Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Инфекционные болезни во время беременнос

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Предупреждение от матери к ребенку иммунодефицита человека Передача вируса

Бюллетень WHEC Практика и клинической управления для медицинских работников. Образовательный грант предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является бедствием, которое продолжает смертельное ранение физического, культурного, социального, экономического, политического и духовного здоровья, достижения, надежды и чаяния людей, семей, общин и народов. Это, вероятно, создан явление, которое не нуждается в дальнейшем обсуждении. 2011 отмечается 30-летие первого доклада ВИЧ, который пришел из США, где случаи необычного заболевания были замечены среди молодых мужчин-гомосексуалистов. С начала эпидемии более 60 миллионов человек были инфицированы ВИЧ, и почти 30 миллионов человек умерли от ВИЧ, причинам. Один из четырех синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) смертей от туберкулеза - предупредить и излечить болезнь. Тридцать лет спустя, место и темпы эпидемия резко меняется. Глобально, приблизительно 33,3 миллионов человек инфицированы ВИЧ или живущих с ВИЧ, в настоящее время, из которых 22500 тысяч находятся в Африке южнее Сахары. Кроме того, из 2,5 миллиона детей в мире, живущих с ВИЧ, 2,3 млн. проживают в странах Африки южнее Сахары. Южная Африка, наиболее пострадавшем регионе, включает в себя ряд средним и низким уровнем дохода известный как гиперэндемии стран. Только в Южной Африке, Есть около 5,7 миллионов человек, живущих с ВИЧ / СПИДом. В Свазиленде, 42% женщин, посещающих женские консультации инфицированы, с такой же скоростью найдены в других странах региона (1) . Многие дети страдают от этой болезни в нескольких направлениях: они живут с больными родителями и родственниками в домохозяйствах осушенных ресурсов из-за эпидемии, и тех, кто потерял родителей, имеют меньше шансов учиться в школе или продолжить свое образование . За последние 20 лет был достигнут огромный прогресс в сокращении от матери к ребенку (ПМР) ВИЧ-инфекции в Соединенных Штатах и ​​других странах.

Целью данной статьи является рассмотрение доказательств инфекции от матери к ребенку (ППМР) ВИЧ-инфекции через кесарево сечение до родов и до разрыв плодных оболочек, эволюции рекомендации относительно способа родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин, тенденции В режиме для ВИЧ-инфицированных женщин, и связанных с ними рисков и экономической эффективности кесарева сечения для профилактики ПМР. Наконец, мы приведем несколько нерешенных вопросов, касающихся роли кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Текущие и планируемые исследования процессов по стратегии предотвращения грудного вскармливания передачи ВИЧ от матери к ребенку во всем мире, также обсуждаются.

Фон

В июне 1981 года, описания первых случаев то, что сейчас называют СПИДом, была опубликована в заболеваемости и смертности еженедельный отчет (MMWR) (2) . Этот доклад был создан Центр по борьбе с болезнями и (CDC) репутацию предупреждения для отслеживания эпидемии, репутацию, которая с тех пор затвердевших и расширены. В первые годы эпидемии пострадавших геев мужчин, но позже, потребителей наркотиков и представителей групп меньшинств присоединился к ним. С начала 1980-х годов, были те, кто видел СПИД как причина для дискриминации, а другие, кто видел его в качестве основания для борьбы с дискриминацией. Сегодня люди в развитых и развивающихся странах и во всех социальных классов инфицированы. На самом деле, распространение ВИЧ-инфекции в целом, и ПМР передачи ВИЧ-инфекции, в частности, имеет раздвоенные на две уникальные эпидемий, один в странах, где доступ к высокоактивной терапии, и гораздо больше, одна в некоторых частях мира, где доступ к лечению носит спорадический в лучшем случае. Сообщение отражено в данных эпиднадзора из Соединенных Штатов ясна. Замечательные успехи уже произошло, и, с точки зрения ПМР, дальнейшего прогресса могут быть направлены на упрощение протоколов столько, сколько усиливать преимущества. Это также время для расширения и ускорения послеродовых экспресс-тестирование для женщин, не имеющих дородовой уход (3) . Эти женщины подвергаются наиболее высокому риску, и все больше и больше женщин с регулярным ухода определены, они непропорционально рожать детей в Соединенных Штатах, которые заражаются ВИЧ при рождении. История в развивающихся странах является более сложным и более отчаянным. Вливания $ 15 млрд в течение 5 лет через Чрезвычайного плана президента по борьбе со СПИДом программа (даже с некоторым потенциально контрпродуктивной выделяет) представляет много возможностей для лечения, чтобы принести локали, которые до сих пор было минимальным доступом.

ЮНЭЙДС 2010 доклада о глобальной эпидемии СПИДа подчеркивается, что усилия по обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке служб требуется более пристальное внимание на женщин и девочек. Новая стратегия ЮНЭЙДС (2011-2015) подчеркивает, что встреча с ВИЧ потребности женщин и девочек и призывает к нетерпимости к гендерному насилию имеют важное значение для продвижения глобального прогресса в направлении обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке, а также остановить и обращение вспять распространения ВИЧ-инфекции, тем самым способствуя достижению Целей развития тысячелетия (ЦРТ) к 2015 году. Эпидемия ВИЧ принял тяжелый урон жизни молодых женщин, на долю которых приходится 66% случаев инфекции среди молодежи во всем мире (1) . Она является ведущей причиной смерти и заболеваний среди женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) во всем мире. Одна половина людей, живущих с ВИЧ во всем мире составляют женщины и 76% всех ВИЧ-инфицированных женщин живут в странах Африки южнее Сахары (1) . Женщины, живущие с ВИЧ, с большей вероятностью подвергаются насилию из-за их ВИЧ-статуса. Глобально, до 90% ухода в связи с болезнью обеспечивается дома женщин и девочек (Глобальная коалиция по проблемам женщин и СПИДа, 2004). Женщины составляют две трети всех уход за людьми, живущими с ВИЧ в Африке, женщины также составляют 70% бедного населения планеты, и две трети неграмотных в мире (ЮНЭЙДС за 2008 год: Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, резюме).

США опыт по снижению риска передачи от матери к ребенку ВИЧ

В глобальной пандемия ВИЧ, профилактики ПМР в Соединенных Штатах и Европе была одной из главных историй успеха, так, что скорость передачи данных составляет менее 2% были достигнуты (4) . До эффективных перинатальных вмешательств ВИЧ, примерно 1 из 4 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин заразились, тогда как сегодня ВИЧ-инфицированные беременные женщины в Соединенных Штатах или Европе получения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и с неопределяемой вирусной нагрузки только около 1-2% передачи ВИЧ своему ребенку (4) . Для снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией, CDC объявил о новой инициативе, Продвижение профилактике ВИЧ-инфекции (МАИ), в 2003 году (5) . Эта инициатива включает в себя 4 стратегии: сделать тестирование на ВИЧ рутинной частью медицинской помощи, внедрение новых моделей для диагностики ВИЧ-инфекции за пределами медицинских учреждений, предотвращение новых случаев инфицирования по работе с ВИЧ-инфицированным и их партнеров, а также дальнейшее снижение перинатальной передачи ВИЧ. В 2006 г. Центр контроля заболеваний опубликовал "Пересмотренные рекомендации по тестированию на ВИЧ взрослых, подростков и беременных женщин в медицинских учреждениях" (6) . В целях дальнейшего сокращения числа детей, инфицированных ВИЧ перинатально, эти рекомендации призвал к рутинной отказаться от скрининга на ВИЧ для всех беременных женщин, при этом повторять скрининг на ВИЧ в третьем триместре беременности для женщин, которые встречаются один или более из 4 критериев (например, , женщин с высоким риском и женщин, которые получают медицинское обслуживание в юрисдикциях с повышенным уровнем распространенности ВИЧ-инфекции среди женщин). Женщины, чей ВИЧ-статус неизвестен во время труда должно быть предложено отказаться от скрининга с экспресс-теста на ВИЧ.

