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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Les Maladies Infectieuses dans la Grossesse

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Prévenir la transmission mère-enfant du VIH Virus d'Immunodéficience Humaine

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et de l'Education Center (WHEC).

Virus d'immunodéficience humaine (VIH) est un fléau qui continue à blesser mortellement les réalisations de la santé physique, culturel, social, économique, politique et spirituelle, les espoirs et les aspirations des individus, des familles, communautés et nations. Il est probablement un phénomène établi que n'a pas besoin de beaucoup de débats. 2011 marque le 30e anniversaire du premier rapport du VIH, qui sont venus des États-Unis, où des cas d'une maladie inhabituelle ont été observés chez les jeunes homosexuels. Depuis le début de l'épidémie, plus de 60 millions de personnes ont été infectées par le VIH et près de 30 millions de personnes sont mortes de causes liées au VIH. Une personne sur quatre syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) décès est causée par la tuberculose - une maladie évitable et curable. Trente ans plus tard, l'emplacement et le rythme de l'épidémie a change radicalement. Globalement, une 33,3 millions de personnes sont infectées ou vivant avec le VIH à l'heure actuelle, dont 22,5 millions sont en Afrique sub-saharienne. En outre, sur les 2,5 millions d'enfants dans le monde vivraient avec le VIH, 2,3 millions sont en Afrique sub-saharienne. Afrique australe, région la plus touchée, comprend un certain nombre de moyens et faibles revenus nations connu sous le nom des pays d'hyperendémie. En Afrique du Sud seulement, il ya environ 5,7 millions de personnes vivant avec le VIH / SIDA. Au Swaziland, 42% des femmes fréquentant les dispensaires prénatals sont infectées, avec des taux similaires ailleurs dans la région (1) . Beaucoup d'enfants sont touchés par la maladie dans un certain nombre de façons: ils vivent avec des parents malades et de parents dans les ménages drainé des ressources due à l'épidémie, et ceux qui ont perdu leurs parents sont moins susceptibles d'aller à l'école ou de poursuivre leurs études . Au cours des 20 dernières années, il n'y a eu d'énormes progrès dans la réduction de la mère à l'enfant (TME) du VIH aux États-Unis et d'autres pays.

Le but de cet article est d'examiner la preuve de la prévention de la mère à l'enfant (PTME) du VIH par césarienne avant le travail et la rupture des membranes avant, l'évolution des recommandations concernant le mode de livraison pour des femmes séropositives, les tendances dans le mode de livraison pour les femmes infectées par le VIH, et les risques associés et coût-efficacité de la césarienne pour la prévention de la TME du VIH. Enfin, nous résumons les questions sans réponse concernant le rôle de l'accouchement par césarienne parmi les femmes séropositives. Les essais de recherche actuelles et prévues sur les stratégies pour prévenir la transmission du VIH de l'allaitement maternel de la mère à travers le monde infantile sont également discutés.

Contexte

En Juin 1981, une description des premiers cas de ce qu'on appelle maintenant le sida a été publiée dans la morbidité and Mortality Weekly Report (MMWR) (2) . Ce rapport a établi le Centre for Disease Control and Prévention (CDC) pour le suivi de la réputation de l'épidémie, une réputation qui a depuis renforcé et élargi. Dans les premières années de l'épidémie touché les hommes homosexuels, mais plus tard, les utilisateurs de drogues et des membres de groupes minoritaires joints à eux. Depuis le début des années 1980, il ya eu ceux qui ont vu le SIDA comme un motif de discrimination, et d'autres qui y voient une raison de combattre la discrimination. Aujourd'hui, les gens dans les pays développés et en développement et dans toutes les classes sociales sont infectés. En fait, la propagation du VIH en général, et transmission mère-enfant du VIH, en particulier, a bifurqué en deux épidémies unique, on dans les pays ayant accès à des thérapies hautement actives, et une beaucoup plus grande dans certaines régions du monde où l'accès aux traitements est au mieux sporadique. Le message reflète dans les données de surveillance des États-Unis est claire. Des progrès remarquables ont déjà eu lieu et, dans la perspective de la TME du VIH, des progrès supplémentaires peuvent se concentrer sur la simplification des protocoles autant que des prestations d'amplification. Il est temps aussi d'élargir et d'accélérer les essais péripartum rapide pour les femmes sans les soins prénatals (3) . Ces femmes sont à risque particulièrement élevé, et que les femmes de plus en plus avec des soins réguliers sont identifiés, ils sont une part disproportionnée des enfants aux Etats-Unis qui contractent le VIH à la naissance. L'histoire des pays en développement est plus complexe et plus désespérée. La perfusion de 15 milliards de dollars sur 5 ans par le biais du Plan d'urgence du Président pour le programme de lutte contre le sida (même avec quelques consacre potentiellement contre) présente de nombreuses opportunités d'apporter des traitements pour les locales qui jusqu'ici avaient un accès minimal.

L'ONUSIDA 2010 Rapport sur l'épidémie mondiale de SIDA souligne que les efforts visant à promouvoir l'accès universel à la prévention, de traitement, soins et soutien nécessitera de se concentrer sur les femmes et les filles. La nouvelle stratégie ONUSIDA (2011-2015) souligne que la satisfaction des besoins relatifs au VIH des femmes et des filles et appelant à la tolérance zéro pour la violence sexiste sont essentiels pour le progrès global progresser vers un accès universel à la prévention du VIH, traitement, soins et soutien et de faire cesser et inverser la propagation du VIH, contribuant ainsi à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) d'ici 2015. L'épidémie de VIH a eu un effet dévastateur sur la vie des jeunes femmes, qui représentent 66% des infections parmi les jeunes du monde entier (1) . Il est la principale cause de mortalité et de morbidité chez les femmes en âge de procréer (15-49 ans) dans le monde entier. La moitié des personnes vivant avec le VIH dans le monde sont des femmes et 76% de toutes les femmes VIH-positives vivent en Afrique sub-saharienne (1) . Les femmes vivant avec le VIH sont plus susceptibles de subir de la violence en raison de leur statut VIH. Globalement, jusqu'à 90% des soins pour cause de maladie est fournie dans la maison par les femmes et les filles (Coalition mondiale sur les femmes et le sida, 2004). Les femmes représentent les deux tiers de tous les soignants pour les personnes vivant avec le VIH en Afrique, les femmes comprennent également 70% des pauvres du monde et les deux tiers des analphabètes dans le monde (ONUSIDA 2008: Rapport sur ??l'épidémie mondiale de sida, Executive Summary).

