشاذ اختبارات وظائف الغدة الدرقية.

التشخيص المنهج :

خفيف فرط يقلد أعراض الحمل الطبيعي ، ويمكن أن تكون موجودة في التعب ، وزيادة الشهية ، والتقيؤ ، والخفقان ، عدم انتظام دقات القلب ، والتعصب الحرارة ، وزيادة تواتر البولية ، والأرق ، وعدم الاستقرار العاطفي. الشكوك تزداد إذا كان المريض قد الزلزال ، والعصبية ، براز متكرر ، التعرق ، وردود الفعل السريع ، وضعف العضلات ، والإصابة بتضخم الغدة الدرقية وارتفاع ضغط الدم ، أو فقدان الوزن. قبر في ophthalmopathy (التحديق ، وتراجع الغطاء تأخر ، exophthalmos) وdermopathy (مترجم أو pretibial الوذ مة المخاطية) هي التشخيص. المرض عادة ما يحصل أسوأ في الأشهر الثلاثة الأولى ولكن عادة المعتدلين في وقت لاحق في الحمل. غير المعالجة فرط يشكل مخاطر كبيرة والجنين الأمهات ، بما في ذلك الولادة المبكرة ، تسمم الحمل الشديد ، قصور القلب ، والغدة الدرقية العاصفة (8). على الرغم من الغثيان هو شائع في مرحلة مبكرة من الحمل ، ويمكن وقوع التقيء الحملي مع فقدان الوزن يعني فرط العلني. قد يكون من المفيد اختبار الغدة الدرقية في هذه الظروف.

المضاعفات المحتملة الأم والجنين في فرط نشاط الدرق غير المتحكم فيها :

الأمهات جنيني
الحمل الناجم عن ارتفاع ضغط الدم فرط نشاط الدرق
تسليم المبكرة فرط حديثي الولادة
فشل القلب الاحتقاني النمو داخل الرحم تقييد
الغدة الدرقية العاصفة صغيرة لعمر الحمل
المشيمة أبروبأيشن ابتسار
إجهاض ولادة جنين ميت
عدوى وسط الغدة الدرقية

خصائص عاصفة الغدة الدرقية :

خصائص عاصفة الغدة الدرقية ، والذي هو اختلاط hypermetabolic من فرط نشاط الدرق ، وhyperpyrexia (درجة الحرارة> 41 درجة مئوية) ، حل وسط القلب والأوعية الدموية (من عدم انتظام دقات القلب ليتناسب مع ارتفاع درجة الحرارة وعدم انتظام ضربات ، والفشل القلبي) ، اضطراب الجهاز الهضمي (إسهال) ، والجهاز العصبي المركزي التغييرات (الأرق والعصبية وتغيير الحالة العقلية ، والارتباك ، والضبط). الغدة الدرقية العاصفة هو التشخيص السريري ، وبدأت العلاج يجب أن يكون قبل اختبار مؤكد النتائج المتاحة. في العديد من المرضى هناك غياب الأعراض الكلاسيكية. يكون في حالة تأهب لغيرها من علامات الانسمام الدرقي في أي مريض ما بعد الولادة مع قصور القلب الاحتقاني ، عدم انتظام دقات القلب ، وارتفاع ضغط الدم الشديد (9). أحيانا ، قد يكون غموض التشخيص عن طريق الجهاز العصبي المركزي (المؤتمر الوطني السيادي) الميزات ، مثل غيبوبة بعد العملية القيصرية أو مضبوطات موح من التشنج. ويمكن أن يؤدي إلى تأخير التشخيص تزيد من مخاطر وفيات الأمهات. وعادة ما ينظر الغدة الدرقية هو عاصفة في المرضى الذين يعانون من فرط سوء رقابة تعقيدا بسبب الإجهاد الفسيولوجية إضافية ، مثل العدوى ، والجراحة ، والجلطات الدموية ، تسمم الحمل ، والولادة (10).

