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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Enfermedades infecciosas en el embarazo

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La prevención de madre a hijo transmisión Virus de Inmunodeficiencia Humana

WHEC Boletín Práctica Clínica y Gestión de los proveedores de salud. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un flagelo que sigue herida fatalmente los logros de la salud física, cultural, social, económica, política y espiritual, las esperanzas y aspiraciones de los individuos, familias, comunidades y naciones. Es probable que sea un fenómeno establecido, que no necesita de mucho debate. 2011 marca el 30 aniversario del primer reporte de VIH, que venía de los Estados Unidos, donde los casos de una enfermedad poco común fueron vistos entre los jóvenes gays. Desde el comienzo de la epidemia, más de 60 millones de personas han sido infectadas con el VIH y casi 30 millones de personas han muerto por causas relacionadas con el VIH. Uno de cada cuatro síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) muertes es causada por la tuberculosis - una enfermedad prevenible y curable. Treinta años después, la ubicación y el ritmo de la epidemia cambia dramáticamente. A nivel mundial, se estima que 33,3 millones de personas están infectadas o afectadas por el VIH en la actualidad, de las cuales 22.5 millones se encuentran en el África subsahariana. Además, de los 2,5 millones de niños en el mundo se calcula que viven con el VIH, 2,3 millones se encuentran en el África subsahariana. El sur de África, la región más afectada, incluye una serie de medios y de bajos ingresos las naciones conocidas como los países hiperendémicas. Sólo en Sudáfrica, hay cerca de 5,7 millones de personas viven con el VIH / SIDA. En Suazilandia, el 42% de las mujeres acuden a dispensarios prenatales están infectados, con tasas similares que se encuentran en otras partes de la región (1) . Muchos niños se ven afectados por la enfermedad en un número de maneras: viven con padres enfermos y familiares en los hogares drenaje de los recursos debido a la epidemia, y los que han perdido a sus padres tienen menos probabilidades de ir a la escuela o continuar con su educación . En los últimos 20 años, ha habido un tremendo progreso en la reducción de madre a hijo (TMH) del VIH en los Estados Unidos y otros países.

El propósito de este artículo es revisar la evidencia de la prevención de madre a hijo (PTMH) del VIH a través de un parto por cesárea antes del parto y ruptura de membranas antes, la evolución de las recomendaciones sobre el tipo de parto para las mujeres con VIH, las tendencias en la modalidad de entrega para las mujeres con VIH, y los riesgos asociados y la relación coste-eficacia de la cesárea para la prevención de la transmisión vertical del VIH. Por último, un resumen de preguntas sin respuesta sobre el papel de partos por cesárea entre mujeres infectadas por VIH. Los ensayos de investigación en curso y previstas en las estrategias para prevenir la transmisión de la lactancia materna del VIH de la madre al bebé en todo el mundo también se discuten.

Fondo

En junio de 1981, una descripción de los primeros casos de lo que ahora se llama SIDA fue publicado en la morbilidad and Mortality Weekly Report (MMWR) (2) . En ese informe se estableció el Centro para el Control y la Prevención de la reputación (CDC) para el seguimiento de la epidemia, una reputación que desde entonces ha consolidado y ampliado. En los primeros años de la epidemia afectó a los hombres gay, pero más tarde, los usuarios de drogas y miembros de grupos minoritarios se les unieron. Desde la década de 1980, han habido aquellos que vieron el SIDA como una razón para discriminar, y otros que lo veían como una razón para luchar contra la discriminación. Hoy en día, la gente en los países desarrollados y en desarrollo y en todas las clases sociales están infectadas. De hecho, la propagación del VIH en general, y la transmisión de la transmisión vertical del VIH, en particular, se ha bifurcado en dos epidemias único, uno de los países con acceso a las terapias altamente activas, y uno mucho mayor en algunas partes del mundo donde el acceso al tratamiento es esporádica en el mejor de los casos. El mensaje se refleja en los datos de vigilancia de los Estados Unidos es clara. Notables avances ya se han producido y, desde la perspectiva de la transmisión vertical del VIH, un mayor progreso puede centrarse en la simplificación de los protocolos tanto como los beneficios de amplificación. También es el momento de ampliar y acelerar las pruebas rápidas alrededor del parto para las mujeres sin atención prenatal (3) . Estas mujeres tienen un riesgo particularmente alto, y como más y más mujeres con el cuidado regular se identifican, son desproporcionadamente tener hijos en los Estados Unidos que contraen el VIH al nacer. La historia de los países en desarrollo es más complejo y más desesperada. La infusión de $ 15 mil millones en 5 años a través del Plan de Emergencia del Presidente para el programa de Alivio del SIDA (aunque con algunas asignaciones potencialmente contraproducente) presenta muchas oportunidades para llevar los tratamientos a lugares que hasta ahora tenían mínimo acceso.

El ONUSIDA 2010 Informe sobre la epidemia mundial de SIDA destaca que los esfuerzos para promover el acceso universal a la prevención, tratamiento, atención y apoyo requieren una mayor atención a las mujeres y las niñas. La estrategia de ONUSIDA (2011-2015) hace hincapié en que las necesidades del VIH de las mujeres y las niñas y llamando a la tolerancia cero para la violencia de género son esenciales para impulsar el avance mundial hacia el acceso universal a la prevención, tratamiento, atención y apoyo y para reprimir y detener la propagación del VIH, contribuyendo así a la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en 2015. La epidemia del VIH ha tenido un efecto devastador en las vidas de las mujeres jóvenes, que representan el 66% de las infecciones entre los jóvenes de todo el mundo (1) . Es la principal causa de muerte y enfermedad entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) en todo el mundo. La mitad de las personas que viven con VIH en el mundo son mujeres y el 76% de todas las mujeres VIH-positivas viven en África subsahariana (1) . Las mujeres que viven con el VIH son más propensos a experimentar la violencia debido a su estatus de VIH. A nivel mundial, hasta el 90% de la atención debida a la enfermedad se presenta en la casa de las mujeres y las niñas (Coalición Mundial sobre la Mujer y el SIDA, 2004). Las mujeres representan dos tercios de todos los cuidadores de personas que viven con el VIH en África, las mujeres también representan el 70% de los pobres del mundo y dos tercios de los analfabetos del mundo (ONUSIDA 2008: Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, Resumen Ejecutivo).