L'expérience américaine en matière de réduction du risque de transmission mère-enfant du VIH

Dans la pandémie mondiale du VIH, la prévention de la TME dans les Etats-Unis et en Europe a été l'un des grands succès, tels que les taux de transmission de moins de 2% ont été atteints (4) . Avant efficaces périnatale interventions contre le VIH, environ 1 sur 4 bébés nés de femmes séropositives ont été infectées; alors qu'aujourd'hui une femme séropositive enceinte dans les Etats-Unis ou en Europe reçoivent thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) et avec une charge virale indétectable a seulement environ 1-2% de transmettre le VIH à son bébé (4) . Pour réduire l'incidence de l'infection VIH, les CDC ont annoncé une nouvelle initiative, avancer la prévention du VIH (PLA), en 2003 (5) . Cette initiative comprend 4 stratégies: faire le test VIH de routine une partie des soins médicaux, la mise en œuvre de nouveaux modèles pour le diagnostic des infections par le VIH en dehors des milieux médicaux, la prévention de nouvelles infections en travaillant avec des personnes séropositives et leurs partenaires, ce qui diminue encore la transmission périnatale du VIH. En 2006, le CDC a publié «Recommandations révisées pour le dépistage du VIH des adultes, les adolescents et les femmes enceintes dans les établissements de soins» (6) . Afin de réduire davantage le nombre d'enfants qui sont infectés par le VIH en période périnatale, ces recommandations a appelé à la routine opt-out de dépistage du VIH pour toutes les femmes enceintes, avec répétition de dépistage du VIH dans le troisième trimestre pour les femmes qui se réunissent une ou plusieurs des quatre critères (par exemple , les femmes à haut risque et les femmes qui reçoivent des soins de santé dans les juridictions avec des taux élevés d'infection à VIH chez les femmes). Les femmes dont le statut VIH est inconnu au moment de la main-d'oeuvre devraient être offerts opt-out de dépistage avec un test rapide du VIH.

Opt-out de dépistage du VIH: les femmes sont dit que le test VIH sera inclus dans le groupe standard de tests prénataux, mais qu'ils peuvent refuser le dépistage du VIH.

Opt-in de dépistage du VIH: les femmes sont fournis pré-test counselling et doit consentir à un test VIH.

Pour les femmes enceintes sont les recommandations actuelles (6) :

  • Dépistage du VIH doivent être inclus dans le panneau de routine des tests de dépistage prénatal pour toutes les femmes enceintes.
  • Dépistage du VIH est recommandé après que le patient est informé que le test sera effectué à moins que le déclin du patient (opt-out de dépistage).
  • Séparée consentement écrit pour le dépistage du VIH ne devrait pas être nécessaire; consentement général pour les soins médicaux doivent être considérés comme suffisants pour englober le consentement pour le dépistage du VIH.
  • Répéter le dépistage dans le troisième trimestre est recommandée dans certaines juridictions à des taux élevés d'infection au VIH chez les femmes enceintes.

Aux États-Unis, une percée majeure en matière de PTME survenu en 1994 avec l'annonce de la Pediatric AIDS Clinical Trial Group Protocole 076 (PACTG 076) des résultats (7) . Ce double-aveugle, randomisée, contrôlée versus placebo, qui comprenait et le régime intensif des orale de zidovudine (AZT) donnée avant la naissance, l'accouchement et du post-partum. Il a diminué le risque de transmission périnatale de deux tiers par rapport à un placebo. Basé sur ces résultats, les Etats-Unis publiques de la Force de travail Santé rapide recommandé que toutes les femmes enceintes devraient être offerts dépistage du VIH et que les femmes qui ont été identifiées comme infectées par le VIH devrait être accordée en fonction de l'AZT PACTG 076 régime. Mise en œuvre généralisée de ces recommandations (5) a conduit à de fortes baisses dans transmission périnatale du VIH. Par ailleurs, depuis la fin des années 1990, la plupart des femmes séropositives aux États-Unis ont été prescrits les traitements d'association, qui a encore réduit le risque (8) . L'intervention rapide mère-enfant à l'accouchement (MIRIAD) étude a tenté de rejoindre les femmes dont le statut VIH inconnu en démontrant que le dépistage rapide du VIH dans les unités de travail et l'accouchement a été réalisable, acceptable et précis. Basé sur les résultats du test rapide, des interventions péripartum antirétroviral pour réduire le risque de transmission ont été fourni avec succès (9) . L'utilisation d'opt-out stratégie a maintenant été élargi par le CDC en 2006 pour inclure le dépistage systématique du VIH dans les établissements de soins de santé chez tous les adultes et les adolescents ainsi que les femmes enceintes en consultations prénatales et tous les paramètres de ces femmes au travail / de livraison dont le statut VIH est encore inconnue (6) . Le succès spectaculaire dans la réduction de la transmission périnatale du VIH à moins de 2% à travers les Etats-Unis était due en grande partie à la traduction rapide des résultats de l'essai de recherche en pratique.

Conseil et le dépistage

Entre 1 million et 1,2 million de personnes aux États-Unis sont estimés à vivre avec le VIH ou le SIDA (10) . Les femmes représentent le groupe le plus dynamique des personnes atteintes de nouvelles infections à VIH. Beaucoup de femmes qui sont infectées par le VIH ne sont pas conscients de leur statut sérologique. La tension entre des objectifs concurrents pour le dépistage du VIH - tests au sens large afin de traiter le nombre maximum de femmes infectées par le VIH et, en cas de grossesse, pour protéger leurs nouveau-nés, et des conseils à fond afin d'maximalement protéger l'autonomie de la femme et le droit de participer à la prise de décision - a suscité un débat considérable. Les grands principes éthiques qui doivent être considérés lors de la formulation des politiques pour le conseil et dépistage du VIH incluent le respect de l'autonomie, la confidentialité, la justice, la protection des personnes vulnérables, et de bienfaisance à la fois la femme testés et, si elle est enceinte, à son nouveau-né ainsi. Les individus offrant des tests doivent être conscients non seulement des avantages du dépistage, mais aussi ses risques potentiels parce que, si le résultat de test d'une femme est positive, elle fait face à la possibilité d'être ostracisé par sa famille, les amis et la collectivité ou d'être soumis à un partenaire intime violence. En outre, bien que les stigmates évidents de l'infection au VIH a été réduit au cours des 20 dernières années, le potentiel de discrimination à l'emploi, la perte de l'assurance maladie, et la perte du logement existe toujours.

Au fil du temps, trois stratégies potentielles pour le dépistage du VIH ont été considérés par la santé publique et les responsables des politiques publiques: 1) le dépistage universel avec la notification des patients et de droit de refus, aussi appelé "opt-out" des tests, 2) le dépistage volontaire avec prétest counselling concernant les risques et des avantages, aussi appelé "opt-in" des tests, et 3) le dépistage obligatoire sans aucun droit à un refus. Afin de mieux comprendre leurs mérites éthiques, chacun est examiné brièvement dans les sections qui suivent (11) . De plus en plus, les organisations nationales et les organismes fédéraux ont recommandé opt-out tests de préférence à d'autres stratégies.