الاختبارات المعملية :

ملف مختبر الأم مع عاصفة الغدة الدرقية يكشف عن زيادة عدد الكريات البيضاء ، ارتفاع أنزيمات الكبد ، وأحيانا hypercalcemia. نتائج اختبار الغدة الدرقية وظيفة تتفق مع فرط نشاط الدرق (FT4/FT3 مرتفعة والاكتئاب تش]) ، لكنها قد لا تتطابق دائما مع شدة العاصفة الدرقية. مختبر التحقيقات ينبغي أن تشمل الكهارل خط الأساس ، والجلوكوز ، والكلى والكبد وظيفة الاختبار ، ودراسات تخثر . إذا كان المريض فاقد الوعي أو الجهاز العصبي المركزي والتنسيق علامات ، قد يكون من المفيد القيام المقطعية أو الرنين المغناطيسي للدماغ. المرضى الذين يعانون من الجهاز العصبي المركزي علامات التنسيق التي لا تستجيب للعلاج محدد عاصفة الغدة الدرقية هي في خطر من الرجفان الأذيني والانصمام الجهاز العصبي المركزي ، والتحقيق في ذلك لالصمات الدماغية ووصف مضادات التخثر إذا لزم الأمر. ترزي الدم والرحم وجرح الثقافات (حسب مقتضى الحال) ، والصدر بالأشعة السينية ضرورية. لتعريف المريض إيقاع القلب ، والقيام الكهربائي 12 الرصاص (تخطيط القلب) والرصد المستمر القلب. لرسم القلب باستخدام تقنية مفيدة للإدارة في الحالات التي يشتبه فيها decompensation القلب. وينبغي أن تستخدم لرصد نبض oximetry تشبع الأوكسجين في الشرايين الطرفية ، وتحليل الدم الغاز ستساعد على حمض قاعدة التوازن التقييم.

إدارة العاصفة الغدة الدرقية :

الغدة الدرقية العاصفة هو التشخيص السريري على أساس علامات شديدة من الانسمام الدرقي مع hyperpyrexia كبيرة (اف> 103 درجة أو> 41 درجة مئوية) والأعراض العصبية النفسية التي لا غنى عنها من أجل التشخيص السريري. عدم انتظام دقات القلب بنسبة تزيد عن 140 نبضة نبضة / دقيقة ليس من غير المألوف ، وقصور القلب الاحتقاني هو اختلاط متكررة. تم الإبلاغ عن أعراض الجهاز الهضمي مثل الغثيان والقيء ، يرافقه تسوية الكبد. ويتم إنجاز إدارة أفضل عاصفة الغدة الدرقية في وحدة العناية المركزة التوليد (اتحاد المحاكم الإسلامية) ، أو لاتحاد المحاكم الإسلامية الذي رصد الجنين مستمر ويمكن التعامل مع لتسليم الناشئة. ويهدف العلاج إلى :

  • الحد من التوليف وإطلاق سراح من هرمون الغدة الدرقية ؛
  • إزالة هرمون الغدة الدرقية من التداول وزيادة تركيز TBG ؛
  • كتلة التحويل الطرفية من T4 الى T3 ؛
  • كتلة الأعمال الهامشية من هرمون الغدة الدرقية ؛
  • علاج المضاعفات الناجمة عن العاصفة الغدة الدرقية ، وتقديم الدعم ؛
  • تحديد ومعالجة الأوضاع المحتملة عجل.

الرعاية الداعمة لمرافقة المريض في عاصفة الغدة الدرقية هي :

  • رابعا السوائل والكهارل ؛
  • القلب الرصد ؛
  • النظر في قسطرة الشريان الرئوي (الدورة الدموية الرصد المركزية لتوجيه بيتا مانع علاج هبوط القلب خلال الدينامكية المفرطة المرافقة) ؛
  • تدابير التبريد : بطانية ، حمام الاسفنج ، واسيتامينوفين ، وتجنب الساليسيلات (خطر زيادة T4). الاسيتامينوفين هو الدواء المفضل ؛
  • الأكسجين العلاج (النظر في الخط الشرياني لغازات الدم متابعة المسلسل ؛
  • أنبوب أنفي معدي إذا كان المريض غير قادر على ابتلاع (قد يكون السبيل الوحيد لpropylthiouracil الإدارة).