EE.UU. La experiencia en la reducción del riesgo de transmisión materno-infantil del VIH

En la pandemia mundial del VIH, la prevención de la transmisión vertical en los Estados Unidos y Europa ha sido una de las principales historias de éxito, de tal manera que las tasas de transmisión de menos del 2% se han conseguido (4) . Intervenciones perinatales antes de la prevención efectiva del VIH, aproximadamente 1 de cada 4 bebés nacidos de mujeres infectadas con VIH fueron infectadas, mientras que hoy en día una mujer embarazada con VIH en los Estados Unidos o en Europa que reciben terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y tiene una carga viral indetectable sólo el 2.1% de transmitir el VIH a su bebé (4) . Para reducir la incidencia de la infección por VIH, los CDC anunciaron una nueva iniciativa, el avance del VIH Prevención de Enfermedades (AHP), en 2003 (5) . Esta iniciativa comprende 4 estrategias: hacer que la prueba del VIH en una parte rutinaria de la atención médica, implementar nuevos modelos para el diagnóstico de infecciones de VIH fuera del entorno médico, la prevención de nuevas infecciones por el trabajo con personas infectadas con VIH y sus parejas, y reducir más aún la transmisión perinatal del VIH. En 2006, los CDC publicaron las "Recomendaciones revisadas para pruebas del VIH de adultos, adolescentes y mujeres embarazadas, en centros de atención de salud" (6) . Para reducir aún más el número de niños que se infectan con el VIH por vía perinatal, estas recomendaciones se pedía rutina de optar por la prueba del VIH para todas las mujeres embarazadas, con la repetición de la prueba del VIH en el tercer trimestre para las mujeres que se reúnen una o más de 4 criterios (por ejemplo , las mujeres de alto riesgo y las mujeres que reciben atención médica en las jurisdicciones con tasas elevadas de infección por VIH entre las mujeres). Mujeres cuyo estado de VIH no se conoce en el momento del parto se les debe ofrecer opt-out de detección con la prueba rápida del VIH.

Optar por la prueba del VIH: las mujeres se les dice que una prueba de VIH se incluye en el grupo estándar de pruebas prenatales, pero que puede disminuir la prueba del VIH.

Optar por las pruebas del VIH: las mujeres se proporcionan asesoría previa y, específicamente, debe dar su consentimiento a la prueba del VIH.

Para las mujeres embarazadas son las recomendaciones actuales (6) :

  • Detección del VIH deben ser incluidos en el panel de rutina de pruebas de cribado prenatal para todas las mujeres embarazadas.
  • Detección del VIH se recomienda después de que el paciente sea notificado de que las pruebas se llevarán a cabo a menos que el paciente se niegue (opt-out de selección).
  • Consentimiento escrito por separado para la prueba del VIH no debería ser necesario, el consentimiento general para recibir atención médica debe considerarse suficiente para abarcar el consentimiento para la prueba del VIH.
  • Repetir la prueba en el tercer trimestre se recomienda en ciertas jurisdicciones con tasas elevadas de infección por VIH entre mujeres embarazadas.

En los Estados Unidos, un gran avance importante en la PTMI se produjo en 1994 con el anuncio del SIDA Pediátrico Grupo de Ensayos Clínicos Protocolo 076 (PACTG 076) resultados (7) . Este estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, que incluyó y régimen intensivo de la vía oral de zidovudina (ZDV) administrado antes de nacer, durante el parto y el puerperio. Se redujo el riesgo de transmisión perinatal en dos tercios en comparación con placebo. Basándose en estos hallazgos, los EE.UU. la Fuerza Pública de Trabajo de Salud rápida recomienda que todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer la prueba del VIH y que las mujeres que fueron identificadas como infectadas por el VIH se debe dar ZDV según el régimen PACTG 076. La aplicación generalizada de estas recomendaciones (5) condujo a una disminución aguda en la transmisión perinatal del VIH. Además, desde finales de 1990, la mayoría de mujeres infectadas por VIH en los Estados Unidos han prescrito los regímenes de combinación, lo que reduce aún más el riesgo (8) . La Intervención Materno Infantil rápido en el parto (MIRIAD) estudio intentaron llegar a las mujeres con VIH desconocen su estado, al demostrar que la prueba rápida del VIH en las unidades de parto y el alumbramiento era factible, aceptable y correcta. Basándose en los resultados de pruebas rápidas, periparto intervenciones con antirretrovirales para reducir el riesgo de transmisión fueron proporcionados con éxito (9) . El uso de la estrategia de opt-out se ha expandido por el CDC en 2006 para incluir prueba rutinaria del VIH en los centros de salud entre los adultos y adolescentes, así como las mujeres embarazadas en todos los entornos de atención prenatal y las mujeres en el trabajo / entrega cuyo estado de VIH es aún se desconoce (6) . El éxito dramático en la reducción de la transmisión perinatal del VIH a menos del 2% en los Estados Unidos se debió en gran parte a la rápida traducción de los resultados de ensayo de investigación a la práctica.

Prueba del VIH

Entre 1 millón y 1,2 millones de personas en los Estados Unidos se estima que viven con el VIH o el SIDA (10) . Las mujeres representan el grupo de más rápido crecimiento de las personas con nuevas infecciones de VIH. Muchas mujeres que están infectadas con el VIH no son conscientes de su estado serológico. La tensión entre los objetivos que compiten por la prueba del VIH - en términos generales las pruebas con el fin de tratar el máximo número de mujeres infectadas con el VIH y, en caso de embarazo, para proteger a sus recién nacidos, y el asesoramiento a fondo con el fin de proteger al máximo la autonomía de la mujer y el derecho a participar en la toma de decisiones - ha generado un debate considerable. Los grandes principios éticos que deben ser considerados en la formulación de políticas para el asesoramiento y pruebas del VIH son el respeto por la autonomía, la confidencialidad, la justicia, la protección de las personas vulnerables, y la beneficencia tanto a la mujer a prueba y, si está embarazada, a su recién nacido también. Individuos que ofrecen las pruebas deben ser conscientes no sólo de los beneficios de las pruebas, sino también sus riesgos potenciales, ya que, si el resultado de una mujer prueba es positiva, se enfrenta a la posibilidad de ser condenado al ostracismo por su familia, amigos y la comunidad o ser sometido a su pareja la violencia. Además, aunque el estigma manifiestos de infección por el VIH se ha reducido en los últimos 20 años, el potencial de discriminación en el trabajo, la pérdida del seguro de salud, y la pérdida de la vivienda sigue existiendo.

Con el tiempo, tres posibles estrategias para las pruebas del VIH han sido consideradas por los funcionarios de salud pública y políticas públicas: 1) las pruebas universales con notificación al paciente y el derecho a la negativa, también llamado "opt-out" de pruebas, 2) la prueba voluntaria con asesoría previa sobre los riesgos y los beneficios, también llamado "opt-in" de pruebas, y 3) las pruebas obligatorias sin derecho a rechazo. A fin de comprender sus méritos éticos, cada uno es considerado brevemente en las secciones que siguen (11) . Cada vez más, las organizaciones nacionales y las agencias federales han recomendado optar por las pruebas con preferencia a otras estrategias.