Droit de refus - Opt-out Test: Il supprime l'obligation pour le conseil pré-test et détaillée, des tests liés au consentement éclairé. Selon la stratégie opt-out, les médecins doivent informer les patients que le travail de sang de routine comprendra le dépistage du VIH et qu'ils ont le droit de refuser ce test. L'objectif de cette stratégie est de rendre le dépistage du VIH moins lourde et plus susceptibles d'être réalisées en l'incorporant dans la batterie de tests de routine (par exemple, le panneau du premier trimestre prénatale ou numération sanguine et le dépistage du cholestérol pour les examens annuels). Cette stratégie de dépistage vise à équilibrer les considérations éthiques concurrentes. Refus de test ne devrait pas avoir un effet négatif sur les soins au patient reçoit ou conduire à un déni de soins de santé. Cette garantie d'un droit de refuser le test garantit que le respect de l'autonomie d'une femme n'est pas complètement abrégée dans la quête pour parvenir à une difficulté à atteindre l'objectif de santé publique (11) .

Dépistage Volontaire - Opt-in de test: test volontaires avec le conseil est la stratégie la plus cohérente avec le respect de l'autonomie du patient. Selon cette option, les médecins fournissent à la fois le conseil pré-et post. Certains médecins peuvent effectuer de tels conseils eux-mêmes, alors que d'autres préfèrent se référer le patient pour le counseling et les tests. Les patients doivent être informés quelles informations seront communiquées à qui et les implications possibles de la transmission des informations. Cette approche de tests maintient le statut VIH comme étant dans une classe en soi (sui generis), de même que de nombreux éthiciens ont reconnu la fin de l'exceptionnalisme qui ont marqué cette maladie dans les premières années de l'épidémie (12) .

Dépistage obligatoire sans aucun droit de refus: stratégies de dépistage obligatoires sont problématiques parce qu'ils abrègent une femme autonomie. En outre, pendant la grossesse, l'objectif de santé publique de cette stratégie, l'identification des femmes qui sont infectées par le VIH qui bénéficient d'un traitement, qui a été accompli dans certaines populations par d'autres stratégies de dépistage éthiquement correcte a été mentionné précédemment (13) . Certains voient le dépistage obligatoire comme un moyen plus efficace d'atteindre le dépistage universel. Obligatoires de dépistage prénatal est difficile de défendre l'éthique et a peu de précédents dans la médecine moderne, bien que le dépistage du VIH aux nouveau-nés est maintenant nécessaire de New York, le Connecticut et l'Illinois (il existe des dispositions, cependant, que le refus de permis en quelques circonstances définies) (14 ) . Surtout, le dépistage obligatoire peut compromettre la capacité de former une efficace relation médecin-patient au moment même où cette relation est essentielle à la réussite du traitement.

Dépistage prénatal du VIH: Toutes les femmes enceintes devraient subir un dépistage de l'infection au VIH le plus tôt possible lors de chaque grossesse après ils sont informés que le dépistage du VIH est recommandé pour toutes les patientes enceintes, et qu'ils recevront un test VIH dans le cadre du panel de routine de tests prénataux à moins qu'ils déclin (opt-out de dépistage). Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG), American Academy of Pediatrics (AAP) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent opt-out de dépistage du VIH pour les femmes enceintes (6) . Depuis la publication des recommandations du CDC en Septembre 2006 (6) , certains États ont modifié leurs lois et règlements état ??d'opt-out de dépistage. Les exigences légales pour les tests VIH périnatal peut être vérifiée en contactant l'Etat ou des départements locaux de santé publique. Le CDC recommande que les gouvernements avec des obstacles à la routine de dépistage prénatal utilisant opt-out de dépistage envisager de traiter les (5) .

Périnatale de dépistage du VIH

L'algorithme de test conventionnelles VIH, qui peut prendre jusqu'à 2 semaines pour terminer si un résultat est positif, commence par un test de dépistage, le dosage immuno-enzymatique (ELISA) qui détecte les anticorps anti-VIH, si les résultats sont positifs, il est suivie par un test de confirmation, soit un Western blot ou un test d'immunofluorescence (IFA). Un résultat positif au test ELISA n'est pas un diagnostic d'infection à VIH s'ils sont confirmés par le Western Blot ou IFA. La sensibilité et la spécificité des ELISA avec un test Western Blot de confirmation sont plus de 99% (15) . Le taux de faux positifs pour l'ELISA par un test Western Blot de confirmation est de 1 sur 59 000 essais (15) . Si le résultat du test ELISA est positif et le Western blot ou résultat de test IFA est négatif, le patient n'est pas infecté et répéter les essais ne sont pas indiqués. Si le résultat de test ELISA est positif à plusieurs reprises et le résultat par Western blot contient certaines mais pas toutes les bandes virales nécessaires pour faire un diagnostic précis, le résultat du test est étiqueté indéterminée. La plupart des patients avec des résultats de test indéterminée ne sont pas infectées par le VIH. Toutefois, la consultation avec un professionnel de la santé bien versé dans l'infection au VIH est recommandé. Le spécialiste peut proposer des tests de charge virale ou de répéter des tests plus tard dans la grossesse pour écarter la possibilité d'une infection récente. Si le dépistage (par exemple ELISA) et test de confirmation (Western blot par exemple ou IFA) les résultats sont positifs, le patient devrait être donné ses résultats en personne. Les implications de l'infection par le VIH et la transmission verticale devrait être discutée avec le patient. L'évaluation en laboratoire supplémentaires, y compris la numération des CD4, charge virale du VIH, des tests de résistance, d'anticorps virus de l'hépatite C, hépatite B, la formule sanguine complète avec numération plaquettaire, et de la chimie de base avec des tests hépatiques, seront utiles avant de prescrire une prophylaxie antirétrovirale.

Un test rapide du VIH est un test de dépistage du VIH avec des résultats disponibles en quelques heures. Obstétriciens et gynécologues peut utiliser des tests rapides que leur test ambulatoire standard. Un résultat négatif au test rapide est définitive. Un résultat positif au test rapide n'est pas définitive et doit être confirmée par un test supplémentaire, comme un Western blot ou test IFA. Résultats du test rapide sera généralement disponible au cours de la même visite que le spécimen clinique (par exemple le sang ou orale écouvillon) sont collectées. Les fournisseurs de soins qui utilisent ces tests doivent être prêts à fournir des conseils aux femmes enceintes qui reçoivent un test rapide positif des résultats le même jour que l'échantillon est recueilli. Les femmes enceintes avec des résultats positifs de test rapide devraient être conseillés quant à la signification de ces résultats préliminaires de test positif et la nécessité pour les tests de confirmation. Comme conventionnels de dépistage du VIH, la consultation avec un professionnel de la santé bien versé dans l'infection au VIH est recommandé. Toute femme qui arrive à une main-d'oeuvre et la facilité de livraison dont le statut VIH en situation irrégulière doivent être dépistés par un test rapide du VIH à moins qu'elle ne décline (opt-out de dépistage) afin de fournir une occasion de commencer la prophylaxie de l'infection non diagnostiquée auparavant après la livraison (15) . Les données de plusieurs études indiquent que 40% -85% des nourrissons infectés par le VIH sont nés de femmes dont l'infection par le VIH est inconnu de leur fournisseur d'obstétrique avant la livraison (16) . Si un test rapide de travail et l'accouchement est utilisé et pour les anticorps VIH sont détectés, l'initiation immédiate d'une prophylaxie antirétrovirale doit être recommandé sans attendre les résultats des tests de confirmation afin de réduire davantage la transmission possible de l'enfant. Tous prophylaxie antirétrovirale doit être interrompu si le résultat du test de confirmation est négatif (16) .