Отказ от рассылки тестирования на ВИЧ: женщины говорят, что тест на ВИЧ, будут включены в стандартной группе из предродовых тестов, но что они могут отказаться тестирования на ВИЧ.

Opt-тестирования на ВИЧ: женщины при условии предварительного теста консультирование и должны специально согласие на тестирование на ВИЧ.

Для беременных женщин текущих рекомендаций (6) :

  • Скрининг на ВИЧ должны быть включены в подпрограмму панели пренатальной скрининг-тесты для всех беременных женщин.
  • Скрининг на ВИЧ рекомендуется после пациент получает уведомление, что тестирование будет проводиться, если только пациент не отказывается (отказаться от скрининга).
  • Отдельные письменное согласие на тестирование на ВИЧ не следует требовать, общее согласие на медицинское обслуживание следует считать достаточной, чтобы охватить согласие на тестирование на ВИЧ.
  • Повторите скрининга в третьем триместре беременности рекомендуется в некоторых странах с повышенным уровнем инфицирования ВИЧ среди беременных женщин.

В Соединенных Штатах, основным прорывом в области ППМР произошло в 1994 году с объявления по детскому СПИДу клинических испытаний группы протоколов 076 (ГКИДС 076) результаты (7) . Это двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, в которую вошли и интенсивный режим устных зидовудина (ЗДВ), заданных пренатально, во время родов и в послеродовой период. Она снизилась перинатальная риск передачи на две трети по сравнению с плацебо. Основываясь на этих выводах, США Общественная целевая группа быстро здравоохранения рекомендовала, чтобы все беременные женщины должны быть предложены и тестирование на ВИЧ, что те женщины, которые были идентифицированы как ВИЧ-инфицированных следует уделять зидовудин по 076 ГКИДС режима. Широкое внедрение этих рекомендаций (5) привело к резкому снижению перинатальной передачи ВИЧ. Кроме того, с конца 1990-х, большинство ВИЧ-инфицированных женщин в Соединенных Штатах были предусмотрены комбинации схем, что еще больше снижает риск (8) . Мать-ребенок оперативного вмешательства при родах (Miriad) исследования была сделана попытка достичь женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом, продемонстрировав, что экспресс-тестирование на ВИЧ в родах единиц возможно, приемлемым и точным. На основе быстрых результатов теста, дородовой и послеродовой антиретровирусной мероприятия по снижению риска передачи были успешно при условии (9) . Использование отказаться стратегия сегодня была расширена CDC в 2006 году включить рутинного тестирования на ВИЧ в медицинских учреждениях среди всех взрослых и подростков, а также беременных женщин во всех женских консультациях настройки и тех женщин, на труд / доставка чей ВИЧ-статус Пока неизвестно (6) . Драматический успех в сокращении перинатальной передачи ВИЧ-инфекции до менее чем 2% всей территории Соединенных Штатов было обусловлено в значительной степени благодаря быстрому переводу научных результатов суда на практике.

ВИЧ-консультирование и тестирование

От 1 миллиона до 1,2 миллиона человек в Соединенных Штатах, по оценкам, живущих с ВИЧ или СПИДом (10) . Женщины составляют наиболее быстро растущую группу лиц с новых ВИЧ-инфекций. Многие женщины, инфицированные ВИЧ, не знают свой ВИЧ-статус. Напряженность между конкурирующими целями для тестирования на ВИЧ - тестирование широко для того, чтобы лечить максимальное количество женщин, инфицированных ВИЧ, и, если беременна, для защиты своих новорожденных, и консультирование тщательно для того, чтобы максимально защитить автономию женщины и права на участие в принятие решений - вызвало значительные споры. Основные этические принципы, которые необходимо учитывать при разработке политики по борьбе с ВИЧ консультирование и тестирование включают уважение к автономии, конфиденциальность, справедливость, защита уязвимых лиц, а благотворительность как женщина проверены и, если она беременна, ей новорожденного, а также. Лица предоставляет проверку должны помнить не только о пользе тестирования, но и его потенциальные риски, потому что, если результат теста женщины положительный, ей грозит возможность быть подвергнут остракизму со стороны своей семьи, друзей, а также общины или подвергнуться интимного партнера насилия. Кроме того, хотя открытой стигматизации ВИЧ-инфекции было сокращено за последние 20 лет, потенциал для работы дискриминацию, потери медицинской страховки, и потеря жилья все еще существует.

Со временем, три возможные стратегии для тестирования на ВИЧ были рассмотрены общественного здравоохранения и государственных должностных лиц политики: 1) универсальное тестирование с пациентом уведомления и право на отказ, которая также называется "отказались" от тестирования, 2) добровольное тестирование с предварительного теста консультации о рисках и выгоды, которая также называется "отказ в" тестирование и 3) обязательное тестирование без права отказа. Для того чтобы понять их этические достоинства, каждый из них кратко рассмотрены в последующих разделах (11) . Все чаще, национальными организациями и федеральными агентствами рекомендовали отказаться от тестирования предпочтение по сравнению с другими стратегиями.

Право на отказ - Отказ от рассылки Тестирование: Это устраняет необходимость для предварительного тестирования и подробного консультирования, тестирования связанных информированного согласия. Под отказаться от стратегии, врачи должны информировать пациентов, что рутинная работа будет включать в себя кровь и тестирование на ВИЧ, что они имеют право отказаться от этого теста. Целью этой стратегии является сделать тестирование на ВИЧ менее громоздким и более вероятно, будет выполняться путем включения его в рутинных тестов (например, в первом триместре пренатального панели или анализы крови и холестерина, скрининг на ежегодных обследований). Это тестирование стратегия направлена ​​на баланс конкурирующих этических соображений. Отказ от тестирования не должны иметь негативное влияние на уход пациент получает или привести к отказу в медицинской помощи. Это гарантия право отказаться от прохождения тестирования гарантирует, что уважение к автономии женщины не полностью сокращенный в стремлении к достижению трудных для достижения цели в области общественного здоровья (11) .

Добровольное тестирование - Opt-In Тестирование: Добровольное тестирование, консультирование является наиболее последовательной стратегии по отношению к пациенту автономии. Согласно этому варианту, врачи обеспечивают как предварительного и итогового консультирования. Некоторые врачи могут проводить такие консультации себя, в то время как другие могут предпочесть обратиться пациента к консультированию и тестированию. Пациенты должны быть сказано, что информация будет передана кому и возможные последствия отчетности информации. Такой подход к тестированию поддерживает ВИЧ-статуса, как находясь в класс сам по себе (suigeneris), еще столько же специалистов по этике признали конец исключительности, который отмечается в этом заболевание в первые годы эпидемии (12) .