Derecho a la negativa - Opt-out Pruebas: Se elimina el requisito de asesoría previa y detallada, las pruebas relacionadas con el consentimiento informado. Bajo la estrategia de exclusión, los médicos deben informar a los pacientes de sangre de rutina que se incluyen pruebas del VIH y que tienen el derecho de rechazar la prueba. El objetivo de esta estrategia es hacer la prueba del VIH menos engorroso y más posibilidades de llevarse a cabo mediante su incorporación en la batería de pruebas de rutina (por ejemplo, el panel durante el primer trimestre prenatal o los recuentos de sangre y del colesterol de los exámenes anuales). Esta estrategia de evaluación tiene como objetivo equilibrar las consideraciones éticas que compiten. Negativa de la prueba no debería tener un efecto adverso sobre la atención que recibe el paciente o dar lugar a la denegación de asistencia sanitaria. Esta garantía de un derecho de rechazar las pruebas asegura que el respeto a la autonomía de la mujer no está totalmente resumido en la búsqueda de lograr un difícil de alcanzar la meta de salud pública (11) .

Las pruebas voluntarias - Opt-in de prueba: La prueba voluntaria con consejería es la estrategia más coherente con el respeto a la autonomía del paciente. Con esta opción, los médicos proporcionar asesoría pretest y postest. Algunos médicos pueden realizar ellos mismos el asesoramiento, mientras que otros prefieren referirse al paciente de asesoramiento y pruebas. Los pacientes deben ser informados lo que se comunicará la información y con quién y las posibles consecuencias de presentar la información. Este enfoque mantiene a las pruebas de VIH como estar en una clase por sí mismo (sui generis), así como muchos especialistas de ética han reconocido el fin de la excepcionalidad que marca esta enfermedad en los primeros años de la epidemia (12) .

Las pruebas obligatorias sin derecho a negarse: las estrategias de pruebas obligatorias son problemáticas porque coartar la autonomía de la mujer. Además, durante el embarazo, el objetivo de salud pública de esta estrategia, la identificación de las mujeres que están infectadas con el VIH que se beneficiarán del tratamiento, se ha logrado en ciertas poblaciones de otras estrategias de prueba éticamente se señaló anteriormente (13) . Algunos consideran que las pruebas obligatorias como una forma más eficaz de lograr pruebas universal. Pruebas prenatales obligatorias es difícil de defender éticamente y tiene pocos precedentes en la medicina moderna, a pesar de las pruebas de VIH de los recién nacidos que se requiere ahora en Nueva York, Connecticut e Illinois (hay disposiciones, sin embargo, que la negativa de permitir que en algunas circunstancias definidas) (14 ) . Es importante destacar que las pruebas obligatorias pueden comprometer la capacidad de formar una efectiva relación médico-paciente en el momento mismo en que esta relación es fundamental para el éxito del tratamiento.

Pruebas prenatales del VIH: Todas las mujeres embarazadas deben ser evaluados para la infección por el VIH lo antes posible durante cada embarazo después de haber sido notificado de que la prueba del VIH se recomienda para todas las pacientes embarazadas y que van a recibir una prueba de VIH como parte del panel de rutina de pruebas prenatales a menos que declinar (opt-out de selección). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Academia Americana de Pediatría (AAP), y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan optar por la prueba del VIH para mujeres embarazadas (6) . Desde el lanzamiento de recomendaciones de los CDC en septiembre de 2006 (6) , algunos estados han cambiado sus leyes y reglamentos estatales de optar por no detección. Requisitos legales para la prueba del VIH perinatal puede ser verificada por ponerse en contacto con los servicios públicos estatales o locales de salud. El CDC recomienda que las jurisdicciones con las barreras a la detección prenatal de rutina con opción de exclusión de detección en cuenta frente a ellos (5) .

Prueba del VIH perinatal

El algoritmo convencional de la prueba del VIH, que puede tardar hasta 2 semanas para completar si el resultado es positivo, se inicia con una prueba de detección, la prueba de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) que detecta anticuerpos contra el VIH, y si los resultados son positivos, es seguido por una prueba confirmatoria, ya sea un Western blot o un ensayo de inmunofluorescencia (IFA). Un resultado positivo de la prueba ELISA no es diagnóstico de infección por el VIH a menos que confirmado por el Western Blot o IFA. La sensibilidad y especificidad de ELISA con una prueba confirmatoria Western Blot es superior al 99% (15) . La tasa de falsos positivos por ELISA con una prueba confirmatoria de Western blot es de 1 en 59.000 pruebas (15) . Si el resultado de la prueba ELISA es positiva y el Western blot o resultado de la prueba IFA es negativo, el paciente no está infectado y la repetición de la prueba no está indicada. Si el resultado de la prueba ELISA es positiva en repetidas ocasiones y el resultado de Western blot contiene algunas pero no todas las bandas viral para hacer un diagnóstico definitivo, el resultado de la prueba se denomina indeterminada. La mayoría de los pacientes con resultados indeterminados no están infectadas con el VIH. Sin embargo, la consulta con un médico bien versado en la infección por VIH se recomienda. El especialista puede sugerir pruebas de carga viral o la repetición de la prueba al final del embarazo para descartar la posibilidad de una infección reciente. Si el análisis (por ejemplo, ELISA) y resultados de las pruebas de confirmación (por ejemplo, Western blot o IFA) son positivos, el paciente debe ser dado sus resultados en persona. Las consecuencias de la infección por el VIH y la transmisión vertical se debe discutir con el paciente. Evaluación de laboratorio, como recuento de CD4, carga viral del VIH, las pruebas de resistencia, anticuerpo de la hepatitis por virus C, hepatitis B antígeno de superficie, hemograma con recuento de plaquetas, y la química de base, con pruebas de función hepática, será de utilidad antes de prescribir profilaxis antirretroviral.

Una prueba rápida de VIH es una prueba de detección del VIH con resultados disponibles en cuestión de horas. Los ginecólogos y obstetras pueden usar las pruebas rápidas como prueba ambulatoria estándar. Un resultado negativo en la prueba rápida es definitivo. Un resultado positivo en la prueba rápida no es definitiva y debe ser confirmada con una prueba suplementaria, como una prueba de Western Blot o IFA. Resultados de la prueba rápida por lo general estará disponible durante la misma visita clínica de que la muestra (sangre por ejemplo, orales o frotis) se recoge. Los profesionales médicos que utilizan estas pruebas debe estar preparado para ofrecer asesoramiento a las mujeres embarazadas que reciben la prueba rápida positiva los resultados el mismo día que se toma la muestra. Las mujeres embarazadas con resultados positivos en pruebas rápidas deben ser asesoradas sobre el significado de estos resultados positivos preliminares y la necesidad de pruebas confirmatorias. Al igual que con las pruebas de VIH convencionales, consulta con un profesional de la salud bien versados ​​en la infección por VIH se recomienda. Cualquier mujer que llega a una mano de obra y servicio de entrega a indocumentados estatus de VIH deben ser evaluados con una prueba rápida de VIH a menos que ella se niega (opt-out de selección) con el fin de proporcionar una oportunidad para iniciar la profilaxis de la infección no diagnosticada previamente después del parto (15) . Datos de varios estudios indican que el 40% -85% de los lactantes infectados por el VIH nacidos de mujeres con infección por VIH se desconoce a su ginecólogo antes de la entrega (16) . Si la prueba rápida para el trabajo de parto se utiliza y los anticuerpos para el VIH se detectan, la iniciación inmediata de profilaxis se debe recomendar sin esperar a los resultados de las pruebas confirmatorias para reducir aún más la posible transmisión al bebé. Todas las profilaxis antirretroviral se debe suspender si el resultado de la prueba confirmatoria es negativo (16) .