Les tests rapides de dépistage du VIH d'anticorps, qui sont approuvés par la Food and Drug Administration américaine (FDA), tous ont une sensibilité et une spécificité égale ou supérieure à 99% (17) . Comme avec tous les tests de dépistage, la probabilité d'un résultat faux-positif est plus élevé dans les populations à faible prévalence du VIH par rapport aux populations à forte prévalence du VIH. De plus, à l'heure actuelle on ne sait pas comment le taux de faux positifs pour les tests rapides vont comparer avec le taux de faux positifs pour les tests conventionnels. Si le résultat du test rapide du VIH au travail et l'accouchement est positif, le fournisseur d'obstétrique devrait prendre l'étape suivante (15) :

  1. Dire à la femme, elle peut avoir une infection au VIH et que son nouveau-né peuvent également être exposés;
  2. Expliquer que le résultat du test rapide est préliminaire et que les résultats faux-positifs sont possibles;
  3. Assurer la femme d'un second test est effectué immédiatement pour confirmer le résultat positif du test rapide;
  4. L'initiation immédiate d'une prophylaxie antirétrovirale doit être recommandé sans attendre les résultats du test de confirmation pour réduire le risque de transmission à l'enfant;
  5. Une fois que la femme donne naissance, interrompre le traitement antirétroviral de la mère en attendant la réception des résultats du test de confirmation;
  6. Dites à la femme qu'elle devrait reporter l'allaitement jusqu'à l'aboutissement de confirmation est disponible, car elle ne devrait pas allaiter si elle est infectée par le VIH;
  7. Informer les fournisseurs de soins pédiatriques (selon les exigences de l'État) des résultats positifs aux tests maternelle afin qu'ils puissent instituer la prophylaxie appropriée néonatale.

Répéter le dépistage du VIH dans le troisième trimestre

Répéter le test dans le troisième trimestre devrait être considéré dans des juridictions présentant un taux élevé du VIH ou de l'incidence du SIDA et dans les établissements de santé dans lequel le dépistage prénatal identifie au moins un infectées par le VIH femme enceinte pour 1000 femmes dépistées (6) (15) . De plus, même si les médecins doivent être conscients et suivi périnatal de leur Etat exigences de dépistage du VIH, répéter le test dans le troisième trimestre, de préférence avant 36 semaines de gestation, est recommandé pour les femmes enceintes à risque élevé de contracter le VIH.

Critères pour des tests répétés peuvent inclure:

  • Ont été diagnostiqués avec une autre maladie sexuellement transmissible dans la dernière année;
  • L'usage de drogues par injection ou l'échange de services sexuels pour de l'argent ou des drogues;
  • Une. Nouveaux ou plus d'un partenaire sexuel au cours de cette grossesse ou d'un partenaire sexuel (s) connu pour être séropositif ou à haut risque

Les femmes qui sont candidates pour les tests de troisième trimestre, y compris ceux qui ont refusé les tests plus tôt dans la grossesse, devrait être donné un test classique ou rapide du VIH plutôt que d'attendre de recevoir un test rapide au travail et l'accouchement (comme permis par les lois des États et des règlements).

Interventions à base communautaire pour les femmes de couleur: Parmi les femmes de couleur aux Etats-Unis, les adolescentes sont à haut risque d'infection par le VIH. Dans un rapport récent du CDC, parmi les adolescents afro-américains à travers 33 états âgés 13-24 ans chez qui le VIH / sida est diagnostiqué, environ 41% sont de sexe féminin (18) . Dans un essai contrôlé randomisé que l'efficacité d'une intervention évaluée prévention du VIH parmi sexuellement expérimentés afro-américaine des adolescentes, il a été constaté que les questions de genre et d'intervention adaptés culturellement appropriés peuvent améliorer de prévention du VIH comportements et des compétences, telles que les connaissances, attitudes et partenaire de communication (19) . Dans un autre essai randomisé contrôlé, il a été constaté que des compétences sur le VIH et les maladies sexuellement transmissibles (MST) interventions peuvent réduire sexuelle des comportements à risque et les taux de MST chez les Afro-américains et latinos des adolescentes en milieu clinique (20) . Malgré ces résultats, des interventions plus intensives et de recherche conçu spécifiquement pour les adolescents afro-américains et latinos qui démontrent l'efficacité dans la réduction des comportements associés à un risque du VIH aux Etats-Unis sont nécessaires. Les interventions comportementales ciblant les femmes adultes de couleur sont cruciales pour réduire les taux de morbidité et de mortalité due au VIH et au sida.

Plusieurs approches peuvent réduire le taux d'infection au VIH chez les femmes de couleur:

  • Dépistage systématique du VIH pour les femmes âgées de 19-64 ans et le dépistage ciblé pour les femmes ayant des facteurs de risque en dehors de cette tranche d'âge, les adolescents sexuellement actifs âgés de moins de 19 ans.
  • Les femmes dont les tests de confirmation donne des résultats positifs, et par conséquent, sont infectés par le VIH devraient recevoir ou être référés pour des soins cliniques et de soutien approprié.
  • Pratiques sexuelles sûres, l'utilisation du préservatif en particulier cohérente, doit être souligné pour toutes les femmes, en particulier pour les femmes de couleur.
  • Des interventions plus intensives et de recherche conçu spécifiquement pour les femmes de couleur qui démontrent l'efficacité dans la réduction des comportements associés à un risque du VIH sont nécessaires.
  • Fournisseurs de soins de santé sont invités à identifier les ressources dans leur communauté pour la formation du personnel des bureaux dans les interventions de réduction des risques pour les femmes de couleur ou de renvoi des femmes à ces programmes.

Une combinaison de tests, d'éducation et de brèves interventions comportementales peuvent aider à réduire le taux d'infection par le VIH et ses complications chez les femmes de couleur.