Обязательное тестирование без права отказа: Обязательное тестирование стратегии являются проблематичными, потому что они ограничивать автономию женщины. Кроме того, во время беременности, цели общественного здравоохранения этой стратегии, выявление женщин, инфицированных ВИЧ, которые выиграют от лечения, было сделано в некоторых популяциях других этически обоснованной стратегии тестирования было отмечено ранее (13) . Некоторые считают обязательное тестирование, как более эффективный способ достижения всеобщего тестирования. Обязательные пренатальной диагностики сложно найти аргументы этически и имеет мало прецедентов в современной медицине, хотя тестирование на ВИЧ новорожденных в настоящее время требуется в Нью-Йорк, Коннектикут и Иллинойс (Есть положения, однако, что отказ в разрешении нескольких определенных обстоятельств) (14 ) . Важно отметить, что обязательное тестирование может поставить под угрозу способность формировать эффективную взаимоотношений врача и пациента в тот самый момент, когда эта связь имеет решающее значение для успеха лечения.

Пренатальной диагностики ВИЧ: Все беременные женщины должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию как можно раньше, во время каждой беременности после того как они сообщили, что скрининг на ВИЧ рекомендуется для всех беременных пациенток, и что они получат тест на ВИЧ в рамках рутинной панели предродовых тестов если они не снижение (отказаться от скрининга). Американского колледжа акушеров и гинекологов (ГСГА), Американская академия педиатрии (AAP) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют отказаться от скрининга на ВИЧ для беременных женщин (6) . С момента выхода рекомендаций CDC в сентябре 2006 года (6) , в некоторых штатах изменили свои государственные законы и правила, чтобы отказаться от скрининга. Правовые требования к перинатальной тестирование на ВИЧ может быть проверено, связавшись с государственной или местных органов здравоохранения. CDC рекомендует юрисдикции с барьеры для рутинного пренатального скрининга с использованием отказаться от скрининга рассмотреть их решения (5) .

Перинатальная тестирования на ВИЧ

Обычного тестирования на ВИЧ алгоритм, который может занять до 2 недель до полной, если результат положительный, начинается с скрининг-тест, иммуноферментный анализ (ИФА), который обнаруживает антитела к ВИЧ, и если результаты будут положительными, то с последующим подтверждением тест, либо иммуноблоттинг или иммунофлуоресценции (IFA). Положительный тест ИФА результат не является диагностика ВИЧ-инфекции, если подтверждается иммуноблоттинг или IFA. Чувствительность и специфичность ИФА с подтверждающим тестом пятно западных больше, чем на 99% (15) . Ложно-положительных результатов для ИФА с подтверждающим Западной тест пятно составляет 1 к 59000 тестов (15) . Если результат ИФА тест положителен и иммуноблоттинг или IFA результат теста отрицательный, пациент не инфицирован и повторного тестирования не указывается. Если результат теста ELISA неоднократно положительные и Западной результате пятно содержит некоторые, но не все вирусные полос, необходимых для установления точного диагноза, результат теста обозначен неопределенным. Большинство пациентов с неопределенными результатами теста, не инфицированных ВИЧ. Тем не менее, консультации с врачом хорошо разбирающегося в ВИЧ-инфекции рекомендуется. Специалист может предложить определение вирусной нагрузки или повторное тестирование на поздних сроках беременности, чтобы исключить возможность недавней инфекции. Если скрининг (например, ИФА) и подтверждающий тест (например, иммуноблоттинг или IFA) результаты как положительные, пациент должен быть при ней результаты в лицо. Последствия ВИЧ-инфекции и вертикальной передачи должны быть обсуждены с пациентом. Дополнительная оценка лаборатории, в том числе клеток CD4, вирусной нагрузки ВИЧ, тестирование сопротивления, вирус гепатита С антитела, поверхностный антиген гепатита В, полный анализ крови с тромбоцитами, и исходные химические с тестами функции печени, будет полезна, прежде чем выписывать антиретровирусную профилактику.

Экспресс-теста на ВИЧ-тест на ВИЧ с результатами доступна в течение нескольких часов. Акушеры и гинекологи могут использовать экспресс-тестирование как их стандартный тест амбулаторно. Отрицательный результат экспресс-теста является окончательным. Положительный результат экспресс-теста не является окончательным и должно быть подтверждено дополнительными испытаний, таких как иммуноблоттинг или ИФА тест. Быстрые результаты теста обычно будут доступны в течение того же клинического визита, который образца (например, крови или устные мазок) не собирается. Медики, которые используют эти тесты должны быть готовы предоставить консультации для беременных женщин, которые получают положительные результаты экспресс-теста в тот же день, что данный образец не собирается. Беременные женщины с положительными результатами быстрого теста должны быть проконсультированы относительно смысла этих предварительных положительных результатах испытаний и необходимости подтверждающего тестирования. Как и в обычных тестирование на ВИЧ, консультации с врачом хорошо разбирающегося в ВИЧ-инфекции рекомендуется. Любая женщина, которая поступает на роды легкость, с недокументированным ВИЧ-статуса, должны быть обследованы с экспресс-теста на ВИЧ, если она отказывается (отказаться от скрининга), чтобы обеспечить возможность начать профилактику недиагностированным инфекции после родов (15) . Данные нескольких исследований показывают, что 40% -85% ВИЧ-инфицированных младенцев рождаются у женщин, чей ВИЧ-инфекции неизвестен их акушерских поставщика до родов (16) . Если экспресс-теста в родах используется и антител к ВИЧ не обнаружены, немедленное начало антиретровирусной профилактики должно быть рекомендовано, не дожидаясь результатов подтверждающих тестов для дальнейшего снижения возможной передачи младенца. Все антиретровирусное лечение должно быть прекращено, если подтверждающий результат теста отрицательный (16) .

Быстрое антитела к ВИЧ скрининг-тестов, которые утверждаются продуктами и лекарствами США (FDA), все имеют чувствительность и специфичность равна или превышает 99% (17) . Как и все скрининг-тестов, вероятность ложно-положительный результат выше в группах населения с низким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции по сравнению с населением с высоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции. Кроме того, в настоящее время не известно, как ложно-положительных результатов для экспресс-тестирования будет сравнить с ложноположительных для обычного тестирования. Если быстрый тест на ВИЧ в результате родов положительный, провайдер акушерских должны принять следующий шаг (15) :

  1. Скажите женщине она может иметь ВИЧ-инфекцию, и что ее новорожденных также могут подвергаться;
  2. Объясните, что быстрый результат теста является предварительным и что ложно-положительные результаты возможны;
  3. Убедите женщину, что второй тест проводится сразу же, чтобы подтвердить положительный результат экспресс-теста;
  4. Немедленное начало антиретровирусной профилактики должно быть рекомендовано, не дожидаясь результатов подтверждающего теста, чтобы снизить риск передачи инфекции ребенку;
  5. Как только женщина рожает, прекратите материнской антиретровирусной терапии до получения подтверждающих результатов испытаний;
  6. Скажите женщине, что она должна отложить грудное вскармливание до подтверждающий результат доступен, потому что она не должна кормить грудью, если она заражена ВИЧ-инфекции;
  7. Информ педиатрической поставщиками услуг (в зависимости от государственных требований) положительных результатов тестов материнской, так что они могут возбудить соответствующее неонатальной профилактики.