La rápida del VIH pruebas de detección de anticuerpos, que son aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA), todos tienen una sensibilidad y especificidad igual o superior al 99% (17) . Al igual que con todas las pruebas de detección, la probabilidad de un resultado falso-positivo es mayor en poblaciones con baja prevalencia del VIH en comparación con las poblaciones con alta prevalencia del VIH. Además, en la actualidad no se sabe cómo la tasa de falsos positivos de las pruebas rápidas se compara con las tasas de falsos positivos de las pruebas convencionales. Si el resultado de la prueba rápida en el trabajo de parto es positivo, el ginecólogo debe dar el siguiente paso (15) :

  1. Dile a la mujer que puede tener la infección por VIH y que su recién nacido también pueden estar expuestos;
  2. Explique que el resultado de la prueba rápida es preliminar y que los resultados falsos positivos son posibles;
  3. Asegurar a la mujer que una segunda prueba que se hace de inmediato para confirmar el resultado positivo de la prueba rápida;
  4. El inicio inmediato de la profilaxis antirretroviral se debe recomendar sin esperar a los resultados de la prueba de confirmación para reducir el riesgo de transmisión al recién nacido;
  5. Una vez que la mujer da a luz, suspender el tratamiento antirretroviral materno hasta la recepción de resultados de las pruebas de confirmación;
  6. Dígale a la mujer que debía posponer la lactancia materna hasta que el resultado de confirmación está disponible porque no debe amamantar si está infectada con el VIH;
  7. Informar a los proveedores de atención pediátrica (en función de los requisitos del estado) de positivos resultados de la prueba derivada de la maternidad a fin de que podrá iniciar la profilaxis neonatal adecuada.

Repita la prueba del VIH en el tercer trimestre

Repetir la prueba en el tercer trimestre se debe considerar en jurisdicciones con niveles elevados de VIH o SIDA y la incidencia en los centros sanitarios en los que el diagnóstico prenatal identifica al menos un infectados por el VIH las mujeres embarazadas por cada 1.000 mujeres evaluadas (6) (15) . Además, aunque los médicos deben ser conscientes de su estado y seguir los requisitos de la prueba del VIH perinatal, repetir la prueba en el tercer trimestre, de preferencia antes de las 36 semanas de gestación, se recomienda para mujeres embarazadas con alto riesgo de contraer el VIH.

Criterios para la repetición de la prueba pueden incluir:

  • Han sido diagnosticados con otra enfermedad de transmisión sexual en el último año;
  • Uso de drogas inyectadas o el intercambio de sexo por dinero o drogas;
  • Una. Nuevas o más de una pareja sexual durante el embarazo o una pareja (s) sabe que es VIH-positivo o en alto riesgo

Las mujeres que son candidatos para las pruebas del tercer trimestre, incluidas las pruebas que se negó al principio del embarazo, se debe dar una prueba de VIH convencional o rápido, en vez de esperar a recibir una prueba rápida en el trabajo de parto (según lo permitido por las leyes estatales y reglamentos).

Las intervenciones comunitarias para la Mujer de Color: Entre las mujeres de color en EE.UU., las adolescentes están en alto riesgo de infección por VIH. En un reciente informe de los CDC, entre los adolescentes afroamericanos en 33 estados de entre 13-24 años en los que el VIH / SIDA se diagnostica, aproximadamente el 41% son mujeres (18) . En un ensayo controlado aleatorio que evaluó la eficacia de una intervención de prevención del VIH entre experiencia sexual de las niñas afroamericanas de los adolescentes, se encontró que una perspectiva de género a la medida y la intervención culturalmente apropiada puede mejorar de prevención del VIH comportamientos y habilidades, tales como el conocimiento, actitudes y socio de comunicaciones (19) . En otro ensayo aleatorizado y controlado se encontró que la habilidad sobre el VIH y enfermedades de transmisión sexual (ETS) las intervenciones pueden reducir el riesgo sexual y el comportamiento de las tasas de enfermedades de transmisión sexual entre las adolescentes afro-americanos y latinos en clínicas (20) . A pesar de estos resultados, las intervenciones más intensivas y de investigación diseñado específicamente para los adolescentes afro-americanos y latinos que demuestren ser eficaces en reducir los comportamientos asociados con el riesgo de VIH en EE.UU. son necesarios. Las intervenciones conductuales dirigidas a las mujeres adultas de color son cruciales para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad por el VIH y el SIDA.

Varios enfoques pueden reducir la tasa de infección por VIH en las mujeres de color:

  • Rutina de detección del VIH para las mujeres de 19-64 años y un análisis selectivo de las mujeres con factores de riesgo fuera de ese rango de edad, los adolescentes sexualmente activas menores de 19 años.
  • Las mujeres cuyas pruebas de confirmación arroja resultados positivos, y por lo tanto, están infectadas con el VIH deben recibir o ser referidos para el cuidado clínico adecuado y de apoyo.
  • Prácticas de sexo seguro, uso del condón, especialmente consistente, hay que destacar que todas las mujeres, especialmente para las mujeres de color.
  • Intervenciones más intensivas y de investigación diseñados específicamente para las mujeres de color que demuestran la eficacia en la reducción de comportamientos de riesgo asociados con el VIH son necesarios.
  • Los proveedores de salud a que identifiquen los recursos en su comunidad para la capacitación del personal de oficina en las intervenciones de reducción del riesgo de las mujeres de color o por derivación de las mujeres a estos programas.

Una combinación de pruebas, la educación y breves intervenciones conductuales pueden ayudar a reducir la tasa de infección por el VIH y sus complicaciones entre las mujeres de color.