دواء لتخفيض توليف هرمونات الغدة الدرقية هي : thionamides (propylthiouracil (PTU) و methimazole) ؛ يوديد و جلايكورتيكود. يجب أن تبدأ هذه العقاقير بمجرد تشخيص الغدة الدرقية العاصفة يرصد. PTU وmethimazole تحول دون إضافة اليود إلى التيروزين -- مما يؤدي إلى الحد من تجميع للهرمونات الغدة الدرقية ومنع تحويل جانبية T4 إلى T3 (11). ويمكن لهذه العقاقير وحدها الحد من تركيز T3 بنسبة 75 ٪. يمكن أن يكون يوديد في شكل Lugol اليود ، وSSKI (محلول قوي من يوديد البوتاسيوم) ، يوديد الصوديوم ، orografin ، أو كربونات الليثيوم (للاستخدام في المرضى الذين يعانون حساسية من مادة اليود). هذه الأدوية تعمل عن طريق تثبيط من التحلل البروتيني ثايروجلوبولين وبالتالي عرقلة الافراج عن هرمون مخزن. لأن واحدا من الآثار الجانبية هو زيادة أولية في إنتاج هرمون الغدة الدرقية ، ولذا فمن المهم جدا لبدء PTU قبل إعطاء اليود. جلايكورتيكود الافراج عن كتلة من هرمون تخزين (كما تفعل اليود) ، وتحويل جانبية T4 إلى T3 (كما تفعل thionamides). ويمكن أن يعزز أيضا وظيفة الغدة الكظرية ، ومنع قصور الغدة الكظرية ، على الرغم من البيانات في دعم هذا الاستحقاق خاصة قليلة (12). بدء PTU قبل إعطاء اليود.

يتبع Propylthiouracil (PTU) ما لا يقل عن 1 ساعة في وقت لاحق من اليود لمنع اطلاق سراح T4 (الرابع يوديد الصوديوم أو عن طريق الفم لLugol) :

  1. PTU شفويا أو عن طريق أنبوب أنفي معدي ، 300-800 ملغ جرعة تحميل تليها 150-300 ملغ كل 6 ساعات ؛
  2. ساعة واحدة بعد تأسيس PTU إعطاء : يوديد الصوديوم ، 500 ملغ كل ساعة 8-12 أو حل Lugol عن طريق الفم ، و30-60 قطرات يوميا مقسمة على جرعات.

يجوز وقف اليود بعد التحسن الأولي.

منح جلايكورتيكود الكظرية لمنع تحويل جانبية T4 إلى T3. النظر في أي من الخيارات التالية حسب الاقتضاء :

  1. هيدروكورتيزون ، 100 ملغ كل ساعة 8 رابعا ، أو
  2. بريدنيزون ، ص 60 ملغ يوميا ، أو
  3. ديكساميتازون ، ص 8 ملغ يوميا

قد يكون اهمها توقف بعد التحسن الأولي.

أدوية للسيطرة على عدم انتظام دقات القلب الأم : يمكن استخدام بيتا مانع وكلاء -- بروبرانولول للسيطرة على أعراض اللاإرادي (عدم انتظام دقات القلب خاصة). قد الحصار حاصرات بيتا له بعض التأثير على تثبيط التحويل الطرفية من T4 الى T3 ، ولكن لن يغير هرمون الغدة الدرقية ولا منع الافراج عن عاصفة الغدة الدرقية. استخدام بروبرانولول بحذر لأنه لديه ميل لزيادة الضغط الانبساطي الرئوي ، وفشل القلب هو عرض المتكرر للعاصفة الغدة الدرقية. المعاملة مع مانع بيتا للتحكم في عدم انتظام دقات القلب وعادة ما تكون مخصصة لمعدل ضربات القلب من 120 نبضة في الدقيقة أو أعلى. ، وكانت جميعها esmolol بروبرانولول ، labetalol استخدمت بنجاح في فترة الحمل (13).

