ارتفاع ضغط الدم المزمن أثناء الحمل
نشرة WHEC الممارسة السريرية والمبادئ التوجيهية لإدارة الرعاية الصحية. المنح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).
ارتفاع ضغط الدم المزمن ويحدث في ما يصل الى 5 ٪ من النساء الحوامل. هذا قد يؤدي إلى تعقيد مهمة الأم ، الجنين ، والمواليد ومعدلات الاعتلال والوفيات. الوطنية وفقا لارتفاع ضغط الدم والفريق العامل في برنامج التعليم في ارتفاع ضغط الدم في الحمل (1) ، وارتفاع ضغط الدم المزمن وارتفاع ضغط الدم ويعرف هذا الاسبوع 20th قبل الحمل أو ارتفاع ضغط الدم وهذا قبل الحمل. فإن ضغط الدم (بي بي) والمعايير المستخدمة لتحديد ارتفاع ضغط الدم هي systolic ضغط> 140 مم زئبق ، diastolic ضغط من 90 مم زئبق.
الغرض من هذه الوثيقة هو استعراض آثار على الحمل وارتفاع ضغط الدم المزمن ، وتوضيح المصطلحات والمعايير المستخدمة لتحديد وتشخيص ذلك أثناء فترة الحمل ، واستعراض الأدلة المتاحة لخيارات العلاج. يعقد الحمل وارتفاع ضغط الدم المزمن ويرتبط مع العديد من النتائج السلبية ، بما في ولادة سابقة لأوانها ، وتقييد النمو داخل الرحم (ينتج تأخر النمو داخل الرحم) ، وفاة الجنين ، وانقطاع المشيمة ، والولادة القيصرية (3). التشخيص تعقيد إضافي يمكن أن تنشأ لدى النساء مع ارتفاع ضغط الدم الذي يبدأ الرعاية قبل الولادة وبعد 20 أسبوعا من الحمل.
معايير لتشخيص ارتفاع ضغط الدم المزمن أثناء الحمل هي :
- اعتدال : ضغط الدم الانقباضي> 140 مم زئبق
-
Diastolic ضغط الدم من 90 مم زئبق
- شديد : ضغط الدم الانقباضي> 180 مم زئبق
-
Diastolic ضغط الدم> 110 مم زئبق
- استخدام الأدوية antihypertensive قبل الحمل
- ارتفاع ضغط الدم قبل بداية الاسبوع 20th من الحمل
- استمرار ارتفاع ضغط الدم وراء المعتاد بعد الولادة
التشخيص :
من أجل الحد من قراءة غير دقيقة ، وذات حجم مناسب وينبغي استخدام غلل (طولها 1.5 مرة محيط العضد أو صفقة مع المثانة أن يطوق 80 ٪ أو أكثر من الذراع). ينبغي أن تؤخذ في الضغط مع المريض في وضع رأسي ، وبعد 10 دقائق أو أطول فترة راحة. للمرضى في المستشفى ، وضغط الدم والتي يمكن اتخاذها مع أي مريض أو الجلوس في ترك الوضع الجانبي راقد مع المريض الذراع على مستوى القلب. المريض لا ينبغي استخدام التبغ أو الكافيين لمدة 30 دقيقة تسبق قياس. على الرغم من المصادقة على الأجهزة الإلكترونية يمكن استخدامها ، ومقياس ضغط الدم الزئبق هو المفضل.
التشخيص تعقيد إضافي يمكن أن تنشأ لدى النساء مع ارتفاع ضغط الدم المزمن الذي تبدأ الرعاية قبل الولادة وبعد 20 أسبوعا من الحمل. فسلجي هناك انخفاض في ضغط الدم يحدث عادة في بداية الربع الثاني ، وربما يكون مبالغا فيها مع النساء في ارتفاع ضغط الدم المزمن. هذا يؤدي إلى انخفاض بلدي خاطئ افتراض أن ضغط الدم الطبيعي في هذه المرحلة من الحمل. بحلول الربع الثالث ، وضغط الدم وعادة ما يعود الى ما قبل الحمل. المرأة قد يكون أيضا من دورية نيو انجلاند hemolysis ، وارتفاع انزيمات الكبد ، وانخفاض عدد صفائح (HELLP) متلازمة. ومع ذلك ، فإن تطوير فرضه في دورية نيو انجلاند الطبية للنساء الحوامل وارتفاع ضغط الدم المزمن هو شائع نسبيا وغالبا ما يكون من الصعب تشخيص. الحاد في بداية proteinuria وتفاقم ارتفاع ضغط الدم لدى النساء مع ارتفاع ضغط الدم المزمن هو توحي فرضه من دورية نيو انجلاند الطبية.
