Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Инфекционные болезни во время беременнос

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Стрептококки Перинатальные Инф&#Стрептококки Перинатальные Инф&#

Др. Ronald S Гиббс, MD
Профессор и стул
Отдел obstetrics и Gynecology
Профессор E Стешарт Портноя
Университет центра наук здоровья colorado
Denver, Colorado (США)

Стрептококки б группы (GBS) вытекли драматически в й9ъ0с как самая популярная причина неонатальной инфекции и как важная причина материнской утробной инфекции. В 2002, новые национальные директивы были выпущенный рекомендовать: 1) единственно стратегия предохранения основанная на скрининге, 2) новый алгоритм для пациентов с аллергией пенициллина, и 3) более специфически практики в некоторых клинических сценариях. В эре перед предохранением, активно контролировать для инвазионного неонатального заболевания GBS оценил что приблизительно 6.100 случаев происходя в самом начале стельность и 1.400 случаев происходя более поздно в стельности происходили однолетн в Соединенных Штатах. Как предохранение вставка увеличила в й990с, падении заболеванием просклонянном 70% к тарифу 0.5 случаев в 1.000 зарождений жизни. Я основаны на активно контролируя данных от 2002 от множественных положений, 1.570 случаев происходя в самом начале стельность (0.4 случая per1, 000 зарождений жизни) и 110 смертей произошли национально.

Цель этого документа должна адресовать клинические вопросы стрептококков б группы (GBS) перинатальной инфекции, вставкы новых диагностических методов, управления повреждения мембран во время стельности, пользы других антибиотических подходов, улучшения соответствия, предохранения веса младенцев низкого, эмерджентности упорных организмов и вакционного развития.

Стрептококки Б Группы:

В 1933, Lancefield сообщило ее классицистическое таксономическое классифицирование бета гемолитических стрептококков. Самые общие группы причиняя людскую инфекцию являются следующими: А (стрептококк pyogenes), б (агалактии S), и, д который вклюает энтерококки. Группами ч и г будут случайные причины инфекции в людях. Стрептококки б группы будут факультативное, грамположительное diplococci, с приблизительно 99% из напряжений показывая бета (вполне) hemolysis на плитах агара крови. Несколько серотипов GBS были определены. Большей частью типами причиняя заболевание будут Ia, Ib, II, III, и недавн, изоляты V Среди генитальные от супоросых женщин, распределение были сообщены как Ia - 38%, Ib-11%, II-7%, III-26%, и V-18%. В случаях неонатальное заболевание происходя поздно в стельности, изоляты будут большей частью типом III.

Эпидемиология:

Материнская Колонизация: Более низкие кишечно-желудочный тракт и vagina часто колонизированы с GBS. Переходная, периодическ, или хроническая колонизация GBS может произойти и ее можно изолировать от пробирок vagina, rectum или обоих мест, и порекомендованы, что увеличивает вытирать тампоном и более низкий vagina и rectum чувствительность пренатального скрининга. Оцененное 20-30% из всех супоросых женщин будет несущими GBS, и правоподобно что GBS колонизирует фактически каждую женщину на некоторый этап. Потому что колонизация может быть периодическ или переходна, состояние культуры может поменять между стельностями, и скрининг во время каждой затем стельности. Предугадываемое значение перинатального скрининга улучшает с более скоро интервалами между культурой и поставкой, так, что пренатальный скрининг на 35-37 неделях стельности в настоящее время будет порекомендован в Соединенных Штатах. Хемопрофилактика на поставке должна быть основана на культуре недели 35-37 even if предыдущие культуры были получены.