Modo de entrega para las mujeres con VIH

En los últimos 20 años, ha habido un tremendo progreso en la reducción de la transmisión vertical del VIH-1 en los Estados Unidos y otros países. Esta disminución de la transmisión vertical del VIH-1 es temporal relacionada con un aumento del uso de antirretrovirales (para la profilaxis o el tratamiento) durante el embarazo y parto por cesárea antes del parto y la rotura de membranas (cesárea electiva). El modo europeo de la prestación de ensayo aleatorio de VIH-1 las mujeres infectadas a la entrega a las 38 semanas para evitar la aparición de la mano de obra y con éxito a la mitad el riesgo de transmisión vertical (21) . Basándose en los resultados de este ensayo y de un paciente con datos individuales de meta-análisis de estudios de cohorte prospectivo en Norteamérica y Europa (22) , tanto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Servicio de Salud Pública de EE.UU. han emitido directrices que indican que la cesárea electiva es recomendado para el VIH-1 las mujeres embarazadas infectadas con cargas virales de sangre periférica superior a 1.000 copias / mL independientemente del tratamiento antirretroviral (23) . De 1994 a 2000, las tasas de parto por cesárea aumentó entre el VIH-1 las mujeres infectadas en los Estados Unidos del 20% al 50%. Los datos del Estudio Colaborativo Europea sugieren que puede haber algún beneficio de la cesárea electiva, incluso en embarazos en los que la carga viral es indetectable (200 copias / ml o menor, dependiendo de ensayo clínico) (24) . En un informe reciente de Suecia, la tasa de parto por cesárea para las mujeres con VIH aumentó de 8% en 1985-93 al 44% en 1994-1998 y al 80% en 1999-2003 (25) . Estas tasas más altas pueden reflejar una política más agresiva de ofrecer una cesárea a todas las mujeres, independientemente de la carga viral. La cesárea electiva es probable que siga siendo una herramienta importante en la prevención de la transmisión vertical del VIH-1 en los Estados Unidos y otros países.

Los riesgos asociados y la rentabilidad de parto por cesárea para las prevenciones de la transmisión vertical del VIH: En la ponderación de los riesgos y beneficios de la cesárea electiva, el beneficio de la prevención de la transmisión vertical se debe sopesar cuidadosamente frente a cualquier aumento de la morbilidad o la mortalidad, ya sea para el mujer o su bebé, así como aumento de los costos y el tiempo de recuperación. Un número de estudios han abordado la cuestión de si las mujeres con VIH tienen mayor cesárea post-las tasas de complicaciones en comparación con los sujetos control no infectados por VIH. La mayoría de estudios muestran un mayor riesgo de morbilidad postoperatoria, sobre todo infecciosas, en mujeres infectadas con VIH en comparación con los sujetos control no infectados, y el riesgo de complicaciones se correlaciona con el grado de inmunosupresión (26) . Sin embargo, desde una perspectiva clínica, la pregunta pertinente es si la cesárea electiva aumenta el riesgo de una mujer infectada por el VIH de complicaciones en comparación con un parto vaginal o una cesárea no electiva. Seis estudios que abordan este tema se resumieron recientemente en una revisión Cochrane (27) . Este estudio concluye que entre las mujeres con VIH, no electiva parto por cesárea se asoció con la mayor tasa de morbilidad después del parto que la cesárea electiva fue intermedia en el riesgo, y que el parto vaginal tenían el menor riesgo de morbilidad. Gran parte de la morbilidad post-parto fue relativamente menor, incluyendo fiebre postoperatoria, anemia, endometritis e infección de heridas. Las muertes maternas son raros, y estos estudios no tienen un tamaño de muestra adecuado para evaluar las posibles diferencias en las tasas de mortalidad materna. Aunque a corto plazo la morbilidad postoperatoria puede ser mayor entre las mujeres infectadas por VIH, no parece que el tipo de parto se asocia con más efectos a largo plazo, tales como la progresión de la enfermedad del VIH posterior (28) . En entornos con recursos limitados, hay pocos datos para sugerir que los riesgos de morbilidad y mortalidad posparto entre mujeres infectadas por VIH que se someten a una cesárea puede ser magnificada. Además, puede haber falta de recursos disponibles para ofrecer los partos por cesárea a todas las mujeres infectadas por el VIH en los entornos de alta seroprevalencia del VIH las mujeres embarazadas.

Otra pregunta sin respuesta relacionada es si hay algún beneficio de la cesárea electiva en la prevención de la transmisión vertical del VIH entre las mujeres que reciben regímenes de combinación antiretroviral, incluyendo la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). Tanto el ensayo clínico aleatorizado y datos de pacientes individuales meta-análisis incluidos en su mayoría mujeres que estaban recibiendo o no antirretrovirales o zidovudina solamente (29) . Debido a que el riesgo de transmisión ya se reduce sustancialmente para las mujeres que toman TARGA antes de nacer (es decir, un 1% -2% la tasa de transmisión) (30) , un estudio con un tamaño de muestra muy grande que se necesitaría para detectar una reducción en la transmisión debido a la elección parto por cesárea. Sin embargo, hay algunos estudios que arrojan alguna luz sobre la cuestión de si la cesárea electiva confiere beneficios adicionales entre las mujeres con cargas virales bajas, mientras que recibían HAART. Otra pregunta sin respuesta es cómo clínica poco después del comienzo del trabajo o la ruptura de las membranas que el beneficio de la cesárea se ha perdido. Aunque los primeros estudios dicotomizada de la longitud de ruptura de la membrana y se encontró que la ruptura de membranas por> 4 horas se asoció con un aumento de casi 2 veces en la tasa de transmisión (27) , un posterior análisis de datos de pacientes individuales meta-demostró un riesgo continuo aumento de la transmisión vertical , con el riesgo de transmisión del aumento de aproximadamente el 2% por cada hora adicional de ruptura de membranas (31) . Por lo tanto, ¿cómo se puede aconsejar a una mujer que planeó para un parto por cesárea electiva, pero que llega en trabajo de parto prematuro o un poco después de la rotura de las membranas? En tal situación, si un largo período de trabajo se prevé, algunos médicos pueden optar por continuar con el parto por cesárea, mientras que otros pueden optar por seguir adelante con un parto vaginal acelerado. ¿Qué pasa con el caso de los infectados por el VIH mujer con una carga viral alta que llega con trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas? En estos casos, el modo preferido y el momento de la entrega debe ser individualizada sobre la base de la situación clínica específica.