Повторите Тестирование на ВИЧ в третьем триместре

Повторите тестирование в третьем триместре беременности следует рассматривать в юрисдикциях с повышенным ВИЧ или СПИДом, заболеваемость и в медицинских учреждениях, в которых пренатального скрининга определяет по крайней мере один ВИЧ-инфицированных беременных женщин на 1000 женщин, прошедших скрининг (6) (15) . Кроме того, хотя врачи должны быть осведомлены и последующей перинатальной требования своего государства скрининг на ВИЧ, повторных тестов на третьем триместре беременности, желательно до 36 недель беременности, рекомендуется для беременных женщин с высоким риском заражения ВИЧ.

Критерии для повторного тестирования может включать:

  • Были диагностированы с другим венерическим заболеванием в прошлом году;
  • Инъекции наркотиков или обмен сексуальных услуг за деньги или наркотики;
  • Новые или более одного полового партнера во время этой беременности или сексуальный партнер (ы) с известным ВИЧ-положительным или высокого риска.

Женщины, которые являются кандидатами на третьем триместре беременности тестирования, в том числе тех, кто отказался тестирования на ранних сроках беременности, должны быть даны обычные или быстрый тест на ВИЧ, а не ждать, чтобы получить экспресс-теста на родах (как разрешено государственным законам и правилам).

Мероприятий на уровне общин для женщин цвета: среди цветных женщин в США, девочки-подростки подвергаются высокому риску ВИЧ-инфекции. В недавнем отчете CDC, среди афро-американских подростков через 33 штатов в возрасте 13-24 лет, у которых ВИЧ / СПИД диагностируется около 41% составляют женщины (18) . В рандомизированном контролируемом исследовании, которые оценивали эффективность вмешательств по профилактике ВИЧ среди сексуально опытных афро-американских девочек-подростков, было установлено, что с учетом гендерных и культурных особенностей вмешательство может увеличить профилактики ВИЧ поведения и навыков, таких как знания, отношения и партнерские связи (19) . В другом рандомизированном контролируемом исследовании было обнаружено, что на основе навыков ВИЧ-инфекции и венерических заболеваний (ЗППП), мероприятия могут снизить сексуальное рискованное поведение и темпы ЗППП среди афро-американских и латиноамериканских девочек-подростков в клинику настройки (20) . Несмотря на эти выводы, более интенсивное мероприятий и исследований, разработанный специально для афро-американских и латиноамериканских подростков, которые демонстрируют эффективность в снижении поведения, связанного с риском ВИЧ-инфекции в США являются необходимыми. Поведенческая мероприятий, нацеленных на взрослых женщин цвета имеет решающее значение для уменьшения темпов заболеваемости и смертности от ВИЧ и СПИДа.

Несколько подходов, помогает снизить уровень распространения ВИЧ-инфекции у женщин цвет:

  • Рутинный скрининг на ВИЧ для женщин в возрасте 19-64 лет и целенаправленного скрининга для женщин с факторами риска за пределами этого возрастного диапазона, сексуально активные подростки в возрасте до 19 лет.
  • Женщины, подтверждающего тестирования дает положительные результаты, и, следовательно, инфицированные ВИЧ, должны получать или быть переданы на соответствующие клинические и поддерживающая терапия.
  • Безопасный секс-практики, особенно постоянное использование презервативов, необходимо подчеркнуть для всех женщин, особенно для женщин цвета.
  • Более интенсивное мероприятий и исследований, разработанный специально для женщин цвета, которые демонстрируют эффективность в снижении поведения, связанного с риском ВИЧ-инфекции необходимо.
  • Поставщики медицинских услуг предлагается определить ресурсы в их общине для обучения сотрудников офиса в интервенциях снижение риска для женщин цвета или для направления женщин для этих программ.

Сочетание тестирование, обучение и краткие поведенческие вмешательства может помочь снизить уровень ВИЧ-инфекции и ее осложнений среди цветных женщин.

Режим доставки для ВИЧ-инфицированных женщин

За последние 20 лет был достигнут огромный прогресс в сокращении ПМР ВИЧ-1 в США и других странах. Это снижение ПМР-1, временно, связанные с увеличением использования антиретровирусных препаратов (для профилактики или для лечения) во время беременности и в доставке кесарево сечение до родов и до разрыв плодных оболочек (выборные кесарева сечения). Европейский способ доставки рандомизировано ВИЧ-1-инфицированных женщин роды на 38 недель, чтобы избежать начала родов и успешно вдвое риска ПМР (21) . Основываясь на результатах этого исследования, а также отдельных данных о пациенте мета-анализ проспективных когортных исследований в Северной Америке и Европе (22) , как Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и США Служба общественного здравоохранения выпустили руководящих принципов в , что выборные кесарева сечения рекомендуется для ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин с периферической крови вирусной нагрузки более 1000 копий / мл, независимо от антиретровирусной терапии (23) . С 1994 по 2000 год, темпы кесарева сечения увеличилась среди ВИЧ-1-инфицированных женщин в Соединенных Штатах с 20% до 50%. Данные Европейское совместное исследование предположить, что их может быть несколько пользу планового кесарева сечения, даже при беременности, в которых вирусная нагрузка не определяется (200 копий / мл или ниже, в зависимости от клинического анализа) (24) . В недавнем докладе из Швеции, скорость кесарева сечения для ВИЧ-инфицированных женщин увеличилось с 8% в 1985-1993 до 44% в 1994-1998 годах и до 80% в 1999-2003 годах (25) . Эти более высокие ставки, возможно, отражает более агрессивную политику предложить кесарево сечение, чтобы все женщины, независимо от вирусной нагрузки. Выборное кесарева сечения, вероятно, останется важным инструментом в профилактике ПМР ВИЧ-1 в США и других странах.

Связанных с ними рисков и экономической эффективности кесарева сечения доставки предупреждения о ПМР: Взвешивая риски и преимущества выборные кесарева сечения, в интересах профилактики ПМР должны быть тщательно взвешены против любого увеличения заболеваемости и смертности как для женщине или ребенку, а также увеличению затрат и времени на восстановление. Ряд исследований рассматривался вопрос о том, ВИЧ-инфицированные женщины имеют более высокий пост-кесарево уровень осложнений по сравнению с ВИЧ-неинфицированных контрольной группы. Большинство исследований показывают повышенный риск послеоперационных заболеваемости, в основном, инфекционных, у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с неинфицированными субъектов контроля и риск осложнений коррелирует со степенью иммуносупрессии (26) . Однако с клинической точки зрения, уместный вопрос, является ли выборные кесарева сечения повышает риск ВИЧ-инфицированные женщины осложнений по сравнению с вагинальными родами или с не-выборные кесарева сечения. Шесть исследований, в которых решения этой проблемы были недавно представлены в Кокрановского обзора (27) . Это обзора был сделан вывод, что среди ВИЧ-инфицированных женщин, не выборные кесарева сечения была связана с самым высоким уровнем заболеваемости послеродовым что выборные кесарева сечения был промежуточным риском, и что роды через естественные родовые имели самый низкий риск заболеваемости. Большая часть послеродовой заболеваемости был относительно незначительным, в том числе послеоперационная лихорадка, анемия, эндометрит, и раневой инфекции. Материнская смертность встречаются редко, и эти исследования не имели достаточного размера выборки для оценки потенциальных различий в материнской смертности. Хотя краткосрочные послеоперационной заболеваемости может быть увеличен среди ВИЧ-инфицированных женщин, это не кажется, что способ родоразрешения связано с более долгосрочные эффекты, такие как последующего заболевания прогрессирование ВИЧ (28) . В условиях ограниченных ресурсов, Есть ограниченные данные показывают, что риск послеродовой заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных женщин, которые подвергаются кесарева сечения может быть увеличено. Кроме того, могут быть достаточными ресурсами для кесарева сечения обеспечить для всех ВИЧ-инфицированных женщин в условиях высоких ВИЧ-серо-распространенность беременных женщин.

