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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Les Maladies Infectieuses dans la Grossesse

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Infection recto de virus d'herpès génital pendant la grossesse

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

L'infection recto du virus d'herpès (HSV) de la région génitale est l'une des maladies sexuellement transmises virales les plus comparatrices (STDs). Approximativement 45 millions d'Américains d'adolescent et d'adulte ont été atteints de l'herpès génital basé sur des résultats d'essai positifs de sérologie pour HSV-2 et des évaluations de l'infection HSV-1 génitale. Environ 30% de la population féminine aux Etats-Unis a des anticorps à HSV-2.
L'infection du virus d'herpès génital (HSV) pendant la grossesse pose un risque significatif au foetus se développant et nouveau-né recto. Aux Etats-Unis, l'incidence de cette maladie sexuellement transmise (STD) a augmenté sensiblement depuis 1970, parce que beaucoup de femmes d'âge de grossesse sont infectées ou deviennent infectées. Le risque de transmission maternelle de ce virus au foetus ou le nouveau-né est un souci important de santé. La plupart des nouveaux-nés acquièrent le virus des mères asymptomatiques sans lésions identifiées, et il se produit dans la période périnatale du contact avec des sécrétions maternelles infectées (1).

Le but de ce document est définir les étapes de l'infection herpétique, décrire le spectre de l'infection maternelle et néonatale et de fournir les directives de gestion.

Étiologie :

Deux types de HSV, de type 1 recto de virus d'herpès (HSV-1) et de type recto 2 (HSV-2) de virus d'herpès, peuvent être identifiés sur la base des propriétés biologiques divergentes. Le contact initial avec HSV habituellement se produit en avance dans l'enfance et implique HSV-1. Moins de 10% d'infections primaires avec HSV-1 sont cliniquement manifestes. Le type 1 recto de virus d'herpès cause la plupart des lésions herpétiques non-génitales : labialis, gingivostomatitis, et kérato-conjonctivite d'herpès. La région génitale femelle peut être atteinte de HSV-1 ou de HSV-2. Aux Etats-Unis, la plupart d'infection génitale est de HSV-2.

Présentation d'infection :

Il y a trois étapes d'infection de HSV basées sur la présentation et la sérologie cliniques (2).

  1. Infection Primaire : En raison génital initial de l'herpès peut être asymptomatique ou associé aux symptômes graves. Les anticorps à HSV-1 et à HSV-2 sont absents lorsque le patient acquiert HSV génital dû à HSV-1 ou à HSV-2. Avec l'infection primaire symptomatique, les lésions peuvent se produire sur le vulva, le vagin, ou le cervix ou sur chacun des trois entre 2 et 14 jours suivant l'exposition au virus infectieux. Ces lésions sont plus grandes en nombre et classent que ceux observées dans les patients présentant la maladie récurrente et les patients qui ont eu l'infection antérieure avec HSV-1. Les vésicules initiales se rompent et apparaissent plus tard en tant qu'ulcères peu profonds et érodés. La lymphadénopathie inguinale comme conséquence de réplique de virus dans l'emplacement du drainage de lymphe est vue fréquemment. Symptômes de la virémie - la malaise, les myalgias et la fièvre, le plus comparateur sont vus dans des infections herpétiques primaires. Les symptômes locaux de la douleur, du dysuria, et de la douleur du vulva et du vagin sont comparateurs dans des infections primaires et récurrentes. Les lésions de l'infection primaire tendent à résoudre dans un délai de 3 semaines sans thérapie. Cependant, quand l'infection bactérienne ou mycotique secondaire est présente et non traitée, les lésions peuvent persister jusqu'à 6 semaines.

    L'effusion symptomatique et subclinique accrue du génital inférieur des femmes se produit pendant pendant 3 le premier mois après que les lésions HSV-2 génitales primaires ont guéri. L'effusion cervicale et vulvar subclinique se produisent à une cadence approximativement de 2.3% chez les femmes avec l'infection HSV-2 et de 0.65% chez les femmes avec l'infection HSV-1.

  2. Premier Épisode de Nonprimary : C'est acquisition de HSV génital (dû à HSV-1) avec des anticorps de préexistence à HSV-2 ou acquisition de HSV génital (dû à HSV-2) avec des anticorps de préexistence à HSV-1. Il peut être difficile que les médecins différencient la maladie primaire de la maladie nonprimary de premier-épisode basée seulement sur des résultats cliniques et des symptômes patients ; la confirmation serologic serait exigée pour le diagnostic définitif. Il y a peu de manifestations systémiques, moins de douleur, une plus brève durée de l'effusion virale, et une définition plus rapide des lésions cliniques. Ces épisodes habituellement sont pensés pour être le résultat d'une première infection HSV-2 en présence des anticorps partiellement protecteurs HSV-1.