Las recomendaciones actuales para el modo de entrega

Los EE.UU. Servicio de Salud Pública de directrices para el VIH-1 las mujeres embarazadas infectadas recomienda el parto por cesárea se realiza a las 38 semanas de gestación por la mejor edad gestacional estimada sin amniocentesis. Las directrices señalan que aunque hay un aumento sustancial en el riesgo del síndrome de dificultad respiratoria en bebés con entregas anteriores, este aumento del riesgo debe equilibrarse con el riesgo de aparición de la mano de obra o la ruptura de membranas antes de las 39 semanas de gestación (32) . El riesgo de morbilidad respiratoria en el parto por cesárea electiva está directamente relacionada con la edad gestacional, con recién nacidos en 39 semanas o mayores tasas de tener que se aproximan más a la tasa con el parto vaginal. La ACOG recomienda que la cesárea electiva se realizó a las 39 semanas completas de gestación o más tarde para evitar la prematurez iatrogénica, pero recomienda que el parto por cesárea para la prevención de la transmisión vertical del VIH-1 se realizó a las 38 semanas completas para evitar la aparición de la mano de obra y la ruptura de membranas (11) . La Red Internacional materna SIDA pediátrico y adolescente de Ensayos Clínicos (IMPAACT) Protocolo de 1025 (antes PACTG 1025) es un estudio multicéntrico, observacional de cohortes de VIH-1 en mujeres embarazadas infectadas en los Estados Unidos y Puerto Rico. Un estudio reciente estima que el riesgo de morbilidad infantil respiratorios asociados con el parto por cesárea antes de las membranas de la mano de obra y la ruptura entre el VIH-1 las mujeres infectadas (33) . La conclusión fue el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) las tasas asociadas con el parto por cesárea electiva entre el VIH-1 las mujeres infectadas son bajos, comparables con las tarifas publicadas en las mujeres no infectadas. No hay un mínimo riesgo de morbilidad respiratoria en los recién nacidos en el corto plazo los bebés nacidos por cesárea electiva para el VIH-1 las mujeres infectadas (33) .

Aunque las mujeres con VIH embarazadas, el parto por cesárea antes del parto y antes de la ruptura de las membranas se ha demostrado que es segura y efectiva en la reducción de la transmisión vertical del VIH. Sin embargo, los beneficios de un parto por cesárea en la prevención de la transmisión vertical del VIH deben ser sopesados ​​contra los posibles aumentos de la morbilidad materna e infantil y los costos de un parto por cesárea. En los Estados Unidos, los beneficios de un parto por cesárea para las mujeres con cargas virales> 1000 copias / mL en general supera el mayor riesgo de morbilidad postoperatoria menor. Sin embargo, una serie de importantes preguntas sin responder, como qué tan pronto después del inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas de los beneficios del parto por cesárea tiene un papel importante en las mujeres con baja carga viral del VIH durante el tratamiento con TARGA. Además, el papel que le corresponde, en su caso, de la cesárea electiva entre las mujeres infectadas por VIH en diferentes contextos con recursos limitados, con grados variables de infraestructura médica y las tasas de prevalencia del VIH tendrán que ser más preciso, sobre todo dada la creciente disponibilidad de TARGA en estos ajustes.

Prevención del VIH-1 Transmisión infantil a través de la lactancia materna

En la actualidad alrededor de 800.000 niños se infectan con el VIH-1 cada año a través de la transmisión vertical, el 90% de estos niños viven en países con recursos limitados (1) . La lactancia materna representa la transmisión de alrededor de un tercio a la mitad de toda la transmisión del VIH de madre a sus hijos en entornos con recursos limitados en los que la lactancia materna en el segundo año de vida es la norma (34) . Un número de estudios han documentado el riesgo de transmisión por mes de la lactancia materna y el riesgo acumulado después de los 1-2 meses de edad. Los datos de Malawi encontró que el riesgo de 0.6-0.7% por mes 1 a 12 y 0,3% por mes en el segundo año de lactancia (34) . Algunos estudios sugieren que el mayor riesgo de transmisión del VIH de la leche materna es en el período neonatal inmediato. Un estudio más reciente meta-análisis sugiere un riesgo más constante de alrededor de 0,9% mensual después del primer mes de vida (35) . Existe poca información sobre el riesgo de transmisión durante las primeras semanas de vida, debido en parte a la dificultad para diferenciar la transmisión de principios de la leche materna de la transmisión durante el parto. Factores de riesgo de transmisión postnatal son: mayor de ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (ARN) de la carga viral en la leche y el plasma, la disminución del recuento materno de células CD4, aumento de la gravedad de la enfermedad materna, la mastitis y la estasis de la leche materna, infantil y aftas otras co-infecciones , el tipo de alimentación infantil (lactancia materna exclusiva versus lactancia mixta), mayor duración de la lactancia materna, y la seroconversión materna y el VIH-1 superinfección durante la lactancia (36) .

Biología de la lactancia materna La transmisión del VIH a los lactantes

Virología: El VIH se detecta tanto en la fase líquida de la leche materna y en las células de la leche materna. Libre de virus pueden ser derivados de la sangre, o puede ser producido por la replicación local en los macrófagos y en ductal y alveolar células epiteliales mamarias. La evidencia de la compartimentalización del VIH entre la sangre y la leche materna ha sido conflictiva. El VIH se detecta en la leche materna de una madre infectada por el VIH en distintas frecuencias entre los estudios (39% -89%) (36) . Recientemente, un aumento de 3 veces en la transmisión se demostró por cada aumento de 10 veces en la celda libre o asociado a células de carga viral en la leche materna, sin embargo, no hay límite inferior para la transmisión se pudo determinar. Asociado a las células del virus se encontró que era un predictor más fuerte para la transmisión de VIH a su bebé de virus libre de células (37) . La evidencia reciente indica también que el TARGA, se inició durante el embarazo o el posparto, suprime el ARN del VIH, pero no ADN (37) . De hecho, parte de la eficacia del periparto dosis única de nevirapina (sdNVP) régimen puede ser atribuible a sus efectos en la reducción de las cargas virales de la leche materna durante la lactancia temprana. Nuevos datos sobre la farmacocinética de los fármacos antirretrovirales en las madres la lactancia materna indican que la nevirapina (NVP), zidovudina (ZDV) y lamivudina (3TC) alcanzar concentraciones inhibitorias del VIH en la leche materna (similares o superiores a las de suero) y NVP que además logra concentraciones inhibitorias en el suero de los lactantes (38) . Los datos sugieren que un régimen de la madre puede ser suficiente para proporcionar la profilaxis de la transmisión de la lactancia materna para el bebé, sino también que los efectos adversos de la terapia antirretroviral (toxicidad, el desarrollo de la resistencia), teóricamente podría ser visto entre los lactantes amamantados expuestos a ellos.

Inmunología: La leche materna contiene una multitud de factores antimicrobianos e inmunomoduladores, como la lactoferrina, lisozima, fibronectina, mucina, lípidos, factor de crecimiento epidérmico, la interleukina, el factor transformador del crecimiento, inhibidores de la proteasa secretora de leucocitos, las defensinas, las moléculas de adhesión, selectinas, y quimiocinas. Estos factores solubles tienen efectos diversos sobre el VIH, y algunos han in vitro actividad contra el VIH y otras tienen actividad proinflamatoria que pueda promover el local de la replicación del VIH. Anticuerpos específicos del VIH se han detectado en la leche materna de madres infectadas con VIH, sobre todo de la inmunoglobulina (Ig) G isotipo (39) . A menudo, la especificidad de anticuerpos IgG e IgA VIH en la leche materna difiere de la de los anticuerpos en el suero de la misma persona (39) . Estudios recientes indican que los viriones de VIH captadas por las células dendríticas específicos ICAM-3 agarrar nonintegrin (DC-SIGN) pueden ser transmitidos de manera más eficiente a través del tracto gastrointestinal, lo que sugiere un papel en la transmisión al infante (40) .