وتستخدم عادة جرعات التالية :

  1. بروبرانولول ، 1-2 مغ / الرابع دقيقة أو جرعة كافية لإبطاء معدل ضربات القلب إلى 90 بي بي إم ، أو ص 20-80 ملغ أو عن طريق أنبوب أنفي معدي كل 4-6 ساعة ؛
  2. Esmolol ، وهو خصم قصير المفعول بيتا المفعول نظرا الرابع مع جرعة تحميل 250-500 ميكروغرام / كيلوغرام من وزن الجسم يتبعه تسريب مستمر في 5-10 ميكروغرام / كغ قد تكون استخدمت أيضا دقيقة.
  3. النظر في رسم القلب باستخدام تقنية و / أو قسطرة الشريان الرئوي للمساعدة في إدارة دليل ، ولا سيما في فشل القلب ؛
  4. إذا كان المريض يعاني من تشنج قصبي شديد -- إعطاء reserpine 1-5 ملغ كل 4-6 ساعات أو 1 مغ / كغ شفويا من guanethidine كل 12 ساعة.

فشل القلب بسبب الإفراط في القلب من هرمون الغدة الدرقية في النساء مع فرط غير المنضبط هو أكثر شيوعا في النساء الحوامل (14). علاج الغدة الدرقية العاصفة متعلق بفرط نشاط الغدة الدرقية أو قصور في القلب مماثل. وينبغي أن يعامل على حد سواء وحالات الطوارئ الطبية.

الفينوباربيتال : 30-60 ملغ شفويا كل 6-8 ساعات حسب الحاجة للسيطرة على الأرق.

بعد المعالجة السريرية الأولية ، يمكن التوقف عن اليود وجلايكورتيكود. plasmapheresis بلوغ أو غسيل الكلى البريتوني لإزالة تعميم هرمون الغدة الدرقية للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج التقليدي. وصف مضادات التخثر عند الاقتضاء. إذا كان العلاج التقليدية غير ناجحة : النظر في الغدة الدرقية المجموع (خلال فترة الحمل الثلث الثاني) أو اليود المشع (بعد الولادة).

العناية بعد الولادة :

وينبغي اتباع النساء يعانون من مرض خطير الأمر عن كثب بعد الولادة ، وذلك لأن تكرار أو تفاقم الأعراض ليس من غير المألوف في الأشهر القليلة الأولى من الولادة. معظم أعراض النساء ينبغي أن يكون لها T4 تش] وحرة تنفيذ ما يقرب من 6 أسابيع بعد الولادة. وتفرز كل من PTU وmethimazole في حليب الثدي ، ولكن إلى حد كبير PTU بروتين ملزمة ، ولا يبدو أن تشكل خطرا كبيرا على الأطفال الرضع رضاعة طبيعية. تم العثور على Methimazole في الرضع المرأة تعامل بكميات كافية للتسبب الخلل في الغدة الدرقية. ومع ذلك ، في الجرعات المنخفضة (10-20 مغ / د) لا يبدو أن تشكل خطرا كبيرا على الرضع والمرضعات. الأكاديمية الأمريكية لأطباء الأطفال على حد سواء تعتبر متوافقة مع الرضاعة الطبيعية (9)(15).

الجنين فرط نشاط الدرق :

في الأمهات اللواتي لديهن تاريخ من مرض خطير في تعامل في السابق مع العلاج التذرية ، إما الجراحة أو اليود المشع ، قد تركيزات TSI تظل مرتفعة ، على الرغم من euthyroidism الأمهات. تركز هذه المناعية مفتش الحكومة منخفضة في وقت مبكر من الحمل الطبيعي ، وبلغ مستوى في الجنين مماثلة لتلك الأم نحو 30 أسبوعا من الحمل. ولذلك ، فإن أعراض فرط الجنين ليست واضحة حتى 22-24 أسبوعا من الحمل. عندما تكون مستويات TSI موجودة في تركيزات عالية ، قد فرط الجنين نتيجة لذلك ، تتميز عدم انتظام دقات القلب الجنين ، داخل الرحم تقييد النمو ، [أليغهدرمنيوس] ، وأحيانا ، وتضخم الغدة الدرقية التي تم تحديدها على الموجات فوق الصوتية (16). ويمكن تأكيد التشخيص من خلال قياس مستويات هرمون الغدة الدرقية في دم الحبل السري التي تم الحصول عليها من قبل cordocentesis. مراقبة المخدرات واقترحت العلاج كان المسلسل cordocentesis ل، ولكن قيمته وقد تم استجواب (16)(17). ويمكن الكشف عن الإصابة بتضخم الغدة الدرقية عن طريق الموجات فوق الصوتية الجنين. العلاج عبارة عن أدوية ضد الغدة الدرقية نظرا للأم ، PTU 100-400 ملغ / يوم أو Tapazole (م م) 10-20 ملغ / يوم. ويسترشد جرعة من تحسين وقرار من عدم انتظام دقات القلب الجنين وتطبيع نمو الجنين ، وكلاهما مؤشرات استجابة علاجية جيدة.