Неонатальное Заболевание: В младенцах, GBS может причинять epsis, пневмони, менингит, и част, фокусную инфекцию such as остеомиелит, септический артрит, или cellulites. Предыдущее происходя заболевание происходит в пределах первой недели жизни, с большим частью из этих случаев очевидных на дне рождения или не познее 72 часа. Последнее происходя заболевание происходит после первой недели, и случаи относительно ровно распределены через 90 дней времени. Now that предыдущие происходя тарифы заболеванием склоняли, коэффициент раньше к последнему происходя заболеванию GBS неонатальному приблизительно 1:1. Клинические представления раньше-и последнее происходя перекрытие заболеванием, хотя 24% из последнего происходя заболевания представленного как менингит сравнило с только 6% из предыдущего происходя заболевания. Хотя выживание улучшало in recent years оно остает наиболее низко для младенцев рожденных преждевремено. Для младенцев на больше чем 37 неделях с sepsis GBS, выживание очень хорошо на 98%, но для младенцев рожденных преждевремено выживание более низко, на 90% в случаи на 34-36 неделях и 70% в случаи на меньш чем 33 неделях. Будет этими субоптимальными исходами пробудили поиск для эффективных стратегий предохранения. В виду того что менингит может произойти в up to 1/3 из последних происходя случаев, кажется, что будет риск долгосрочных неврологических sequelae более высок среди людей взятых от последнего происходя заболевания сравненного с раньше происходить.

Материнское Заболевание: В мати, GBS может причинить инфекцию мочевыделительного тракта, chorioamnionitis, endometritis, bacteremia, и most likely мертворождение. В инфекциях мочевыделительного тракта в женщинах и супоросых и в противном случае, самые общие изоляты будут E coli и после этого другой аэробной, грамотрицательной бухгалтерией штаног собирательно для 80-90% из случаев. Грамположительные инфекции, включая энтерококки, saprophyticus стафилококка, и GBS ответствены для остатка. Когда амниотическая жидкость была выращена в питательноть среде от таких случаев, polymicrobial результаты обычно сообщены. GBS изолировано в около 15% из этих случаев. Среди женщин с инфекцией GBS после рождениа, лихорадка произошла раньше, с 80% будучи оцениванной не познее сутки поставки. Недавнее просмотрение определило GBS как "общяя причина мертворождения." Хотя кажется, что уменьшают мертворождения должные к GBS существенн в Соединенных Штатах, в других странах such as Швеция, GBS будут самыми общими бактериальными инфекциями связанными с мертворождением.

Диагноз:

Хотя определенное microbiologic идентификация сделано serologic обнаружением антигена б группы, другие испытания использованы в клинических лабораториях и вклюают Christie, Atkins, и munch-Peterson-Peterson испытание (ЛАГЕРЯ), реакция esculin желчи и идентификацию чувствительности бацитрацина постулативное GBS, основанное на колониальном пятне словотолкования и грамма, можно часто делать не познее сутки покрывать на агаре крови. Финальный рапорт обычно имеющийся не познее 48 часов.

Для того чтобы оптимизировать выход GBS от ректальных и генитальных образцов, обязательно использовать селективные средства для того чтобы подавить рост состязаясь бактерий. В 2002, директивах cdc предусмотренные направления для собирать и обрабатывать эти образцы. Эти директивы продолжаются порекомендовать ректальный и влагалищный образец для того чтобы получить оптимальный выход GBS.

Следовать за будет порекомендованные процедуры для собирать и обрабатывать клинические образцы для группы б streptococcal (GBS):

  • Вытрите тампоном более низкий vagina (влагалищное introitus), последованный за rectum (т.е., пробиркой вставки через заднепроходный сфинктер) используя такую же пробирку или 2 по-разному пробирки. Культура должна быть собрана доктором себя или пациентом, с соотвествующей инструкцией. Цервикальные культуры не порекомендованы и speculum не должно быть использовано для собрания культуры.

  • Установьте пробирку или пробирки в малопитательное средство перехода. Соотвествующие системы перехода коммерчески имеющиеся. Если влагалищные и ректальные пробирки были собраны отдельно, то обе пробирки можно поместить в такой же контейнер средства. Средства перехода будут поддерживать стрептококк б группы (GBS) выживаемость на up to 4 дня на температуре комнаты или под рефрижерацией.

  • Ярлыки образца должны ясно определить что образцы для культуры б группы streptococcal. Если испытывать подверженности приказан для женщин аллергических к пенициллину, то ярлыки образца должны также определить пациента как аллергическо к пенициллину и должны определить что подверженность испытывая для clindamycin и эритромицина должна быть выполнена если GBS изолировано.