  3. Infection Récurrente : Réactivation de HSV génital où le type de HSV récupéré de la lésion est le même type que l'anticorps dans les sérums. Les répétitions de l'infection génitale de HSV peuvent être symptomatiques ou subcliniques, et il y a variation significative de patient dans la fréquence, la sévérité, et la durée des symptômes et la quantité d'effusion virale. L'emprisonnement des ulcères à la zone génitale est plus comparateur sous les formes récurrentes de la maladie. Les ulcères tendent à être limités dans la taille, le numéro, et la durée. Les symptômes locaux prédominent au-dessus des symptômes systémiques. L'effusion du virus de la région génitale sans symptômes ou des signes des lésions cliniques est épisodique et dure une moyenne de 1.5 jour. Pendant ce temps, la quantité de virus est inférieure que quand une lésion est présente ; cependant, un associé susceptible peut acquérir l'infection. L'effusion subclinique rend ce STD viral difficile à contrôler et prévenir.

Présentation Néonatale d'Herpès :

La plupart d'infection néonatale de HSV est la conséquence de la livraison d'un nouveau-né par un canal de naissance infecté. Il y a trois catégories de la maladie néonatale :

  1. La maladie localisée de la peau, de l'oeil et de la bouche
  2. La maladie du système nerveux central (CNS) avec ou sans la maladie de peau, d'oeil et de bouche
  3. La maladie disséminée

La plupart des nouveau-nés infectés ont localisé la maladie de peau, d'oeil et de bouche, qui est généralement une maladie légère. La maladie localisée peut progresser à l'encéphalite ou à la maladie disséminée. Les signes subtiles, tels que l'alimentation, la nonchalance, et l'irritabilité faibles, peuvent indiquer la maladie de CNS. Les études n'indiquent aucune mortalité avec la peau, l'oeil, et la maladie de bouche, la mortalité de 15% avec la maladie de CNS, et la mortalité de 57% avec la maladie disséminée (3).

Mode de transmission :

    1.Sexual et contact direct :

    Le virus recto d'herpès est transmis par l'intermédiaire du contact direct avec un individu qui est infecté. le contact Génital-à-génital ou le contact de la région génitale avec une zone qui est atteinte de HSV, tel que le contact oral-à-génital, peut avoir comme conséquence la transmission. Environ 10% de femmes enceintes sont en danger de contracter l'infection HSV-2 primaire de leurs associés HSV-2 séropositifs. L'effusion asymptomatique est la source de plus que la moitié de tous les cas de transmission.

    transmission 2.Maternal-Fetal :

    La transmission verticale de HSV semble être liée à l'âge de gestational et si la maladie est premier l'épisode, ou récurrente primaire et non-primaire. Les études prouvent que l'anticorps de préexistence à HSV-2 mais pas à HSV-1 a réduit la transmission verticale a réduit la transmission verticale de HSV-2. Des cadences verticales de transmission à l'heure de la livraison vaginale basée sur le type de maladie maternelle peuvent être récapitulées comme suit : HSV primaire a eu comme conséquence la transmission approximativement de 50% ; le premier-épisode nonprimary HSV a eu comme conséquence la transmission approximativement de 33% ; et HSV récurrent a eu comme conséquence la transmission 0-3%. HSV acquis ou près derrière le moment de la livraison ont la chance environ de 50% de livrer le nouveau-né avec l'infection, la mort foetale et développemental retarde.

Complications pendant la grossesse :

Une augmentation triple de la cadence de l'avortement spontané suivant l'infection génitale maternelle primaire avec HSV en avance dans la grossesse a été rapportée. L'infection primaire dans les deuxièmes ou troisième trimestres augmente le risque pour la livraison de preterm aussi bien que le risque de transmission de HSV au nouveau-né. L'effusion génitale asymptomatique de l'herpès d'une infection génitale primaire subclinique peut être associée à la livraison de preterm. Pendant la grossesse, l'infection herpétique maternelle primaire, en l'absence des anticorps croix-protecteurs, théoriquement peut avoir comme conséquence la diffusion hématogène du virus au foetus. Les rapports d'isolement de cas ont associé dans l'utérus l'infection pendant les 12-14 premières semaines de la gestation à une variété d'anomalies, telles que microcephaly, de microphthalmia, de calcifications intra-crâniennes, et de choriorétinite.