Papel de los factores de la mucosa: Dos estudios no aleatorios desde el sur de África han sugerido que el tipo de alimentación infantil tiene un efecto sustancial en el riesgo de transmisión posnatal del VIH de madre a sus hijos (41) . En ambos estudios se presentaron los datos de observación sugieren que la lactancia exclusiva se asocia con un menor riesgo de transmisión de la alimentación mixta (lactancia materna y otros líquidos o sólidos), entre madres infectadas con VIH. Este estudio encontró que en el sur de África, a los 6 meses de edad, no había un riesgo sustancialmente menor de la transmisión entre los niños que habían sido amamantados exclusivamente durante los primeros 3 meses, en comparación con los lactantes que recibieron lactancia mixta. Datos recientes del estudio Zvitambo en Zimbabwe encontró que la lactancia materna exclusiva durante los primeros 3 meses de vida se asoció con un riesgo sólo el 1,3% de la transmisión de 6 semanas a 6 meses, que es significativamente menor que el riesgo de transmisión de 4,4% asociada con una mezcla de alimentación (41) . Posible explicación para este hallazgo incluye el daño a la mucosa intestinal a partir de la introducción temprana de otros alimentos, lo que lleva a la retraso en el cierre de los cruces de los enterocitos en la barrera de la mucosa intestinal o de la activación inmune intestinal a partir de la introducción temprana de antígenos extraños o agentes patógenos, los mecanismos que pueden mejorar la transmisión del VIH al bebé. El vaciado de mama poco frecuente, como podría ocurrir con la lactancia materna exclusiva, puede aumentar el riesgo de inflamación y permeabilidad ductal de mama y también puede conducir a mastitis subclínica y un mayor riesgo de transmisión del VIH al bebé.

Las recomendaciones actuales de la lactancia materna en Recursos Limitados

Prevención de la transmisión del VIH a través de la lactancia materna debe ser considerada en un contexto de promoción de la alimentación adecuada para todos los lactantes y niños pequeños. Según la Organización Mundial de la Salud actual (OMS), los niños deben ser amamantados exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida, para lograr un óptimo crecimiento, desarrollo y salud. A partir de entonces los lactantes deberían recibir alimentos complementarios adecuados e inocuos, mientras la lactancia continúa hasta los 24 meses o más. Sin embargo, dada la necesidad de reducir el riesgo de transmisión del VIH a los niños y reducir al mínimo el riesgo de otras causas de morbilidad y mortalidad, las directrices también establecen que "cuando la alimentación de sustitución es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, la prevención de todos los la lactancia materna por madres infectadas con VIH se recomienda. De lo contrario, la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida ", y luego debe interrumpirse tan pronto como sea posible. Normalmente, esto implica las mismas condiciones que para la alimentación de sustitución desde el nacimiento, es decir, aceptable, factible, asequible, sostenible y segura.

Para la mayoría de madres infectadas con VIH en contextos con recursos limitados, la lactancia materna sigue siendo la única opción viable y sostenible, dado un contexto social de agua contaminada y falta de higiene o nutrición deficiente modificada en el hogar sustitutos de la leche de los animales, las normas culturales de las madres a lactar con el riesgo de la estigmatización si no está amamantando, y los costos prohibitivos de los sucedáneos de la leche materna. Para que una persona con VIH madre, equilibrar los riesgos y beneficios es complejo. Las madres deben recibir asesoramiento que incluya información acerca de los riesgos y beneficios de diferentes opciones de alimentación basado en la evaluación local y la orientación en la selección de la opción más adecuada para su situación. Las anteriores recomendaciones sobre la alimentación infantil y el VIH son las mismas, sean o no las mujeres reciben tratamientos antirretrovirales para su propia salud. Mujeres que reciben terapia antirretroviral para su propia salud que están amamantando deben continuar su tratamiento antirretroviral. Actualmente, la OMS recomienda regímenes profilácticos antirretrovirales para las mujeres que no necesitan TARGA para su propia salud se basan en un corto antes del parto, parto, postparto, y el componente postnatal. Después del parto corto y postnatal componentes están diseñados principalmente para reducir el riesgo de desarrollar resistencia a la madre a sdNVP y como un régimen de profilaxis post-exposición para el niño.

Enfoques para la Reducción de la madre al niño de transmisión del VIH durante la lactancia materna

Reemplazo exclusivo (fórmula) la alimentación es el método más utilizado y eficaz para prevenir la transmisión vertical del VIH-1 a través de la lactancia materna en entornos ricos en recursos y se recomienda en situaciones en las que esto es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura. En los Estados Unidos, no los obstetras / ginecólogos su consejo pacientes infectados por VIH de amamantar y usar la fórmula de la alimentación en su lugar. Sin embargo, en muchos entornos con recursos limitados, las condiciones anteriores son raramente alcanzados. Con base en los resultados de los estudios mencionados anteriormente la lactancia materna, exclusiva para unos pocos (3-6 meses) con el destete rápido se ha defendido como una estrategia que equilibre fuente óptima de nutrición durante los primeros meses del bebé de la vida con la disminución del riesgo de transmisión vertical del VIH . Este enfoque está siendo evaluado en un número de ensayos clínicos. Recientemente han surgido preocupaciones de que el destete precoz de los lactantes expuestos al VIH puede aumentar la morbilidad y mortalidad infantil. Dos estudios realizados en Malawi y Kenya han registrado picos de gastroenteritis en los 2-3 meses después del destete a los 6 meses de edad, y el estudio de Kenia también ha observado aumento de las tasas de retraso del crecimiento y deterioro del crecimiento de los niños después del destete (42) . Los resultados del estudio Mashi (42) demostró una casi duplicación de la mortalidad infantil a los 7 meses en los bebés que fueron alimentados con fórmula desde el nacimiento, en comparación con aquellos que fueron amamantados y la profilaxis de ZDV por 6 meses, a los 12 meses, en general, la supervivencia sin VIH fue comparable entre los dos estrategias de alimentación infantil. Si estos hallazgos sobre los efectos nocivos del destete precoz son más justificadas, las estrategias alternativas que permitan la lactancia materna de forma segura durante todo el primer año de vida se hará hincapié.