الآثار المترتبة على ارتفاع ضغط الدم المزمن والحمل :
الأكثر شيوعا نتائج سلبية هي : الولادة قبل الأوان ، وتقييد النمو داخل الرحم (ينتج تأخر النمو داخل الرحم) ، وفاة الجنين ، وانقطاع المشيمة ، والولادة القيصرية. وقوع هذه الآثار السلبية المحتملة يتصل درجة ومدة ارتفاع ضغط الدم وارتباط جهاز آخر مشاركة منظومة او اضرار. ما يصل إلى ثلث النساء شديدة وارتفاع ضغط الدم المزمن قد تكون صغيرة لالحمل في سن (SGA) وفيات الرضع ، وثلثي قد الخدج التسليم. فيات من 2-4 مرات أكثر من عامة السكان ويلاحظ في كثير من الدراسات. مخاطر انقطاع المشيمة عن ضعف. العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم المزمن ودورية نيو انجلاند الخدج ، SGA ، أو انخفاض الوزن عند الولادة عند الرضع مقارنة مع النساء أو normotensive التوليد العامة للمريض ، وحدوث حوالي ثلاثة أضعاف. خطر هذه المضاعفات وزيد حتى في غياب فرضه من دورية نيو انجلاند المطلقة على الرغم من زيادة خطر ارتفاع ضغط الدم خفيف من الصعب التنبؤ.
آثار الحمل على ارتفاع ضغط الدم :
فسلجي عدة تغيرات تحدث في النساء الحوامل التي يمكن أن تؤثر على ارتفاع ضغط الدم المزمن. أحد أهم التغيرات هو زيادة في حجم الدم ، مما قد يؤدي إلى زيادة الأعباء بالفعل ، وشدد على القلب مع انخفاض في ضغط oncotic الغروانية ، قد تؤدي إلى أمراض القلب decompensation. وثمة تغير هام آخر هو فسلجي انخفاض في ضغط الدم ، والتي تبدأ قبل نهاية الربع الأول ، وبلغ أدنى مستوى له في 16-18 أسبوعا من الحمل. هذا التغيير لا يمكن أن تحجب أو أثناء الكشف عن ارتفاع ضغط الدم المزمن في بداية الحمل. وبالاضافة الى فرضه من دورية نيو انجلاند الطبية أو تشنج الحمل تعقيدا وارتفاع ضغط الدم المزمن (وخاصة إذا كانت شديدة) قد يترافق مع تدهور أو ارتفاع ضغط الدم الخبيث ، ونزيف الجهاز العصبي المركزي ، decompensation القلب ، وتدهور أو الفشل الكلوي.
التقييم السريري والاعتبارات :
ومن الناحية المثالية ، امرأة مع ارتفاع ضغط الدم المزمن وينبغي تقييم قبل الحمل للتأكد من أسباب محتملة للانتكاس واحتمال تورط الجهاز في نهاية (مثل القلب والكلى). عصر ظهور نتائج التقييم السابق ، وشدة ومدة ارتفاع ضغط الدم ، والفحص البدني وعوامل هامة في تحديد الاختبارات السريرية التي قد تكون مفيدة. النساء اللواتي تمكن من ارتفاع ضغط الدم لعدة سنوات ومن الأرجح أن يكون شاذ في القلب ، وانسداد صمامات القلب ، الكلى مشاركة ، واعتلال الشبكية السكري. وعادة ما تتضمن اختبارات electrocardiography ، القلب ، الكلى ophthalmologic الفحص والتصوير بالموجات فوق الصوتية. غادر كبير من النساء مع تضخم البطين الثانوي لأمراض القلب وارتفاع ضغط الدم قد decompensation التجربة وفشل في وظائف القلب كما تقدم الحمل. المرأة كبيرة مرض الكلية (المصل creatinine> 1.4 ملغ / دل) قد تعاني من تدهور وظيفة الكلى ، على الرغم من أنه قد يكون من الصعب الفصل بين آثار الحمل من هذا المرض. ومع ذلك ، فإن معظم النساء الحوامل خفيفة مع ارتفاع ضغط الدم المزمن قد خلت من الحمل لا نهاية تورط الجهاز.