Mode de livraison pour les femmes séropositives

Au cours des 20 dernières années, il n'y a eu d'énormes progrès dans la réduction de la TME du VIH-1 aux États-Unis et d'autres pays. Cette baisse de la TME du VIH-1 est temporellement liés à une utilisation accrue de médicaments antirétroviraux (pour la prophylaxie ou le traitement) pendant la grossesse et de livraison par césarienne avant travail et avant la rupture des membranes (césarienne élective). Le mode de livraison européenne randomisée du VIH-1-les femmes infectées à la livraison de 38 semaines afin d'éviter l'apparition de la main-d'œuvre et succès divisé par deux le risque de TME (21) . Basé sur les résultats de cet essai et d'une méta-données des patients analyse individuelle des études de cohortes prospectives en Amérique du Nord et en Europe (22) , le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) et le Service américain de santé publique ont publié des directives indiquant que la livraison césarienne élective est recommandé pour le VIH-1-les femmes enceintes infectées avec des charges du sang périphérique virale supérieure à 1000 copies / mL, indépendamment du traitement antirétroviral (23) . De 1994 à 2000, les taux de césarienne a augmenté chez les sujets VIH-1-femmes infectées aux Etats-Unis de 20% à 50%. Les données de l'étude European Collaborative suggèrent qu'il peut y avoir certains avantages de la césarienne élective, même pour les grossesses où la charge virale est indétectable (200 copies / mL ou moins, selon l'analyse clinique) (24) . Dans un récent rapport de la Suède, le taux d'accouchement par césarienne pour les femmes infectées par le VIH a augmenté de 8% en 1985-1993 à 44% en 1994-1998 et à 80% en 1999-2003 (25) . Ces taux plus élevés peuvent refléter une politique plus agressive d'offrir une césarienne à toutes les femmes, indépendamment de la charge virale. Césarienne élective est susceptible de rester un outil important dans la prévention de la TME du VIH-1 aux États-Unis et ailleurs.

Les risques associés et la rentabilité de césarienne pour les préventions de la TME du VIH: En pesant les risques et les avantages de la césarienne élective, au profit de la prévention de la TME doivent être soigneusement pesés contre toute augmentation de la morbidité ou de mortalité soit pour le femme ou son enfant, ainsi que l'augmentation des coûts et des temps de récupération. Un certain nombre d'études ont abordé la question de savoir si les femmes infectées par le VIH ont des taux plus élevés de complications post-césarienne comparativement aux sujets témoins non infectés par le VIH. La plupart des études montrent un risque accru de morbidité postopératoire, principalement infectieuses, les femmes infectées par rapport aux sujets témoins non infectés, et le risque de complications est corrélé avec le degré d'immunosuppression (26) . Cependant, à partir d'un point de vue clinique, la question pertinente est de savoir si la césarienne élective accroît le risque d'une femme infectée par le VIH des complications par rapport à un accouchement par voie vaginale ou avec un accouchement par césarienne non élective. Six études qui traitent de cette question ont été récemment résumées dans une revue Cochrane (27) . Cet examen a conclu que, parmi les femmes infectées par le VIH, la césarienne non élective a été associé avec le plus haut taux de morbidité post-partum que la livraison césarienne élective était intermédiaire dans le risque, et que l'accouchement vaginal avait le plus faible risque de morbidité. Une grande partie de la morbidité post-partum a été relativement mineures, notamment de la fièvre post-opératoire, l'anémie, l'endométrite et l'infection des plaies. Les décès maternels sont rares, et ces études n'ont pas la taille des échantillons adéquats pour évaluer les différences potentielles dans les taux de mortalité maternelle. Bien que de courte durée morbidité postopératoire peut être augmenté chez les femmes séropositives, il ne semble pas que le mode d'accouchement est associé à plus long terme des effets, comme progression de la maladie VIH ultérieurs (28) . En situation de ressources limitées, les données sont limitées pour suggérer que les risques de morbidité et de mortalité post-partum chez les femmes infectées qui subissent une césarienne peuvent être amplifiés. En outre, il peut y avoir assez de ressources disponibles pour fournir les accouchements par césarienne pour toutes les femmes infectées par le VIH dans les milieux de la haute séroprévalence du VIH aux femmes enceintes.

Une autre question sans réponse est liée s'il existe un quelconque bénéfice de la césarienne élective dans la prévention de la TME du VIH parmi les femmes qui reçoivent des traitements par association d'antirétroviraux, y compris la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART). Tant l'essai clinique randomisé et à chaque patient les données méta-analyse a inclus la plupart des femmes qui recevaient soit pas antirétroviraux ou de la zidovudine seule (29) . Parce que le risque de transmission est déjà réduit considérablement pour les femmes qui prennent une multithérapie avant la naissance (soit 1% de taux de transmission -2%) (30) , une étude avec un échantillon de taille très importante serait nécessaire pour détecter une réduction supplémentaire de transmission en raison de élective accouchement par césarienne. Cependant, il ya quelques études qui jettent une certaine lumière sur la question de savoir si la césarienne élective confère avantage supplémentaire chez les femmes avec de faibles charges virales tout en recevant une multithérapie. Une autre question sans réponse clinique est combien de temps après le début du travail ou la rupture des membranes que l'avantage de la césarienne est perdu. Bien que les premières études dichotomisés la longueur de la rupture des membranes et a constaté que la rupture des membranes pendant> 4 heures a été associée à une augmentation de près de 2 fois le taux de transmission (27) , une suite de données de chaque patient méta-analyse a démontré un risque sans cesse croissant de la TME , avec le risque de transmission augmente d'environ 2% pour chaque heure supplémentaire de la rupture des membranes (31) . Par conséquent, comment peut-on conseiller une femme qui a planifié pour une césarienne élective, mais qui arrive en début de travail ou peu après la rupture des membranes? Dans une telle situation, si une longue période de travail est prévu, certains cliniciens peuvent choisir de procéder à une césarienne, d'autres peuvent choisir de procéder à une livraison accélérée vaginale. Qu'en est-il le cas du VIH-infectés femme avec une charge virale élevée qui arrive en travail prématuré ou avec rupture prématurée des membranes? Dans ces cas, le mode préféré et le calendrier de livraison doit être individualisée sur la base de la situation clinique spécifique.

Les recommandations actuelles pour le mode d'accouchement

Les Etats-Unis Public Health Service des lignes directrices pour le VIH-1-les femmes enceintes infectées recommandons césarienne être fait à 38 semaines de gestation par le meilleur âge gestationnel estimé sans amniocentèse. Les lignes directrices soulignent que bien qu'il y ait une augmentation substantielle du risque de syndrome de détresse respiratoire du nourrisson avec des livraisons antérieures, cette augmentation du risque doit être équilibré avec le risque de déclenchement du travail ou de rupture des membranes avant 39 semaines de gestation (32) . Le risque de morbidité respiratoire avec la césarienne élective est directement corrélée avec l'âge gestationnel, avec le nouveau-né livré à 39 semaines ou plus ayant des taux qui se rapprochent davantage le taux d'accouchement par voie vaginale. L'ACOG recommande que la césarienne élective est réalisée à 39 semaines de gestation ou plus tard pour éviter la prématurité iatrogène mais recommande que la césarienne pour la prévention de la TME du VIH-1 sera effectué à 38 semaines terminée pour éviter l'apparition de travail et la rupture des membranes (11) . L'International Pediatric maternelle, le sida et de l'adolescent Réseau d'essais cliniques (IMPAACT) Protocole 1025 (anciennement PACTG 1025) est un processus continu, multicentrique étude de cohorte observationnelle du VIH-1-les femmes enceintes infectées aux Etats-Unis et Porto Rico. Une étude récente estime que le risque de morbidité respiratoire infantile associée à la césarienne avant travail et la rupture des membranes chez les sujets VIH-1-femmes infectées (33) . La conclusion a été le syndrome de détresse respiratoire (SDR) des taux associés à la césarienne élective chez les sujets VIH-1-les femmes infectées sont faibles, comparables aux taux publiés chez les femmes non infectées. Il ya un risque minime néonatale morbidité respiratoire au court terme les nourrissons nés par césarienne élective au VIH-1-femmes infectées (33) .