Другой связанный с этим без ответа вопрос, есть ли какой-либо пользу планового кесарева сечения для профилактики ПМР ВИЧ-инфекции среди женщин, которые получают комбинированную антиретровирусную схем, в том числе высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Оба рандомизированного клинического исследования и конкретного пациента данные мета-анализ были включены в основном женщин, получающих антиретровирусные препараты, либо нет или зидовудин только (29) . Потому что риск передачи уже значительно снижается для женщин, принимающих ВААРТ пренатально (т.е. 1% -2% скорость передачи данных) (30) , исследования с очень большой размер выборки будут необходимы для выявления дальнейшего снижения передачи из-за выборную кесарева сечения. Однако Есть некоторые исследования, которые проливают некоторый свет на вопрос о том, выборные кесарева сечения дает дополнительное преимущество среди женщин с низким уровнем вирусной нагрузки во время приема ВААРТ. Другой ответа клинических вопрос, как скоро после начала родов, или разрыв плодных оболочек, что польза от кесарева сечения теряется. Хотя ранние исследования дихотомии длине мембраны и обнаружил, что разрыв плодных оболочек в течение> 4 часа было связано с почти 2-кратное увеличение скорости передачи (27) , последующие индивидуальные данные пациента мета-анализ показал, постоянно растет риск ПМР , с увеличением риска передачи примерно на 2% за каждый дополнительный час разрыв плодных оболочек (31) . Поэтому, как можно адвокат женщины, которая запланирована на выборные кесарева сечения, но который приезжает в начале родов или вскоре после разрыва плодного пузыря? В такой ситуации, если длительный период трудовой Ожидается, некоторые врачи могут выбрать продолжить кесарева сечения, а другие могут выбрать приступить к ускоренной вагинального родоразрешения. А как насчет случая ВИЧ-инфицированная женщина с высокой вирусной нагрузкой, который прибывает с преждевременными родами или с преждевременным разрывом плодных оболочек? В этих случаях наиболее удобный способ и сроки доставки должен быть индивидуализирован на основе конкретной клинической ситуации.

Текущие рекомендации для способа доставки

США Общественная служба здравоохранения руководящие принципы по ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин рекомендуют кесарево сечение делать в 38 недель беременности по лучшим оценкам гестационного возраста без амниоцентеза. Руководящие принципы указывают, что хотя существенное увеличение риска детского респираторного дистресс-синдрома с ранее поставки, это повышенный риск должны быть сбалансированы с риском начала родов, или разрыв плодных оболочек до 39 недель беременности (32) . Риск респираторных заболеваний с выборные кесарева сечения напрямую коррелирует с гестационного возраста, с новорожденным доставлен в 39 недель и более, имеющие ставкам, которые более приближены скорости с вагинальными родами. ACOG рекомендует выборные кесарева сечения проводится в 39 полных недель беременности или поздно, чтобы избежать ятрогенного недоношенности, но рекомендует кесарева сечения для профилактики ПМР ВИЧ-1 проводится в 38 полных недель, чтобы избежать начала родов, а разрыв плодных оболочек (11) . Международный Материнская детской, и подростковой СПИД Сети Клинических испытаний (IMPAACT) Протокол 1025 (ранее ГКИДС 1025) представляет собой непрерывный, многоцентровое наблюдательное исследование когорте ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин в Соединенных Штатах и ​​Пуэрто-Рико. Недавние исследования показали, риск младенческой дыхательных осложнений, связанных с кесарево сечение до родов и разрыв плодных оболочек у ВИЧ-1-инфицированных женщин (33) . Был сделан вывод, респираторный дистресс-синдром (РДС) ставки связаны с выборным кесарева сечения среди ВИЧ-1-инфицированных женщин низки, сравнимым с ценами среди неинфицированных женщин. Существует минимальный риск неонатальной заболеваемости дыхательных в ближайшее детей, рожденных путем планового кесарева сечения для ВИЧ-1-инфицированных женщин (33) .

Хотя ВИЧ-инфицированных беременных женщин, кесарево сечение до родов и до разрыва плодного пузыря было показано, быть безопасными и эффективными в снижении ПМР. Тем не менее, преимущества кесарева сечения в профилактике ПМР должны сопоставляться с потенциальным ростом материнской и младенческой заболеваемости и расходов на кесарево сечение. В Соединенных Штатах, преимущества кесарева сечения у женщин с вирусной нагрузки> 1000 копий / мл обычно перевешивают повышенный риск развития незначительных послеоперационных осложнений. Тем не менее, ряд важных вопросов без ответа остаются, например, как вскоре после появления труда или разрыва плодного пузыря в пользу кесарева сечения играет определенную роль в женщин с низкой вирусной нагрузки во время приема ВААРТ. Кроме того, соответствующая роль, если таковая имеется, выборные кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин в различных странах с ограниченными ресурсами с переменной степенью медицинской инфраструктуры распространенности ВИЧ-инфекции должны быть более четко определены, особенно с учетом расширения доступности ВААРТ в этих настройки.

Профилактика ВИЧ-1 Трансмиссия для Младенческая через грудное вскармливание

В настоящее время около 800 тысяч детей заражаются ВИЧ-1, каждый год через ПМР, 90% из этих детей живут в странах с ограниченными ресурсами (1) . Грудное вскармливание передачи приходится около одной трети до половины всех передачи ВИЧ от матери к ребенку в условиях ограниченных ресурсов, в которых грудное вскармливание во второй год жизни является нормой (34) . Ряд исследований документально риск передачи инфекции в месяц грудного вскармливания и кумулятивный риск после первых 1-2 месяцев. Данные из Малави обнаружили риск 0,6-0,7% в месяц от 1 до 12 и 0,3% в месяц в течение второго года кормления грудью (34) . Некоторые исследования показали, что наибольший риск грудного молока передачи ВИЧ-инфекции находится в непосредственной неонатальном периоде. Более поздний мета-анализ показал более постоянным риском около 0,9% в месяц после первого месяца жизни (35) . Существует ограниченное информации о риске передачи ВИЧ во время первых недель жизни, отчасти из-за трудности в дифференциации ранних передачи грудное молоко от передачи родов. К факторам риска послеродовой передачи включают: высшее дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) или рибонуклеиновой кислоты (РНК), вирусной нагрузки в молоке и плазме, снижение материнской CD4 клеток, повышенная материнская тяжести заболевания, мастит и грудное молоко застой; молочницы и других младенец сопутствующие инфекции ; тип кормления грудных детей (исключительно грудного вскармливания по сравнению со смешанным питанием); большей продолжительности грудного вскармливания; и материнской сероконверсии или ВИЧ-1 суперинфекции в период лактации (36) .