الاختبارات المعملية :
النساء الحوامل وارتفاع ضغط الدم المعروفة الأساسية (الأولية وارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم الثانوي وليس لالكامنة الكظرية أو أمراض الكلى ، والمختبرات المرجعية التقييمات قد يثبت سريريا من المفيد أن تتضمن اختبارات وظيفة الكلى creatinine مثل مصل الدم واليوريا والنيتروجين (بون) ، وعلى مدار 24 ساعة البول لتقييم مجموع البروتين وcreatinine إزالتها. التقييم الأولي لهذا المختبر هو مهم في تحديد النساء الكامنة والكلى بسبب هذا المرض مضاعفات الحمل قد يؤثر سلبا على النتيجة. لاحقا في تطوير proteinuria امرأة من الضروري أيضا ارتفاع ضغط الدم ربما يكون مفيدا في تحديد وضع فرضه من دورية نيو انجلاند الطبية. كما تقدم الحمل ، وغيرها من الاختبارات المعملية -- بالإضافة إلى تكرار تلك المذكورة سابقا -- قد يكون من المفيد سريريا في تقييم تدهور الكلى في تشخيص المرض ، وفرضه من دورية نيو انجلاند الطبية. وهذه تشمل وظائف الكبد ، والهيموجلوبين / hematocrit التقييم ، وصفائح. وقد أفيد بأن العشوائي creatinine نسبة البروتين قد يكون من المفيد لquantitation من proteinuria أثناء الحمل.
على الرغم من ارتفاع مستوى حمض اليوريك المصل يمثل المفيد اختبار مؤكد لتشخيص من دورية نيو انجلاند انها سيئة للغاية القيمة التنبؤية بين مرضى ارتفاع ضغط الدم بدون قبل الإيجاد. المصل مستوى حمض اليوريك> 5.5 ملغ / دل يمكن تحديد النساء مع زيادة احتمال فرضه لديها من دورية نيو انجلاند الطبية.
من السمات المميزة للمرأة من دورية نيو انجلاند عندما يعرض في وقت متأخر من الحمل :
الصعب في كثير من الأحيان ، لم يكن من المستحيل ، التفريق تفاقم ارتفاع ضغط الدم المزمن من فوق شديدة من دورية نيو انجلاند الطبية ، وخاصة عندما يعرض المريض في وقت متأخر من الحمل. في امرأة والكلى وارتفاع ضغط الدم المزمن والمرض ، قد لا يكون من الممكن التمييز بين الكيانين. إذا كانت المرأة ذاتها فقط وارتفاع ضغط الدم دون أي أعراض proteinuria من دورية نيو انجلاند الطبية ، مثل الصداع وآلام شرسوفي واقع فوق المعدة ، أو scotomata ، التشخيص قد يكون أكثر صعوبة. ومع ذلك ، فإن الغالبية العظمى من الشباب ، والنساء nulliparous عرض مع ارتفاع ضغط الدم لأول مرة في أواخر فترة الحمل وسيكون من دورية نيو انجلاند الطبية. بالإضافة إلى اختبار proteinuria ، وغيرها من التجارب التي قد يكون من المفيد أن تتضمن hematocrit الهيموجلوبين والتقييم ، وصفائح ، وظائف الكبد. هذه الأخيرة تجارب مفيدة في تشخيص للHELLP اللانمطى (4). Oliguria وارتفاع الهيموجلوبين / hematocrit المستوى تشير عادة hemo التركيز -- يدل على أكثر من دورية نيو انجلاند الطبية. المصل creatinine مستويات مرتفعة كما يمكن للمرأة في دورية نيو انجلاند الطبية.