Bien que le VIH des femmes enceintes infectées, accouchement par césarienne avant le travail et avant la rupture des membranes a été démontré être sûr et efficace dans la réduction de la TME du VIH. Toutefois, les avantages de la césarienne dans la prévention de la TME du VIH doivent être pesés contre les augmentations potentielles de la morbidité maternelle et infantile et les coûts de la césarienne. Aux États-Unis, les avantages de la césarienne pour les femmes ayant une charge virale> 1000 copies / mL emportent généralement sur le risque accru de morbidité postopératoire mineure. Cependant, un nombre important de questions restent sans réponse, telles que combien de temps après le début du travail ou la rupture des membranes au profit de la césarienne a un rôle chez les femmes avec des charges faibles virale VIH tout en recevant une multithérapie. Par ailleurs, le rôle approprié, le cas échéant, de la césarienne élective parmi les femmes séropositives dans les différents pays à ressources limitées avec des degrés variables d'infrastructures médicales et les taux de prévalence du VIH devront être mieux définis, en particulier étant donné la disponibilité croissante des ARV dans ces paramètres.

Prévention du VIH-1 Transmission au nourrisson par le lait maternel

Actuellement, environ 800 000 enfants sont infectés par le VIH-1 chaque année par la TME; 90% de ces enfants vivent dans les pays à ressources limitées (1) . L'allaitement maternel représente la transmission d'environ un tiers à la moitié de toutes la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans les pays à ressources limitées où l'allaitement dans la deuxième année de vie est la norme (34) . Un certain nombre d'études ont documenté le risque de transmission par mois d'allaitement et le risque cumulatif après le 1-2 premiers mois de l'âge. Les données en provenance du Malawi constaté que le risque de 0,6-0,7% par mois de 1 à 12 et 0,3% par mois la deuxième année de l'allaitement (34) . Certaines études ont suggéré que le plus grand risque de transmission du lait maternel du VIH est dans la période néonatale immédiate. Une étude plus récente méta-analyse suggère un risque plus constant d'environ 0,9% par mois après le premier mois de vie (35) . Il ya peu d'information sur le risque de transmission pendant les premières semaines de vie, due en partie à la difficulté de différencier début de transmission du lait maternel de la transmission intra-partum. Facteurs de risque de transmission postnatale comprennent: plus acide désoxyribonucléique (ADN) ou l'acide ribonucléique (ARN) de la charge virale dans le lait et le plasma, diminution de la numération des cellules CD4 de la mère; augmenté la sévérité maternelle maladie, mammite et le lait maternel stase; muguet et infantile d'autres co-infections ; type d'alimentation du nourrisson (allaitement maternel exclusif par rapport allaitement mixte); plus longue durée de l'allaitement et la séroconversion maternelle ou une surinfection VIH-1 pendant l'allaitement (36) .

Biologie de l'allaitement maternel transmission du VIH à l'Enfant

Virologie: le VIH est détecté dans la phase liquide à la fois du lait maternel et dans les cellules du lait maternel. Le virus gratuits peuvent être dérivés du sang, ou il peut être produite par une réplication locale dans les macrophages et dans canalaire et alvéolaire des cellules épithéliales mammaires. Preuve de la compartimentation du VIH entre sang et le lait maternel a été contradictoires. Le VIH est détecté dans le lait maternel du VIH de mère infectée à des fréquences variant selon les études (39% -89%) (36) . Récemment, une augmentation de 3 fois dans la transmission a été démontrée pour chaque augmentation de 10 fois dans la cellule-libres ou associés aux cellules de la charge virale dans le lait maternel, mais pas de seuil inférieur pour la transmission pourrait être déterminé. Cell-associated virus a été trouvé pour être un meilleur prédicteur de la transmission du VIH à l'enfant que le virus sans cellule (37) . Des données récentes indiquent également que la multithérapie, a commencé pendant la grossesse ou du post-partum, supprime l'ARN du VIH, mais pas l'ADN (37) . En fait, une partie de l'efficacité du péripartum dose unique de névirapine (sdNVP) régime peut être attribuable à ses effets en abaissant les charges virales du lait maternel au début pendant l'allaitement. Nouvelles données sur la pharmacocinétique des agents antirétroviraux chez les mères qui allaitent indiquent que la névirapine (NVP), la zidovudine (AZT) et lamivudine (3TC) atteindre des concentrations inhibitrices du VIH dans le lait maternel (semblables ou supérieurs à ceux de sérum) et que la NVP en plus atteint Les concentrations inhibitrices dans le sérum des nourrissons allaités (38) . Les données suggèrent qu'un traitement maternel peut être suffisante pour fournir la prophylaxie de la transmission à l'allaitement du nourrisson, mais aussi que les effets indésirables d'un traitement antirétroviral (toxicité, développement de la résistance) pourrait théoriquement être observé chez les nourrissons allaités exposés.

Immunologie: Le lait maternel contient une multitude de facteurs antimicrobiens et immunomodulateurs, dont la lactoferrine, lysozyme, la fibronectine, la mucine, lipides, facteur de croissance épidermique, l'interleukine, facteur de croissance transformant, inhibiteur de la protéase des leucocytes sécréteurs, les défensines, molécules d'adhésion, les sélectines, et des chimiokines. Ces facteurs solubles ont des effets divers sur le VIH, certains ont in vitro, activité anti-VIH et d'autres ont une activité pro-inflammatoire qui pourrait favoriser la réplication du VIH locale. Anticorps spécifiques au VIH ont été détectés dans le lait maternel des mères séropositives, surtout de l'immunoglobuline (Ig) G isotype (39) . Souvent, la spécificité des anticorps IgG et IgA contre le VIH dans le lait maternel diffère de celle des anticorps dans le sérum de la même personne (39) . De récentes découvertes indiquent que les virions VIH capturés par les cellules dendritiques spécifiques ICAM-3 saisissant nonintegrin (DC-SIGN) peut être transmise de manière plus efficace à travers le tractus gastro-intestinal, suggérant un rôle dans la transmission à l'enfant (40) .