Diagnostic :

L'infection recto de virus d'herpès peut être documentée de plusieurs manières. La norme et la plupart de test sensible pour trouver HSV des spécimens cliniques continue à être isolement du virus par la culture de cellules. Puisque HSV est un virus d'ADN, il produit des effets cytopathes en cellules indicatives de la réplique de virus. Cependant, la sensibilité de cette technique est affectée par de nombreux facteurs liés au prélèvement et à transporter le spécimen. Les tests de Cytologic ont une sensibilité maximum de 60-70% en traitant la maladie clinique manifeste ; les tests ainsi de Papanicolaou et de Tzanck sont des procédures de criblage faibles de HSV. De plus nouvelles, plus sensibles techniques sont de plus en plus disponibles, comme des méthodes de réaction en chaîne et d'hybridation de polymérase.
Nourriture des ETATS-UNIS et tests Type-Spécifiques Administration-Approuvés de médicament (8) :
analyses Laboratoire-basées

  1. HerpeSelect-1 et 2 Elisa IgG
  2. HerpeSelect 1 et 2 Immunoblot IgG
  3. Captia HSV-1 et 2 ELISA
Tests rapides (ancien connus sous le nom de test de POCkit)
  1. Test BiokitHSV-2 Rapide
  2. HSV-2 Sûr-Vue

Les ulcères primaires et nonprimary tôt de premier-épisode rapportent le virus dans 80% de patients, attendu que les ulcères des infections récurrentes sont moins pour être culture-positifs ; seulement 40% de lésions en croûte contiennent le virus récupérable. En déterminant HSV, les lésions manifestes qui ne sont pas dans la condition ulcérée devraient être unroofed et le fluide a prélevé.

Les tests serologic disponibles dans le commerce ont conçu pour trouver l'infection génitale d'herpès ne peuvent pas sûrement distinguer HSV-1 et HSV-2. Le diagnostic de Serologic de l'infection primaire est possible en documentant la séroconversion d'un négatif à un titre positif d'anticorps. Le moment habituel pour obtenir un deuxième spécimen est de 2 ou 3 semaines après le début de l'infection. La présence d'un titre d'anticorps dans le spécimen initial, obtenue au début de la maladie, suggère fortement le premier-épisode nonprimary ou l'infection récurrente. Plus nouveaux, des tests à différencier entre HSV-1 et des anticorps HSV-2 sont actuellement à l'étude.

Gestion médicale d'infection primaire de HSV pendant la grossesse :

La thérapie antivirale pour l'infection primaire est recommandée pour des femmes avec l'infection primaire de HSV pendant la grossesse pour réduire l'effusion virale et pour augmenter la lésion curatif. Il est important d'identifier que HSV primaire ne peut pas être distingué de la maladie nonprimary de premier-épisode à moins que la sérologie constitue un plus gros risque pour la transmission verticale que infection récurrente. L'absence des épisodes de l'infection génitale symptomatique de HSV dans toute la grossesse n'élimine pas le risque d'effusion asymptomatique à la livraison. En outre, la thérapie suppressive pour la durée de la grossesse doit être considérée comme pour réduiree le potentiel de l'effusion virale continue et la probabilité des épisodes récurrents. Des prestations significatives de la thérapie antivirale d'acyclovir utilisant l'acyclovir ont été indiquées dans les cas des femmes enceintes avec HSV disséminé, pneumonite d'herpès, hépatite d'herpès, et encéphalite d'herpès.

Gestion médicale d'infection récurrente de HSV pendant la grossesse : Les études ont indiqué que l'acyclovir donné après 36 semaines de gestation chez les femmes avec l'infection génitale récurrente d'herpès a démontré une diminution significative de répétition clinique. Il réduit également le nombre de livraisons césariennes exécutées pour l'infection active.

Médicaments et dosage :

Les composés nombreux sont disponibles pour le traitement de l'herpès génital. Acyclovir, un médicament de classe-C, a l'activité sélective contre HSV-1 et HSV-2, dans le traitement des infections génitales primaires d'herpès. L'acyclovir oral réduit l'effusion virale, réduit la douleur, et guérit des lésions plus rapidement. Acyclovir s'est avéré sûr et a des effets secondaires minimaux ; cependant, seulement approximativement 20% de chaque dose orale est absorbé. Le valacyclovir et le famciclovir antiherpétiques plus nouveaux de médicaments sont des médicaments de classe-B. La FDA des ETATS-UNIS a approuvé le valacyclovir et le famciclovir pour le traitement des épisodes de la maladie récurrente, et le traitement quotidien pour la suppression des manifestations d'herpès génital récurrent.