إدارة :
المرأة خفيفة مع ارتفاع ضغط الدم (140-179 مم زئبق systolic أو 90-109 مم زئبق ضغط diastolic) عموما بشكل جيد خلال فترة الحمل وليس كقاعدة عامة ، يتطلب antihypertensive الأدوية. هناك ، حتى الآن ، أي دليل علمي على أن العلاج antihypertensive فترة ما سيؤدي إلى تحسين النتائج. كما اقترحت اللجنة الوطنية لارتفاع ضغط الدم والفريق العامل في برنامج التعليم عن ارتفاع ضغط الدم في الحمل والعلاج يمكن أن يزيد أو إعادة للنساء مع ضغط الدم تزيد على 150-160 مم زئبق systolic أو 100-110 مم زئبق diastolic (1). المرأة شديدة وارتفاع ضغط الدم المزمن (systolic الضغط> 180 مم زئبق أو الضغط diastolic> 110 مم زئبق) ، antihypertensive ينبغي البدء في العلاج أو.
على الرغم من وجود العديد من وكلاء antihypertensive التي استخدمت لالمزمن وارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل ، methyldopa كانت شائعة الاستخدام. ومن الأفضل معظم الممارسين ويبدو أن آمنة نسبيا. Methyldopa يبدو أنها تقتصر على تدفق الدم uteroplacental. (2)
Labetalol ، مجتمعة ألفا وبيتا على منع كما يمكن استخدامها خلال فترة الحمل ، كبديل للmethyldopa. قنوات الكالسيوم الحاجزون أو الخصوم كما استخدمت محدودي الخبرة. Diuretics كما قد تستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم المزمن ، ولكن كان هناك قلق بشأن احتمال تأثير هذه الأدوية على زيادة حجم الدم الطبيعي المرتبطة بالحمل. وخلص الفريق العامل ، وقال "اذا تبين diuretics ، فهي آمنة وفعالة والتي لا يمكن ملحوظ لتحفيز استجابة للعملاء وغيرها من antihypertensive لا موانع الحمل إلا في الأوساط التي uteroplacental بالفعل خفض نضح) من دورية نيو انجلاند وينتج تأخر النمو داخل الرحم).
Angiotensin - تحويل انزيم (ايس) مثبطات هي موانع خلال الأثلاث الثاني والثالث من الحمل. مسببة للمسخ فإن عوامل الخطر من مثبطات ايس ترتبط بشدة المتخلفة calvarial العظام والفشل الكلوي ، oligohydramnios ، anuria ، dysgenesis الكلى ، ونقص تصنع الرئوي ، وينتج تأخر النمو داخل الرحم ، وفاة الجنين وحديثي الولادة والقصور الكلوي وفاة الأطفال حديثي الولادة. الجنين المخاطر مع مثبطات ايس تعتمد على توقيت والجرعة. استخدامها في الفصل الأول (قبل أن تبدأ وظيفة الكلى الأنبوبي) لم تقترن زيادة في العيوب الخلقية.
مراقبة الجنين في الحمل : تجارب فردية ويجب أن تستند إلى الحكم السريري ، وعلى شدة المرض. أنسب الجنين مراقبة الاختبارات الشائعة الاستخدام غير اختبار الإجهاد (NST) ، البيوفيزيقية الملف (BPP) ، وتعديل BPP ، لجنة العلم والتكنولوجيا ودوبلر velocimetry. الفاصلة وتوقيت إجراء تجارب النساء مع ارتفاع ضغط الدم المزمن وينبغي فردية. معظم الزيادة في انتشار الأمراض المرتبطة بهذه الحالة ثانوية لفرضه من دورية نيو انجلاند الطبية أو ينتج تأخر النمو داخل الرحم. التوصية العامة الأساسية هي أن التصوير بالموجات فوق الصوتية وينبغي الحصول على 18-20 أسبوعا من الحمل والتصوير بالموجات فوق الصوتية وينبغي أن تتكرر في 28-32 أسبوعا من الحمل وحتى الولادة ، ثم شهريا لرصد نمو الجنين. وإذا كان تقييد نمو اكتشاف أو الاشتباه في حالة الجنين ينبغي رصدها في كثير من الأحيان مع NST أو BPP.