فرط نشاط الدرق حديثي الولادة :

ومن النادر ، مع حدوث أقل من 1 ٪ من الرضع الذين يولدون لأمهات مصابات بمرض خطير ، وتؤثر بالتالي في 1 50،000 حديثي الولادة. في الغالبية العظمى من الحالات ، ويتسبب هذا المرض عن طريق نقل الأجسام المضادة المناعية الأم إلى الجنين. هذه الغدة الدرقية تحفيز الأجسام المضادة للمستقبلات تش] (TSIs) ، عندما تكون موجودة في تركيزات عالية في مصل الأم ، وعبور حاجز المشيمة ، وتنشيط الغدة الدرقية في الجنين ، ويمكن أن تنتج أو حديثي الولادة فرط الجنين (15)(17). عندما يتم التعامل مع الأم أدوية ضد الغدة الدرقية ، الغدة الدرقية السليمة المتبقية فوائد العلاج الجنين من الأم ، وخلال فترة الحمل. ومع ذلك ، يتم فقدان التأثير الوقائي للدواء ضد الغدة الدرقية بعد الولادة ، وفرط حديثي الولادة قد تتطور في غضون أيام قليلة بعد الولادة. العيار عالية من الأجسام المضادة مستقبلات TSI ، من ثلاث إلى زيادة قدرها خمسة أضعاف أكثر من خط الأساس ، في الثلث الثالث من الحمل وتنبئ من فرط حديثي الولادة. إذا لم يتم التعرف على فرط حديثي الولادة وعلاجه بشكل صحيح ، قد يكون وفيات حديثي الولادة تصل الى 30 ٪. لأن الحياة من نصف عدد الأجسام المضادة ليست سوى بضعة أسابيع ، على حل كامل فرط حديثي الولادة هي القاعدة (17). وقد أبلغ عن بضع حالات من مرض خطير في حديثي الولادة العائلية. ليست مفهومة بشكل واضح والمرضية. وهذا الشرط قد تستمر لعدة سنوات. في الآونة الأخيرة حالات متفرقة من فرط حديثي الولادة دون وجود أدلة على وجود تعميم TSI في الأم أو الطفل المنشورة. تفعيل الطفرات في جزيء مستقبل [تش] هي السبب في هذا الكيان (1) (15)(17). هل هو وراثى كصفة جسمية مسيطرة ، وعلى النقيض من فرط الجسيمة لحديثي الولادة ، وحالة مستمرة إلى أجل غير مسمى. ادوية ضد الغدة الدرقية تليها العلاج التذرية الغدة الدرقية وهناك حاجة في نهاية المطاف.

الآثار المسببة للأدوية ضد الغدة الدرقية :

PTU ، وكلها الفئة methimazole -- هناك توافق عام في الآراء بين الأطباء أن أقل جرعة اللازمة للحفاظ على T3 و T4 في الجزء العلوي من المعدل الطبيعي لهؤلاء النساء يجب أن تستخدم (18). لأن المرأة في السابق مع ذاب إما اليود المشع أو الغدة الدرقية قد تكون لا تزال تنتج الغدة الدرقية تحفيز الأجسام المضادة (حتى ولو كانوا هم أنفسهم الغدة الدرقية السليمة) ، والجنين لا يزال في خطر وينبغي رصد الموجات فوق الصوتية مع المسلسل لتحقيق النمو والكشف المبكر عن الإصابة بتضخم الغدة الدرقية. آثار الولادة في الغدة الدرقية أو وظيفة على نموهم الجسدي والفكري للرضع والأطفال الرضع قد لا ضارة صفها (19).