Терапия:

Из-за своей равномерной деятельности, пенициллин г остает снадобьем выбора для клинически очевидной материнской инфекции с GBS для профилактирования GBS. В клинической практике,терапия genitourinary инфекции в супоросых и puerperal женщинах наиболее часто начата эпирически прежде чем результаты культуры имеющиеся. В виду 1) polymicrobial природы chorioamnionitis и 2) отсутсвия быстро, надежное испытание для того чтобы обнаружить специфически организмы в, котор дали случае, рекомендации обработки для этой общей инфекции для empiric, обширной терапии спектра (обычно комбинации) внутривенной антибиотической и для поставки.

Следовать за будет порекомендованные режимы для профилактирования intrapartum противомикробного для перинатальных стрептококков б группы борьбаа болезнями:

Порекомендовано:

Пенициллин г, 5 миллионов блоков доза внутривенно 22#(iv) первоначально, после этого 2.5 миллиона блоки IV каждые 4 часа до поставки.

Алтернатива:

Ампициллин, доза 2 грамм IV первоначально, после этого 1 грамм IV каждые 4 часа до поставки.

Если Пенициллин Аллергический:, то

(пациенты не на высоком риске для anaphylaxis)

Cefazolin, доза 2 грамм IV первоначально, после этого 1 грамм IV каждые 8 часов до поставки.

(пациенты на высоком риске для anaphylaxis и изолята показанных, что быть чувствительна к эритромицину и clindamycin.

Clindamycin, 900 миллиграмм IV каждые 8 часов до поставки
ИЛИ
Эритромицин, 500 миллиграмм IV каждые 6 часов до поставки

(GBS упорное к clindamycin или эритромицину или неисвестню чувствительности

Vancomycin, 1 грамм IV каждые 12 часа до поставки.

Неонатальная Инфекция:

Кратко, младенцы с заподозренным sepsis первоначально обработаны эпирически, с внутривенным ампициллином и внутривенным aminoglycoside, комбинацией которая вклюает деятельность против GBS также,как другие общие неонатальные патогены. Если будет bacteremia без менингита, то эта первоначально обработка порекомендована на 48-72 часов (до тех пор пока результаты культуры не быть имеющимися). Если GBS единственный изолят, тогда терапия с внутривенным пенициллином г продолжена для того чтобы завершить полный курс 10 дней. Если менингит осложняет изображение, то продолжены внутривенный ампициллин и внутривенный гентамицин до тех пор пока спинномозговая жидкость не быть стерильна, и после этого внутривенный пенициллин г продолжен для того чтобы завершить минимальный курс 14 дней.

Предохранение перинатальной инфекции GBS:

Несколько клинических проб демонстрировали что польза внутривенных антибиотиков во время или стельность высоки эффективна на предотвращать раньше происходя неонатальные инфекции GBS. Была показаны, что будет польза профилактирования во время стельности также cost-effective в Соединенных Штатах. Всеобщее профилактирование для поставок не целесообразно, потому что только малый процент женщин в работе на риске передавать GBS к их младенцам, и всеобщее профилактирование вело бы к более обширному overuse антибиотиков во время стельности. Индикации для профилактирования антибиотиков предотвратить перинатальное заболевание GBS под всеобщей пренатальной стратегией скрининга основанной на совмещенных влагалищных и ректальных культурах собрали на 35-37 неделях gestation от всех супоросых женщин являются следующими:

  1. Профилактирование во время показанной стельности
    • Ранее младенец с инвазионным заболеванием GBS
    • Bacteriuria GBS во время в настоящее время стельности
    • Положительная культура скрининга GBS во время в настоящее время стельности (если не выполнить запланированная кесарева поставка, в отсутствии трудного или амниотического повреждения мембраны)
    • Неизвестное состояние GBS (неисвестне культуры сделанное, неполное, или результат) и любой из next few вариантов: Поставка на <37 weeks of gestation; amniotic membrane rupture >18 часов и температура стельности > 100.4 ф (> 38.0 ч)