العمل والتشغيل :
الحوامل والمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المزمن غير معقدة بدرجة معتدلة بوجه عام يمكن تسليمها في مهبلي الطويل ؛ معظم جيدة للأمهات والمواليد الجدد. الولادة القيصرية يجب أن يحتفظ بها لغيره من مؤشرات على الولادة. المرأة مع ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وقبل الحمل نتيجة معاكسة (ميتا) ويمكن للمرشحين في وقت سابق بعد تسليم الوثائق للنضج الجنين الرئة. المرأة شديدة المزمن وارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل في معظم الأحيان إما تسليم قبل الأوان ، أو يتم تسليمها قبل الأوان لالجنين أو الأم المؤشرات. تسليم وينبغي النظر في جميع النساء فوق حاد في دورية نيو انجلاند الطبية أو ما بعد 28 أسبوعا من الحمل ، والمرأة خفيفة فرضه في دورية نيو انجلاند الطبية أو ما بعد 37 أسبوعا من الحمل.
Intrapartum القلق : معظم النساء الحوامل وارتفاع ضغط الدم المزمن وارتفاع ضغط الدم قد خفيفة وغير معقدة ويمكن أن تدار بنفس الطريقة الطبيعية ، وعدم ارتفاع ضغط الدم النساء خلال فترة intrapartum. المرأة شديدة وارتفاع ضغط الدم قد تتطلب antihypertensive أدوية لارتفاع حاد في ضغط الدم. ومن المسلم به عموما أوصى antihypertensive الأدوية تعطى للنساء اللاتي لديهن من دورية نيو انجلاند الطبية لضغط الدم الانقباضي لل> 160 مم زئبق أو diastolic ضغط الدم من 105-110 مم زئبق أو أكثر. النساء وارتفاع ضغط الدم المزمن من تعقيد مهمة الكلوي أو أمراض القلب والأوعية الدموية وتتطلب عناية خاصة لسلس البول والحمل لأنها قد تكون عرضة للالسوائل الناتجة مع استسقاء في الرئة.
للوعي والتخدير في العمل : كان من المنطقي الاستنتاج من مختلف الدراسات الإقليمية مخدر الآمنة والتقنيات المستخدمة في المرأة شديدة وارتفاع ضغط الدم ؛ الأطباء لديهم تدريب متخصص في التخدير وينبغي التوليد المتاحة. التخدير العام قد تشكل خطرا الحوامل شديدة وارتفاع ضغط الدم أو فرضه من دورية نيو انجلاند الطبية. الأنابيب وextubation قد تترافق مع الكبير والحاد في ارتفاع كبير في ضغط الدم ، وعاملا من عوامل مثل Labetalol وعادة ما يعطى للتقليل من حدة هذا الأثر. الكيتامين ، وذلك بسبب ارتباطه مع ارتفاع ضغط الدم ، التي لا تعتبر في الخط الأول للعلاج ، وإدخال لتخدير عام. كبريتات المغنسيوم وينبغي أن تستخدم للنساء فوق شديدة من دورية نيو انجلاند لمنع المضبوطات.