Mastitis subclínica se asocia con un mayor número de leche materna del VIH copia viral y la transmisión vertical del VIH (36) . Esta condición se ha demostrado que es común entre los infectados por el VIH, las mujeres que amamantan en Malawi, Zambia y Zimbabwe (43) . Existe la hipótesis de que la mastitis puede contribuir a la transmisión en esas poblaciones y que el tratamiento empírico de la condición podría desempeñar un papel en la prevención de la transmisión vertical. Los responsables sanitarios deben amamantar consejo, las mujeres con VIH sobre la técnica de lactancia adecuada, el tratamiento de la mastitis clínica con antibióticos, y la expresión y desechar la leche materna del pecho afectado, mientras que también continúa la alimentación del pecho no afectado, y el tratamiento de la candidiasis oral o candidiasis infantil pezón nistatina. La eficacia de estos métodos para reducir la transmisión vertical, sin embargo, no ha sido formalmente evaluada. Pobre estado nutricional materno se ha demostrado en los estudios observacionales que se asocia con mayor riesgo de progresión de la enfermedad del VIH y la transmisión vertical del VIH. Baja en suero materno niveles de vitamina A se han asociado con aumento de la carga viral leche materna y la transmisión vertical del VIH (43) . Sin embargo, los ensayos clínicos de la vitamina prenatal de suplementos no han demostrado ningún efecto sobre la transmisión maternoinfantil del VIH, con al menos un estudio que muestra un aumento en la transmisión. Existe cierta evidencia de la pasteurización de la leche materna pueden inactivar el VIH en la leche materna. Los efectos de la pasteurización sobre la transmisión maternoinfantil y otros componentes biológicos de la leche materna y la viabilidad de la adopción generalizada del método en el mundo real es desconocida, pero se enfrenta a obstáculos evidentes, teniendo en cuenta las normas culturales y las barreras logísticas.

Nuestras recomendaciones son:

  • Pantalla de todas las mujeres embarazadas por el VIH lo antes posible durante cada embarazo después de optar por prenatal de detección del VIH cuando la ley lo;
  • Repita la prueba del VIH en el tercer trimestre se recomienda para las mujeres en áreas con alta prevalencia del VIH, las mujeres se sabe que en alto riesgo de contraer la infección por el VIH, y la mujer que no quiso examinar más temprano en el embarazo;
  • Use la prueba de VIH convencional o rápida para las mujeres que son candidatos para las pruebas del tercer trimestre;
  • Utilice pruebas rápidas de VIH en el trabajo para las mujeres con VIH indocumentados tras el examen de no participación;
  • Si una rápida prueba de VIH en el trabajo es positivo, el inicio inmediato de la profilaxis antirretroviral se debe recomendar sin esperar a los resultados de la prueba de confirmación.

El futuro

Todavía hay importantes lagunas en nuestra comprensión de cómo se transmite el VIH al bebé a través de la lactancia materna, como si el virus libre de células o células asociadas-es el principal modo de transmisión y caracterizar los inmunológicos y otras propiedades de la leche materna, que ayudan a proteger la mayoría de los bebés con leche materna de la transmisión, a pesar de la exposición diaria. Se recomienda a las mujeres infectadas por el VIH debe desaconsejar la lactancia materna en algunas partes del mundo en el que sustituye a salvo de la leche materna existen, pero la estrategia ideal para el mundo en desarrollo es menos clara. La lactancia materna exclusiva por 6 meses, seguido por el destete rápido, se ha defendido como una medida para reducir la transmisión del VIH y la lactancia materna está siendo evaluado en ensayos clínicos. Sin embargo, el equilibrio entre riesgo y beneficio para la salud, el desarrollo y la supervivencia del niño y la aplicación de esta estrategia en muchos entornos con recursos limitados debe ser cuidadosamente evaluado, teniendo en cuenta las prácticas sociales y culturales, así como los retos económicos y logísticos. Además, si los ensayos en curso o previstos demostrar la eficacia del tratamiento de combinación antirretroviral o la profilaxis materna infantil antirretrovirales durante la lactancia, problemas operacionales de la aplicación de estos programas ampliamente en entornos con recursos limitados que deben ser abordados. Si los medicamentos antirretrovirales para el tratamiento materna y la prevención de la TMI más ampliamente disponibles y son demostrado ser seguro, eficaz y costo efectivo la lactancia materna, ampliado con la profilaxis antirretroviral en realidad podría ser considerado por el tiempo que la madre desea amamantar. Los algoritmos presentados en este trabajo (44) tienen una mejor sensibilidad y especificidad que los parámetros clínicos, con o sin pruebas rápidas de VIH, para el diagnóstico presuntivo de enfermedad grave en los niños seropositivos menores de 18 meses de edad. Si se aplica, pueden aumentar el número de niños VIH-positivos iniciado con éxito en la terapia antirretroviral.

Resumen

VIH / SIDA es un prisma a través del cual se refracta la conciencia social de los individuos. Nuestra obligación de las personas infectadas no se deriva simplemente de nuestra humanidad común, a pesar de que solo debería ser suficiente. También debemos reconocer y apreciar, que lo que están aprendiendo acerca de la transmisión vertical, y cómo, por ejemplo, que debemos tratar a las mujeres estadounidenses identificados como infectados por el VIH durante el parto, se deriva de la investigación que se realiza en África. Nuestro proyecto para eliminar el VIH refuerza la realidad de que estamos interconectados en esta epidemia. Por lo tanto, los médicos deben reflexionar sobre su obligación de mirar más allá de las prácticas adecuadas de prescripción si quieren alcanzar el más alto estándar de ética de su profesión. Ninguna enfermedad es más ilustrativo de la interrelación de la salud de una sociedad con la salud de sus ciudadanos que el VIH, y ninguno tiene más necesidad de apoyo en el hogar y en el extranjero. Debido a la infección por VIH a menudo se detecta la enfermedad a través de pruebas prenatales y de transmisión sexual, un ginecólogo-obstetra puede ser el primer profesional de la salud para atender a una mujer infectada con el VIH. Universal de ensayos con la notificación del paciente y derecho de suscripción preferente ("opt-out" de prueba) es recomendado por la mayoría de las organizaciones nacionales y agencias federales. Aunque el "opt-out" y "opt-in" de pruebas (pero la prueba no es obligatorio) son éticamente aceptables, el primer enfoque puede identificar a más mujeres que son elegibles para la terapia y pueden tener ventajas de salud pública. No es ético que un obstetra-ginecólogo que se niegan a aceptar a un paciente o de negarse a seguir prestando asistencia sanitaria a un paciente sólo porque ella es, o se piensa que es, seropositivos para VIH. Teniendo en cuenta los enormes avances en la prevención de la transmisión perinatal del VIH, está claro que la identificación temprana y el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con VIH es la mejor manera de prevenir la enfermedad neonatal y también puede mejorar la salud de las mujeres.

Lecturas recomendadas

  1. World Health Organization
    Strategic Considerations for Strengthening the Linkages between Family Planning and HIV/AIDS Policies, Programs, and Services
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
    Mother-to-Child Transmission (Perinatal) Prevention
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    Antiretroviral medications for pregnant women

Referencias

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Publicado: 9 January 2012

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