  2. Профилактирование во время показанной стельности
    • Ранее стельность с положительной культурой скрининга GBS (если культурой не быть также позитв во время в настоящее время стельности)
    • Запланированная кесарева поставка выполнила в отсутствии повреждения работы или мембраны (regardless of материнское состояние культуры GBS)
    • Отрицательная влагалищная и ректальная культура скрининга GBS в late pregnancy во время в настоящее время стельности, regardless of факторы риска intrapartum

Преждевременное повреждение мембран перед рождениом (prom):

Преждевременное повреждение мембран перед рождениом устанавливает fetus или младенца на двойном риске для sepsis GBS, основанном на комбинации преждевременности и увеличиваемого повреждения мембраны. Хотя директивы 2002 cdc обеспечивают рассуждение пользы антибиотиков, специфические управления переданы к индивидуальным докторам для того чтобы предотвратить материнские или неонатальные усложнения such as chorioamnionitis, неонатальную инфекцию, и неонатальное sepsis.

Старт работы или повреждения мембран на <37 weeks of gestation with significant risk for imminent premature delivery:

  1. Никакая культура GBS - получите влагалищные и ректальные культуру GBS и пенициллин вновь принятого IV. Если не будет роста на 48 часах, то прерывайте пенициллин. Если позитв GBS, дает пенициллин IV для > 48 часов и антибиотического профилактирования на поставке.

  2. Позитв GBS - пенициллин IV для > 48 часов (во время tocolysis) и антибиотического профилактирования.

  3. Недостаток GBS - отсутствие профилактирования GBS.

Алгоритм детального образца антибиотический для prom:

  1. Prom перед выживаемостью меньш чем приблизительно 24 недели - отсутствие профилактирования GBS и отсутствие антибиотики для того чтобы увеличивать стельность.

  2. Prom между от 25 до 33 неделями:
    • Получите культуру GBS ректальную; начните грамм IV ампициллина 2 первоначально, после этого 1-2 грамм IV внутривенно каждые 4-6 часов плюс миллиграмм IV эритромицина 250 каждые 6 часов на 48 часов. После этого если пациент все еще undelivered, то, не дать миллиграмму amoxicillin 250 каждые 8 часов плюс миллиграмм эритромицина 333 устно каждые 8 часов до работы или завершить 7 дней.
    • Если культура GBS ректальная была отрицательной перед стартом антибиотического режима, то не будет потребности дать антибиотики для того чтобы предотвратить инфекцию GBS перинатальную.
    • Если культура GBS ректальная была положительна прежде чем старт антибиотического режима, то наш подход должен re-culture для GBS пока пациент принимает ампициллин плюс режим эритромицина для того чтобы обусловить была подавлена ли колонизация. Если культура GBS остает положительной, то мы повторяем старт с рассуждением предотвращая восходя инфекции и chorioamnionitis GBS. Не будет стандартного режима, но наша рекомендация должна дать ампициллину iv для дополнительные 5-7 дней.


  3. Недели prom greater than 33:
    • Не дайте антибиотический режим для того чтобы увеличивать поставку.
    • Если состояние GBS ректальное & генитальное культуры неизвестно (т.е., стельность чем 35-37 неделей), то получите культуру GBS ректальную.
    • Если состояние культуры GBS положительно или неизвестно, то пенициллин г податливости IV на 48 часов. Приблизительно через 48 часов после завершения этого, re-culture, и если GBS остает положительным, то обслуживание на другие 48 часов для того чтобы предотвратить ОНИЕ восходящ инфекцию и chorioamnionitis.
    • Если результат культуры GBS отрицательный, то прерывайте антибиотики на этом словоразделе.


  4. Вообще Рекомендации:
    • Regardless of используемая стратегия управления, пациенты (greater than or equal to 24 gestation неделей) с положительной культурой GBS или неизвестное состояние GBS должны также получить антибиотическую хемопрофилактику для GBS когда работа ensues.
    • Если клиническое chorioamnionitis превращается, то терапия обширн-spektra должна быть начата эпирически в опознавании polymicrobial причины этой инфекции.
    • Точность культур GBS ректальных в предсказывая состоянии колонизации на поставке самые предвестниковые если собрано не познее 5 неделей поставки. Если пациент остает undelivered на 4 недели после ее культуры скрининга, то она должна быть экранирована снова, специально если первоначально культура была отрицательной.