Rôle des facteurs de la muqueuse: Deux études non randomisées de l'Afrique australe ont suggéré que le type d'alimentation du nourrisson a un effet substantiel sur le risque de transmission du VIH de la mère après la naissance à leurs bébés (41) . Les deux études ont présenté des données observationnelles suggérant que l'allaitement exclusif est associé à un risque moindre de transmission que l'alimentation mixte (allaitement et autres liquides ou solides) parmi les mères séropositives. Cette étude a révélé qu'en Afrique du Sud, à 6 mois d'âge, il y avait un risque beaucoup plus faible de la transmission chez les nourrissons qui avaient été allaités exclusivement au sein pendant les 3 premiers mois, comparativement aux nourrissons qui ont reçu une alimentation mixte. Des données récentes de l'essai Zvitambo au Zimbabwe a révélé que l'allaitement exclusif pendant les 3 premiers mois de vie a été associée avec un risque de transmission de 1,3% à partir de 6 semaines à 6 mois, ce qui est nettement inférieur au risque de transmission de 4,4% associée à mixtes l'alimentation (41) . Explication possible de cette constatation inclure les dommages à la muqueuse intestinale de l'introduction précoce d'autres aliments, conduisant à la fermeture retardée des jonctions des entérocytes dans la barrière de la muqueuse intestinale ou de l'activation immunitaire intestinale par l'introduction précoce d'antigènes étrangers ou d'agents pathogènes, les deux mécanismes qui peuvent améliorer transmission du VIH au nourrisson. Vidange du sein peu fréquents, tels que l'allaitement peut se produire avec licence non exclusive, peut augmenter le risque d'inflammation canalaire et la perméabilité mammaires et peut aussi conduire à sous-clinique de mammite et un risque accru de transmission du VIH au nourrisson.

Recommandations actuelles de l'allaitement maternel dans les pays à ressources limitées

Prévention de la transmission du VIH par l'allaitement devrait être considéré dans un contexte de promotion de l'alimentation appropriée pour tous les nourrissons et jeunes enfants. Selon l'Organisation mondiale de la santé actuelle (OMS), les nourrissons devraient être allaités exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois de vie pour atteindre une croissance optimale, le développement et la santé. Par la suite, les nourrissons doivent recevoir nutritionnellement appropriés et des aliments complémentaires sûrs tout en poursuivant l'allaitement jusqu'à 24 mois ou au-delà. Toutefois, étant donné la nécessité de réduire le risque de transmission du VIH aux nourrissons et en minimisant le risque d'autres causes de morbidité et de mortalité, les lignes directrices stipulent également que «lorsque l'alimentation de remplacement est acceptable, faisable, abordable, durable et sûre, l'évitement de tous les l'allaitement par les mères infectées par le VIH est recommandé. Sinon, l'allaitement exclusif est recommandé pendant les premiers mois de vie »et devrait alors être arrêté dès que cela est faisable. Cela impliquerait normalement les mêmes conditions que pour l'alimentation de remplacement de la naissance, c'est acceptable, faisable, abordable, durable et sûre.

Pour la plupart des mères infectées au VIH dans les pays à ressources limitées, l'allaitement maternel reste la seule option réalisable et durable, étant donné un contexte sociétal de l'eau insalubre et insalubres ou nutritionnel déficient modifié à domicile des substituts du lait des animaux, les normes culturelles pour les mères à allaiter avec le risque de la stigmatisation si elles n'allaitent pas, et les coûts prohibitifs des substituts du lait maternel. Pour un individu infecté par le VIH mère, équilibre entre les risques et avantages est complexe. Les mères devraient recevoir des conseils comprenant des informations sur les risques et les avantages des diverses options d'alimentation du nourrisson repose sur l'évaluation locale et des conseils pour choisir l'option la plus adaptée à leur situation. Les recommandations ci-dessus sur l'alimentation infantile et le VIH sont les mêmes, si oui ou non les femmes reçoivent un traitement antirétroviral pour leur propre santé. Les femmes qui reçoivent des médicaments antirétroviraux pour leur propre santé qui allaitent devraient poursuivre leur traitement antirétroviral. Actuellement, l'OMS recommande un traitement prophylactique antirétroviral pour les femmes qui n'ont pas besoin de HAART pour leur propre santé sont fondées sur une courte antepartum, intrapartum, post-partum et postnatale composante. Le post-partum à court et postnatale composants sont principalement conçus pour réduire le risque de développer une résistance à la maternelle sdNVP et comme prophylaxie post-exposition pour l'enfant.

Approches pour diminuer la transmission mère-enfant du VIH pendant l'allaitement

Exclusif remplacement (formule) l'alimentation est la méthode la plus largement utilisée et efficaces pour prévenir la TME du VIH-1 par l'allaitement riches en ressources paramètres et il est recommandé dans les cas où cela est acceptable, faisable, abordable, durable et sûre. Aux États-Unis, obstétriciens / gynécologues conseils de leurs patients séropositifs de ne pas allaiter et d'utiliser la formule d'alimentation à la place. Cependant, dans de nombreux pays à ressources limitées, les conditions ci-dessus sont rarement réunies. Basé sur les conclusions des études mentionnées ci-dessus, l'allaitement exclusif pendant quelques (3-6 mois) avec un sevrage rapide a été préconisée comme une stratégie qui concilie source nutritionnelle optimale pour le premier bébé de quelques mois de la vie avec la diminution du risque de TME du VIH . Cette approche est actuellement évalué dans un certain nombre d'essais cliniques. Récemment préoccupations ont surgi que le sevrage précoce des nourrissons exposés au VIH peut accroître la morbidité et la mortalité infantile. Deux études menées au Malawi et au Kenya ont noté des pics de la gastro-entérite dans les 2-3 mois après le sevrage, à environ 6 mois d'âge, et l'étude au Kenya a également noté l'augmentation des taux d'échec de prospérer et de troubles de la croissance des nourrissons après le sevrage (42) . Les résultats de l'étude Mashi (42) a démontré un quasi-doublement de la mortalité infantile à 7 mois chez les nourrissons qui ont été nourris au lait maternisé de la naissance par rapport à ceux qui ont été allaités et ont reçu une prophylaxie ZDV pendant 6 mois; à 12 mois, dans l'ensemble la survie sans VIH était comparable entre les deux stratégies d'alimentation des nourrissons. Si ces conclusions concernant les effets délétères du sevrage précoce sont davantage justifiés, les stratégies alternatives qui permettraient l'allaitement maternel en toute sécurité tout au long de la première année de vie sera soulignée.