PTU : هو علاج الخط الأول للأمراض الخطيرة في الحمل نتيجة لانخفاض مخاطر المسخية من methimazole. تعبر المشيمة البشرية وما يرتبط بها من الغدة الدرقية مع الجنين ، ونادرا ما ترهل عدم التصبغ. يوصى أحيانا Cordocentesis لاختبار وظيفة الغدة الدرقية الجنين. فإنه لا يعبر بسهولة الأغشية وتركيزات منخفضة جدا الحليب.

Methimazole (Thiamazole ، Mercazole ، Tapazole) : هو علاج الخط الثاني من مرض خطير في. تعبر المشيمة البشرية ويمكن أن تحدث الإصابة بتضخم الغدة الدرقية الجنين والقماءة حتى بطريقة تعتمد على الجرعة. بل هو أيضا مرتبط عادة مع الشذوذ الجنين مثل ترهل عدم التصبغ ، رتق المريء ، ورتق choanal (20). على المدى الطويل متابعة دراسات متابعة الأطفال المعرضين تكشف عن أي آثار ضارة على الغدة الدرقية وظيفتها أو نموهم الجسدي والفكري مع جرعات تصل إلى 20 مغ / د (19). ويفرز في لبن الأم.

بروبرانولول ، labetalol وفئة كاملة : حوالي 3 ٪ من النساء يأخذ يقلل ضغط الدم المرتفع أثناء فترة الحمل. الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد ([أكغ]) توصي العلاج للنساء مع زئبقي أعلى من 170 ضغط الدم الانقباضي و / أو ضغط الدم الانبساطي فوق 109 مم زئبقي. ليس هناك توافق في الآراء سواء درجات أقل من ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل تحتاج إلى معالجة لعلاج يقلل ضغط الدم المرتفع يحسن سوى الأمهات ، وليس الجنين ، نتيجة في النساء مع ارتفاع ضغط الدم المزمن خفيفة الى معتدلة (22).

اليود المشع (اليود -131 ، وأنا -131) : بطلان هو الحال في النساء الحوامل. انها فعالة من حيث التكلفة وآمنة وموثوقة لعلاج فرط الدرقية في النساء غير الحوامل ، (21). على الرغم من أن يفرز من الجسم في حدود 1 في الشهر ، على توصية الفريق التعاوني هو أن المرأة ينبغي أن تتجنب الحمل لمدة 4-6 أشهر بعد العلاج. أي تقارير أو دراسات كافية بشكل جيد للرقابة في الأجنة البشرية المتاحة. وعلى الغدة الدرقية من البلدان النامية على الجنين نتيجة لأنني -131 علاج الانسمام الدرقي الأم في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وترد الآثار الضارة. وينبغي تجنب الرضاعة الطبيعية لمدة لا تقل مدة 120 يوما بعد العلاج.

ملخص :