Биология Грудное вскармливание передачи ВИЧ для ребенка

Вирусология: ВИЧ обнаружен как в жидкой фазе грудного молока и в клетках грудного молока. Бесплатный вирус может быть получен из крови, или он может быть получен путем локальной репликации в макрофагах и протоков молочных и альвеолярного эпителия. Свидетельство ВИЧ раздробленность между крови и грудном молоке были противоречивыми. ВИЧ обнаруживается в грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери на разных частотах в разных исследованиях (39% -89%) (36) . Недавно, 3-кратное увеличение при передаче была продемонстрирована на 10-кратное увеличение в бесклеточных или клеточно-ассоциированных вирусную нагрузку в грудном молоке, но не ниже порога для передачи может быть определена. Сотовые связанных вирус оказался сильным предиктором передачи ВИЧ-инфекции для ребенка, чем бесклеточной вирус (37) . Последние данные также показывают, что ВААРТ, началось во время беременности или после родов, подавляет РНК ВИЧ, но не ДНК (37) . На самом деле, часть эффективность дородовой и послеродовой одной дозы невирапина (sdNVP) режима может быть связано с его последствиями в снижении грудного молока вирусной нагрузки на ранней стадии лактации. Новые данные о фармакокинетике антиретровирусных препаратов у кормящих матерей показали, что невирапин (NVP), зидовудин (ЗДВ) и ламивудин (3TC) достижения ВИЧ-ингибирующие концентрации в грудном молоке (аналогичные или выше, чем в сыворотке крови), и что НВП в дополнение достигает ингибирующие концентрации в сыворотке крови грудных младенцев (38) . Данные свидетельствуют о том, что материнский режим может быть достаточно, чтобы обеспечить профилактику передачи от грудного вскармливания для ребенка, но и побочные эффекты антиретровирусной терапии (токсичность, развитие резистентности) теоретически можно было бы увидеть среди грудных младенцев, подвергавшихся воздействию на них.

Иммунология: Грудное молоко содержит множество антимикробных и иммуномодулирующих факторов, в том числе лактоферрин, лизоцим, фибронектин, муцин, липиды, эпидермальный фактор роста, интерлейкин, трансформирующий фактор роста, ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы, дефенсины, молекулы адгезии, селектины и хемокинов. Эти растворимые факторы имеют различные воздействия на ВИЧ; некоторые из них в пробирке анти-ВИЧ активностью и другие провоспалительные деятельности, которые могут способствовать развитию локальной репликации ВИЧ. ВИЧ-специфические антитела были обнаружены в грудном молоке ВИЧ-инфицированных матерей, в основном из иммуноглобулина (Ig) G изотипа (39) . Часто специфика IgG и IgA антитела к ВИЧ в грудное молоко отличается от антител в сыворотке крови и то же лицо (39) . Последние данные показывают, что ВИЧ-вирионов захвачен дендритных клеток конкретных ICAM-3 захвата nonintegrin (DC-SIGN) могут передаваться более эффективно через желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о роли в передаче ребенка (40) .

Роль слизистой оболочки факторов: Два нерандомизированных исследований, проведенных в Южной Африке показали, что тип кормления грудных детей имеет существенное влияние на риск послеродовой передачи ВИЧ от матери к своим детям (41) . Оба исследования представлены данные наблюдений свидетельствует, что исключительно грудное вскармливание связано с более низким риском передачи, чем смешанное кормление (грудное вскармливание и другие жидкости или твердого тела) среди ВИЧ-инфицированных матерей. Это исследование показало, что в Южной Африке, в 6-месячного возраста, была значительно ниже риск передачи инфекции среди младенцев, которые были исключительно на грудном вскармливании в течение первых 3 месяцев, по сравнению с младенцами, которые получили смешанное вскармливание. Последние данные из суда Zvitambo в Зимбабве обнаружил, что исключительно грудное вскармливание в течение первых 3 месяцев жизни был связан только с 1,3% риск передачи вируса от 6 недель до 6 месяцев, что значительно ниже, чем риск передачи на 4,4% связано со смешанными кормления (41) . Возможное объяснение этого вывода включают повреждение слизистой оболочки кишечника от раннего введения других пищевых продуктов, что приводит к задержке закрытия энтероцитов переходов в слизистой кишечника барьер или кишечной иммунной активации от раннего введения чужеродных антигенов или патогенов, как механизмы, которые могут повысить передачи ВИЧ ребенку. Редкие опорожнение груди, например, может произойти с неисключительной грудном вскармливании, может увеличить риск воспаления протоков и молочных проницаемости, а также может привести к субклинические маститы и более высокий риск передачи ВИЧ ребенку.

Текущие рекомендации грудного вскармливания в условиях ограниченных ресурсов

Профилактика передачи ВИЧ через грудное вскармливание следует рассматривать на фоне поощрения надлежащего кормления всех детей грудного и младшего возраста. В соответствии с действующим Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендации, дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании в течение первых 6 месяцев жизни для оптимального роста, развития и здоровья. После этого дети должны получать полноценного и безопасного прикорма при продолжении грудного вскармливания до 24 месяцев или за его пределами. Однако, учитывая необходимость снижения риска передачи ВИЧ детям и минимизации риска других причин заболеваемости и смертности, руководящие принципы также заявляют, что "если искусственное вскармливание является приемлемым, реальным, доступным, устойчивым и безопасным, избегание всех грудном вскармливании от ВИЧ-инфицированных матерей рекомендуется. В противном случае, исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых месяцев жизни "и должны быть прекращены, как только это возможно. Это, как правило, подразумевают же условиях, что искусственное вскармливание с самого рождения, то есть приемлемым, реальным, доступным, устойчивым и безопасным.

Для большинства ВИЧ-инфицированных матерей в условиях ограниченных ресурсов, грудное вскармливание остается единственно возможным и устойчивым вариантом, учитывая социальный контекст небезопасной воды и антисанитарные или недостаточно питательно дома модифицированных заменителей молока животных, культурные нормы для матерей кормить грудью с риском стигматизации, если не кормит грудью, а также чрезмерно высокая стоимость заменителей грудного молока. Для отдельных ВИЧ-инфицированной матери, балансировки рисков и выгод является сложным. Матери должны пройти консультирование, включающее информацию об этих рисках и преимуществах различных вариантов вскармливания младенцев на основе местных оценки и рекомендации в выборе наиболее подходящего варианта для их ситуации. Вышеуказанные рекомендации по кормлению детей грудного и ВИЧ, то же самое, или нет женщины получают антиретровирусное лечение для их собственного здоровья. Женщин, получающих антиретровирусные препараты для их собственного здоровья, кормящих грудью, должны продолжать свои антиретровирусной терапии. В настоящее время ВОЗ рекомендовала антиретровирусной профилактической терапии для женщин, которые не нуждаются ВААРТ за свое здоровье, основаны на короткий родов, родов, послеродовой период, а постнатальный компонент. Короткая после родов и послеродового компоненты в основном направленных на снижение риска развития устойчивости к материнской sdNVP и как пост-контактная профилактика режим для ребенка.