Traitements antiviraux pour le virus recto d'herpès (4) :

Indication

Valacyclovir

Acyclovir

Famciclovir

Premier épisode clinique

magnésium 1.000 deux fois un dayfor 7-14 jours

magnésium 200 magnésium cinq fois par jour ou 400 trois fois un jour pendant 7-14 jours

magnésium 250 trois fois par jour pendant 7-14 jours

Épisode récurrent

magnésium 500 deux fois par jour pendant 5 jours

magnésium 200 magnésium cinq fois par jour ou 400 trois fois un jour pendant 5 jours

magnésium 125 deux fois par jour pendant 5 jours

Thérapie suppressive quotidienne

magnésium 500 une fois par jour (<9 recurrences per year) or 1,000 mg once a dayor 250 mg twice a day (>9 répétitions par an)

magnésium 400 deux fois par jour

magnésium 250 deux fois par jour

Les études nombreuses ont démontré la sécurité de l'utilisation d'acyclovir pendant la grossesse. Ni l'utilisation médicalement indiquée ni négligente dans le premier trimestre de la grossesse n'a démontré n'importe quel risque accru au foetus se développant. Quand l'acyclovir est donné oralement ou en intraveineuse, il croise le placenta, se concentre en fluide aniotique et lait de sein, et atteint les niveaux thérapeutiques dans le foetus.

Mode de la livraison :

La livraison césarienne est indiquée chez les femmes avec les lésions génitales actives ou les symptômes de la douleur vulvar ou de la brûlure, qui peuvent indiquer une manifestation imminente. L'incidence de l'infection dans les mineurs dont les mères ont des infections récurrentes est la livraison basse, mais césarienne est justifiée à cause de la nature potentiellement sérieuse de la maladie. La livraison césarienne n'est pas justifiée chez les femmes avec une histoire d'infection de HSV mais sans la maladie génitale active pendant le travail. Dans les patients avec HSV génital récurrent et les lésions nongenital à l'heure du travail, la seule exposition virale faite face par le mineur pendant la livraison vaginale est celle de l'effusion cervicale, qui se produit dans approximativement 2% de tels cas. Ainsi, le risque de HSV néonatal lié à la livraison vaginale dans une femme avec HSV récurrent et lésions nongenital semblerait être très bas. La livraison césarienne n'est pas recommandée pour ces femmes. Des lésions de Nongenital devraient être couvertes de dressage occlusif ; le patient alors peut livrer vaginally.

Dans les patients présentant l'infection active de HSV et des membranes rompues ou près derrière la condition, une livraison césarienne devrait être exécutée dès que le personnel et l'équipement nécessaires pourront être rendus disponible. Il n'y a aucune preuve qu'il y a de durée de la rupture prématurée des membranes au delà desquelles le foetus ne tire pas bénéfice de la livraison césarienne.

Dans la décision pour livrer un patient avec la rupture prématurée de preterm des membranes et du HSV actif, le risque de prématurité contre le risque potentiel de la maladie néonatale devrait être considéré. Dans les grossesses éloignées de la condition, particulièrement chez les femmes avec la maladie récurrente, là augmente le support pour continuer la grossesse pour gagner la prestation du temps et des glucocorticoids. Si ce régime en expectative de gestion est suivi, le traitement avec un agent antiviral est indiqué. La décision pour exécuter une livraison césarienne dépend de si les lésions actives sont présentes à l'heure de la livraison. L'utilité de la thérapie antivirale suppressive pour prévenir l'infection croissante n'a pas été prouvée.

Dans les patients avec HSV récurrent, des procédures invahissantes, telles que l'amniocentèse, le prélèvement percutané de sang de cordon ombilical, ou le prélèvement de villus chorionic de transabdominal peuvent être exécutées ; cependant, des procédures transcervical devraient être retardées jusqu'à ce que les lésions semblent avoir résolu. Dans un patient présentant HSV primaire et symptômes systémiques, il semble prudent retarder des procédures invahissantes jusqu'à ce que les symptômes semblent résoudre. L'infection néonatale locale peut résulter de l'utilisation de l'électrode foetale d'épicrâne surveillant dans les patients présentant une histoire de l'herpès, même lorsque les lésions ne sont pas présentes. Cependant, il peut être approprié dans une femme qui a une histoire de HSV récurrent et d'aucunes lésions actives. Si les lésions vésiculaires ou vesiculopustular se développent à l'emplacement de l'électrode, il est important de faire un diagnostic rapide et précis et de commencer la thérapie antivirale systémique.