Клинические вопросы и ситуации:

Директивы 2002 cdc рекомендуют не обработать ГБС-kolonizirovannyx женщин после рождениа, потому что оно не имеет никакое преимущество и подвергло бы действию приблизительно 1 миллион супоросых женщин в год в Соединенных Штатах к ненужным антибиотикам. Материнские anaphylaxis к пенициллинам или цефалоспоринам по возможности, но тариф летальных реакций относительно низок. Ecologic удар больших увеличений в антибиотической пользе в работе и поставке на материнской и newborn бактериальной флоре остает центральной заботой, определенно той уменьшения случаев GBS был бы последован за увеличенным возникновением других вида, специально организмов грамма отрицательных и бактерий пенициллина или ампициллина упорных.

Эмерджентность упорных организмов

Хотя стрептококки б группы остают равномерно susceptible к пенициллину, заботы центризовали дальше ведет ли увеличенная польза пенициллина или ампициллина для профилактирования к увеличениям в болезни связанной с антибиотическими упорными организмами за исключением стрептококков б группы. Недавние изучения показывали, влагалищная колонизация с enterobacteriaceae среди женщин случайно задаваемых к или бензилпенициллину или ампициллин нашел что любое вещество вело к значительно увеличениям в колонизации с организмами упорными к ампициллину через 36 часов после рождениа.

Obstetric процедуры в женщине позитва GBS

Анализ имеющихся изучений не нашел никакое значительно увеличение в общей инфекции перинатальных или peripartum когда женщины имели подметать мембраны были сравнены с теми не имели эту процедуру. Однако, потому что преимущества подметать мембраны лимитированы, мы предлагаем избежание мембраны подмеча в ГБС-polojitel6nyx женщинах. Если будет индикация для поставки, то будут много других interventions к мембране подмеча such as влагалищные подготовки простагландина. Частые влагалищные рассмотрения в трудный и внутриутробн-fetal6ny1 контролировать были связаны с chorioamnionitis и endometritis. В ГБС-polojitel6nyx женщинах, obstetrician не должен избежать соотвествующих влагалищных рассмотрений ни избежать показанный внутриутробный фетальный контролировать.

Вакционное Развитие

Потому что подавляющее большинство материнского и неонатального заболевания GBS причинено немного серотипов GBS, исследователя начали исследовать развитие вакцин shortly after GBS вытекли. Стратегии иммунизирования держат посыл предотвратить более большую тяготу заболевания, защищающ и против предыдущих и последних инфекций onset. Сверх того, вакцинирование может предотвратить некоторые неблагоприятные исходы стельности связанные с GBS, such as преждевременная поставка, самопроизвольно выкидышем, или мертворождением, определенно если вакцинированием отроческих девушок перед стельностью будет жизнеспособная стратегия. Дополнительно, стратегии иммунизирования не способствовали бы к вытекая противомикробному сопротивлению среди GBS. Заботы пассива исследовать вакцину с индикацией для пользы в супоросых женщинах представляют возможно более большую препону, и to date, не была получена затыловка фармацевтической компании для проб участка III.

Ресурсы cdc для предохранения GBS
www.cdc.gov/groupbstrep

Предложенное Чтение: Ronald S Гиббс, Stephanie Schrag, Аннеа Schuchat. Перинатальные инфекции должные к стрептококкам б группы. Obstetrics & Gynecology. No 5 CVol 104., Часть 1, 2004 -го Ноябрь. Издание американского коллежа obstetricians и gynecologists. Опубликовано Липпинчотт Williams & Wilkins.

Примечание Редактора

Мы, на здоровье женщин & признательности центра образования (WHEC) курьерской к Др. Ronald S Гиббс для делить его работу и исследование с нами. Его неоцененная работа помогала много женщин во всем мире. Мы смотрят, что вперед работаем с им for a long time для того чтобы прийти. Спасибо снова, Др. Гиббс.

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com