Подходы к Снижение матери к ребенку передачи ВИЧ во время грудного вскармливания

Эксклюзивные замены (формула) кормление является наиболее широко используемым и эффективным методом профилактики ПМР ВИЧ-1 в результате грудного вскармливания в богатых ресурсами настройки и рекомендуется в ситуациях, когда это приемлемо, реальным, доступным, устойчивым и безопасным. В Соединенных Штатах, акушеров / гинекологов адвокату о своем ВИЧ-инфицированных пациентов отказаться от грудного вскармливания и использовать формулу вместо кормления. Однако во многих регионах с ограниченными ресурсами, эти условия редко все встретились. На основе выводов исследования, упомянутые выше, исключительно грудное вскармливание в течение нескольких (3-6 месяцев) с быстрым отлучения был выступает в качестве стратегии, которая уравновешивает оптимального питания источник первые несколько младенца месяцев жизни с уменьшением риска ПМР . Такой подход в настоящее время оценивается в ряде клинических испытаний. Недавно возникли проблемы, что раннее отлучение от ВИЧ-инфицированными детей может увеличиться детской заболеваемости и смертности. Два исследования, проведенные в Малави и Кения отметить всплески гастроэнтерита у 2-3 месяцев после отъема на уровне около 6-месячного возраста, а также изучение Кении также отметил увеличение темпов отказ процветать и задержки роста детей, следующих отъема (42) . Результаты исследования Маши (42) продемонстрировали почти в два раза младенческой смертности на 7 месяцев в младенцев, которые были вскармливании с самого рождения, когда по сравнению с теми, кто были на грудном вскармливании и получали зидовудин для профилактики 6 месяцев; на 12 месяцев, в целом свободными от ВИЧ выживания была сопоставима между 2 вскармливания стратегий. Если эти выводы в отношении вредных последствий раннего отлучения еще более обоснованным, альтернативные стратегии, которые позволили бы грудное вскармливание безопасно в течение первого года жизни будет уделяться особое внимание.

Sub-клинический мастит связан с более высоким грудным молоком ВИЧ вирусная числа копий и ПМР (36) . Это условие было показано, что распространено среди ВИЧ-инфицированных, кормящих женщин в Малави, Замбии и Зимбабве (43) . Она была выдвинута гипотеза, что мастит может способствовать передача в такие группы населения, и что лечение для эмпирической состояние может играть определенную роль в профилактике ПМР. Медики должны консультировать грудного вскармливания, ВИЧ-инфицированных женщин о правильной технике кормления грудью, лечение клинического мастита антибиотики, и выражая и отбрасывая грудное молоко из пораженной груди в то же время продолжается кормление с непораженной молочной железы, и лечение младенческой устные молочница или кандидоз сосков с нистатин. Эффективность этих методов в снижении ПМР, однако, официально не оценены. Бедные материнской питания было показано в наблюдательных исследований, связаны с повышенным риском прогрессирование ВИЧ-инфекции и ПМР. Низкий материнской сыворотки витамина уровни были связаны с увеличением грудного молока вирусной нагрузки и ПМР (43) . Тем не менее, клинические испытания витамины добавки показали, не влияет на ПМР, по крайней мере, 1 исследование, которое показывает увеличение передачи. Существует ряд доказательств, пастеризации грудного молока могут инактивировать ВИЧ-инфекции в грудном молоке. Эффектов пастеризации на ПМР и на других биологических компонентов грудного молока и возможность повсеместное освоение метода в реальных условиях, неизвестно, но сталкивается с очевидными препятствиями, с учетом культурных норм и материально-технических барьеров.

Наши рекомендации:

  • Скрининг всех беременных женщин на ВИЧ как можно раньше, во время каждой беременности после отказа от пренатального скрининга на ВИЧ, где юридически невозможно;
  • Повторите тестирование на ВИЧ в третьем триместре беременности рекомендуется для женщин в районах с высокой распространенностью ВИЧ, женщины, как известно, с высоким риском инфицирования ВИЧ, и женщин, которые снизились тестирования на ранних сроках беременности;
  • Используйте обычный или быстрого тестирования на ВИЧ для женщин, которые являются кандидатами на третьем триместре беременности тестирования;
  • Использование экспресс-тестирование на ВИЧ в труде для женщин с недокументированным ВИЧ-статуса следующие отказаться от скрининга;
  • Если быстрый тест на ВИЧ, результат труда является положительным, немедленное начало антиретровирусной профилактики должно быть рекомендовано, не дожидаясь результатов подтверждающего теста.

Будущее

Есть все еще существуют значительные пробелы в нашем понимании того, как ВИЧ передается ребенку через грудное вскармливание, например, является ли бесклеточной или клеточно-ассоциированных вирусов является основным путем передачи инфекции и характеризующие иммунологических и других свойств в грудном молоке, которые помогают защитить Наиболее грудном вскармливании от такой передачи, несмотря на ежедневное воздействие. Рекомендуется ВИЧ-инфицированным женщинам следует рекомендовать отказаться от грудного вскармливания в некоторых частях мира, в котором безопасные заменители грудного молока существует, но идеальной стратегией для развивающихся стран, не столь очевидно. Исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев, с последующим быстрым отъема, была выступал в качестве меры по снижению грудного вскармливания передачи ВИЧ и в настоящее время оценивается в клинических испытаниях. Тем не менее, соотношение риска и пользы для здоровья, развития и выживания младенцев и реализации этой стратегии во многих странах с ограниченными ресурсами необходимо провести тщательную оценку, учитывая социальные и культурные практики, а также экономические и логистические проблемы. Кроме того, если текущие или планируемые исследования демонстрируют эффективность материнской комбинированной антиретровирусной терапии или младенца антиретровирусной профилактики во время кормления грудью, оперативные проблемы реализации этих программ широко в условиях ограниченных ресурсов необходимо будет решать. Если антиретровирусных препаратов для материнской терапии и профилактики ПМР стать более широко доступны и продемонстрировано, безопасным, эффективным и рентабельным, расширенные грудное вскармливание с антиретровирусной профилактики действительно может считаться до тех пор, как мать хочет кормить грудью. Алгоритмы представлены в этой статье (44) имеют лучшую чувствительность и специфичность, чем клинические параметры, с или без тестирования быстрой ВИЧ, для предположительный диагноз тяжелого заболевания у ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до 18-месячного возраста. Если программа будет реализована, они могут увеличить количество ВИЧ-позитивных детей успешно возбуждено по антиретровирусной терапии.

Резюме

ВИЧ / СПИД является призмой, через которую общественное сознание людей преломляется. Наш долг перед ВИЧ-инфицированных людей происходит не только из нашей общей человечности, хотя это только должно быть достаточно. Мы также должны признать и оценить, что то, что мы сейчас узнать о ПМР и то, как, например, мы должны относиться к американским женщинам с ВИЧ-инфицированными в то время как труд, полученных в результате исследований выполняется в Африке. Наш проект по ликвидации ВИЧ усиливает тот факт, что мы связаны друг с другом в этой эпидемией. Таким образом, клиницисты должны отразиться на их обязательством выйти за рамки надлежащей практики назначения, если они хотят достичь самых высоких этических стандартов профессии. Никакая болезнь является более показательным из переплетения здоровья общества с здоровье своих граждан, чем ВИЧ, и никто не имеет больше нуждаются в пропаганде на родине и за рубежом. Поскольку ВИЧ-инфекция часто обнаруживается во время пренатального и венерические болезни тестирования, акушер-гинеколог может быть первым врачом, чтобы обеспечить уход за женщиной, инфицированных ВИЧ. Универсальная испытательная с пациентом уведомления и право на отказ ("отказались" от тестирования) рекомендуется большинством национальных организаций и федеральных агентств. Хотя «опт-аут» и «отказ в" тестирование (но не обязательное тестирование) оба с этической точки зрения первого подхода может выявить больше женщин, которые имеют право на лечение и, возможно, общественных преимуществ для здоровья. Это неэтично для акушера-гинеколога отказаться принять больного или отказаться от продолжения предоставления медицинской помощи для пациента только потому, что она есть, или считается, серопозитивных на ВИЧ. Учитывая огромные достижения в области профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, то ясно, что раннее выявление и лечение всех беременных женщин с ВИЧ, является лучшим способом предотвратить заболевание новорожденных, а также может улучшить здоровье женщин.