مخاوف Intrapartum فريدة للنساء الحوامل وارتفاع ضغط الدم المزمن :
معظم النساء الحوامل وارتفاع ضغط الدم المزمن وارتفاع ضغط الدم قد خفيفة وغير معقدة ويمكن إدارة نفسها بشكل طبيعي ، وعدم ارتفاع ضغط الدم النساء خلال فترة intrapartum. في المقابل ، المرأة شديدة وارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم والتي تعقدت الكلوي أو أمراض القلب والأوعية الدموية يمكن أن المشاكل الخاصة intrapartum خلال هذه الفترة. المرأة شديدة وارتفاع ضغط الدم قد تتطلب antihypertensive الأدوية للارتفاع الحاد في ضغط الدم. على الرغم من عدم جيدة التصميم ودراسات تتناول على وجه التحديد معاملة شديدة وارتفاع ضغط الدم المزمن خلال الفترة intrapartum ، فإنه يوصى عموما antihypertensive الأدوية تعطى للنساء اللاتي لديهن من دورية نيو انجلاند الطبية لضغط الدم الانقباضي لل> 160 mmHg أو diastolic ضغط الدم أو من 105-110 mmHg أكبر (2) (5). النساء وارتفاع ضغط الدم المزمن من تعقيد مهمة الكلوي أو أمراض القلب والأوعية الدموية وتتطلب عناية خاصة لسلس البول والحمل لأنها قد تكون عرضة للالسوائل الناتجة مع استسقاء في الرئة. توجد بيانات كافية لمعالجة المنافع والأضرار المحتملة من سنترال الغازية hemodynamic رصد النساء المتصلة بالحمل وارتفاع ضغط الدم (6).
يسبق الإرشاد :
ما قبل الحمل وارتفاع مؤشر كتلة الجسم) ، وزيادة الوزن المفرط الحمل ترتبط زيادة مخاطر ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. بضعة عوامل الخطر المرتبطة بالحمل اضطرابات ارتفاع ضغط الدم هي للتعديل. وتشير الأدلة الأخيرة على مؤشر كتلة الجسم ، والأم وزيادة الوزن قد يكون من العوامل المهمة (7). ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل ترتبط الأم ، والجنين وحديثي الولادة ومعدلات الاعتلال والوفيات. وتشير الدراسات التي أجريت حتى الآن لمخاطر أكبر من دورية نيو انجلاند لاتينا بين النساء أكثر من غير اللاتينية النساء البيض ، رغم أن النتائج كانت متفاوتة بين مختلف المجموعات الفرعية اللاتينية (8). ارتفاع مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل (> 29.0 كجم / م 2) ، قد يزيد من خطر ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. الحمل زيادة الوزن المفرط على النحو المحدد في معهد الطب قد يزيد من مخاطر ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. وينبغي تشجيع النساء على الحفاظ على مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل في إطار المبادئ التوجيهية الموضوعة لمؤشر كتلة الجسم وصحية لتجنب زيادة الوزن أثناء الحمل.
موجز :
النساء وارتفاع ضغط الدم المزمن وينبغي تقييم لليحتمل الرجوع etiologies ، ويفضل قبل الحمل ، والمرأة التي لها سجل طويل من ارتفاع ضغط الدم وينبغي تقييم نهاية الجهاز المرض ، بما في شاذ في القلب ، الفشل الكلوي ، واعتلال الشبكية السكري. Methyldopa وLabetalol هي الخط الأول للعملاء antihypertensive تستخدم أثناء الحمل. ايس مثبطات بيتا ، وعلى منع atenolol هي موانع خلال فترة الحمل. الصعب في كثير من الأحيان ، لم يكن من المستحيل ، التفريق تفاقم ارتفاع ضغط الدم المزمن من فوق شديدة من دورية نيو انجلاند الطبية ، وخاصة عندما يعرض المريض في وقت متأخر من الحمل.
واقترح ريدينج
- U.S. Department of Health and Human Services
High Blood Pressure in Pregnancy - Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
About High Blood Pressure
المراجع :
- Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 (Level III)
- Agency for Healthcare Research and Quality Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment no. 14. AHRQ Publication No. 00-E011. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000 (Level III)
- Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD et al. Management of mild chronic hypertension during pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2000;96:849-860 (Level III)
- ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension in pregnancy. Number 29, July 2001
- Tanaka M, Jaamaa G, Kaiser M et al. Racial disparity in hypertensive disorders of pregnancy in New York State: a 10-year longitudinal population-based study. Am J Public Health 2007;97:163-170
- Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008;199:133.e1-e.8
- Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM et al. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA 2008;299:2401-2405
- Fortner RT, Penelope P, Solomon CG et al. Pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latina women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:167.e1-167e.7
نشر: 8 June 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com