الغدة الدرقية العاصفة هي حالة مهددة للحياة ، مما يتطلب التعرف المبكر والعلاج العدوانية في بيئة وحدة العناية المركزة. أثناء الحمل ، والمرأة يجب أن يكون مع فرط الغدة الدرقية وظيفتها التحقق من كل 3-4 أسابيع. مرض خطير ويمثل السبب الأكثر شيوعا لفرط الأمهات خلال فترة الحمل. رد فعل الجنين وغالبا ما لا يمكن التنبؤ بها ومختلفة عن استجابة الأمهات. معقدة فقط 0.2 ٪ من عملية حمل من قبل العاصفة الغدة الدرقية ، وأكثر من 90 ٪ من الحالات هي سبب المرض قبر. زيادة إنتاج هرمون الغدة الدرقية يحدث عندما الأجسام المضادة (الغدة الدرقية تحفيز الجسم المضاد [TSAb] -- المعروف سابقا باسم مشجعا لاتس [الغدة الدرقية طويل المفعول]) ضد مستقبلات تش] -- بدور ناهضات تش]. وينبغي أن يشتبه في تشخيص فرط الجنين في وجود عدم انتظام دقات القلب الجنين مع أو بدون مرض خطير في التعامل من قبل العلاج والتذرية مع العيار عالية من الأجسام المضادة في الدم TSI. قد الجنين الموجات فوق الصوتية في أيدي الخبراء أن يكون أداة قيمة التشخيص. ويمكن تأكيد التشخيص عن طريق تحديد هرمونات الغدة الدرقية عن طريق cordocentesis الجنين. سواء لوصف دواء لامرأة حامل أو الرضاعة الطبيعية هو القرار الذي يجب أن يكون في نظر العديد من العوامل ، بما في ذلك ، ولكن ليس على سبيل الحصر ، من عمر الحمل الجنين أو الجنين ، طريقة التعاطي ، ومعدل امتصاص العقار ، ما إذا كانت المخدرات تعبر المشيمة أو يفرز في حليب الثدي ، فإن الجرعة الفعالة الضرورية من المخدرات ، والوزن الجزيئي للدواء ، سواء كان وحيد هو كاف أو إذا الأدوية المتعددة ضرورية لتكون فعالة ، والنمط الوراثي للأم. ومع ذلك ، تستفيد دقيقة وزنها ضد المخاطر يتطلب فهم شامل للفوائد ومخاطر.

المراجع :

  1. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343:1236-1248 (Level III)
  2. Millar LK, Wing DA, Leung AS et al. Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism. Obstet Gynecol 1994;84:946-949
  3. Kung AW, Jones BM. A change from stimulatory to blocking antibody activity in Grave's disease during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:514-518
  4. Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD et al. The thyroid and pregnancy: a novel risk factor for very preterm delivery. Thyroid 2005;15:351-357
  5. Girling JC. Thyroid disorders in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2006;16:47-53
  6. Creasy RK, Resnik R, Lams J. Maternal-Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2004:1063-1082
  7. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ et al. Consensus Statement: a joint statement on management form the American Association of clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. Thyroid 2005;15:24-28
  8. Idris I, Srinivasan R, Simm A et al. Effects of maternal hyperthyroidism during early gestation on neonatal and obstetric outcome. Clin Endocrinol 2006;65:133-135
  9. Casey BM, Leveno KJ. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108:1283-1292
  10. Ecker JL, Musci TJ. Thyroid function and disease in pregnancy. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 2000;23:109-122
  11. Mandel SJ, Cooper DS. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2354-2356
  12. Luton D, Le Gac I, Vuillard E et al. Management of Grave's disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6093-6098
  13. Zeeman GG, Wendel GD Jr, Cunningham FG. A blueprint for obstetric critical care. Am J Obstet Gynecol 2003;188:532-536
  14. Sheffield JS, Cunningham FG. Thyrotoxicosis and heart failure that complicate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211-217
  15. American Academy of Pediatricians, Committee on Drugs. American Academy of Pediatricians 2001;108:776-789
  16. Cohen O, Pinhas-Hamiel O, Sivan E et al. Serial in utero ultrasonographic measurements of the fetal thyroid: a new complementary tool in the management of maternal hyperthyroidism in pregnancy. Prenat Diagn 2003;23:740-742
  17. Mestman JH. Thyroid and parathyroid diseases in pregnancy. In Obstetrics normal and abnormal pregnancies; 5th ed. Publishers: Churchill, Livingstone, Elsevier 2007; p.1025
  18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians and gynecologists. Number 37, August 2002. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:387-396
  19. Azizi F, Bahrainian M, Khamesh ME et al. Intellectual development and thyroid function in children who were breast-fed by thyrotoxic mothers taking methimazole. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:1239-1243
  20. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation -- Part 1. Teratology. Obstet Gynecol 2009;113:116-188
  21. Iagaru A, McDougall IR. Treatment of thyrotoxicosis. J Nucl Med 2007;48:379-389
  22. Buhimschi CS, Weiner CP. Medication in pregnancy and lactation -- Part 2. Drugs with minimal or unknown human teratogenic effect. Obstet Gynecol 2009;113:417-432

نشر: 3 June 2010

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com