Mammites subcliniques est associé avec du lait maternel plus grand nombre VIH copie virale et la TME du VIH (36) . Cette condition a été montré pour être fréquent chez les séropositifs, les femmes qui allaitent au Malawi, en Zambie et au Zimbabwe (43) . Il a émis l'hypothèse que la mastite pourrait contribuer à la transmission de ces populations et que le traitement empirique de l'état pourrait jouer un rôle dans la prévention de la TME. Les fournisseurs de soins devraient allaitement avocats, des femmes séropositives sur la technique d'allaitement maternel, traiter les mammites cliniques avec des antibiotiques, et d'exprimer et de jeter le lait maternel du sein affecté, tout en continuant d'alimentation du sein non affecté, et le traitement du nourrisson muguet ou candidose mamelon nystatine. L'efficacité de ces méthodes dans la réduction de la TME, cependant, n'a pas été formellement évalués. Un mauvais état nutritionnel maternel a été démontré dans des études observationnelles d'être associé à un risque accru de progression de la maladie VIH et la TME du VIH. Faible taux sériques maternels niveaux de vitamine A ont été associés à la charge virale du lait maternel a augmenté et la TME du VIH (43) . Cependant, les essais cliniques de vitamine prénatale Une supplémentation ont montré aucun effet sur la TME du VIH, avec au moins une étude montrant une augmentation de la transmission. Il ya une certaine preuve de la pasteurisation du lait maternel peuvent inactiver le VIH dans le lait maternel. Les effets de la pasteurisation sur la TME et sur d'autres composantes biologiques du lait maternel et la faisabilité de l'adoption généralisée de la méthode dans le monde réel des paramètres est inconnu, mais face à des obstacles évidents, étant donné les normes culturelles et les obstacles logistiques.

Nos recommandations sont les suivantes:

  • Ecran toutes les femmes enceintes pour le VIH le plus tôt possible pendant chaque grossesse suivante opt-out de dépistage prénatal du VIH, où légalement possible;
  • Répétez le test du VIH dans le troisième trimestre est recommandée pour les femmes dans les zones à forte prévalence du VIH, des femmes connues pour être à haut risque de contracter l'infection à VIH, et les femmes qui refusé le test plus tôt dans la grossesse;
  • Utilisez conventionnel ou un test rapide du VIH pour les femmes qui sont des candidats pour la troisième trimestre de tests;
  • Utiliser les tests rapides du VIH dans le travail pour les femmes dont le statut VIH sans papiers suivants opt-out de dépistage;
  • Si un résultat de test rapide du VIH dans le travail est positif, l'initiation immédiate d'une prophylaxie antirétrovirale doit être recommandé sans attendre les résultats du test de confirmation.

L'avenir

Il ya encore d'importantes lacunes dans notre compréhension de la façon dont se transmet le VIH à l'enfant par l'allaitement, comme si le virus de cellule libre ou associé aux cellules est le principal mode de transmission et la caractérisation des propriétés immunologiques et d'autres dans le lait maternel, qui aident à protéger la plupart des nourrissons allaités par une telle transmission, malgré une exposition quotidienne. Il est recommandé aux femmes infectées par le VIH devraient être avisés de ne pas allaiter dans les régions du monde dans lequel des substituts du lait maternel sans danger pour exister, mais la stratégie idéale pour le monde en développement est moins claire. L'allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, suivi par un sevrage rapide, a été préconisée comme une mesure destinée à réduire la transmission du VIH et l'allaitement maternel sont actuellement évaluées dans des essais cliniques. Cependant, l'équilibre des risques et des avantages pour la santé, le développement et la survie de l'enfant et la mise en œuvre de cette stratégie dans de nombreux pays à ressources limitées doit être soigneusement évaluée, étant donné les pratiques sociales et culturelles ainsi que les défis économiques et logistiques. Par ailleurs, si les essais actuels ou prévus de démontrer l'efficacité d'un traitement antirétroviral combiné maternelle ou la prophylaxie antirétrovirale du nourrisson pendant l'allaitement, les défis opérationnels de mise en œuvre de ces programmes largement dans les ressources sont limitées devront être abordées. Si les médicaments antirétroviraux pour le traitement à la fois maternelle et la prévention de la TME deviennent plus largement disponibles et sont mises en évidence pour être sûr, efficace, et rentable, l'allaitement prolongé avec une prophylaxie antirétrovirale pourrait en effet être considéré pour autant que la mère désire allaiter. Les algorithmes présentés dans cet article (44) ont une meilleure sensibilité et spécificité que les paramètres cliniques, avec ou sans dépistage rapide du VIH, pour le diagnostic présomptif de maladie grave chez les enfants séropositifs de moins de 18 mois d'âge. Si elles sont appliquées, elles peuvent augmenter le nombre d'enfants séropositifs a lancé avec succès une thérapie antirétrovirale.

Résumé

VIH / SIDA est un prisme à travers lequel la conscience sociale des individus est réfractée. Notre obligation de personnes infectées ne dérive pas seulement de notre humanité commune, mais cela seul devrait suffire. Nous devons aussi reconnaître et apprécier, que ce que nous sommes en train d'apprendre à propos TME et comment, par exemple, nous devrions traiter les femmes américaines identifiés comme infectés par le VIH alors que dans le travail, est dérivé de la recherche étant effectuée en Afrique. Notre projet visant à éliminer le VIH renforce la réalité que nous sommes interconnectés dans cette épidémie. Ainsi, les cliniciens devraient réfléchir à leur obligation de regarder au-delà des pratiques de prescription s'ils veulent atteindre les plus hauts standards éthiques de leur profession. Aucune maladie n'est plus illustratif de l'imbrication de la santé d'une société avec la santé de ses citoyens que le VIH, et aucun n'a plus besoin de défense et à l'étranger. Parce que l'infection au VIH est souvent détecté par le dépistage des maladies prénatales et sexuellement transmissibles, un obstétricien-gynécologue peut-être la santé de première professionnelle pour s'occuper d'une femme infectée par le VIH. Test universel avec la notification des patients et de droit de refus («opt-out" des tests) est recommandée par la plupart des organisations nationales et des organismes fédéraux. Bien que «opt-out" et "opt-in" tests (tests, mais pas obligatoire) sont à la fois éthiquement acceptable, la première approche peut identifier plus de femmes qui sont éligibles pour la thérapie et peut avoir des avantages pour la santé publique. Il est immoral pour un obstétricien-gynécologue de refuser d'accepter un patient ou de refuser de continuer à fournir des soins de santé pour un patient uniquement parce qu'elle est, ou est pensé pour être, séropositifs pour le VIH. Etant donné les énormes progrès dans la prévention de la transmission périnatale du VIH, il est clair que l'identification précoce et le traitement de toutes les femmes enceintes porteuses du VIH est la meilleure façon de prévenir les maladies néonatales et peut également améliorer la santé des femmes.

Suggestions de lecture

  1. World Health Organization
    Strategic Considerations for Strengthening the Linkages between Family Planning and HIV/AIDS Policies, Programs, and Services
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
    Mother-to-Child Transmission (Perinatal) Prevention
  3. National Institutes of Health (NIH)
    Antiretroviral medications for pregnant women

Références

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Publié: 9 January 2012

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