Рекомендуемая литература

  1. World Health Organization
    Strategic Considerations for Strengthening the Linkages between Family Planning and HIV/AIDS Policies, Programs, and Services
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
    Mother-to-Child Transmission (Perinatal) Prevention
  3. National Institutes of Health (NIH)
    Antiretroviral medications for pregnant women

Ссылки

  1. UNAIDS Report on the global AIDS Epidemic 2010,http://www.unaids.org/globalreport Accessed 10 October 2011
  2. Minkoff H. For whom the bell tolls. AJOG 2007;197:S1-S2
  3. ACOG Committee on Obstetric Practice. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations committee opinion. Obstet Gynecol 2004;104:1119-1124
  4. Dorenbaum A, Cunnigham CK, Gelber RD, et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV-1 transmission: a randomized trial. JAMA 2002;288:189-198
  5. CDC.Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic—United States, 2003 MMWR 2003;52(15):329--332
  6. CDC.Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings . MMWR 2006;55(RR-14):1--17
  7. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:1173-1180
  8. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retroviral 2002;29:484-494
  9. Bulterys M, Jamieson DJ, O'Sullivan MJ, et al. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter study. JAMA 2004;292:219-223
  10. Epidemiology of HIV/AIDS -- United States, 1981-2550. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:589-592
  11. ACOG Committee Opinion. Human immunodeficiency virus. Number 389; December 2007
  12. Bayer R, Fairchild AL. Changing the paradigm for HIV testing -- the end of exceptionalism. N Engl J Med 2006;355:647-649
  13. HIV testing among pregnant women: United States and Canada, 1998-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1013-1016
  14. Perinatal HIV Prevention Act. 410 ILCS § 335 (2006)
  15. ACOG Committee Opinion. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. Number 418; September 2008
  16. Peters V, Liu KL, Dominguez K, et al. Missed opportunities for perinatal HIV prevention among HIV-exposed infants born 1996-2000, pediatric spectrum of HIV disease cohort. Pediatrics 2003;111:1186-1191
  17. Centers of Disease Control and Prevention. FDA-approved rapid HIV antibody screening tests. Atlanta (GA): CDC; 2008. Available at:http://www.cdc.gov/hiv/topics/testing/rapid/rt-comparison.htm Accessed 2 August 2011
  18. Racial/ethnic disparities in diagnoses of HIV/AIDS -- 33 states, 2001-2005. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:189-193
  19. Diclemente RJ, Wingood GM, Harrington KE, et al. Efficacy of an HIV prevention intervention for African American adolescent girls: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:171-179
  20. Jemmott JB 3rd, Jemmott LS, Braveman PK, et al. HIV/STD risk reduction interventions for African American and Latino adolescent girls at an adolescent medicine clinic: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:440-449
  21. European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999;353:1035-1039
  22. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type1-a meta-analysis of 15 prospective studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999;340:977-987
  23. American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection: ACOG Committee Opinion 234. Int J Gynaecol Obstet 2001;73:279-281
  24. European Collaborative Study. Mother-to-Child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005;40:458-465
  25. Naver L, Lindgren S, Belfrage E, et al. Children born to HIV-1-infected women in Sweden in 1982-2003: trends in epidemiology and vertical transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:484-489
  26. Coll O, Fiore S, Floridia M, et al. Pregnancy and HIV infection: a European consensus on management. AIDS 2002;16(suppl):S1-18
  27. Jamieson DJ, Read JS, Kourtis AP, et al. Cesarean delivery for HIV-infected women: recommendations and controversies. Am J Obstet Gynecol 2007;197:S96-S100
  28. Navas-Nacher EL, Read JS, Leighty RM, et al. Mode of delivery and postpartum HIV-1 disease progression: the Women and Infants Transmission study. AIDS 2006;20:429-436
  29. Halpern MT, Read JS, Ganoczy DA, et al. Cost-effectiveness of cesarean delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS 2000;14:691-700
  30. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD, et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. JAMA 2002;288:189-198
  31. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:357-368
  32. Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States; 2008. available at:http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Accessed 22 August 2011
  33. Livingston EG, Huo Y, Patel K, et al. Mode of delivery and infant respiratory morbidity among infants born to HIV-1-infected women. Obstet Gynecol 2010;116:335-343
  34. Fowler MG, Newell ML. Breastfeeding and HIV-1 transmission in resource-limited settings. J AIDS 2002;30:230-239
  35. The Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV-1 in breastfed children: an individual patient data meta-analysis. J Infct Dis 2004;189:2154-2166
  36. Richardson BA, John-Stewart GC, Hughes J, et al. Breast milk infectivity in HIV-1 infected mothers. J Infect Dis 2003;1887:736-740
  37. Koulinska IN, Villmor E, Chaplin B, et al. Transmission of cell-free and cell-associated HIV-1 through breast feeding. Virus Res 2006;120:191-198
  38. Shapiro RL, Hollant DT, Capparelli E, et al. Antiretroviral concentrations in breast feeding infants of women in Botswana receiving antiretroviral treatment. J Infect Dis 2005;192:720-727
  39. Becquart P, Chomont N, Roques P, et al. Compartmentalization of HIV-1 between breast milk and blood of HIV-infected mothers. Virology 2002;300:109-117
  40. Satomi M, Shimizu M, Shinya E, et al. Transmission of macrophage-tropic-HIV-1 by breast milk macrophage via DC-SIGN. J Infect Dis 2005;191:174-181
  41. Lliff PJ, Piwoz EG, Tavengwa NV, et al. Early exclusive breastfeeding reduces the risk of postnatal HIV-1 transmission and increases HIV-free survival. AIDS 2005;19:699-708
  42. Thomas T, Masaba R, Van Eijk A, et al. Comparison of rates of diarrhea among infants in the Kisumu Breastfeeding Study, and the Vertical Transmission Study, Kisumu, Kenya. Presented at the 14th International Conference on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections in Africa (ICASA). December 4-9, 2005, Abuja, Nigeria. Abstract
  43. Kourtis AP, Jamieson DJ, de Vincenzi D, et al. Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments. Am J Obstet Gynecol 2007;197:S113-S122
  44. Grundmann N, Lliff P, Stringer J, Welfert C. Presumptive diagnosis of severe HIV infection to determine the need for antiretroviral therapy in children less than 18 months of age. Bull World Health Organ 2011;89:513-520

Опубликован: 9 January 2012

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com