Gestion de Postpartum :

La maladie après la naissance acquise peut être aussi mortelle que cela acquise pendant la livraison par un canal de naissance infecté. Oropharyngeal ou lésions cutanées peut être une source effective de virus. Il est peu probable qu'allaiter mènera à l'infection néonatale ; cependant, si la mère a une lésion évidente sur le sein, allaiter est contraindicated. Puisque le virus d'herpès est transmis par le contact direct (par exemple, main-à-bouche), l'infection néonatale peut être acquise des membres de famille autres que la mère et des emplacements autres que la région génitale (5). La plupart des contraintes de HSV responsable de la maladie néonatale nosocomial sont HSV-1 plutôt que HSV-2. Les mères avec les lésions actives devraient faire attention en manipulant leurs bébés.

Rôle du criblage universel :

Les cultures virales sont coûteuses et imprécises. La corrélation entre l'effusion virale asymptomatique et suivre la maladie neonatally acquise est pauvre. Les cultures négatives n'excluent pas la possibilité d'infection néonatale suivante parce que la sensibilité de culture a lieu bien en-dessous de 100%, et l'infection peut se produire dans l'intérim. La surveillance de virologie n'est pas recommandée pour les femmes enceintes dont le début de la maladie a antidaté la grossesse ou pour ceux dont les associés sexuels ont eu les lésions herpétiques. De même, il n'y a aucune donnée pour soutenir la valeur de cultiver les patients asymptomatiques présentant une histoire de la maladie récurrente (6).

Sommaire :

Des femmes avec HSV primaire pendant la grossesse devraient être traitées avec la thérapie antivirale. La livraison césarienne devrait être exécutée sur les femmes avec le premier-épisode HSV qui ont les lésions génitales actives à la livraison. Pour des femmes ou au delà derrière 36 semaines de gestation avec un premier-épisode de HSV se produisant pendant la grossesse courante, la thérapie antivirale devrait être considérée (7).

La livraison césarienne devrait être exécutée sur les femmes avec l'infection récurrente de HSV qui ont les lésions génitales actives ou les symptômes prodromal à la livraison. La gestion en expectative des patients présentant le travail de preterm ou la rupture de preterm des membranes et du HSV actif peut être justifiée. Pour des femmes ou au delà derrière 36 semaines de gestation qui sont en danger pour HSV récurrent, la thérapie antivirale peut également être considérée, bien qu'une telle thérapie puisse ne pas réduire la probabilité de la livraison césarienne. Chez les femmes sans les lésions actives ou des symptômes prodromal pendant le travail, la livraison césarienne ne devrait pas être exécutée sur la base d'une histoire de la maladie récurrente.

Moyens et lecture suggérée :

  1. l'Organisation mondiale de la santé
    Type Recto 2 De Virus d'Herpès : Priorités selon les programmes et de recherches dans les pays en voie de développement (pdf)
  2. Instituts nationaux de la santé (NIH)
    Simplex d'Herpès
  3. Centres pour le contrôle et la prévention de maladie
    Herpès Génital

Références :

  1. Corey L, PAGE de Lance. Infections avec des virus de simplex d'herpès. N Angleterre J Med 1986;314:686-69 (Iii) De niveau
  2. PA de Hensleigh, Andrews WW, Z Marron, Greenspoon J, Yasukawa L, Sondeur CG.. Herpès génital pendant la grossesse : incapacité de distinguer des infections primaires et récurrentes cliniquement. Obstet Gynecol 1997;89:891-895 (Iii) De niveau
  3. Whitley RJ, infections recto de virus d'herpès de Hutto C. Neonatal. Tour de Pediatr 1985;7:119-126 (Iii) De niveau
  4. Baker DA. Thérapie antivirale pour l'herpès génital dans les femmes nonpregnant et enceintes. J Interne Fertil 1998 ; 43:243-248
  5. ZA marron, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, infection recto de virus d'herpès de S. Neonatal de baie par rapport à l'infection maternelle asymptomatique à l'heure du travail. N J Anglais Med 1991;324:1247-1252 (Niveau II-3)
  6. Centres pour le contrôle et la prévention de maladie. 1998 directives pour le traitement des maladies sexuellement transmises. Représentant Mortel de MMWR Morb Wkly 1998;47(RR-I):20-24 (Iii) De niveau
  7. Institut national de la santé. Rapport de Conférence de Développement de Consensus. Effet des corticoïdes pour la maturation foetale sur des résultats périnatals, février 28-March 2, 1994. AM J Obstet Gynecol 1995;173:246-252 (Iii) De niveau
  8. Bulletin de Pratique en matière d'ACOG. Gestion de l'herpès dans la grossesse. Numéro 82, Juin 2007
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com